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OBJETIVO

Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de Pediatras, Médicos Generales, Ginecólogos, Obstetras y sub Especialistas en Medicina Materno Fetal durante el proceso de atención de un paciente con requerimiento de Reanimación Neonatal buscando disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias a esta patología en los pacientes atendidos en la Clínica de la Mujer. 2. ALCANCE Pediatras, Médicos generales, Ginecólogos, Obstetras de la Clínica de la Mujer al igual que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención de los pacientes con requerimiento de Reanimación Neonatal. 3. IDENTIFICACION EVIDENCIA 3.1 DEFINICION

CLASIFICACION

E

INTERPRETACION

DE

LA

La asfixia perinatal es la causa principal que condiciona la necesidad de reanimación cardiopulmonar del recién nacido (RN) en el momento del parto. Aproximadamente un 10% de los recién nacidos, porcentaje que se eleva hasta alcanzar el 80% en los niños prematuros, precisan reanimación en los minutos inmediatos al nacimiento. En un número importante de niños se consigue una adecuada reanimación con procedimientos sencillos, sólo un 1% precisan intubación endotraqueal y en menor porcentaje la administración de drogas y/o líquidos. La asfixia es una situación de hipoxia que si se mantiene en el tiempo puede producir la muerte del feto o del recién nacido. En experimentación animal se ha visto, que en situaciones de anoxia el feto inicialmente incrementa la frecuencia respiratoria, posteriormente entra en apnea que se acompaña de bradicardia y de un aumento transitorio de la tensión arterial (apnea primaria). En este caso la estimulación puede desencadenar la respiración. Si la asfixia se prolonga en el tiempo, tras un periodo de movimientos respiratorios irregulares (respiración en boqueadas o “gasping”) se inicia la apnea secundaria, con descenso de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. En esta situación el feto está más comprometido y puede requerir maniobras de reanimación más complejas. En el momento del nacimiento no es posible distinguir si un recién nacido está en apnea primaria o secundaria, ya que en ambos casos el niño está apneico y su frecuencia cardiaca puede ser inferior a 100 lpm. Cuanto más tiempo transcurra entre el inicio de la apnea secundaria y el comienzo de las maniobras de reanimación, más tardarán en reiniciarse las respiraciones espontáneas. Por eso, cuando un niño nace en apnea, el reanimador debe asumir que se encuentra en apnea secundaria y no demorar las medidas de reanimación.

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Anticipación de la necesidad de reanimación La anticipación, la preparación adecuada, el personal entrenado, la revisión de disponibilidad y funcionamiento de equipos necesarios, la revisión de historia clínica de la gestante y la del feto y el inicio inmediato son fundamentales para el éxito de la reanimación neonatal, además que permite la preparación mental del personal a cargo para tomar medidas preventivas y programadas que generan menor estrés y mejor capacidad de reacción útil. Cada centro debe establecer quién debe ser el responsable de atender a los recién nacidos en función de sus características asistenciales. En cada parto debe asistir por lo menos una persona responsable primariamente del recién nacido, esta persona debe ser capaz de iniciar la reanimación, incluido la administración de ventilación con presión positiva y compresiones torácicas. También esta persona o alguien que este a disposición rápida que pueda realizar una reanimación completa incluyendo intubación endotraqueal y la administración de medicamentos. Si se presenta un parto pretérmino ( 100 latidos por minuto (lpm). Si bien los RN deprimidos nacidos de madres con líquido amniótico meconial presentan mayor riesgo de desarrollar SALAM la aspiración de la tráquea no se ha asociado a una disminución en su incidencia o mortalidad. La única evidencia de que la aspiración traqueal del meconio puede ser de utilidad se basa en la comparación de RN aspirados con controles históricos, y debemos mencionar la posibilidad de un sesgo de selección en el grupo de recién nacidos intubados incluidos en esos estudios. En ausencia de estudios aleatorizados y controlados, la evidencia disponible es insuficiente para apoyar o rechazar la práctica de aspiración endotraqueal en los RN no vigorosos con líquido amniótico meconial (LAM). (B). -

Ante la presencia de LAM

• No aspirar nariz y fauces antes de la salida de los hombros. • No aspirar tráquea en RN vigorosos. • No aspirar tráquea en RN no vigorosos, a menos que la persona a cargo de la reanimación tenga suficiente destreza en intubación de urgencia, y lo considere

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adecuado. La prioridad es la ventilación. Es fundamental evaluar el estado clínico del neonato (no demorar el inicio de la VPP si hay depresión grave). • La aspiración de secreciones puede realizarse en cualquier momento luego del nacimiento. La decisión estará a cargo de la persona responsable de la recepción y el objetivo es mantener permeable la vía aérea. -

Estimulación de la respiración

Cuando el feto o el RN sufre una falta de oxígeno, tiene un período inicial de intentos rápidos para respirar que es seguido por una apnea primaria, la frecuencia cardíaca comienza a disminuir. Se puede restablecer la respiración con estimulación táctil. Si la falta de oxígeno continúa luego de varios intentos de respiración irregular entrará en un período de apnea secundaria, acompañada por una caída continua en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La apnea secundaria no puede ser revertida con estimulación; debe proveerse ventilación asistida. Métodos adecuados de estimulación táctil: • Palmadas o golpes suaves en las plantas de los pies. • Frotar suavemente la espalda. Otras formas de estimulación pueden ser peligrosas y no deben ser realizadas. En el RN apneico no se puede diferenciar entre apnea primaria y secundaria, por lo que continuar con estimulación táctil, es perder tiempo. De persistir la apnea, se debe comenzar rápidamente con VPP. (D). Evaluación luego de los pasos iniciales Tras realizar las maniobras de estabilización se valora nuevamente al RN. La decisión de avanzar más allá de los pasos iniciales se determina mediante la evaluación simultánea de dos signos vitales: • Respiración (apnea, jadeo, respiración con dificultad, o sin ella) • Frecuencia cardíaca (mayor o menor de 100 lpm). Respiración: el RN puede estar en apnea o tener una respiración ineficaz. Se debe valorar la frecuencia, profundidad y simetría de la respiración, así como las alteraciones del patrón respiratorio (“gasping”) o quejido. La acción más importante y eficaz en la reanimación neonatal es la ventilación pulmonar Frecuencia cardíaca: la frecuencia cardíaca es el signo vital primario para evaluar la eficacia de la reanimación. La evaluación de la frecuencia cardíaca se debe hacer en forma intermitente auscultando el latido precordial. Se recomienda contar los latidos en 6 (seis) segundos y multiplicar ese valor por 10 (diez) para estimar los latidos por minuto. Cuando hay pulso detectable, la palpación del pulso umbilical también puede proporcionar una estimación rápida de la frecuencia cardíaca y es más precisa que la palpación en otros sitios, si bien suele subestimar el valor real. Si el RN necesita reanimación con VPP, se debe colocar un oxímetro de pulso en la mano o muñeca derecha para utilizar como guía la SpO2.

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El oxímetro de pulso puede proporcionar una evaluación continua de la frecuencia cardíaca sin interrupción de otras medidas de reanimación. De cualquier manera, ante la necesidad de reanimación se debe colocar al paciente un oxímetro de pulso. (A). Una vez que se inicia la ventilación con presión positiva, la evaluación debe consistir en la evaluación simultánea de tres características vitales: • Frecuencia cardiaca. • Respiración • Estado de oxigenación, determinada por un oxímetro de pulso Dado que el indicador más sensible de una respuesta adecuada a cada paso es el aumento de la frecuencia cardíaca, ésta debe ser evaluada clínicamente (auscultación) aún cuando se cuente con la lectura de la oximetría de pulso. Evaluación de la necesidad de oxígeno y su administración Existe una clara y contundente evidencia de que los niveles de oxígeno en la sangre de los recién nacidos sanos por lo general no alcanzan los valores extrauterinos definitivos hasta aproximadamente 10 minutos después del nacimiento. La saturación de oxihemoglobina normalmente puede permanecer en un 70-80% durante varios minutos después del nacimiento, lo que resulta en la presencia de cianosis durante ese tiempo. Otros estudios han demostrado que la evaluación clínica del color de la piel es un indicador muy pobre de la saturación de oxihemoglobina durante el período neonatal inmediato y que la ausencia de cianosis parece ser un mal indicador del estado de oxigenación de un recién nacido sano después del nacimiento. Por estas razones, la valoración clínica del color se ha desechado como un indicador del grado de oxigenación o de la eficacia de la reanimación neonatal. El manejo óptimo del oxígeno durante la reanimación neonatal es particularmente importante debido a la evidencia de que la oxigenación insuficiente o excesiva puede ser perjudicial para el recién nacido. Se sabe que la hipoxia y la isquemia pueden causar lesiones a múltiples órganos. Por otra parte, existen cada vez más datos experimentales, así como evidencia de estudios en recién nacidos que reciben reanimación, que incluso una breve exposición a un exceso de oxígeno durante la reanimación y después de ella, puede determinar resultados adversos. En teoría, el uso de menores concentraciones de oxígeno ayudaría a reducir sustancialmente el estrés oxidativo y así minimizar las consecuencias perjudiciales de los radicales libres de oxígeno. Saturación de oxígeno Numerosos estudios han definido los porcentajes de saturación de oxígeno en función del tiempo desde el nacimiento en los recién nacidos de término sanos. Esto incluye saturaciones medidas en ambos sitios, preductal y postductal, después del nacimiento por cesárea y por vía vaginal, nacimientos a nivel del mar y en altura (B). Los recién nacidos por cesárea necesitan aproximadamente 2 minutos más que los bebés nacidos de parto vaginal para lograr una tasa de saturación del 90%. Los recién nacidos prematuros tardan más tiempo que los recién nacidos de término para llegar a la SpO2 > 85%. Recientemente, Dawson y col. Presentaron un nomograma para la SpO2 preductal durante los primeros 10 minutos de vida en dos

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grupos de pacientes prematuros (24-36 semanas) y de término (mayores de 37 semanas). Estas tablas representan hasta la fecha la mejor guía para la valoración de oxígeno suplementario en la sala de partos. Se recomienda utilizar el oxímetro de pulso cuando: • Se anticipe la necesidad de reanimación, • Se administra ventilación a presión positiva, • La cianosis es persistente, o • Se administra oxígeno suplementario. Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxihemoglobina con los datos similares publicados, el sensor debe ser colocado en un sitio preductal (es decir, la extremidad superior derecha, por lo general la muñeca o en la superficie medial de la palma). Cierta evidencia indica que fijar el sensor al bebé antes de conectarlo al equipo facilita la adquisición más rápida de la señal. (B). Así, los mezcladores de oxígeno se han convertido en un estándar de la atención en la sala de partos y el uso de oxígeno para la reanimación neonatal es guiado con la frecuencia cardíaca y la oximetría de pulso. De no contar con mezclador, se puede obtener una concentración conocida de O2 al combinar los flujos de O2 y aire comprimido de acuerdo a la siguiente fórmula: FiO2: Flujo de O2 (lpm) + 0,21 x Flujo de aire (lpm) Flujo de aire (lpm) + Flujo de O2 (lpm) En el Gráfico 1 se observan las combinaciones de flujos y sus correspondientes FiO2. Recuerde no superar los 10 lpm (litros por minuto) de mezcla total. Más allá de lo expuesto en relación a la mezcla de O2 y aire, se debe prestar especial atención a los recién nacidos con asfixia grave con marcado compromiso circulatorio (frecuencia cardíaca menor a 60 lpm o en asistolia). Existe preocupación acerca de la eficacia de la reanimación con aire ambiente en comparación con concentraciones mayores de oxígeno en el retorno a circulación espontánea y perfusión cerebral adecuada en este grupo de recién nacidos gravemente asfixiados. Administración de oxígeno suplementario 1. Durante la ventilación a presión positiva (VPP) En recién nacidos de término que requieren reanimación con VPP, el uso al inicio de O2 al 1,0 no ofrece ventajas sobre el uso de aire ambiente y requiere mayor tiempo hasta lograr la primera respiración espontánea o llanto. Varios estudios en recién nacidos han demostrado que la presencia de estrés oxidativo con la re-oxigenación causa daño al pulmón, corazón, riñón y un estado metabólico pro-oxidante que persiste más allá del mes de nacimiento. Dos estudios mostraron una asociación entre el cáncer infantil, en particular la leucemia, y la exposición a oxígeno al nacer. Dos metaanálisis de varios estudios clínicos controlados aleatorizados que compararon la reanimación neonatal iniciada con aire ambiental contra oxígeno al 100% mostraron un aumento de la supervivencia cuando se inició la reanimación con aire.

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Gráfico 1. Combinaciones de flujos y sus correspondientes FiO2 FiO2 0,30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90

O2 en litros/minuto 1 2 3 4 5 6 7

Aire en litros/minuto 7 6 5 4 3 2 1

No hay estudios prospectivos en recién nacidos de término que comparen resultados al usar concentraciones iniciales de O2 diferentes de 21% o 100% en reanimación neonatal. Recientes estudios apoyan las siguientes recomendaciones: • El uso de aire como gas inicial en la reanimación del recién nacido de término. • El uso de la oximetría de pulso como un método factible y fiable para el control de suplemento de oxígeno en la sala de partos. • El inicio de la reanimación con bajas concentraciones de oxígeno (FiO2 0,30-0,50) en recién nacidos prematuros. • Si a pesar de una ventilación eficaz no hay un aumento en la frecuencia cardíaca o si la oxigenación (guiados por oximetría) sigue siendo inaceptable, debe considerarse el uso de una mayor concentración de oxígeno. Se recomienda ajustar la concentración de oxígeno en función de la respuesta a la reanimación, evaluada a través de la mejoría en la frecuencia cardíaca y la oxigenación (SpO2). No se recomienda la utilización de la bolsa autoinflable sin reservorio como medida para disminuir la concentración de oxígeno administrada al recién nacido, dado que no es confiable. Siempre que se administre oxígeno debe ser mediante un mezclador de oxígeno/aire. En función del análisis fisiopatológico de los cambios adaptativos al nacer y de la revisión de la evidencia publicada, un enfoque adecuado es diferenciar la necesidad de O2 en reanimación dependiendo de la edad gestacional y del grado de asfixia (moderada-grave). En este sentido es importante que los neonatólogos y enfermeros a cargo de la recepción de recién nacidos comprendan la diferencia entre estabilización y necesidad de reanimación, fundamentalmente en prematuros. La necesidad de maniobras de reanimación neonatal suele obedecer a diferentes causas en recién nacidos de término y prematuros. Mientras que en los primeros el origen de su dificultad para la adaptación a la vida extrauterina suele ser algún evento hipóxico-isquémico (asfixia), en los prematuros (especialmente los de muy baja edad gestacional), el problema está dado por una inmadurez de los mecanismos responsables de la transición. Por otra parte, la susceptibilidad al daño oxidativo es mucho mayor en los recién nacidos extremadamente prematuros. La recomendación de la FiO2 inicial en la reanimación es usar 0,21 en RNT y entre 0,3 y 0,5 en RNPT < 32 semanas de EG. En prematuros de entre 32 y 37 semanas, no hay evidencia suficiente para recomendar una determinada FiO2 de inicio.

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En relación al grado de asfixia, los recién nacidos con compromiso leve o moderado suelen responder con las maniobras iniciales, incluida una adecuada ventilación pulmonar (independientemente de la concentración de O2 del gas inspirado). En ellos, si no existe una rápida respuesta a la reanimación, se puede aumentar gradualmente la concentración de O2 y evaluar la respuesta en función de la mejoría en la oxigenación y el aumento de la frecuencia cardíaca. El consenso actual es que en los recién nacidos con asfixia grave (bradicardia persistente menor a 60 lpm o asistolia a pesar de adecuada ventilación) se considere aumentar la concentración de oxígeno hasta llegar a una FiO2 de 1,0. 2. Sin necesidad de ventilación a presión positiva (O2 libre) En recién nacidos de término y cercanos al término, mayores de 35 semanas de edad gestacional, que presenten respiración eficaz y FC mayor a los 100 latidos por minuto, la administración o no de oxígeno suplementario debería realizarse de acuerdo al intervalo de saturación que presenten (ver tabla en algoritmo en 1ª parte). (B). Si fuera necesario, se administrará mediante halo de oxígeno, preferentemente calentado y humidificado o bien por intermedio de máscara. En ambos casos, el porcentaje de oxígeno administrado será medido mediante mezclador aire/oxígeno. Errores más comunes en la administración de oxígeno suplementario • Desconocer que el O2 es un medicamento y obviar sus posibles efectos adversos. • Pretender que el recién nacido se vea “rosado” lo antes posible, entendiendo que la transición a la vida extrauterina es un proceso que lleva tiempo. • Creer que la valoración clínica del color es confiable en los primeros minutos después del nacimiento. • Comenzar la administración de oxígeno suplementario con una FiO2 de 1,0. • No contar con mezcladores de O2 y aire comprimido en sala de recepción. • No usar oximetría de pulso en la valoración del estado de oxigenación del RN. • Administrar O2 para lograr una SpO2 de 100%. • No diferenciar las necesidades de un RNT y un RNPT. • Confiar en que al retirar el reservorio de la bolsa autoinflable, la FiO2 administrada es de 0,4. • Retirar el O2 suplementario rápidamente una vez alcanzados los objetivos de SpO2. Puntaje de Apgar Es útil para reunir información del estado general y la respuesta a la reanimación. Debe ser asignado al minuto y a los 5 minutos. Si el puntaje a los 5 minutos es menor a 7, se debe asignar un puntaje adicional cada 5 minutos hasta los 20 minutos. (Ver Tabla 2). El puntaje asignado durante una reanimación no es equivalente al de un RN respirando espontáneamente, por lo que se propone informar el puntaje de Apgar “expandido”, indicando las medidas de reanimación administradas al momento de la asignación del puntaje.

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Estrategias Ventilatorias La ventilación es el paso más importante y eficaz en la reanimación cardiopulmonar de un recién nacido comprometido.

Tabla 2. Puntaje de Apgar Puntaje de Apgar

Edad gestacional

Signo

0

1

2

color

Azul pálido

Acrocianosis

Frecuencia cardiaca Irritabilidad refleja Tono muscular

Ausente

100/min

No respuesta Flácido

muecas

Respiración

Ausente

Lenta irregular

Alguna flexión

1 min

5 min

10 min

15 min

20 min

Llora o retira Movimientos activos Buena llora

Comentarios 1 minuto

5 minutos

10 minutos

15 minutos

20 minutos

O2 VPP TET Masaje cardiaco adrenalina VPP: ventilación a presión positiva; TET: tubo endotraqueal; Masaje card.: masaje cardíaco. Características del inicio de la respiración asistida y el rol de la presión al final de la inspiración Presión de insuflación No hay evidencia para justificar presiones de insuflación más altas que las necesarias para lograr la mejoría de la frecuencia cardíaca o la expansión del tórax. La presión inicial necesaria es variable e impredecible y debe ser individualizada para lograr un aumento en la frecuencia cardíaca o el movimiento leve del tórax con cada respiración. La presión que se administra debe ser monitoreada mediante el uso de

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manómetro de presión. Una presión inicial de 20 cm H2O puede ser eficaz, pero pueden ser necesarios en algunos recién nacidos de término 30-40 cm H2O si no presentan ventilación eficaz. (B). Si las circunstancias impiden el uso de manómetro, se debe emplear la presión de insuflación mínima a fin de lograr un aumento de la frecuencia cardíaca. Presión positiva al final de la espiración No hay evidencia para apoyar o refutar el valor de la utilización de PEEP durante la reanimación de RNT. En un pequeño estudio realizado en RN prematuros, la utilización de PEEP no mostró beneficio en la estabilización inicial, ni reducción del número de niños que requirieron intubación en la sala de partos. En estudios de animales inmaduros intubados, el uso de PEEP durante la estabilización inicial mejora la capacidad residual funcional y la oxigenación, reduciendo la lesión pulmonar. Es probable que la utilización de PEEP en el recién nacido que requiere presión positiva al inicio de su ventilación sea beneficiosa. (B). La utilización de altos grados de PEEP (8-12 cm H2O) puede reducir el flujo sanguíneo pulmonar y aumentar el riesgo de neumotórax. Instrumentos para la ventilación asistida No existen estudios clínicos en los recién nacidos que requieren presión positiva durante su reanimación que apoyen o refuten la superioridad de utilizar el reanimador con pieza en T en lugar de la ventilación con bolsa y máscara. En modelos mecánicos se ha observado que las presiones otorgadas mediante reanimador con pieza en T son más uniformes comparadas con las presiones brindadas con bolsas autoinflables o bolsas de anestesia (flujo dependiente). Asimismo el reanimador con pieza en T permite mantener PEEP más estables comparado con bolsas autoinflables o bolsas de anestesia. La ventilación de los recién nacidos se puede realizar eficazmente tanto con bolsa autoinflable, bolsa inflada por flujo y/o con reanimador con pieza en T, no habiendo evidencia alguna que recomiende el uso de uno u otro instrumento. Es necesario conocer los elementos que se utilizan y saber cómo funcionan para mejorar los resultados. (B). Intubación endotraqueal La intubación endotraqueal es un procedimiento que permite, en la mayoría de los casos, mantener una vía aérea permeable para realizar en forma eficaz la ventilación. Debe ser realizada por personal experimentado a fin de acortar los tiempos y evitar las complicaciones por los intentos fallidos.

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Tabla 3. Colocación correcta del tubo endotraqueal Tamaño de tubo(mm) Diámetro interno

Peso( gramos)

Edad gestacional (semanas)

2.5 3.0 3.5 3.5-4.0

Menos de 1000 1000-2000 2000-3000 Más de 3000

Menos de 28 semanas 28-34 semanas 34-38 semanas Más de 38 semanas

Quienes no estén capacitados para realizarla deberán solicitar ayuda y mantener una ventilación eficaz con bolsa y máscara u otro elemento de ventilación no invasivo. Dentro de las indicaciones de intubación se encuentran: • Si no se evidencia mejoría clínica luego de la ventilación a presión positiva, se puede intubar al paciente con el objetivo de facilitar y mejorar la ventilación asistida. • Si se requiere masaje cardíaco, la intubación puede facilitar la coordinación entre masaje y ventilación a presión positiva. • Si se requiere administrar adrenalina, esto puede realizarse por vía endotraqueal, mientras se coloca un acceso vascular. Sumado a esto corresponde mencionar que existen situaciones especiales donde es necesaria la intubación en sala de partos, como, por ejemplo, para el diagnóstico prenatal de hernia diafragmática. • Recordar que el laringoscopio debe sostenerse siempre con la mano izquierda. • El tamaño correcto de la hoja del laringoscopio para un recién nacido de término es Nº 1, y la Nº 0 para prematuros. • La selección del tamaño apropiado del tubo endotraqueal se basa en el peso del recién nacido. • El mejor indicio de la correcta colocación del TET es la visualización de su paso a través de las cuerdas vocales. Limitar el tiempo entre los intentos de intubación a solo 30 segundos. Una vez colocado el tubo, su posición correcta se evidencia por: • Mejoría de los signos vitales. • Sonidos respiratorios sobre ambos campos pulmonares, pero disminuidos o ausentes sobre el estómago. • Movimientos del tórax en cada ventilación. • La detección de CO2 exhalado mediante el uso de un detector colorimétrico. (B). Confirmar la ubicación del TET, una vez transportado el paciente a la Unidad, con radiografía de tórax.

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Profundidad de inserción Peso en kg Cm desde labio superior 1* 7 2 8 3 9 4 10 *Recién nacido con peso inferior a 750grs. Puede requerir solo 6 cms de inserción. Máscara laríngea En un estudio controlado y aleatorizado se observó que existen resultados similares respecto de la ventilación tanto con máscara laríngea como con máscara facial. La máscara laríngea (ML) debería considerarse cuando la ventilación no es eficaz con la máscara facial o cuando no es posible intubar. (B). Dado los tamaños disponibles de ML debería considerarse como una alternativa para la ventilación en aquellos neonatos que pesan más de 2000 g o son mayores de 34 semanas de edad gestacional. El tamaño 1 es el único apropiado para RN. Masaje cardíaco La frecuencia cardíaca (FC) es el principal signo vital con el cual se evalúa la necesidad y la eficacia de la reanimación. La indicación de iniciar masaje cardíaco en la reanimación continúa siendo FC menor a 60 latidos por minuto (lpm) luego de 30 segundos de ventilación eficaz. De la misma forma, la indicación de suspender el masaje es cuando la FC es mayor a 60 lpm. Frecuencia y coordinación entre masaje cardíaco y ventilación Distintos trabajos sugieren frecuencias de 15/2 (relación masaje cardíaco-ventilación) en la RCP en otras edades. Sin embargo, la evidencia disponible sostiene que la relación masaje cardíaco y ventilación debe permanecer en 3:1 para los recién nacidos a menos que el paro cardíaco sea de etiología cardíaca. En ese caso se debe considerar una mayor proporción, probablemente 15/2, tal como hoy se recomienda en otros grupos etarios. (B). No existen pruebas de calidad realizadas en seres humanos, animales, maniquíes, o modelos matemáticos para justificar un cambio de la proporción actual de masajeventilación de 3:1. Las estrategias deben tener en cuenta optimizar la calidad del masaje y las ventilaciones con el menor número posible de interrupciones. Técnicas adecuadas Existen dos técnicas de masaje cardíaco: la de los pulgares y la de los dos dedos. La técnica de los pulgares se presenta como de elección en recién nacidos por brindar mayores presiones arteriales sistólicas, mantener una calidad consistente de las compresiones por más tiempo, y ser más fácil y menos cansadora para el reanimador.

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Ambas técnicas, sin embargo, generan presiones diastólicas comparables y adecuadas, siendo el determinante más importante de la perfusión coronaria. La técnica de los pulgares es la ideal para realizar la maniobra de masaje cardíaco, pero depende fundamentalmente del tamaño de las manos del reanimador y el diámetro torácico del paciente. El masaje debe realizarse sobre el tercio inferior del esternón y debe comprimir el tórax hasta un tercio de su diámetro antero-posterior. (B).

Observaciones a tener en cuenta • Ubicar de manera fehaciente el correcto lugar para efectuar el masaje cardíaco (tercio inferior del esternón), es quizás, el paso más importante de la maniobra, puesto que una sola compresión en un lugar incorrecto puede generar lesiones irreparables. • El método de los dedos pulgares es el ideal para realizar la maniobra de masaje cardíaco, (B) pero depende fundamentalmente del tamaño relativo de las manos del reanimador y el diámetro torácico del paciente. Siempre se debe prestar atención a no dejar los pulgares “planos” sobre la superficie precordial para evitar presión sobre otra área no cardíaca que pueda lesionarse. Ante esta dificultad, considerar inmediatamente la técnica de los dos dedos. • Durante la maniobra en la fase de relajación no separar los dedos de la superficie precordial para evitar desplazamientos involuntarios y compresiones en zonas inapropiadas susceptibles de lesión. • Los errores de ventilación, sobre todo en cuanto a la técnica, llevan a requerir soporte circulatorio. Se debe prestar especial cuidado optimizando la ventilación (generalmente a través de un TET) y en la correcta coordinación de los reanimadores. • La concentración de oxígeno se aumentará al 100% al iniciar el masaje cardíaco, si se ha estado ventilando con concentraciones inferiores. MEDICACIÓN Y EXPANSORES DE VOLUMEN Adrenalina: rara vez está indicada la administración de medicamentos en la reanimación de un recién nacido. En ellos la bradicardia es generalmente el resultado de una inadecuada expansión pulmonar con hipoxemia grave. Establecer una ventilación adecuada es el paso más importante para corregirla. Sin embargo, si la frecuencia cardíaca permanece menor a 60 lpm a pesar de una ventilación adecuada (generalmente a través del TET) con oxígeno al 100% y masaje cardíaco, puede estar indicada la administración de adrenalina, expansores de volumen, o ambos. El bicarbonato, los antagonistas de opioides y los vasopresores raramente son útiles en reanimación. El uso de éstos no está recomendado en la sala de partos. Administración, rango y dosis En cuanto a la vía de administración, se recomienda la administración de adrenalina en forma endovenosa. (B). Las guías previas recomendaban que la dosis inicial fuera administrada por un tubo endotraqueal porque es más rápida. Debido a la falta de

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información que respalde el uso de adrenalina endotraqueal, debe utilizarse la vía endovenosa tan pronto como se establezca un acceso vascular. La dosis recomendada por vía endovenosa (ev) es de 0,01 a 0,03 mg/kg por dosis. Dosis ev mayores no están recomendadas. Estudios en humanos y en animales muestran hipertensión exagerada, disminución de la función miocárdica y peor evolución neurológica luego de la administración recomendada de dosis en el rango de 0,1 mg/kg. Si se utiliza la vía endotraqueal, la dosis es de 0,05 a 0,1 mg/kg. La concentración de adrenalina para cualquier vía debe ser de 1:10.000 (0,1 mg/ml). Si se indica adrenalina, la dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg debe ser administrada por vía endovenosa lo antes posible. Si no hay acceso venoso disponible, entonces es razonable administrar adrenalina por vía endotraqueal. (B). Expansores de volumen Múltiples series de casos apoyan el uso de expansores de volumen en recién nacidos con el antecedente de pérdida sanguínea, incluyendo a algunos que no responden al masaje cardíaco. (B). Se deben considerar cuando: - Pérdida sanguínea conocida o ante su sospecha (palidez, mala perfusión, pulso débil). - Frecuencia cardíaca del recién nacido no responde adecuadamente a otras maniobras de reanimación. Se recomienda en sala de partos una solución cristaloide isotónica. (B). La dosis recomendada es de 10 ml/kg, la cual se puede repetir. Durante la reanimación de recién nacidos prematuros se debe evitar la administración de expansores de volumen en forma rápida debido al riesgo de hemorragia intraventricular. (B). Acceso vascular El acceso vascular de elección sigue siendo la vena umbilical. De no lograrse éste ni otro acceso venoso puede considerarse el acceso intraóseo. Múltiples series clínicas y reportes de casos sugieren que tanto fluidos como la medicación pueden ser administrados exitosamente por vía intraósea durante la reanimación de recién nacidos cuando no se cuenta con el equipo o las habilidades necesarias para establecer un acceso venoso o si no puede establecerse en pocos minutos. CUIDADOS POST REANIMACIÓN Hipertermia Se ha reportado que niños nacidos de madres febriles han presentado mayor incidencia de convulsiones, depresión respiratoria perinatal, parálisis cerebral y aumento del riesgo de mortalidad. Sin embargo no hay evidencia que determine que la causa de esto sea la fiebre en sí misma o la noxa que la provocó. No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de rutina de intervenciones para tratar la fiebre materna a fin de reducir la morbimortalidad neonatal. Sí se debe tener en cuenta que la presencia de hipertermia materna puede dar lugar a la necesidad de reanimación neonatal.

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Hipotermia terapéutica post reanimación La encefalopatía hipóxico-isquémica ocurre en aproximadamente 2 de cada 1000 RNT vivos. La encefalopatía secundaria a la asfixia perinatal aguda en los RNT es una causa importante de discapacidad neurológica en la infancia. La evidencia disponible muestra que proporcionar hipotermia terapéutica (de 33,5 a 34,5°C) a lactantes nacidos con 36 semanas o más de gestación, con encefalopatía hipóxico isquémica moderada a grave, es beneficioso. Los estudios mostraron una mortalidad significativamente menor y disminución de la discapacidad neurológica en el seguimiento de estos recién nacidos a los 18 meses de vida. La hipotermia terapéutica debe administrarse siguiendo protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clínicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario de alta complejidad y un seguimiento longitudinal. (A). Glucosa Los recién nacidos luego de eventos de hipoxia-isquemia pueden presentar alteraciones del metabolismo de la glucosa. Aquellos que presentan niveles bajos de glucemia tienen un riesgo aún mayor de lesión cerebral. En pacientes reanimados se deben controlar los niveles de glucemia lo antes posible, y de ser necesario iniciar infusión endovenosa continua con solución dextrosada. (B). Prematuros La mortalidad infantil en nuestro país sigue siendo elevada a expensas de la mortalidad neonatal y particularmente la de los recién nacidos prematuros. Es por este motivo que el adecuado manejo de los mismos es de suma importancia desde el momento del nacimiento. La recepción de los RNPT debe ser realizada por personal adecuadamente formado y teniendo en cuenta los factores de riesgo de los recién nacidos prematuros. Esta medida permitirá disminuir la mortalidad neonatal y por ende la infantil. Si se espera un parto prematuro (< 37 semanas de gestación), son necesarios preparativos especiales. Las salas de recepción/reanimación de recién nacidos deben estar equipadas con la misma tecnología disponible en la UCIN, especialmente para la atención de recién nacidos muy prematuros, en quienes la asistencia recibida en los primeros minutos de vida extrauterina puede condicionar los resultados a corto y largo plazo. Errores más frecuentes relacionados con el control de la temperatura en prematuros • Falta de uso adecuado de la bolsa de polietileno y el secado enérgico del recién nacido de menos de 28 semanas de gestación, en el momento del nacimiento. • Permanencia de la cabeza del recién nacido dentro de la bolsa por tiempo prolongado. • Traslado del recién nacido a la UCIN sin cobertura del nylon correspondiente. • Escaso control de la temperatura en la sala de recepción.

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Administración de oxígeno El manejo óptimo del oxígeno durante la reanimación neonatal es particularmente importante dada la evidencia de que la oxigenación insuficiente o excesiva puede ser perjudicial para el recién nacido. Los RNPT tardan más tiempo que los RNT para llegar a una SpO2 > 85. Un estudio en recién nacidos prematuros mostró que el inicio de la reanimación con una mezcla de oxígeno y el aire tuvo como resultado menor hipoxemia o hiperoxemia, según lo definido por los investigadores, que cuando se inicia la reanimación con aire o con oxígeno al 100% seguido por ajuste de las concentraciones de O2 con el uso de un mezclador. En los últimos años, cuatro estudios prospectivos aleatorizados han evaluado la oxigenación óptima para recién nacidos de edad gestacional extremadamente baja en sala de partos con exposición mínima de oxígeno. Recientes estudios recomiendan el inicio de la reanimación con bajas concentraciones de oxígeno (FiO2 0,3- 0,5) en recién nacidos prematuros. Si a pesar de una ventilación eficaz no hay un aumento en la frecuencia cardíaca o de la oxigenación (guiados por oximetría), debe considerarse el uso de una mayor concentración de oxígeno. Presión continua de la vía aérea Para RNPT, en la sala de partos una intervención que incluya PEEP, insuflación sostenida y comenzar con CPAP comparado con una bolsa auto-inflable con máscara reduce la necesidad de intubación y la frecuencia de ventilación mecánica dentro de las primeras 72 hs de vida y reduce la incidencia de DBP. Cuando se compara con controles históricos, el uso de CPAP en sala de partos para RNPT fue asociado con una disminución en el requerimiento de intubación, días de ventilación mecánica y el uso de corticoides posnatales, aunque un pequeño trabajo en sala de partos CPAP/PEEP contra no CPAP/PEEP no mostró una diferencia significativa en resultados inmediatos. Dada la evidencia actual, en los RNPT con respiración espontánea y dificultad respiratoria se puede considerar la administración de CPAP. Cada servicio deberá evaluar la opción más adecuada según su experiencia, preferencia y de acuerdo a los recursos con los que cuenten. PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA DECISIÓN DE INICIAR O SUSPENDER LAS MANIOBRAS DE REANIMACIÓN Los principios éticos de reanimación neonatal son semejantes a los que rigen la reanimación de un adulto o niño. Es por esto que se solicita un consentimiento informado antes del tratamiento. Las excepciones son las emergencias con riesgo de vida y los pacientes que no se hallan en condiciones de tomar sus propias decisiones. La reanimación neonatal se ve afectada por ambas excepciones. Si el equipo de salud no logra un acuerdo con los padres hay que consultar al comité de ética o buscar un consejero legal. Es muy importante documentar en la historia clínica siempre la conversación con los padres.

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1. No iniciar la reanimación Si las condiciones del neonato están asociadas a una alta mortalidad y mala evolución, es ético no iniciar la reanimación particularmente cuando previamente se haya conversado con los padres al respecto. En estos casos el inicio o la suspensión de la reanimación debe ser una decisión apoyada por los padres. Considere coordinar enfoques individuales con los obstetras y el equipo neonatal junto con los padres. No iniciar o interrumpir la reanimación son éticamente equivalentes y los clínicos no deberían dudar en retirar el soporte cuando el pronóstico es incierto y la sobrevida improbable. En estas circunstancias se debe brindar cuidado compasivo y contención a la familia. Ejemplos de éstos son los prematuros en el límite de sobrevida con edad gestacional confirmada menor a 23 semanas o peso de nacimiento menor a 400 gramos, anencefalia o anomalías cromosómicas mayores tales como trisomía 18 o 13 confirmada. (B). A menos que la concepción haya sido in vitro, las técnicas usadas por los obstetras son seguras en más o menos 1 a 2 semanas y los estimados de peso fetal en ± 1520%. Aún las pequeñas discrepancias en 1-2 semanas y 100 a 200 gramos de peso tienen enormes implicaciones en la mortalidad y morbilidad a largo plazo de estos pacientes. Además el peso puede variar si hubo una restricción en el crecimiento, perdiendo correlación con la edad gestacional. Estas incertidumbres subrayan la importancia de no hacer compromisos firmes en negar la reanimación hasta que se tenga la posibilidad de examinar al neonato después del nacimiento. Dependiendo además de la condición que presente el neonato al nacer y la evaluación de la edad gestacional en la sala de partos. Con los avances del cuidado perinatal ha mejorado la evolución de los recién nacidos extremadamente pequeños. Es muy importante tener en cuenta los datos perinatales que influyen en el pronóstico y evolución a largo plazo: sexo, corticoides prenatales, parto simple o múltiple y la estimación peso-fetal. Estos datos obstétricos nos permiten un enfoque individualizado de cada paciente. Con respecto al límite de viabilidad, hay factores de peor evolución en los más inmaduros que no pueden ser modificados por la intervención médica (por ejemplo: malformaciones congénitas, sexo, edad materna, enfermedad). Otros que podremos mejorar, como son el lugar donde debe nacer un prematuro, modo de parto, etc. 2. Suspender el soporte vital La evidencia actual disponible sugiere que los bebés que nacen en asistolia y que no se recuperan a los 10 minutos probablemente fallezcan o presenten una grave discapacidad. Por lo tanto es apropiado interrumpir los esfuerzos de reanimación. (B). Sin embargo, no hay estudios para realizar recomendaciones definitivas. Conceptos esenciales 1. La sala de partos constituye el peor escenario para tomar decisiones éticas tanto para los padres como para el equipo de salud. Si existen muchas incertidumbres, hasta no contar con mayor información sobre el paciente, no podremos tomar decisiones éticas.

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2. La consulta prenatal es una muy buena oportunidad para brindar información, establecer una relación de confianza y asistir a los padres en la toma de decisiones, documentándolo en la historia clínica. 3. Las recomendaciones sobre los límites de viabilidad deben ser interpretadas de acuerdo a las estadísticas locales y el deseo de los padres. Estos datos deberían estar disponibles y las decisiones se deberían tomar de acuerdo a los cambios en la práctica médica. 4. Cada unidad debería tener un acuerdo sobre sus límites de viabilidad dependiendo de sus resultados y su nivel de infraestructura, especialmente del recurso humano. 5. En la consulta prenatal sea cauteloso de no plantear estrategias rígidas en la suspensión o el inicio de la reanimación. 6. Siempre se debe brindar cuidado humano y compasivo y no se debe continuar el apoyo si considera que es desproporcionado en función del pronóstico del recién nacido. 7. Ante la muerte, es importante ofrecer cuidados integrales a la familia. 8. Luego de una muerte perinatal el personal de salud actuante, también necesita apoyo. 4. RECOMENDACIONES 1. La decisión de avanzar más allá de los pasos iniciales se determina mediante la evaluación simultánea de dos signos vitales: - Respiración (apnea, jadeo, respiración con o sin dificultad), y - Frecuencia cardíaca (mayor o menor de 100 latidos por minuto). 2. Se recomienda el uso del oxímetro de pulso como un método sencillo y fiable para controlar la necesidad de administrar oxígeno en la sala de partos. Se debe colocar el sensor en un sitio preductal: - Cuando se anticipe la necesidad de reanimación, - Cuando se administra ventilación a presión positiva, - Cuando la cianosis es persistente, - Cuando se administra oxígeno suplementario. 3. En todo parto debe estar presente una persona capaz de realizar los pasos iniciales, fácilmente localizable y que sea capaz de llevar a cabo todas las maniobras de reanimación. 4. En el recién nacido de término se debe iniciar con aire (21 %) como gas inicial de la VPP. En los recién nacidos prematuros < 32 semanas iniciar la VPP con bajas concentraciones de oxígeno (FiO2 0,3-0,5). Entre 32 a 37 semanas no hay evidencia suficiente para recomendar una concentración determinada de oxígeno. Si a pesar de una ventilación eficaz no hay un aumento en la frecuencia cardíaca o si la oxigenación (guiados por oximetría) sigue siendo inaceptable, debe considerarse aumentar la concentración de oxígeno. Titular oximetría para lograr saturaciones entre 90-94%. Se deben utilizar mezcladores de oxígeno y aire en sala de partos para administrar la concentración que requerimos. 5. La evidencia disponible es insuficiente para apoyar o rechazar la práctica de aspiración endotraqueal en los recién nacidos no vigorosos con líquido amniótico meconial.

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6. Dada la evidencia actual, en los RNPT con respiración espontánea y dificultad respiratoria, se puede considerar la administración de CPAP. Cada servicio deberá evaluar la opción más adecuada según su experiencia, preferencia y de acuerdo a los recursos con los que cuenten. 7. Considerar la máscara laríngea cuando la ventilación no es efectiva tanto con máscara facial y/o TET o cuando no es posible intubar. 8. La frecuencia cardíaca es el principal signo vital por el cual se evalúa la necesidad y la eficacia de la reanimación. 9. La evidencia disponible sostiene que la relación masaje cardíaco y ventilación debe permanecer en 3:1 (90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto). Cuando la causa del paro es de origen cardíaco se podría aumentar la relación por ejemplo a 15/2. 10. Se debería proporcionar hipotermia terapéutica en recién nacidos a término y cercanos al término, con moderada a grave encefalopatía hipóxico-isquémica, incluidos y seguidos bajo protocolo en centros de alta complejidad. 11. Siempre evitar la hipertermia. 12. La evidencia sugiere que la ligadura del cordón umbilical se podría retrasar al menos un minuto en recién nacidos de término, o hasta que el cordón deja de latir, en quienes no requieren reanimación. Con respecto a la población de prematuros, en aquellos pacientes que no requirieran reanimación, la evidencia muestra un beneficio en la ligadura realizada al menos 30 -60 segundos después del parto. En los recién nacidos que requieren reanimación no hay evidencia suficiente para recomendar un tiempo para la ligadura del cordón umbilical. 13. La administración de medicamentos es un hecho infrecuente en reanimación neonatal. En caso de requerirlas considerar el uso de adrenalina y/o expansores de volumen (como soluciones cristaloides y/o sangre). No se recomienda el uso de bicarbonato ni de naloxona en sala de partos. La vía de administración preferida es la intravenosa umbilical. 14. En pacientes asfixiados se deben controlar los niveles de glucemia, e iniciar infusión endovenosa continua con solución de dextrosa lo más precoz posible tras la reanimación. 15. Si las condiciones del neonato están asociadas a una alta mortalidad y mala evolución es ético no iniciar la reanimación particularmente cuando previamente se haya informado a los padres al respecto y se documente en historia clínica. 16. La evidencia actual disponible sugiere que los recién nacidos que presentan asistolia y que no recuperan FC a los 10 minutos de iniciada la reanimación, probablemente fallezcan o presenten una grave discapacidad. Por lo tanto es apropiado interrumpir los esfuerzos de reanimación. 17. Se debe diligenciar consentimiento informado donde se explique diagnóstico, tratamiento y posibles complicaciones y/o eventos adversos, asegurándose de resolver dudas e inquietudes del paciente. 18. Se debe diligenciar el egreso del paciente donde se registre: recomendaciones y signos de alarma. 19. Se debe remitir a las pacientes a los programas de interconsulta en educación, como son: Lactancia, Vacunación, Plan Canguro, Nutrición, etc. 20. Se debe solicitar interconsulta por Psiquiatría en caso de alguna complicación.

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5. APLICABILIDAD Esta Guía no aplica a pacientes adultos ni en edad pediátrica. 6. FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo prenatales Diabetes materna Hipertensión arterial gestacional o crónica Enfermedades maternas crónicas: cardiovascular, renal, pulmonar, otras Anemia o isoinmunización Muertes neonatales o fetales previas Hemorragia en el 2º ó 3er trimestre Infección materna Oligoamnios o polihidramnios Rotura prematura de membranas Gestación postérmino Gestación múltiple Discrepancia entre tamaño del feto y edad de gestación Tratamiento con fármacos: litio, magnesio, otros Malformación fetal Actividad fetal disminuida Embarazo no controlado Edad materna < 16 años ó > 35 años Factores de riesgo intraparto Cesárea urgente Parto instrumental: ventosa o fórceps Presentación anómala Parto prematuro o precipitado Corioamnionitis materna Rotura prolongada de membranas (> 18 horas previas al parto) Parto prolongado (> 24 horas o expulsivo > 2 horas) Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anómalos Administración de narcóticos a la madre en las horas previas al parto Líquido amniótico teñido de meconio Prolapso de cordón Desprendimiento de placenta o placenta previa 7. COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGIA Complicaciones:   

Muerte Secuelas de hipoxemia Parálisis cerebral

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Neumotórax

Eventos adversos: 

Hipertermia

Si el neumotórax produce dificultad respiratoria muy significativa, debe aliviarse la tensión colocando un tubo de tórax dentro del espacio pleural, en caso de emergencia cuando el neonato esta en falla respiratoria se debe drenar con catéter percutáneo o con aspiración por aguja. El neonato se debe colocar de lado o con el lado del neumotórax hacia arriba, para permitir que el aire se eleve. Se inserta un catéter percutáneo de 18G o 20 G de manera perpendicular a la pared torácica justo en el borde superior de la costilla, en el cuarto espacio intercostal y la línea axilar anterior del lado afectado; luego se retracta la aguja y la remueve del catéter mientras que una llave de tres vías se conecta a una jeringa de 20ml la cual se conectara al catéter, se aspira con la jeringa para sacar el aire o el liquido, se debe tomar radiografía de control para documentar la presencia o ausencia de neumotórax

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9. BIBLIOGRAFIA 1. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitacion and Emergency Cardiovascular Care. Part 15: Neonatal Resuscitation. Circulation. American Heart Association. 2010; 122 (suppl): S909-S919. 2. International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt From the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pediatrics 2000; 106; e29. 3. Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 1a parte: Pasos InicialesEvaluación posterior. Arch Argent Pediatr 2011; 109 (5):455-463/455 4. Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 2ª parte: Administración de oxígeno. Estrategias ventilatorias. Masaje Cardíaco. Arch Argent Pediatr 2011; 109 (6): 536-544/536 5. Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 3ª parte: Medicación y expansores de volumen. Cuidados post reanimación. Aspectos éticos. Arch Argen Pediatr 2012; 110 (1):70-76/70. 6. Atención del recién nacido en sala de partos. Reanimación Neonatal. CCAP. Módulo 1. Octubre de 2001. 7. Reanimación neonatal. Asociación Española de Pediatría. 2008. 8. Guía sobre reanimación neonatal. Arch Pediatr Urug 2008; 79(2): 161-167 9. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 81 (2010) 1389-1399.

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ALGORITMO DE REANIMACIÓN NEONATAL 2011 Adaptado de: Neonatal resucitación; 2010 American Heart Association

Tabla de Saturación 02 Normal después del Nacimiento 1 min 60-65% 2 min 65-70% 3 min 70-75% 4 min 75-80% 5 min 80-85% 10 min 85-95%

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