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Neumon ía en Neumonía pacientes institucionalizados en centros sociosanitarios Dr. Regino Serrano Heranz Hospital del Henares
Clasificaci ón de las infecciones – Recuerdo hist órico Clasificación histórico Comunitaria
CDC 1988
Nosocomial
Nosohusial1 Graham DR, et al. Am J Med 1991; 91:95S-100S
Bacteriemia por S. aureus asociada a cuidados socio-sanitarios2 Morin CA, et al. J Infect Dis 2001; 184:1029-34
Bacteriemia asociada a cuidados socio-sanitarios (BACSS)3 (healthcare-associated bloodstream infections) infections Friedman ND, et al. Ann Intern Med 2002; 137:791-7 1Pacientes bajo tratamiento domiciliario (excluye residencia de ancianos, centros de rehabilitación, diálisis y QTx) 2Bacteriemia en hospitalización a domicilio: catéter vascular; diálisis, ingreso hospitalario en los últimos 12 meses 3Bacteriemia comunitaria 28%; BACSS: 37%; BN: 35%
Bacteriemia en personas con edad ≥ 65 aaños. ños. Crane SJ, et al; 2007 Características generales Edad (media ± DE) Varón (%) Comorbilidad: - Demencia - Ictus - I. Renal crónica - Diálisis - Inmunodepresión Foco: - Urinario - G.I. - Intravascular - RESPIRATORIO - Piel/Tejidos Blandos - Desconocido
BC (46%) 80±8 (47)
BACSS (44%) 81±8 (57)
BN(10%) 77±8 (62)
9 9 8 0 6
30 22 22 15 21
14 22 16 5 16
39 16 4 11 10 17
32 12 10 9 9 25
16 0 41 8 3 30
Retrospectivo (Enero 2003-Diciembre 2005: 347 ptes.); Am J Med 2007;120:1078-83
Bacteriemia asociada a cuidados sociosanitarios Lugar de procedencia - Crane SJ, et al; 2007 (%) Hospitalización en 3 meses previos
64
Residencia de ancianos
44
Hemodiálisis
15
Cuidado crónico de heridas
11
Tratamiento parenteral
3
(Ingreso reciente + Residencia ancianos)
(24,5)
Retrospectivo (Enero 2003-Diciembre 2005: 347 ptes.); Am J Med 2007;120:1078-83
Bacteriemia en personas con edad ≥ 65 aaños. ños. Crane SJ, et al; 2007
Etiología (% aislamientos) BC (46%)
BACSS (44%)
BN(10%)
S. aureus (SARM)
8 (0)
25 (54)
24 (44)
E. coli (FQ’s-R)
37 (9)
21 (19)
11 (25)
Retrospectivo (Enero 2003-Diciembre 2005: 347 ptes.); Am J Med 2007;120:1078-83
Infección asociada a cuidados sociosanitarios (IACSS) Definición
Hospitalización ≥ 2 días (en últimos 3 meses)
Residencia ancianos/Centro larga estancia
Asistencia a Unidad de Hemodiálisis
Familiar con patógeno multi-R
En los 30 días: Tratamiento i.v. (hospitalización domiciliaria, HdD) Quimioterapia (HdD) Cuidado de heridas (incluida CMA)
Ann Intern Med 2002; 137:791-7; Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416; Infect Dis Clin North Am 2004;18:939-62
Am Am JJ Respir Respir Crit Crit Care Care Med Med 2005; 2005; 171: 171: 388-416 388-416
Neumonía en Residencia de Ancianos - Epidemiolog ía Epidemiología
Incidencia: 365 casos/1.000 personas/año (vs 34 casos/1.000 personas >75 años, viviendo en la comunidad)
1ª Causa de Ingreso Hospitalario 10-18% de los ingresos por Neumonía Muder RR. Am J Med 1998; 105:319-30
Tipos de Neumon ía Neumonía
Mo
-
NAC -
d a d i l a t r o M y d a d i l i rb
Asociada a Cuidados Sociosanitarios
o g s Rie
r é g de
e r r i t l u m s e n e m
+
NIH NAVM s e t n siste
Craven DE. Curr Opin Infect Dis 2006; 19:153-60
+
Neumonía y Riesgo de germen multirresistente
Antibiótico reciente (3 meses)
Hospitalización reciente (3 meses) o ≥ 5 días
Prevalencia de resistencia antimicrobiana
Inmunodepresión
Ancianos (≥ 65 años), comorbilidad grave
Factores relacionados con IACSS
Neumonía intrahospitalaria tardía ó NAVM
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416; Infect Dis Clin North Am 2004;18:939-62: Clin Infect Dis 2005;40:1792-8
NACSS y NIH - Patogenia INOCULACIÓN DIRECTA (NAVM)
o
MICROASPIRACI ÓN MICROASPIRACIÓN OROFAR ÍNGEA OROFARÍNGEA y/o ggástrica ástrica
Diseminación hematógena
¿Traslocación bacteriana?
Contaminaci ón Contaminación Externa
((fómites, fómites, personal sanitario) Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
Colonización orofaríngea y microaspiración Factores de riesgo Colonización jugo gástrico (si pH > 4):
Alcalinos/anti-H2 y Nutrición enteral (s.n.g.)
Comorbilidad: EPOC,diabetes,hepatopatía,I. renal,alcoholismo Antibiótico previo Encamamiento prolongado Coma; Hipotensión; Acidosis
Etiolog ía de la Neumon ía Etiología Neumonía Microorganismos (%) S. pneumoniae H. influenzae Legionella spp S. aureus M. catarrhalis BGN M. pneumoniae C. pneumoniae C. psittaci C. burnetti Virus Otros microorganismos Patógeno no identificado
Ambulatorio
19,3 3,3 1,9 0,2 0,5 0,4 11,1 8 1,5 0,9 11,7 1,6 49,8
Hospital
25,9 4,0 4,9 1,4 2,5 2,7 7,5 7 1,9 0,8 10,9 2,2 43,8
U.C.I.
21,7 5,1 7,9 7,6 7,5 2 1,3 0,2 5,1 7,4 41,5
41 estudios Prospectivos. Woodhead M. Eur Respir J 2002; 20 (suppl. 36): 20S-27S
Neumon ía en pacientes hospitalizados Neumonía Kollef et al; 2005
Etiología S. pneumoniae L. pneumophila H. influenzae B.G.N.: P. aeruginosa E. coli K. pneumoniae S. aureus 1SARM:
NACSS
NAC
Micek et al; 2007
[n=988](](21,7%)) [n=2221](48,9%) (48,9%)
p
5,5 --5,8
16,6 --16,6
0,01
25,3 5,2 7,6 46,71
17,1 4,8 9,5 25,5
0,01
26,5% en NACSS vs 8,9% en NAC 2SARM: 30,6% en NACSS vs 12,0% en NAC.
0,01
0,01
NACSS
NAC
p
10,4 0,2 4,2
40,9 3,4 17,3
0,001 0,017 0,001
25,5 4,2 6,5 44,52
4,8 5,8 3,4 25,5
0,001
[n=431](67,4%) [n=208](32,6%) (32,6%)
--
Kollef MH. Chest 2005;128:3854-62 Micek ST. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3568-73
Neumon ía en pacientes hospitalizados Neumonía Carratal á et al; 2007 Carratalá
Etiología S. pneumoniae L. pneumophila H. Influenzae ASPIRACIÓN B.G.N1.: P. aeruginosa E. coli K. pneumoniae S. aureus2 M. atípicos Otros Desconocido 1No
NACSS
NAC
[n=126]-17,3%
[n=601]-82,7%
27,8 2,4 11,9 20,6 4,0 1,6 2,4 0 2,4 1,6 3,2 32,5
33,9 8,8 6,0 3,0 1,0 0,5 0,3 0,2 0 3,7 1,7 43,9
p NS 0,01 0,02 0,001 0,03
0,005 NS NS 0,02
producción de BLEE. 2SARM: 0,8% en NACSS vs 0% en NAC. BACTERIEMIA: 8,7% VS 10,6 % (NS) Arch Intern Med 2007;167:1393-9
Aspiración Pulmonar - Causas
Disminución del nivel de conciencia
Posición en decúbito supino
Sonda nasogástrica
Instrumentación de la vía aérea
Predictor de neumonía en ptes. con ICTUS agudo Walter U, et al. J Neurol 2007.
Neumonía Precoz (< 72 h.): 78% Factor de riesgo independiente
RR
(95% CI)
Disfagia
9.92
(5.28-18.7)
NIHSS* ≥ 10
6.57
(3.36-12.9)
Infarto g. basales no-lacunar
3.10
(1.17- 5.62)
Otras infecciones
3.78
(2.45- 5.83)
*NIHSS: National Institiute of Health Stroke Scale (Stroke 1989; 20:864-70) 1Predice la Neumonía asociada con Ictus con una S de 76% (N. precoz 90%) y E de 88%
Predictor de neumon ía en ptes neumonía ptes.. con ICTUS agudo Walter U, et al. J Neurol 2007.
NIctus[+] vs NIctus[-]
S (%)
E (%)
ROC11 [AUC]
NIHSS* ≥ 10
82
71
80.2
Disfagia score ≥ 2
80
70
80.2
Edad ≥ 73 años
69
60
67.6
1p < 0,001
Neumon ía en pacientes hospitalizados Neumonía [n=126]-17,3%
NAC
[n=601]-82,7%
p
S. pneumoniae - Peni-R - Eritro-R - Axo-R
33,3 41,7 4,2
14,9 15,8 3,5
0,04 0,009 NS
H. influenzae - Beta-lactamasas
20,0
9,5
NS
Etiología y Resistencia11
1No
NACSS
producción de BLEE. SARM: 0,8% en NACSS vs 0% en NAC. Caratalá J. Arch Intern Med 2007;167:1393-9
Geographical and ecological analysis of resistance resistance,, coresistance coresistance,, and coupled resistance to antimicrobials in respiratory pathogenic SAUCE project bacteria in Spain ((SAUCE project))
S. pneumoniae Penicilina*
Resistencia (%) 20.0
Amoxicilina-clavulánico
4.4
Cefuroxima-axetil
25.6
Cefotaxima/Ceftriaxona
0.4
Macrolidos
34.5
PPérez-Trallero érez-Trallero E, -72 **Resistencia Resistencia:: CMI CMI9090≥≥ 2mg/L. 2mg/L. E, et et al. al. AAC AAC 2005; 2005; 49: 49: 1965 1965-72 /L) == 29.1% Resistencia -R ((≥2mg/L)= ≥2mg/L)= 55.8% -S ( 60 años Diabetes mellitus Ingreso hospitalario reciente Uso previo de FQs y/o Cefalosporinas Alteración estructural del tracto urinario Rodríguez-Baño J. J Clin Microbiol 2004; 42:1089-94; Clin Microbiol Infect 2005; 11(suppl2):72-3 y Clin Infect Dis 2006; 43:1407-14 Calbo E. J Antimicrob Chemother 2006; 57:780-3
Neumon ía en pacientes hospitalizados Neumonía Caracter ísticas cl ínicas: Carratal á et al; 2007 Características clínicas: Carratalá Características clínicas Edad Comorbilidad - EPOC - Cardiopatía - E. cerebrovascular - Cáncer - Disminución conciencia - Corticoides Antibióticos previos P.S.I.: Riesgo bajo (I,II,III) Riesgo alto (IV,V)
NACSS
[n=126]-17,3%
NAC
[n=601]-82,7%
p
69,5 ± 15,0
63,7 ± 17,1
0,001
37,3 35,7 30,1 15,1 19,8 11,9 28,6 32,5 67,5
25,1 26,8 11,8 4,7 10,6 4,2 4,8 51,2 48,8
0,005 0,04 0,001 0,001 0,004 0,002 0,001
Arch Intern Med 2007;167:1393-9
0,001
Neumon ía en pacientes hospitalizados Neumonía Sociedad Italiana de Medicina Interna: Falcone et al; 2008 Características clínicas Malnutrición Anti-H2 Aerosoles Fiebre SOFA Afectación bilateral (Rx) Mortalidad hospitalaria
NACSS
NAC
25 63,3 33,3 45 2,91 33,3 16,6
15 22,3 14,6 65 1,95 18,8 7,7
29,6%
70,4%
p 0,03 0,01 0,003 0,01 0,001 0,03 0,07
Multicéntrico (49 hospitales: año 2007; 203 episodios de neumonía); Arch Intern Med 2008;168:109-10 SOFA (Secuential Organ Failure Assessment). Estancia hospitalaria: NACSS > NAC
Mortalidad relacionada con la neumon ía1 neumonía Kollef et al; 2005
Mortalidad (% de pacientes)
p