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Desde la OMS

Investigación sanitaria en los países pobres Crónica de una frustración o cabe duda de que la lucha contra la pobreza es un objetivo aceptado unánimemente. Dicho en un lenguaje más coloquial, es una actividad que «vende». En un mundo tan hipócrita como en el que vivimos, basta afirmar que un concierto o la venta de

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J.A. VALTUEÑA EX-PRESIDENTE DEL CENTRO INTERNACIONAL DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD (GINEBRA).

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un CD o un DVD destinará una parte de los ingresos obtenidos a reducir la pobreza en el Tercer Mundo para que goce de mayor aceptación entre las almas cándidas. Desafortunadamente, la realidad no es a menudo tan de color rosa. Es paradigmático, en este sentido, el

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Los esfuerzos que distintos gobiernos, ONG y organismos internacionales realizan para mejorar la vida en los países pobres, y muy especialmente la salud de sus ciudadanos, han tenido a menudo una recompensa irregular. La investigación sanitaria en los países pobres se enfrenta no sólo a las carencias y mala gestión habituales, sobre todo en el África subsahariana, sino también a problemas derivados de la torcida interpretación de la realidad social por parte de las organizaciones caritativas, de la deserción de los profesionales de la salud nativos y de prejuicios y tabúes muy arraigados en la población.

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caso del cantante irlandés Bono, destacado en su crítica pertinaz a los gobiernos occidentales por el escaso interés que, a su modo de ver, conceden a la lucha contra la pobreza. Esta estrella del rock no ha tenido el menor empacho en trasladar la sede de su negocio de Irlanda a los Países Bajos, donde no se cobran impuestos sobre los derechos de autor, privando a su propia nación de importantes sumas que podrían aplicar a la anhelada reducción de la pobreza. El problema no estriba meramente en el deseo de mejorar las condiciones de vida de los centenares de millones de personas que viven en los países más pobres del planeta, sino en la elección de los procedimientos más eficaces para lograr un objetivo que parece gozar de aceptación general.

Aumento de las desigualdades Pese a las llamativas mejoras del estado de salud experimentadas por la población mundial en los dos últimos decenios, los progresos presentan una desigual distribución y se observan crecientes divergencias. Entre los 57 millones de defunciones registradas en el mundo en 2002, en una de cada 5 se trataba de niños menores de 5 años, y de esos 10,5 millones de muertes, el 97% se registró en países de renta media o baja (3,5 millones en África). En el mismo período de 20 años, la esperanza de vida de los adolescentes de 15 años mejoró en 23 años en la mayor parte del mundo, pero descendió en unos 7 años entre 1980 y 2001 en África. Para contribuir al debate sobre el establecimiento de prioridades en el modo de destinar recursos para las investigaciones sanitarias, el Foro Mundial para las Investigaciones en Salud, patrocinado por la OMS, el Banco Mundial y otras entidades, ha realizado el seguimiento de los gastos mundiales en investigación y desarrollo en materia de salud, llegando a la conclusión de que sólo el 5% de

esas sumas se destinaron a resolver los problemas sanitarios de los países en desarrollo, donde vive el 90% de la población mundial. Los estudios de la carga de mortalidad y morbilidad en el mundo realizados periódicamente por la OMS han puesto de manifiesto profundos cambios en los perfiles. En los países de renta elevada, la carga de morbilidad está dominada por las enfermedades no transmisibles, mientras que en los países de renta media o baja la situación es más compleja. Conforme a un estereotipo muy difundido, la morbilidad no transmisible está constituida por las «enfermedades de la abundancia» características de los países ricos, mientras que los países en desarrollo sufrirían principalmente enfermedades transmisibles. Este concepto no responde ya a la realidad, pues hay países en desarrollo, como la India, en donde la morbilidad constituida por las enfermedades transmisibles y nutricionales iguala a la provocada por las enfermedades no transmisibles. Mientras que ciertos países del Tercer Mundo están saliendo de los esquemas de morbilidad típicos, otros parecen anclados en una situación de la que tal vez no escapen en muchos años. En conjunto se da una situación paradójica consistente en la persistencia de la desnutrición en unos 800 millones de personas, mientras que mil millones sufren sobrepeso. Tal vez es exagerado afirmar, como ha hecho Barry Popkin, responsable de un estudio realizado por la Universidad de Carolina del Norte (EE.UU.), que se está acelerando el paso de un mundo hambriento a un mundo obeso, pero el hecho es que incluso en países en desarrollo están ya coincidiendo poblaciones subnutridas con otras alimentadas en exceso. La OMS estima que la obesidad será «uno de los mayores retos para la salud pública en el siglo XXI». Durante largo tiempo se ha estimado que centrar los esfuerzos sanitarios en las enfermedades de los VOL 26 NÚM 2 FEBRERO 2007

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pobres, como la tuberculosis, la malaria y las infecciones de las vías respiratorias, mejoraría automáticamente su estado de salud, pero encuestas demográficas y de salud, realizadas bajo los auspicios del Banco Mundial, no apoyan esa idea, sustentada de un modo excesivamente complaciente. Así, las intervenciones destinadas a mejorar la supervivencia infantil, ampliamente aplicadas en el decenio de 1980 (como las vacunaciones, el tratamiento antibiótico en los casos de neumonía o el tratamiento de la malaria) tuvieron mayor difusión y eficacia en las poblaciones «ricas» de los países pobres que en los grupos más míseros. Incluso en sociedades muy pobres, como la Tanzania rural, se producen importantes desigualdades sociales en la cober-

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tura de las intervenciones destinadas a lograr la supervivencia de la población infantil. Parece que el sino de los pobres en el Tercer Mundo no sólo es ser más pobres cada día, sino más enfermos.

estructuración de campañas mundiales encaminadas a ese fin, sino que no ha alcanzado la meta de la iniciativa «Tres millones para 2005», que pretendía extender el tratamiento antirretroviral contra el sida a 3 mi-

Incluso en sociedades muy pobres, como la Tanzania rural, se producen importantes desigualdades sociales en la cobertura de las intervenciones destinadas a lograr la supervivencia de la población infantil

Una nueva frustración La OMS ha sufrido ya dos importantes frustraciones y va camino de experimentar una tercera. No sólo no ha logrado la erradicación de la malaria y la poliomielitis, pese a la

llones de personas antes de 2006 en los países de renta media o baja. El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA), único organismo del sistema de las Naciones Unidas que tiene como objetivo la lucha contra

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una sola enfermedad, no ha alcanzado esa meta, al haber llegado a tratar a «sólo» 1,3 millones de enfermos de sida. En el África subsahariana, donde vive más de la mitad de los enfermos de sida en tratamiento del mundo y donde se hallan 20 de los 25 países más pobres del planeta, se está produciendo un fenómeno de enorme trascendencia: la emigración de personal sanitario. La OMS estima que cada año el África subsahariana pierde por emigración a 20.000 profesionales sanitarios, lo que agrava una situación ya inquietante, pues la misma fuente informativa considera que, en esa región del mundo, el déficit de personal sanitario se acerca al millón de profesionales. Entre los inmigrantes que están llegando constantemente a España, es seguro que una parte pertenece a ese personal que busca en Europa una situación más atractiva que la existente en sus propios países, que se halla en constante deterioro. «La mala información acerca de la enfermedad y la estigmatización de las personas que viven con el VIH siguen obstaculizando los esfuerzos de prevención, atención y tratamiento», ha afirmado Peter Piot, director ejecutivo del ONUSIDA. Precisamente, en la reciente Conferencia sobre el Sida celebrada en Toronto (Canadá), Stephen Lewis, delegado especial de la ONU para el sida en África, ha criticado duramente la actitud del gobierno de Sudáfrica al afirmar que «es el único país de África cuyo gobierno continúa sustentando teorías más dignas de marginales iluminados que de un Estado preocupado y capaz de una actitud compasiva». Nada menos que la ministra de Sanidad de ese país sigue sustentando la peregrina idea de que el ajo y el limón son eficaces contra el VIH. Una vez más resulta evidente la importancia de las investigaciones. ¿Por qué los africanos subsaharianos rechazan el uso del preservativo? Se ha culpabilizado de esa actitud a la

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Iglesia católica, pero la tenue difusión del catolicismo en los países situados al sur del Sahara no permite sustentar esa hipótesis. ¿Por qué las mujeres tienen sida con más frecuencia que los hombres? En este caso hay dos posibles explicaciones: las jóvenes se ven obligadas a mantener relaciones sexuales desde la pubertad, pues en los países subsaharianos cunde la peregrina idea de que el coito con una adolescente virgen cura el sida; por otra parte, la mucosa vaginal es menos resistente al VIH que el glande.

¿Por qué los africanos subsaharianos rechazan el uso del preservativo? Se ha culpabilizado de esa actitud a la Iglesia católica, pero la tenue difusión del catolicismo en los países situados al sur del Sahara no permite sustentar esa hipótesis También se halla en pleno debate el valor de la circuncisión masculina como medio de protección contra el VIH. La OMS ha advertido ya de la necesidad de que el procedimiento se practique en condiciones de «consentimiento fundamentado, confidencialidad y asesoramiento adaptado al individuo».

Protagonismo investigador Los protagonistas de la investigación sanitaria en los países pobres son principalmente cuatro: los organismos internacionales intergubernamentales, las organizaciones no gubernamentales (ONG), las empresas farmacéuticas y las entidades sanitarias de los países pobres.

Organismos internacionales intergubernamentales Tienen a su favor su presencia en todos los países del mundo, pero se ven frenados a menudo por los propios gobiernos, que no desean verse señalados por defectos de su infraestructura sanitaria y que llegan a ocultar datos epidemiológicos de importancia básica para la salud mundial.

ONG En contra de lo que se cree habitualmente, tienen en casi todos los casos un apoyo económico estatal, sin el que difícilmente podrían sobrevivir. Cierto es que algunas de ellas (Caritas, Cruz Roja Internacional, Médicos sin Fronteras, Oxfam, etc.) han adquirido ya suficiente prestigio para estar en condiciones de actuar con mayor celeridad e incluso con mayor eficacia que las organizaciones intergubernamentales. Ahora bien, como se demostró en el caso del maremoto que en 2005 afectó principalmente a Indonesia, el deseo vehemente de las ONG de estar presentes puede originar choques entre ellas por una búsqueda mal controlada de protagonismo.

Empresas farmacéuticas Son el objetivo continuado de duras críticas, pero se olvida que sus millones de accionistas les reclaman beneficios y que si invierten en estas compañías es porque estiman que se están bien gestionadas y que son capaces, como lo demuestran constantemente, de hallar fármacos indispensables para la prevención o el tratamiento de las enfermedades.

Entidades sanitarias de los países pobres Salvo raras excepciones, han resultado ineficaces en materia de investigación; en el mejor de los casos, su

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función se ha limitado a la colaboración con centros de investigación de los países desarrollados. A ese respecto resultan especialmente esclarecedoras las reflexiones formuladas por la sueca Berit Olsson, que fue directora del Departamento para la Cooperación en las Investigaciones, de la Agencia para la Cooperación Internacional de Suecia y que, en la actualidad, se ocupa de la cooperación bilateral de Suecia con países en desarrollo. En lo que se refiere al fortalecimiento de la capacidad de investigación de los países pobres, Berit Olsson opina que «la mayoría de los esfuerzos se han realizado como elementos de proyectos de investigación diseñados por investigadores de países desarrollados que invitan a colaborar a inves-

Salvo raras excepciones, las entidades sanitarias de los países pobres han resultado ineficaces en materia de investigación; en el mejor de los casos, su función se ha limitado a la colaboración con centros de investigación de los países desarrollados tigadores de países en desarrollo. Pocos tratan de apoyar el desarrollo institucional dentro de los sistemas nacionales». ■

pobres y mal gobernados, donde parece que el único porvenir consiste en abandonarlos. Es un problema de difícil solución.

Bibliografía general Nota Termino de redactar la presente colaboración y leo en el periódico del día que un fin de semana más se ha batido el récord de inmigrantes subsaharianos llegados a las costas canarias. Sin haber sido una potencia colonialista en África, España está soportando, y va a seguir haciéndolo, la presión migratoria causada por las terribles carencias de países

Global Forum for Health Research. Poverty, Equity and Health Research. Londres, 2005. OMS. La OMS encomia el comportamiento del G8 con la salud de los pueblos en África. Declaración oficial de la OMS. Ginebra, 2005. ONUSIDA. Progresos realizados en la ampliación del acceso al tratamiento de la infección por VIH en los países de ingresos bajos y medianos. Ginebra, 2006.