SOLICITUD DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE VERIFICACIÓN

.

DISTINTIVO H No. de Solicitud

Fecha

Revisó

(DATOS PROPORCIONADOS POR ANCE)

Conforme a lo dispuesto en la Ley Federal Sobre Metrología y Normalización en su titulo cuarto, capítulo VI, artículo 84, referente a que las Unidades de Verificación podrán, a petición de parte interesada, verificar el cumplimiento de Normas Mexicanas, solamente en aquellos campos o actividades para las que hubieren sido aprobadas por las dependencias competentes, me permito solicitar a la UNIDAD DE VERIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN DE NORMALIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN, A.C., CON No. DE ACREDITAMIENTO UVNMX 010, el servicio de verificación, manifestando lo siguiente.

Nombre y/o Razón Social Calle Col. o Poblado Estado C.P. Nombre del Representante Legal Cargo que desempeña Departamento o División Fax Tel. Nombre del responsable del tramite

DATOS DEL CLIENTE

(Indicar el Domicilio Fiscal)

No. Ext. Municipio o Delegación R.F.C.

No. Int.

Correo Electrónico Tel.

Fax

DATOS DEL/LOS ESTABLECIMIENTO(S) A VERIFICAR

Nombre del establecimiento (como desea que aparezca en el Distintivo H) Calle No. Ext. Municipio o Delegación Col. o Poblado C.P. Estado Tel. Nombre del responsable de atender la verificación

No. Int. Fax

En caso de tener mas de un domicilio a verificar proporcionar los mismos en el anexo B

DATOS DE VERIFICACIÓN DOCUMENTO DE REFERENCIA NMX-F-605-NORMEX-2004 – ALIMENTOS – MANEJO HIGIENICO EN EL SERVICIO DE ALIMENTOS PREPARADOS PARA LA OBTENCIÓN DEL DISTINTIVO H INDICAR TIPO DE VISITA Verificación para obtención de Distintivo H

Visita de Seguimiento

Visita de Renovación

Tipo de establecimiento: Restaurante

Hotel

Comedor Industrial

Otro

Fecha en que desea que se realice la verificación Horarios y días de Trabajo Turnos que Laboran Total de personas que laboran en el establecimiento

Página 1 de 5

FORUNI-P05.04.03

Indicar el número total de: No. de Cámaras de refrigeración No. de Cámaras de congelación Bares No. de Máquinas de hielo

Cocinas No. de Refrigeradores No. de Congeladores No. de Almacenes

Indicar los días y horarios en los que se realiza la recepción de materias primas (alimentos) Lácteos Carnes Pescado Embutidos Frutas y Verduras

Días Días Días Días Días _____________________________

Horario Horario Horario Horario Horario ______________________________

Tipo de solución desinfectante utilizada Cloro

Yodo

Sales Cuaternarias

Orgánicos

Otro especificar

Fecha de última fumigación (día/mes/año)

Favor de indicar el nombre y número ante SECTUR, del Instructor que impartió el curso de Manejo Higiénico de los Alimentos al personal operativo.

DATOS ADICIONALES En caso de ser la verificación fuera del D.F. y su área Metropolitana, contestar las siguientes preguntas:

Transporte que recomienda a ANCE para llegar a sus instalaciones Avión

Autobús

Automóvil

Distancia a la que se encuentran los hoteles más próximos a sus instalaciones Costo promedio del hospedaje de los hoteles anteriores

Página 2 de 5

FORUNI-P05.04.03

ANEXO A DOCUMENTOS A ENTREGAR (CUANDO APLIQUE) Lista de Verificación Solicitante 1. 2. 2. 3. 4. 5.

ANCE, A.C.

Horario y días de Servicio Flujo grama del proceso No. De personas que laboran en el área Croquis de localización de las áreas a verificar Sucursales, filiales o franquicias (en caso de existir) Cambio de Razón social (si aplica) Revisó

Observaciones:

Nombre y firma del representante de la organización

Recibo de pago No.

Fecha de entrega de solicitud

Nombre y firma de la persona de ANCE, que recibe la solicitud

Sello de recibido de ANCE (Esta solicitud no es valida si no ostenta el sello de ANCE)

Página 3 de 5

FORUNI-P05.04.03

ANEXO B DATOS DEL/LOS ESTABLECIMIENTO(S) A VERIFICAR Nombre del establecimiento (como desea que aparezca en el Distintivo H) Calle No. Ext. Municipio o Delegación Col. o Poblado C.P. Estado Tel. Nombre del responsable de atender la verificación

No. Int. Fax

Nombre del establecimiento (como desea que aparezca en el Distintivo H) No. Ext. Calle Col. o Poblado Municipio o Delegación Estado Tel. C.P. Nombre del responsable de atender la verificación

No. Int. Fax

Nombre del establecimiento (como desea que aparezca en el Distintivo H) No. Ext. Calle Col. o Poblado Municipio o Delegación Estado Tel. C.P. Nombre del responsable de atender la verificación

No. Int. Fax

Nombre del establecimiento (como desea que aparezca en el Distintivo H) Calle No. Ext. Municipio o Delegación Col. o Poblado C.P. Estado Tel. Nombre del responsable de atender la verificación

No. Int. Fax

Nombre del establecimiento (como desea que aparezca en el Distintivo H) Calle No. Ext. Municipio o Delegación Col. o Poblado C.P. Estado Tel. Nombre del responsable de atender la verificación

No. Int. Fax

Nombre del establecimiento (como desea que aparezca en el Distintivo H) No. Ext. Calle Col. o Poblado Municipio o Delegación Estado Tel. C.P. Nombre del responsable de atender la verificación

No. Int. Fax

Nombre del establecimiento (como desea que aparezca en el Distintivo H) No. Ext. Calle Col. o Poblado Municipio o Delegación Estado Tel. C.P. Nombre del responsable de atender la verificación

Página 4 de 5

No. Int. Fax

FORUNI-P05.04.03

CLAUSULAS La Unidad de Verificación (ANCE) se compromete a dar respuesta en un lapso de 5 días hábiles después de la recepción de la documentación para su análisis documental para un solo establecimiento, para más de un establecimiento se entregará la respuesta al análisis documental de acuerdo a convenio entre ambas partes. El tiempo de entrega para Dictámenes será de común acuerdo entre ANCE y el cliente. Las solicitudes de servicios emitidos o expedidos por ANCE tienen validez exclusiva para el servicio de verificación que fue solicitado a ANCE y de los cuales se presenten las solicitudes originales correspondientes en donde se detallen las características del servicio y que ostente el sello de recibido así como la firma del personal autorizado por ANCE. La solicitud de servicios no debe presentar tachaduras, raspaduras o enmendaduras, debiendo presentarse llenada en su totalidad a maquina o en su totalidad a mano. Queda prohibida la reproducción total o parcial ésta solicitud de servicios. La solicitud de servicios será automáticamente cancelada cuando 1.- Se detecte alguna alteración o falsificación de la solicitud de servicios 2.- Cuando se detecte alguna modificación por personal no autorizado y ajeno a ANCE 3.- Cuando se use indebidamente la marca ANCE Todo empleo indebido de esta Solicitud de Servicios, ya sea del Titular o de un Tercero, dará derecho a la cancelación del Contrato de Prestación de Servicios, quedando ANCE con la libertad de ejercer sus derechos por la vía jurídica o judicial que más convenga a sus intereses.

FAVOR DE INDICAR DONDE SE HARA ENTREGA DE LA DOCUMENTACIÓN ORIGINAL (Constancia o Dictamen) (Esta información se entregará en sobre cerrado)

Correo certificado

Recoger en ANCE, A.C.

No. cuenta mensajería___________________

Para cualquier información referente a su servicio favor de indicar el número de referencia. ANCE, A.C. Tel. 5747 4550, Fax 5747 4560 E-mail: [email protected]

Página 5 de 5

FORUNI-P05.04.03