No hacer en enfermedades infecciosas Ana Moragas Josep M. Cots Carlos Llor

NO HACER 1 Prescribir antibióticos en la  faringitis sin confirmación de etiología bacteriana 

Escalas clínicas de predicción de infección por estreptococo β‐hemolítico del  grupo A. Strep score Centor1

Criterios clínicos Temperatura >38,5ºC en las últimas 24 h

FeverPAIN3

+1

+1

+1

Temperatura >38ºC en las últimas 24 h Exudado amigdalar

McIsaac2

+1

Exudado amigdalar o inflamación

+1 +1

Inspección con pus

+1

Adenopatías laterocervicales dolorosas

+1

+1

No tos

+1

+1

Edad 3‐14 años

+1

Edad 15‐44 años

0

Edad >44 años

‐1

Visita rápida al médico (≤3 días) 1McIsaac WJ ,et al. CMAJ

+1

+1

2000;163:811‐5. 2Centor RM et al. Med Decis Making 1981;1:239‐46. 3Little P et al. BMJ 2013;347:f5806. 

Probabilidad de infección por S. pyogenes según número de criterios de Centor Criterios de Centor Fiebre o historia de fiebre > 38,5ºC Exudado o hipertrofia amigdalar Adenopatías laterocervicales dolorosas Ausencia de tos Número de criterios

Probabilidad de infección por S. pyogenes

Cuatro

39‐57%

Tres

25‐35%

Dos

10‐17%

Uno

10%

Cero  

2,5% 1McIsaac WJ ,et al. CMAJ 2Centor RM, et al. Med

2000;163:811‐5. Decis Making 1981;1:239‐46.

Tests microbiológicos disponibles para la confirmación de la infección por  estreptococo β‐hemolítico del grupo A Tests microbiológicos 

Cultivo faríngeo

Cultivo en agar sangre Duración: 24 – 48 horas

Test rápido Strep A

Detección del antígeno carbohidrato  específico de la pared celular del  estreptococo del grupo A Duración: aprox. 3 minutos Elevada especificidad Sensibilidad variable 

Validez de las técnicas antigénicas rápidas • Excelente especificidad (≥95%) • Valor predictivo muy alto (93 – 97%) • La sensibilidad oscila entre el 60% y el 99%, aunque ha mejorado mucho con los  nuevos tests • La sensibilidad real es menor que la declarada por los fabricantes • Sesgo de espectro • La sensibilidad varía con la destreza del profesional que la realiza • El valor predictivo positivo oscila entre el 77% y el 98% (media del 90%)

Gerber MA, Shulman ST. Clin Microbiol Rev 2004;17:571–80.; Forward KR et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2006;17:221.; Chapin KC et al, J Clin Microbiol 2002;40:4207–10.; Humair J et al. Arch Intern Med 2006;166:640–4.;  Forward KR et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2006;17:221.; Tanz RR et al. Pediatrics 2009;123:437.; Nerbrand C,  et al. Scand J Infect Dis 2002;34:797–9.; Johansson L, et al. Fam Pract 2003;20:108–11.; Fox JW, et al. J Clin Microbiol 2006 44:3918–22.; Fox JW, et al. J Clin Microbiol 2006;44:2593–4.

Sensibilidad y especificidad de las técnicas antigénicas rápidas (Strep A)

Stewart EH et al. PloS One 2014;9:e111727. 

Toma correcta de la muestra faríngea

Complicaciones de la faringoamigdalitis. Comparación de 3 estrategias  (n=12.829)

Little P et al. Lancet Infect Dis 2014;14:213–9.

Prescribir sólo antibióticos en la faringitis si el Strep A es positivo

The Good Stewardship Working Group. Arch Intern Med 2011;171:1385–90.

Consejos de alto valor terapéutico (CDC & American College of Physicians) 

Harris AM et al. Ann Intern Med 2016;164:425–34.

Manejo recomendado de la faringitis Clínica de faringitis aguda ¿Hay alguna de estas situaciones? ‐ Existencia de un brote comunitario por estreptococo del grup A (ex. escarlatina) ‐ Sintomatología grave (mal estado general, otalgia intensa, inflamación severa) ‐ Antecedentes de fiebre reumática ‐ Inmunosupresión ‐ Toma de antibióticos en les 2 semanas previas No ¿Cuántos criterios de Centor presenta? ‐ Temperatura ≥ 38,5ºC o historia de fiebre ‐ Adenopatías laterocervicales dolorosas ‐ Exudado faringoamigdalar ‐ Ausencia de tos

¿Tienes                                 acceso a técnicas antigénicas  rápidas (Strep A?)? No Sí 50 mg/l

1

Aumento de esputo purulento

6

Procalcitonina >0,1 ng/ml

1

Mejoría insuficiente después de 4 días

1

Radiografía de tórax alterada

1

Laue J et al. npj Prim Care Respir Med 2015;25:15002.

Recomendaciones desiguales para tratar con antibióticos las exacerbaciones de  la EPOC Limitaciones

• Falta de transparencia en la elaboración de las guías • Muchas guías patrocinadas pro la industria farmacéutica o con fuentes no descritas • Pocos médicos de familia en los comités de elaboración de las guías • Sesgo de selección de los pacientes en estas guías: ‐ La mayoría de los ensayos realizados en el hospital y con pacientes graves ‐ Prevalencia baja de comorbilidades cardiovasculares y otras ‐ Porcentaje saltos de exclusión antes de la aleatorización • La adherencia las guías publicadas conlleva un a sobreprescripción antibiótica Laue J et al. npj Prim Care Respir Med 2015;25:15002.

Espectro antibacteriano de los antibióticos más usados en atención primaria en  las infecciones de las vías aéreas Familia

Antibióticos

Cocos gram+

Bacilos gram‐

Atípicos  (Chlamydoph. 

Estreptococos Penicilinas

Penicilina V, G Amoxicilina Amoxi‐clavulánico

Cefalosporinas

Cefuroxima Cefixima

Macrólidos

Azitro, Claritromicina

Quinolonas

Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino

Tetraciclinas

Doxiciclina

Otros

Cotrimoxazol

Haemophilus

Pseudomonas

Mycoplasma)

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en infecciones del tracto  respiratorio inferior Patología infecciosa

Tratamiento de elección

Tratamiento en alérgicos a los β‐ lactámicos

Bronquitis aguda y  EPOC sin purulencia

Sintomático

Sintomático

EPOC con aumento  de esputo purulento

Amoxicilina 500‐750 mg/8 h, o  amoxicilina y ácido clavulánico 500‐875/125 mg/8 h, 10 d

Levofloxacino 500 mg/d, 7 d, o  moxifloxacino 400 mg/d, 5 d

EPOC con riesgo de  infección por  Pseudomonas

Ciprofloxacino 750 mg/12 h, 10  d o levofloxacino 500 mg/12 h,  10 d

El mismo

Neumonía en  menores de 65 años

Amoxicilina 1 g/ 8 h, 10 d.

Levofloxacino 500 mg/d, 10 d.; o  moxifloxacino 400 mg/d, 10 d.

Neumonía en  mayores de 65 años  e institucionalizados

Amoxicilina y ácido clavulánico 2.000/125 mg/12 h, 10 d

Levofloxacino 500 mg/d, 10 d.; o  moxifloxacino 400 mg/d, 10 d.