www.bellvitgehospital.cat PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Ana Soriano Enfermera Control Infección Hospital Universitario de Bellvitge Junio 2011

PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la principal infección adquirida en Unidades de Cuidados Intensivos

(CDC, ENVIN-HELICS 2010).

Mortalidad atribuida: entre 13% -17% Incremento de la estancia en UCI: entre 7-9 días Incremento de coste medio: 22.875 $.

Chastre & Fagon, 2002; Sadfar et al. 2005; Muscedere et al. 2010; Lambert et al. 2011

www.bellvitgehospital.cat

FACTORES DE RIESGO Factores intrínsecos: edad, sexo, EPOC, traumatismo craneal… Factores relacionados con la VM Factores relacionados con el manejo del paciente crítico

www.bellvitgehospital.cat

Strategies in the Prevention of Ventilatorassociated Pneumonia Diego J. Maselli; Marcos I. Restrepo; Ther Adv Resp Dis. 2011;5(2):131-141

www.bellvitgehospital.cat

Medidas de prevención NAV Medidas no farmacológicas

Grado de evidencia

Medidas farmacológicas

Grado de evidencia

Higiene de manos

alta

Descontaminación oral

moderada

Posición semiincorporada

alta

Descontaminación digestiva selectiva

moderada

Presión neumotaponamiento correcta

moderada

Drenaje secreciones subglóticas

moderada

Evitar manipulación de los circuitos

moderada

Minimizar intubación

alta

www.bellvitgehospital.cat

Prevención de las aspiraciones Elevación de la cama Presión manguito del TET Drenaje de secreciones subglóticas Evitar manipulación circuitos

Medidas generales Higiene de manos Formación al personal VM no invasiva

Medidas de prevención de la NAV Descontaminación Descontaminación oral Descontaminación GI selectiva TET plata

Reducir periodo VM Protocolos weaning

HIGIENE DE MANOS Higiene de las manos con soluciones alcohólicas si aparentemente están limpias ●Higiene de las manos antes del contacto con el paciente ● Higiene de las manos antes y después de manipular la vía aérea ● Higiene de las manos después del contacto paciente/ ambiente

Boyce and Pittet, 2002

www.bellvitgehospital.cat

Educación al personal sanitario Impacto de programa educacional de prevención NAV Año

Intervención

2003

Preintervención

20.6/1000 día VM

2004

Formación

4.4 /1000 día VM

post-intervención

4.2 /1000 día VM

2005-06

tasas

Reducción 8.9 días estancia en UCI

Clinical Infections Diseases 2007;45:704-711

www.bellvitgehospital.cat

Aspiración de secreciones

• Sonda atraumática • Tiempo de permanencia en el TET ≤ 15 seg • Nº de aspiraciones ≤ 3 • Evitar instilación de SSFF antes de la aspiración

www.bellvitgehospital.cat

Siempre que sea posible, utilizar ventilación mecánica no invasiva

www.bellvitgehospital.cat

Elevación de la cama a 30-40° A pesar de su efectividad y coste nulo, el cumplimiento de esta medida es bajo.

• Dravulovic et al. Lancet 1999;354:1851-1858 • Davis et al. Crit Care 2001;5:81-87 • Grap et al. Am j of Crit Care 2005 14:325-332

www.bellvitgehospital.cat

Evitar distensión abdominal Colocación de la SNG Control la velocidad de adm y volumen Comprobar restos de NE Suspender NE si volumen de restos 150-200 cc.

www.bellvitgehospital.cat

Presión del neumotaponamiento entre 20-30 cm H2O

Riesgo NAV

Lesión mucosa traqueal

Presión neumotaponamiento < 20 cm H2O permite el paso de las secreciones subglóticas a tracto respiratorio inferior

www.bellvitgehospital.cat Rello J. AmJ Resp Crit Care Med 1996;154:111-115

Tubo endotraqueal con drenaje subglótico Las secreciones se acumulan encima del balón del tubo endotraqueal, por debajo de la glotis. Este acúmulo de secreciones favorece multiplicación de bacterias

Dezfulian C. Subglòtic secretion drainage for preventing ventilator- associated pneumonia: a meta-analysis; Am J Med 2005

www.bellvitgehospital.cat

Tubo endotraqueal con drenaje subglótico Estas secreciones subglóticas se aspiran a través de un canal dorsal de forma continua o intermitente. Disminución de la incidencia NAV

Kollef et al. 2004; Dezfulian et al. 2005; Vallés et al. 1995

www.bellvitgehospital.cat

Evitar cambios rutinarios de los equipos del respirador Cambiar el circuito ventilatorio sólo cuando está visiblemente sucio o funcione mal No se aconseja el cambio de intercambiadores de calor y humedad antes de 48 horas, excepto si está sucio. www.bellvitgehospital.cat

( Han,J and Liu,Y 2010 )

Descontaminación oral Previo a la higiene bucal, control de la presión de neumotap.> 20 cm H2O Higiene bucal con clorhexidina al 0.12%-0.2% Mantener la cabecera elevada Frecuencia: 6-8 horas

www.bellvitgehospital.cat Grap et al. 2003; CDC, 2005 ; Koeman et al. 2006; Halm & Armola, 2009; Diaz et al. 2010

Descontaminación selectiva del tracto gastro-intestinal Uso de una combinación de antibióticos no absorbibles en orofaringe y a través de la SNG. Término“Selectivo”: Erradicación BGN, S. aureus y hongos (Taylor et al.2007)

Polimixina, tobramicina y anfotericina B. (Bergmans et al. 2001)

Reducción NAV 67%

www.bellvitgehospital.cat

Descotaminación selectiva del tracto gastro-intestinal A pesar bajo costo y la existencia evidencia científica , no es una medida ampliamente aceptada. Alto riesgo para selección de gérmenes multiresistentes. Aumento de Enterococcus sp y SARM. (De la Cal et al. 2005)

www.bellvitgehospital.cat

Procedimientos destinados a minimizar el tiempo de VM Valoración diaria de la retirada de la sedación, en pacientes estables Valoración diaria de la posibilidad de extubación Uso de protocolos de desconexión de la ventilación mecánica

www.bellvitgehospital.cat

Administración de antibióticos

Antibióticos sistémicos durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de conciencia

Protective effect of intravenously administered Cefuroxime against against Nosocomial Pneumonia in pacients with structural coma. Sirvent et al; Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1729155:1729-1734

www.bellvitgehospital.cat

Prevention Ventilator-Associated Pneumonia: Looking Beyond the Bundles Bouadma et al; Clinical Infectious Disease. 2011;52(8):1083-1084

www.bellvitgehospital.cat

Prevention Ventilator-Associated Pneumonia: Looking Beyond the Bundles Bouadma et al; Clinical Infectious Disease. 2011;52(8):1083-1084

22,6 episod/1000 días VM Higiene de manos Elevación cama Higiene bucal clorhexidina Presión neumo. > 20 cm H2O Sonda orogástrica Evitar distensión abdominal

13,1 episod/1000 días VM

Disminución de 43 % las tasas NAV www.bellvitgehospital.cat

Proyecto Neumonia Zero MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO
Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea
Higiene de manos
Presión del neumotaponamiento por encima de 20 cmH2O
Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando Clorhexidina (0,12-0,2%)
Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º
Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración
Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales

www.bellvitgehospital.cat

Proyecto Neumonia Zero MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES Descontaminación selectiva del tubo digestivo (DDS) Aspiración continua de secreciones subglóticas Antibióticos sistémicos durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de conciencia

www.bellvitgehospital.cat

www.bellvitgehospital.cat