Hospital Universitario Príncipe de Asturias

SaludMadrid

Comunidad de Madrid

GUÍA DE CUIDADOS ENFERMEROS DE HERIDAS CRÓNICAS

COMISIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS

Hospital Universitario Príncipe de Asturias

SaludMadrid

GUÍA DE CUIDADOS ENFERMEROS DE HERIDAS CRÓNICAS

COMISIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS

Hospital Universitario Príncipe de Asturias

SaludMadrid

Comunidad de Madrid

GUÍA DE CUIDADOS ENFERMEROS DE HERIDAS CRÓNICAS

COMISIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS

Hospital Universitario Príncipe de Asturias

SaludMadrid

Comunidad de Madrid

GUIA DE CUIDADOS ENFERMEROS DE HERIDAS CRONICAS DICIEMBRE 2005

Depósito Legal: M-23786-2006 Imprime: Gráficas Ulises, s.l.

La Guía ha sido elaborada por

• YOLANDA BAÑOS LÁZARO. Enfermera Medicina Interna • DOLORES JIMÉNEZ ACEBRÓN. Enfermera Medicina Interna • LAURA LÓPEZ LÓPEZ. Enfermera. de Traumatología • Mª ÁNGELES MARTÍN OCTAVIO. Enfermera. Supervisora Unidad Cirugía General • MARGARITA MORE NO VÁZQUEZ. Enfermera. Supervisora Unidad Medicina Interna • RAFAEL TORO FLORES. Enfer mero. Supervisor Unidad Traumatología

Agradecimientos • • • • •

Dª. Ángela Pérez Del Río. Directora de Enfermería H.U.P.A Dª. Mª Luisa Martínez Lázaro. Subdirectora de Enfermería H.U.P.A Dª. Mariam Centellas y Dr. Rafael Villeta de la Unidad de Calidad Dª. Inmaculada Jiménez Arques. Unidad de Formación Continuada A todos los profesionales que han prestado su colaboración a los miembros de la Comisión de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas para la elaboración es esta Guía de Cuidados.

Documento reconocido de interés profesional por el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas )

1

2

INDICE Prologo 1. Introducción 2. Objetivos 2.1 2.2

Generales Específicos

3. Procedimientos de prevención 3.1 3.2

Objetivos Actividades 3.2.1 3.2.2

3.2.3 3.2.4

Aplicación E.V.R. Braden Diagnósticos de Enfermería 3.2.2.1 Alteración nutrición por exceso 3.2.2.2 Alteración nutrición por defecto 3.2.2.3 Riesgo deterioro integridad cutánea 3.2.2.4 Deterioro movilidad física 3.2.2.4.1. Posiciones terapéuticas 3.2.2.4.2. Superficies especiales de apoyo Registro actividades Educación al paciente y continuidad cuidados

4. Procedimientos de tratamiento 4.1 4.2

Objetivos Actividades 4.2.1 Diagnósticos de Enfermería 4.2.1.1 Deterioro integridad cutánea 4.2.1.2 Deterioro integridad tisular 4.2.2 Tratamiento local de las heridas 4.2.3 Determinación del estado bacteriológico de las heridas crónicas 4.2.4 Registro actividades

5. Evaluación de la Guía 5.1 5.2

Evaluación del proceso Evaluación del resultado 5.2.1. Prevalencia puntual 5.2.2. Incidencia de periodo

6. Anexos 7.Bibliografía 3

4

PRÓLOGO Esta guía nace de la necesidad que los profesionales de este centro tenemos de consensuar un único método para la prevención y el tratamiento de las heridas de nuestros pacientes. Un método basado en la evidencia científica. Un instrumento, una herramienta al servicio de la buena práctica de los profesionales enfermeros que cada día se enfrentan al difícil proceso de la toma de decisiones. Las guías de actuación en la prevención y tratamiento de las heridas, aumentan la calidad de los cuidados enfermeros, mejorando la atención prestada al paciente y a su familia. Aumentan la eficiencia de estos cuidados, permitiendo seleccionar los productos del mercado que mejor coste-efectividad presentan. Además de las ventajas señaladas las guías de cuidados son un buen instrumento para la defensa jurídica de los profesionales sanitarios, protegiéndoles de eventuales demandas. Disminuir la variabilidad de la práctica profesional en el cuidado de las heridas y aumentar el conocimiento de los profesionales sanitarios sobre las opciones, tanto profilácticas como terapéuticas que existen para tratarlas, es el reto que nos hemos impuesto para que los cuidados enfermeros, tengan la calidad que tanto la sociedad como los propios profesionales buscamos. La demanda de nuestros cuidados se hace cada día mayor en la sociedad. El aumento de la esperanza de vida hace que los pacientes tengan en general una media de edad alta, con patologías complejas y cirugías de alto riesgo a edades avanzadas. Esto produce no sólo alteraciones físicas en nuestros pacientes, sino graves procesos psicológicos y sociales. La Guía pretende ser un punto de referencia en el cuidado de las heridas y un eslabón para fundamentar con criterios científicos las actividades de los profesionales enfermeros, que son parte fundamental de la calidad de los servicios sanitarios que prestamos a la población y de la que depende en gran medida la satisfacción que nuestros pacientes tienen sobre estos servicios. Queremos agradecer a todos los profesionales que han colaborado para llevar a cabo este proyecto, así como a la Dirección de nuestro Centro, su ayuda y su apoyo. COMISIÓN ULCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS 5

6

1. INTRODUCCIÓN El cuidado de las heridas siempre ha representado un reto para los profesionales sanitarios. A pesar de la gran cantidad de investigaciones y documentación que hay sobre el tema, la cicatrización de las heridas sigue siendo un área de grandes malentendidos y conceptos equivocados. Basamos nuestras actuaciones en la práctica acumulada con los años, pero no validada de forma científica. Esta práctica subjetiva no llega a todos los profesionales y produce una gran variabilidad en el cuidado de las heridas. Las tasas de Incidencia son altas y no hay continuidad en los cuidados. El objetivo principal de esta guía es facilitar el trabajo de los profesionales sanitarios, ayudando a unificar criterios, a tener pautas claras en la prevención y el tratamiento de las heridas y favorecer la continuidad de los cuidados. Poder registrar y evaluar nuestras actuaciones y tener una herramienta que sirva de base para investigaciones futuras. Es también primordial que todos utilicemos un mismo lenguaje.

· ·

·

Herida se define como una lesión tisular producida por accidente, acto de violencia o intervención quirúrgica. Herida crónica sería aquella herida cuya evolución es tórpida y tarda en cerrar más de tres semanas. Dentro de la tipología de las heridas crónicas destacan por su incidencia, las úlceras por presión, las úlceras vasculares, el pié diabético y heridas quirúrgicas de evolución tórpida. Úlcera por presión se define como una lesión tisular de origen isquémico producida por presión prolongada y/o fricción entre dos planos.

En todos los casos se produce una interrupción de la función anatómica o fisiológica del tejido. Las heridas deben de ser contempladas como en un todo, porque sean cuales sean las causas que las producen, el proceso fisiológico que nuestro organismo realiza para cicatrizarlas es el mismo. Aunque sí debemos diferenciar las acciones encaminadas a la eliminación de estas causas. En la Guía vamos a centrarnos en las úlceras por presión por ser el gran reto de los profesionales de enfermería de nuestro centro, sin olvidar que las pautas de tratamiento que se establecen para éstas, son igualmente utilizables para cualquier tipo de herida. 7

Nuestro objetivo principal es el bienestar del paciente en su conjunto y no solamente centrarnos en la parte física, sin olvidar que cuidamos personas con heridas. Para que la evolución de una herida sea adecuada, no sólo debemos aplicar nuestros conocimientos sobre el proceso de cicatrización y el tratamiento de la misma sino, conocer también cual es y cual va a ser el entorno donde va ser cuidado el enfermo, quién va a ser su cuidador principal para darle los conocimientos necesarios y cómo le afecta psicológicamente al paciente todo el proceso. Para ello debemos actualizar nuestra formación en todos estos campos y mantenernos al día en las últimas novedades que sobre prevención y tratamiento aparecen en el mercado. Esperamos que la aparición de esta guía pueda dar respuesta a algunas de las inquietudes que todos los profesionales enfermeros tenemos y sea una ayuda en la consecución de nuestros objetivos.

8

2. OBJETIVOS 2.1 Generales 1. Establecer criterios unificados de actuación para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión y otras heridas crónicas. 2. Implementar una herramienta consensuada y de fácil manejo para los profesionales de enfermería. 3. Disminuir Incidencia y Prevalencia de las úlceras por presión como indicador de calidad de los cuidados enfermeros. 2.2

Específicos 1. Identificar por medio de la escala de valoración de Braden a los pacientes con riesgo de desarrollar heridas por presión. 2. Definir las actuaciones de enfermería para la prevención y el tratamiento de las heridas por presión. 3. El paciente mantiene o recupera la piel intacta, la temperatura, el color y el grado de humedad natural. 4. El paciente o el cuidador principal se muestra capacitado, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel y prevención de las heridas por presión.

En la Guía vamos a trabajar con distintos diagnósticos de enfermería (taxonomía NANDA) y con las actuaciones derivadas de ellos: 123456-

Alteración nutrición por exceso. Alteración nutrición por defecto. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Deterioro movilidad física . Deterioro de la integridad cutánea. Deterioro de la integridad tisular. 9

10

3. PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN 3.1 OBJETIVOS: - Evitar la aparición de úlceras por presión en pacientes de riesgo. - Evitar complicaciones y agravamiento de úlceras ya existentes. - Mejorar la calidad asistencial. 3.2 ACTIVIDADES: 3.2.1. Detectar pacientes de riesgo aplicando E.V.R. BRADEN. 3.2.2. Formular diagnósticos de Enfermería. 3.2.3. Elaborar un plan de cuidados. 3.2.4. Registrar actividades realizadas. 3.2.5.Fomentar la educación de los cuidados al paciente y/o cuidador principal. 3.2. 1 DETECTAR PACIENTES DE RIESGO. E.V.R BRADEN Se medirá el riesgo al ingreso y al alta (como mínimo) y siempre que se produzca un cambio en la situación clínica del paciente que modifiquen los ítems medidos con anterioridad. · Alto riesgo: menor o igual a 12 · Riesgo moderado: 13-14 · Bajo riesgo: 15-16 menor de 75 años 15-18 mayor o igual a 75 años

11

12

2 - Problema potencial

[Ver Anexo I ]

3 - No existe problema aparente

4 - Excelente

2 - Probablemente 3 - Adecuada inadecuada

1- Muy pobre

NUTRICIÓN

ROCE Y PELIGRO 1- Problema DE LESIONES CUTÁNEAS

4 - Sin limitaciones

4 - Deambula frecuentemente

3 - Deambula c asionalmente oc

2 - En silla

2 - Muy Limitada 3 - Ligeramente limitada

1- Encamado

ACTIVIDAD

4 - Raramente húmeda

3 - Ocasionalmente húmeda

2 - A menudo húmeda

1- Completamente inmóvil

1- Completamente húmeda

EXPOSICIÓN HUMEDAD

4 - Sin limitaciones

Braden

2 - Muy Limitada 3 - Ligeramente limitada

de

MOVILIDAD

1- Completamente limitada

PERCEPCIÓN SENSORIAL

Escala

3.2.2. DIGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. Alteración de la nutrición por exceso. 2. Alteración de la nutrición por defecto. 3. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. 4. Deterioro de la movilidad física. 1.2.2.1

ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR EXCESO

· Objetivos del Paciente: a) El paciente y/o cuidador identificará las conductas inapropiadas relacionadas con la sobrealimentación. b) El paciente demostrará cambios en los patrones de alimentación en cuanto a calidad y cantidad de los alimentos que ingiere. c) El paciente mantendrá una dieta individual óptima y un programa de ejercicios que garanticen un peso corporal adecuado. · Actuaciones de enfermería: - Valorar los conocimientos de las necesidades dietéticas con el paciente y/o cuidador. - Pedirle que anote todas las comidas ingeridas en las últimas 24 horas (hoja de registro) - Revisar el diario dietético con el paciente y/o cuidador para señalar los patrones dietéticos que afectan a la ingesta. - Informar al paciente y/o cuidador que la dieta que tiene está adaptada a sus necesidades y no preciosa ningún otro aporte. - Control periódico de peso. - Valorar diariamente número de tomas, frecuencia, cantidad y calidad de los alimentos. - Revisar actividad diaria y programación de ejercicios. - Enseñar al paciente o cuidador: a) Las cualidades nutritivas y energéticas de los distintos alimentos, equivalencias y sustituciones. b) Importancia de consumir las cantidades de nutrientes adecuadas a sus necesidades. 13

3.2.2.2. ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR DEFECTO · Objetivos del Paciente: a) El paciente mantendrá un estado nutritivo óptimo. b) El paciente aumentará el peso corporal. c) El paciente y/o cuidador identificará los factores causantes de su déficit nutricional. d) El paciente y/o cuidador adecuará la ingesta a las necesidades nutritivas y calóricas. · Actuaciones de enfermería: - Valoración inicial del estado nutricional del paciente. Usando EVR de Braden si en el apartado de nutrición presenta una puntuación de 2 o menos, se debe contactar con el Servicio de Nutrición y Dietética para valorar la dieta a seguir, según necesidades calóricas y proteicas. - Identificar las causas o factores que dificultan o impiden el aporte de nutrientes en cantidad y/o calidad suficiente (dificultad de masticar, deglutir...) - Explicar la necesidad de aumentar el consumo de nutrientes e ingesta de líquidos. - Establecer una dieta que cubra el aporte proteico e hídrico adecuado a las necesidades alimenticias del paciente, respetando en lo posible sus gustos. - Mantener al paciente en una posición cómoda durante las comidas, garantizando un ambiente agradable y relajado. - Ofrecer frecuentes comidas de poca cantidad (seis /día) y con variación de alimentos. - Limitar los líquidos en las comidas y una hora antes y después de ellas. - Cumplimentación por turno de la hoja de registro de ingesta del paciente, con colaboración de la familia. - Disponer de los alimentos que tengan mayor contenido calórico y proteico en el momento que el paciente tenga más ganas de comer. - Evitar que los procesos dolorosos (curas, canalización vía periférica...) se realicen antes de las comidas. - Evitar olores y visiones desagradables que puedan tener un efecto negativo sobre el apetito. - Realizar una buena higiene y cuidado bucal antes y después de las comidas, así como cuando sea necesario (vómitos) 14

- Planificar reposo antes y después de las comidas, evitando tumbar al paciente para no favorecer vómitos. - Presentar la comida con buen aspecto y si no está contraindicado usar especias para mejorar su sabor. - Enseñar al paciente y/o cuidador: - Cualidades nutritivas y energéticas de los distintos alimentos, así como sus equivalencias y sustituciones. - Importancia de consumir las cantidades de nutrientes adecuadas a sus necesidades. - Procedimientos que faciliten la ingesta, digestión y absorción de los alimentos. - Forma de cocinar y presentar los alimentos para que resulten apetitosos. - En caso necesario uso de dispositivos que faciliten el autocuidado. (Ver Anexo II)

3.2.2.3.

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (1) · Objetivos del paciente: a) El paciente mostrará una piel intacta. b) El paciente y/o cuidador identificarán los factores que contribuyen a la aparición de las úlceras. c) El paciente y/o cuidador identificarán la forma de prevenir o paliar estos factores. d) El paciente y/o cuidador identificarán los signos y síntomas que preceden a la aparición de las lesiones. e) El paciente y/o cuidador expresarán su deseo de participar en el plan de cuidados.

· Actuaciones de Enfermería: a) Actuaciones para disminuir la presión. i. Instaurar medidas, ayudas mecánicas o personales para disminuir la presión: colchón de presión alternante, almohadillado especial de la cama, protecciones codos, talones, etc. ii. Realizar cambios posturales frecuentes. Si es posible enseñar al paciente y/o cuidador los modos de cambiar la posición en la cama. iii. Valorar los puntos de presión en cada cambio postural. 1 En los casos que el hospital disponga de procedimiento de cuidados específicos, se seguirán sus pautas de actuación.

15

b) Higiene y cuidados de la piel - Cuidados generales: 1. Lavado de la piel con agua templada y jabón neutro, secado exhaustivo sin fricción. 2. Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en zonas de riesgo, con masaje ligero y de forma circular. No dar masaje en zonas de prominencias óseas previamente enrojecidas. 3. Aplicar crema hidratante en pieles secas. 4. Mantener la ropa que está en contacto con la piel limpia y sin arrugas (cama, sillón)

- Cuidado de la piel en pacientes portadores de sonda nasogástrica (S.N.G.): 1.Cambiar a diario el sistema de sujeción de la sonda. 2.Lavar el interior de la fosa nasal y la zona externa con suero fisiológico (2c.c.) 3.Movilizar con una ligera rotación la sonda. 4.Fijar la sonda una vez esté la piel limpia y seca. - Cuidado de la piel en pacientes portadores de sonda vesical: 1.Limpieza diaria y cada vez que precise, de genitales externos con agua tibia y jabón neutro. 2.Secado exhaustivo. 3.Aplicación de antiséptico en zona externa del contacto de sonda y uretra. 4.Alternar la sujeción de la sonda con esparadrapo en una u otra pierna, manteniendo la sonda siempre por debajo del nivel de la vejiga. 16

- Cuidado de la piel en pacientes con oxigenoterapia continua: 1.Protección con gasa o algodón de la zona del pabellón auditivo donde reposa la goma de la mascarilla. Aplicar pomada o crema o AGHO si es preciso. 2.Limpieza diaria de boca y fosas nasales. 3.Mantener constantemente humidificado el oxígeno. - Cuidado de la piel en pacientes intubados y traqueostomizados: 1.Limpieza diaria de la cavidad bucal y de la zona externa donde se fija el tubo o cánula de traqueotomía. 2.Cambiar diariamente la fijación del tubo. - Cuidados de la piel en pacientes con catéteres de larga duración: 1.Cambio de apósito cada 48h. 2.Limpieza y desinfección de zona de inserción. - Cuidado de la piel con pacientes incontinentes: 1.Proteger la piel, en la medida de lo posible, del contacto con heces y orina. 2.Después de cada episodio de incontinencia limpiar bien la piel, según procedimiento de cuidados generales de la piel. 3.Cambio frecuente de pañal, vigilar en cada cambio postural y cada vez que sea preciso. 4.Limpieza exhaustiva de genitales. 5.Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en pliegues enrojecidos y en dermatitis del pañal manteniendo la compresa de gasa entre los pliegues. También se puede utilizar productos barrera si se despone de ellos. 17

3.2.2. 4. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA · Objetivos del paciente: a) El paciente adquirirá su máxima capacidad de movilización. b) El paciente demostrará habilidades en la realización de actividades que mejoran sus limitaciones físicas. c) El paciente y/o cuidador colaborarán en el plan de cuidados establecido. · Actuaciones de Enfermería: - Fomentar mayor nivel de movilidad: 1. Proporcionar dispositivos como trapecio, barandilla en el lateral de la cama, andador... 2. Levantar de la cama para deambular o levantar al sillón tres veces al día (si la situación del paciente lo permite). - Fomentar óptima circulación en pacientes encamados: 1. Cambios posturales cada 2/4 horas. 2. Realizar movilizaciones pasivas. 3. Colocar al paciente en un ángulo de 30º y decúbito lateral. No usará posición de Fowler alta. 4. Mantener al paciente en posición funcional: cuerpo alineado y extremidades apoyadas para prevenir deformidades. - Enseñar al paciente y/o cuidador: 1. Necesidad de los cambios posturales y la forma de llevarlos a cabo. 2. Ejercicios de fortalecimiento muscular y mejora de capacidad funcional. 3. Uso correcto de material de ayuda a la movilización (trapecio, andadores...)

18

3.2.2.4.1 POSICIONES TERAPÉUTICAS Para eliminar la presión de los puntos de apoyo se deben realizarlos cambios posturales cada dos-cuatro horas de manera cíclica durante las 24 horas del día, dependiendo del estado de cada paciente. Los cambios posturales deben estar planificados y registrados en el plan de cuidados. · DECÚBITO SUPINO: Colocar almohadas: o Debajo de la cabeza o Debajo de la cintura o Debajo de los muslos o Debajo de las piernas o Apoyando la planta del pie Precaución: o Deben quedar libres de presión: talones, glúteos, zona sacro-coccígea, escápulas y codos. o Las piernas deben quedar ligeramente separadas. o Los pies y las manos deben conservar su posición funcio- nal. o Evitar rotación del trocánter.

19

· DECÚBITO LATERAL: (Si la situación del paciente lo permite) Colocar almohadas: - En la espalda para evitar el desplazamiento del cuer po. - Entre las rodillas para evitar la fricción. - Bajo el brazo contrario al de la posición, manteniendo éste en ángulo recto. Precauciones: - La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 30-45 º - Las piernas quedarán en ligera flexión. - Pies y manos en posición funcional.

20

· DECÚBITO PRONO (si la situación del paciente lo permite) Colocar almohadas: - Debajo de la cabeza. - Debajo de los muslos. - Debajo del abdomen. - Debajo de las piernas. - Debajo de los brazos (opcional). Precauciones: - Deben de quedar libres de presión: cresta iliaca, rodillas y primer dedo pies . - El tórax debe de quedar libre para respirar con comodidad. - Esta postura está contraindicada en pacientes con lesiones torácicas, cardiacas y con respiración asistida.

· SEDESTACIÓN: (Si la situación del paciente lo permite) Colocar almohadas: En regiones: cervical, lumbar y bajo las piernas para evitar la fricción por desplazamiento. Precauciones: - Sillón adecuado, un poco reclinado. - Mantener los pies en ángulo recto evitando el pie equipo. 21

3.2.2.4.2. SUPERFICIES ESPECIALES DE APOYO Se debe usar una superficie de apoyo adecuada según al riesgo detectado y a la situación clínica del paciente. · Paciente de riesgo bajo: Preferentemente superficies estáticas (colchonetas-cojines estáticos de aire, colchonetas-cojines de agua, colchonetas-colchones-cojines de fibra, colchones de espuma especiales, colchones de látex, colchonetas-cojines visco-elásticos,…) · Pacientes de riesgo medio: Preferentemente superficies dinámicas (colchonetas alternantes de aire,…) o superficies estáticas de altas prestaciones (colchones de espuma especiales, colchones-colchonetas visco-elásticos,…) · Pacientes de riesgo alto: Superficies dinámicas (colchones de aire alternante, colchonetas de aire alternante de grandes celdas,…)

3.2.3 REGISTRO ACTIVIDAD REALIZADA El plan de cuidados de prevención debe ir detallado en las hojas de registro que para ello se han elaborado. Los registros permiten monitorizar y evaluar los cuidados, mejorando la calidad asistencial; y al mismo tiempo suponen un instrumento legal de actuación para los profesionales e instituciones sanitarias. [Ver Anexos III] 22

3.2.4. FOMENTAR LA EDUCACIÓN DE LOS CUIDADOS EN EL PACIENTE · Desarrollar un programa de educación: - Que sea organizado, estructurado y fácil de aplicar. - Dirigido a todos los niveles (paciente, familiares, cuidadores) - Pueda comprobarse su eficacia mediante mecanismos de evaluación. · Implicar a todos los miembros del equipo asistencial en la planificación, ejecución y seguimiento del plan de cuidados. · Valorar la capacidad del paciente y/o cuidador para participar en el plan de cuidados de prevención. CONTINUIDAD DE CUIDADOS · Garantizar los cuidados de prevención en posibles traslados del paciente entre distintos ámbitos asistenciales. · Detallar el plan de cuidados al alta.

23

ALGORITMO DE LA PREVENCIÓN

BRADEN Valoración al ingreso SI

NO

Riesgo

+ 16 75 años

d Mo

Alto

er

Bajo

Riesgo

ad

Vigilancia periódica

o 15-16(75)

13-14

riesgo Braden

4. PROCEDIMIENTO DE TRATAMIENTO 4.1 OBJETIVOS - Promover la cicatrización de la herida - Evitar la extensión y demás complicaciones de la herida 4.2 ACTIVIDADES: 4.2.1 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: 4.2.1.1 DETERIORO INTEGRIDAD CUTÁNEA OBJETIVOS DEL PACIENTE · El paciente y/o cuidador identificará los factores que favorecen la aparición de heridas. Identificará la forma de prevenirlas o reducir estos factores. · El paciente y/o cuidador identificará los signos y síntomas que preceden a la aparición de las heridas. · El paciente y/o cuidador expresará querer participar en el plan de cuidados. · El paciente y/o cuidador conocerá las intervenciones necesarias para conseguir la cicatrización. ACTUACCIONES DE ENFERMERÍA - Utilizar medidas que reduzcan la etiología de la herida: dispositivos para aliviar la presión, protectores, terapia compresiva. - Realizar cambios posturales con la frecuencia que valore el equipo de enfermería dependiendo del riesgo que presente el paciente, valorando los puntos de presión cada vez que se realicen. Registrar la actuación. - Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados y/o apósitos hidropoliméricos en zonas de riesgo según el paciente. Anotar fecha de aplicación, determinar fecha de retirada y motivo de cambio si fuera preciso. - Mantener la piel limpia, seca e hidratada. - Mantener la ropa de la cama limpia seca y sin arrugas. - Fomentar mayor nivel de movilidad animando a la deambu lación y la sedestación el mayor tiempo que tolere el paciente. Anotar tiempos. 25

- Proporcionar al paciente y/o cuidador educación en las medidas generales y específicas encaminadas a prevenir las lesiones por presión: nutrición, estado de la piel, cambios posturales, movilización, ejercicios activos y pasivos, protección cutánea en caso de incontinencias urinarias y/o fecal, así como identificar los primeros signos de lesión de la piel. - Prevenir la aparición de nuevas lesiones. 4.2.1.2 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR.

OBJETIVOS DEL PACIENTE - El paciente y/o cuidador identificará los factores desencadenantes y el grado de afectación tisular. - El paciente y/o cuidador colaborará en la realización de las curas conociendo las intervenciones necesarias para favorecer la cicatrización. - El paciente y/o cuidador identificará los signos de infección. - El paciente recuperara la integridad hística. ACTUACIONES DE ENFERMERIA EVALUACION DE LA HERIDA - Identificar la fase en la que se encuentra la herida. Registrar. - Valorar presencia de dolor y aplicar medidas analgésicas. - Realizar curas con las herramientas adecuadas. Registrar actividad. 26

El conocimiento del proceso de cicatrización, así como la valoración del paciente con heridas constituye el primer paso para un cuidado efectivo de la herida. En el momento que se produce una herida el organismo pone en funcionamiento una serie de mecanismos fisiológicos para la reparación del tejido dañado. En el proceso de cicatrización se diferencian tres fases (exudativa, fase proliferativa y fase reparativa). Al producirse la lesión, las células y los vasos se dañan produciéndose una reacción de las plaquetas y el colágeno. La herida se dedicará a la regeneración celular y a la reparación de los tejidos. VALORACION DE LA HERIDA

Tras valorar el estado del paciente, evaluaremos la herida describiendo: · Etiología de la herida · Localización · Tamaño (anchura, longitud y profundidad) · Forma · Lecho de la herida: 1. Tipo de tejido: de epitelización, de granulación, esfacelado, necrótico seco o necrótico húmedo muy junto. 2. Exudado: nulo, escaso, moderado, abundante. Determi nando la cantidad de exudado. 3. Valorar presencia de carga bacteriana: Contaminación / Colonización / Infección. 27

Los signos clínicos de infección son: . Induración. . Fiebre. . Eritema. . Mal olor. . Exudado purulento. . Edema. . Ausencia de evolución en la cicatrización. Valorar la piel perilesional: Macerada, lacerada, reseca, integra, con eczema y/o con celulitis. Valorar cavidades y/o tunelizaciones. Estos parámetros se pueden definir como el “lenguaje de las heridas.” 4.2.2 TRATAMIENTO LOCAL DE LAS HERIDAS. En el tratamiento de las heridas es importante determinar cual es la causa que la produce. Debemos de establecer una serie de objetivos: 1 Limpieza de la herida. 2 Eliminar tejido desvitalizado. 3 Abordaje de la carga bacteriana. 4 Mantener el nivel óptimo de humedad. 5 Aislar la herida. 6 Cuidado de la piel perilesional. La limpieza y el desbridamiento se contemplan como partes esenciales del cuidado de las heridas encaminadas a la preparación del lecho de la herida. 1. Limpieza de la herida: Su objetivo es retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión, exudados y desechos metabólicos. Las lesiones han de ser limpiadas en cada cura, en general, sólo con suero salino. Evitar uso de antisépticos locales, ya que son productos citotóxicos para los fibroblastos. Utilizar la presión adecuada para despegar los materiales detríticos sin causar daño a los tejidos sanos. 28

2. Eliminar tejido desvitalizado

a/ DESBRIDAMIENTO: Se define como la acción de retirar los tejidos desvitalizados o necróticos de una herida, siendo imprescindible para facilitar la cicatrización y reducir el riesgo de infección local o incluso sistémica del paciente. - Desbridamiento autolítico: La herramienta de elección, viene determinada por el nivel de exudado de la lesión: - Si presenta un bajo nivel de exudado, debemos hidratar la lesión para lo cual aplicaremos un hidrogel. (Aportan la hidratación necesaria para que el tejido desvitalizado se someta al proceso fisiológico de desbridamiento. - Si por el contrario, la herida presentara un alto nivel de exudado, nuestro objetivo será gestionar este exudado para conseguir el nivel óptimo de humedad que permita la actividad de macrófagos y enzimas autólogos. - Desbridamiento enzimático: Las características del tejido desvitalizado harán elegir una técnica de aplicación. Muy apropiado para placas necróticas secas donde se realizarán unas pequeñas escisiones o cortes, o se aplicará por debajo de la placa con una jeringa. La colagenasa es el producto de elección, ya que sus enzimas proteolíticas son capaces de romper los puentes de colágeno. Es recomendable proteger la piel periulceral, así como valorar la combinación con un hidrogel, para conseguir un óptimo nivel de humedad que favorecerá este desbridamiento. - Desbridamiento cortante: Es el método más rápido para eliminar el tejido muerto de una herida crónica, aunque es el más cruento. Elimina el tejido desvitalizado, y prepara el lecho de la herida acelerando la fase de limpieza. Se realizará mediante bisturí, pinzas y tijeras extremando las medidas de asepsia, dado que es una fase de posible proliferación bacteriana. 29

3. - Abordaje de la carga bacteriana. Por evidencia científica es sabido que todas las heridas están contaminadas y que con una carga superior a 100.000 microorganismos por gramo de tejido, el proceso de cicatrización se detiene, aunque la línea que separa la colonización de la infección radica no en esa proliferación sino en la capacidad de respuesta inmunológica. Para disminuir la carga bacteriana se utilizan los apósitos bactericidas, por la acción biocida de la plata, eficaz frente a Gram positivos, Gram negativos, anaerobios y levaduras, no produciendo resistencias ni reacciones adversas.

4. - Mantener el nivel óptimo de humedad. Ante una herida con poco o nulo exudado, debemos humectar la herida con el fin de favorecer la migración de las células epiteliales. Utilizaremos, como herramienta, un hidrogel en su forma amorfa. Ante una herida con un alto nivel de exudado, nuestro objetivo será gestionar el exudado y mantener el nivel de humedad que la lesión precisa para que se lleve a cabo y correctamente el proceso de cicatrización. Para ello utilizaremos apósitos de alginato cálcico cuya acción es realizar una absorción vertical. 5. - Aislar la herida: Para que el proceso de cicatrización se desarrolle correctamente debemos conseguir que la herida mantenga un grado de humedad adecuado. Debemos aislar la herida para que granule y epitelice escogiendo el apósito según las características de la lesión y los objetivos terapéuticos. Las herramientas que utilizaremos serán apósitos semioclusivos (hidroactivos no formadores de gel: Hidropoliméricos. 30

6. - Cuidado de la piel perilesional:

Es importante realizar una valoración de la piel perilesional. Registrar antecedentes personales de problemas irritativos, alérgicos y de confort. Evaluar el estado de la piel nos permite una mejor elección del producto a utilizar. Anotar problemas en la piel como, maceración, descamación, eritema, prurito, dolor, vesículas y edemas. Para proteger esta piel de forma preventiva utilizaremos ácidos grasos hiperoxigenados, pastas de óxido de zinc o productos barrera, si se dispone de ellos. No olvidar, durante la cura de la herida, la valoración de la presencia de dolor, para administrar al paciente analgesia, si fuera preciso.

31

4.2.3

DETERMINACIÓN DEL ESTADO BACTERIOLOGICO DE LAS HERIDAS CRONICAS

El número de gérmenes presentes en una herida se puede determinar mediante: A/ Frotis mediante hisopo: Las muestras obtenidas mediante frotis, sólo pueden detectar los contaminantes de superficie y no reflejan el verdadero microorganismo que genera la infección tisular. - Retirar apósito de la lesión, con cuidado de no dañar la piel perilesional. - Lavar la herida con suero fisiológico. - Utilizar el hisopo, girándolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido. - Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de las agujas del reloj) - Colocar el hisopo dentro del tubo con su medio de transporte y mandar a analizar. - Registrar actividad. B/ Aspiración percutánea: - Desinfectar la zona periulceral con povidona yodada. Limpiar el exceso de povidona con gasa estéril. - Dejar secar al menos un minuto. - Realizar una punción a través de la piel íntegra de la región periulceral, seleccionando el lado con mayor presencia de tejido de granulación. - Aspirar con aguja/jeringa en un ángulo de 45º acercándose al nivel de la pared de la lesión. - Si la herida no presenta exudado, rellenar la jeringa con 0´5 ml de suero fisiológico y aspirar. - Introducir el contenido en medios de transporte de aerobios y anaerobios. C/ Biopsia tisular: Es la técnica de elección como fiabilidad diagnóstica Se tomarán muestras de tejido por escisión quirúrgica de zonas que manifiesten signos de infección y se mandará a laboratorio para analizar, en frasco de transporte. 32

4.2.4 REGISTRO ACTIVIDAD REALIZADA El plan de cuidados del tratamiento debe ir detallado en las hojas de registro que para ello se han elaborado. Los registros permiten monitorizar y evaluar los cuidados, mejorando la calidad asistencial; y a la par suponen un instrumento legal de actuación para los profesionales e instituciones sanitarias. [Ver Anexo IV]

33

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO

EVALUACION DE LA HERIDA

Desbrid. Cortante y/o Autolítico y/o enzimat.

SI

Tejido necrótico seco NO

Desbrid. Cortante y/o Autolítico y/o enzimat.

SI

valorar Tejido necrótico Húmedo o esfacelado

Signos de infección NO SI

NO

Apósito hidropolimérico

SI

Tejido de granulación o epitelización

Bactericida + Hidropolimérico Cambio 48/72 h.

valorar Hidrogel+ hidropolimérico

bajo Volumen de exudado óptimo Hidropolimérico. Cambio 48/72 h.

34

alto

Alginato+ hidropolimérico

FASE DESERTIVA (Infla mación)

FASE PROLIFERACIÓN

35

FASES DE CICATRIZ ACIÓN

Medio Alto

Bajo/Nulo

Granulación

Epitelización

Bajo/Nulo

Granulación

Granulación

Alto

Con Signos Locales De Infección

Bajo/Medio

Sin Signos Locales De Infección

Desbridamiento

Nulo

Protección

Gestión del exceso de exudados

Apósito hidropolimérico

Alginato cálcico+ hidropolimérico

Apósito hidropolimérico

Mantener humedad

de

Hidrogel amorfo+ hidropolimérico

Apósito

Apósito

Plata malla de carbón+ Apósito Alginato +Apósito hidropolimérico. (Tto. Cambio cada dos/ tres días( hasta desaparecer signos locales)

Enzimas/Hidrogel amorfo/ Quirúrgico/Cortante+Apósito hidropolimérico Quirúrgico/Cortante/ Enzimas+ Apósito Alginato+ Apósito hidropolimérico Cortante/ Enzimas+ Apósito Alginato (si procede)+Apósito hidropolimérico

HERRAMIENTAS

Humectar nivel

Reducción de la carga bacteriana

Desbridamiento

Desbridamiento+ Gestión del exceso de exudados

OBJETIVO

EXUDADO

Alto

DE

Necrótico Húmedo

TIPO TEJIDO

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL TRATAMIENTO

5. EVALUACIÓN DE LA GUÍA OBJETIVO GENERAL: · Tener un control de la aplicación de la Guía, a fin de mantener una comparación entre lo planificado y lo ejecutado, para determinar, si fuera necesario, las medidas correctoras oportunas, asegurando la mejora continua de la Guía. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: · Conocer si se cumplen los criterios de actuación para la prevención y tratamiento de las heridas crónicas, previstos en la Guía. · Conocer el grado de utilización de la Guía por parte de los enfermeras/os del hospital. · Conocer si la aplicación de los cuidados propuestos en la Guía disminuyen las tasas de prevalencia e incidencia METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN · Población a estudiar: Pacientes ingresados en Unidades de Hospitalización previamente establecidos y UCI. · Clasificación de la población de estudio: Pacientes de riesgo y no-riesgo según valoración de la Escala de Braden. · Fuentes de datos: Hojas de Registro de Medidas de Prevención y Hoja de Registro de Tratamiento, incluidas en plan de cuidados de enfermería y la Historia clínica del paciente. · Método de recogida de los datos: Revisión directa, en periodos previamente establecidos de una muestra representativa de las hojas de registro. 5.1. - EVALUACIÓN DEL PROCESO En esta parte de la evaluación incluiremos las acciones contempladas en la Guía que las enfermeras realizan sobre el paciente y su entorno, así como las que paciente y cuidadores realizan como complemento al proceso de atención. En este sentido se tendrán en cuenta los criterios que a continuación se señalan, elaborando los estándares e indicadores pertinentes: 1 Aplicación de la Escala de Valoración de Braden en la valoración al ingreso de paciente. 2 Aplicación de la Escala de Valoración de Braden cuando aparece algún cambio relevante en el estado del paciente. 3 Registro de los cambios posturales. 4 Registro de la protección de zonas susceptibles de lesión. 36

5 Anotación de ingesta de alimentos en 24 horas. 6 Registro de la valoración de la herida al ingreso. 7 Registro de la valoración de la herida cada siete días. 8 Registro de la aplicación del protocolo de tratamiento de la herida. 9 Registro de la no-aplicación del protocolo de tratamiento de la herida y motivo por el que no se aplica. 5.2. - EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS El objetivo final de la Guía es mejorar la calidad de los cuidados enfermeros en relación con las heridas crónicas. Para medir la consecución de este objetivo utilizaremos como indicadores de resultados las tasas prevalencia puntual y de incidencia de periodo. 5.2.1 PREVALENCIA PUNTUAL Revisión en un momento determinado de todos los pacientes ingresados en Unidades de riesgo, para determinar la presencia o no de úlceras por presión. nº pacientes UPP nº total pacientes estudiados x100 nº de UPP nº pacientes HPP

x 100

5.2.2 INCIDENCIA DE PERIODO Permite relacionar la presencia de factores de riesgo con la aparición de úlceras por presión. nº pacientes en los que aparecen UPP durante periodo estudiado nº de pacientes en riesgo durante periodo estudiado

37

ANEXO I

38

39

SaludMadrid

Comunidad de Madrid

Hospital Universitario Príncipe de Asturias

ANEXO II

40

ANEXO III Hospital Universitario Príncipe de Asturias

SaludMadrid

Comunidad de Madrid

41

42

ANEXO IV Hospital Universitario Príncipe de Asturias

SaludMadrid

Comunidad de Madrid

43

44

7. BIBLIOGRAFÍA ·.“Guía de cuidados enfermeros. Úlceras por presión“ VV.AA. INSALUD Madrid 1996. · “Guía de cuidados enfermeros. Úlceras por presión “ VV.AA. INSALUD Madrid 2000. · “Guía de actuación en la prevención y tratamiento de las heridas “. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío Servicio Andaluz de Salud. Sevilla 2004. · “Manual de actuación en la prevención y tratamiento de las heridas” Gerencia de Atención Primaria Ciudad Real, Gerencia Única del Área Sanitaria de Puertollano. SESCAM. · “Atención integral de las heridas crónicas “Coord. Soldevilla Ágreda, J.J. y Torra i Bou J.E. GNEAUPP. Madrid 2004. · “Procedimiento para el cuidado de las úlceras por presión “Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Grupo Enfermero UPP. Alcalá de Henares (Madrid) 2001.

45