Paciente con enfermedad de Parkinson evaluado por neurólogo y/o especilaista en movimientos anormales
Intervenciones no farmacológicas y rehabilitación
Tratmiento farmacológico de los síntomas no motores
Tratmiento farmacológico de los síntomas motores
Tratmiento neuroprotector
Actualmente no existe un tratamiento neuroprotector. Se ha sugerido un efecto modificador del curso sin embargo aún no existe evidencia suficiente. ¿Cuál es la edad del paciente?
Menores de 65 años de edad
Se puede iniciar con monoterapia con un agonista dopaminérgico
Se puede iniciar con monoterapia con un inhibidor de la monoaminoxidasa
Mayores de 65 años de edad
Se puede iniciar con levodopa en casos donde se requiera mejoría sintomática en un corto plazo
Iniciar manejo con levodopa e inhibidor de descarboxilasa
Paciente con tratamiento inicial con agonista dopaminérgico únicamente
Incrementar dosis del agonista dopaminérgico hasta alcanzar la dosis máxima recomendada
Si
¿Control adecuado?
Continuar manejo
No
Iniciar manejo con levodopa e inhibidor de descarboxilasa
Si
¿Control adecuado?
Continuar manejo
En caso de presentar complicaciones motoras ver algoritmo correspondiente
No
Incrementar dosis y frecuencia de toma
Si
Continuar manejo
¿Control adecuado?
No
Considerar la posibilidad de parkinsonismo atípico
Paciente con tratamiento inicial con levodopa únicamente
Incrementar dosis y frecuencia de toma de levodopa.
Si
¿Control adecuado?
Continuar manejo
En caso de presentar complicaciones motoras ver algoritmo correspondiente
No
Iniciar manejo con un agonista dopaminérgico (AD) o un inhibidor de la monoaminooxidasa (iMAO)
Si
Continuar manejo
¿Control adecuado?
No
Si previamente se inició un AD: Incrementar dosis. Si previamente se inició un iMAO: Agregar un AD.
Paciente con tratamiento con levodopa únicamente presentando fluctuaciones motoras
Fraccionar la dosis actual de levodopa en varias tomas
Si
¿Control adecuado?
Continuar manejo
No
Iniciar manejo con alguno de los siguientes medicamentos de acuerdo a criterio médico: Inhibidor de la catecol-Ometil-transferasa (iCOMT) Inhibidor de la monoaminooxidasa (iMAO) Agonista dopaminérgico de liberación prolongada
Si
¿Control adecuado?
No
Iniciar manejo combinado con iCOMT, iMAO o agonistas dopaminérgicos de liberación prolongada de acuerdo al esquema previo del paciente
Continuar manejo
Si
Continuar manejo
¿Control adecuado?
No
Evaluar si el paciente es candidato para estimulación cerebral profunda
Paciente en tratamiento con levodopa únicamente y que presenta discinesias
No
¿Son las discinesias importantes para el paciente?
Si
Evaluar posibilidad de disminuir dosis de levodopa
Continuar manejo
Si
¿Control adecuado?
No
Agregar al manejo amantadina
Continuar manejo
Si
Continuar manejo
¿Control adecuado?
No
Evaluar si el paciente es candidato para estimulación cerebral profunda
Paciente con enfermedad de Parkinson idiopática
Cumple con los criterios de elegibilidad para cirugía funcional de EP
Sin contraindicación para cirugía
Sin contraindicación para cirugía estereotáxica
¿Que síntoma predomina?
Predominan las discinesias
Unilateral
Palidotomía
Predomina la rigidez
Predomina el temblor
Bilateral
Estimulación globo pálido interno (GPi)
Sensible a levodopa
Sensible a levodopa
Resistente a levodopa
Sensible a levodopa
Estimulación núcleo subtalámico (NST)
Estimulación núcleo subtalámico (NST)
Estimulación núcleo subtalámico (NST)
Estimulación NPP
Estimulación NPP
Estimulación núcleo pedúnculo pontino (NPP)
Subtalamotomía
Subtalamotomía
Estimulación NPP Subtalamotomía
Bilateral
Unilateral
Estimulación núcleo ventral intermedio (Vim)
Talamotomía
Paciente con Enfermedad de Parkinson
Realizar una valoración inicial de complicaciones, discapacidad y requerimientos de rehabilitación
Identificar signos y síntomas clínicos del paciente
Establecer un programa preventivo de complicaciones
¿Problemas de lenguaje y/o deglución?
¿El paciente deambula?
Si
Reeducación de la marcha
No
Integrar a programa preventivo
Mejorar iniciación de la marcha Estímulos visuales o auditivos (guías)
Terapia de lenguaje Técnicas oromotoras
Evaluar uso de auxiliares de la marcha Ejercicios de equilibrio
Si
Técnicas de fonación
Corrección de postura Ejercicios de estiramiento Ejercicios respiratorios Educar
Técnicas de deglución Evaluar manejo quirúrgico o fármacos
¿Hay complicaciones respiratorias?
No
Continuar el manejo ya establecido
Si
Canalizar a neumología Rehabilitación respiratoria
No
Continuar el manejo ya establecido
Paciente mayor de 75 años con probable parkinsonismo
Síntomas iniciales atípicos: Dolor muscular, articular, fatiga, lentitud, caídas, alteración de la marcha, apatía, no socialización
Iniciar tratamiento de síntomas no motores Fisioterapia Terapia ocupacional Rehabilitación
Revisión clínica exaustiva: marcha, equilibrio, postura. Maniobras para evidenciar rigidez, diagnóstico diferencial del temblor
Evaluación por neurólogo y/o especilaista en movimientos anormales
Iniciar tratamiento con levodopa y un inhibidor de la descarboxilasa periférica
Evaluación neuropsicológica
Los anticolinérgicos y la amantadina no son recomendables ya que ocasionan boca seca, retención urinaria,
Iniciar con dosis bajas e incrementar gradualmente
estreñimiento y estado confusional.
Vigilar la aparición de síntomas psicóticos o deterioro cognitivo
¿Existe deterioro cognitivo o psicosis ?
Valorar y modificar estado médico general Valorar la adición de psicofármacos Valorar reducción de dosis de la levodopa e inicio de agonista dopaminérgico
Si
Paciente con enfermedad de Parkinson evaluado por neurólogo y/o especilaista en movimientos anormales
Aplicación de Cuestionario de Síntomas No Motores (NMSQUest) y/o Escala de Síntomas No Motores ( NMSS)
¿Presenta síntomas no-motores no asociados a fluctuaciones motoras o tratamiento?
Síntomas disautonómicos
Escala SCOPA-Aut y valoración por especialista correspondiente Cardiovascular: Monitoreo ambulatorio de presión, y/o electrocardiográfico, variabilidad cardiaca , prueba de inclinación Gastrointestinal: Estudios electrofisiológicos funcionales y/o estudios de tránsito Genitourinario: Estudios urodinámicos Pruebas sudoromotoras
Síntomas neuropsiquiátricos
Trastornos del sueño
Síntomas sensoriales
Escalas para depresión
Escalas de sueño para Enfermedad de Parkinson
Pruebas de detección o identificación de olores
Escalas para deterioro cognitivo
Polisomnografía convencional
Pruebas de identificación de sabores
Estudio neuropsicológico
Valoración por especialista en medicina del sueño
Escalas para psicosis
Valoración por psiquiatra y/o neuropsiquiátra
Tratamiento y revaloraciones subsecuentes
Escalas de dolor
Paciente con cuadro clínico de parkinsonismo
Si
¿Sígnos y síntomas característicos de enfermedad de Parkinson?
Temblor Rigidez
Inestabilidad postural en los primeros tres años.
Bradicinesia
Congelamiento de la marcha.
Inestabilidad postural
Alucinaciones no relacionadas con el medicamento en los primeros años.
Síntomas no motores asociados a la enfermedad de Parkinson
Si
TAC de cráneo y/o IRM convencional para descartar otras etiologías Laboratorios generales
Estudios de neuroimagen; IRM con volumetría, tensor de difusión de 3T, ecografía transcraneal Estudios de déficit dopaminérgico: DATscan con PET/SPECT Criterios clínicos específicos Estudios de laboratorio (ceruloplasmina, ferritina, hierro y cobre séricos entre otros)
.
79. Poewe W, Luessi F. Clinical studies with transdermal rotigotine in early Parkinson’s disease. Neurology 2005; 65(2 Suppl 1): S11-14