Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensión Arterial Sociedad Mexicana de Hipertensión Dr. Angel F. González Caamaño

Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensión Miembro del Consejo Mexicano de Hipertensión Miembro de la Sociedad Mexicana de Hipertensión Miembro de la Sociedad Interamericana de Hipertensión Miembro de la Sociedad Internacional de Hipertensión Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiología Miembro del American Heart Association Miembro del Consejo Mexicano de Aterosclerosis Profesor Titular B Facultad de Medicina UNAM

Dr. Pedro A. Fernández Bonetti

Ex-cardiologo adjunto del Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital de Jesús Tensión Ex-presidente del Consejo Mexicana contra la Hipertensión Miembro Titular Vitalicio de la Sociedad Mexicana de Cardiología Miembro del American Heart Association Miembro del American College Secretario del Consejo Mexicano de Ateroclerosis Miembro de la Sociedad Mexicana de Hipertensión Miembro de la Sociedad Interamericana de Hipertensión

Dr. José Alejandro Chávez Fernández

Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología Miembro de la American Heart Association Miembro fundador de la Sociedad Interamericana de Insuficiencia Cardíaca Miembro fundador de la Sociedad Nacional de Ecocardiografía de México Miembro del Colegio Médico: Eduardo Liceaga Presidente de la Sociedad Mexicana para el estudio de la Hipertensión arterial Profesor Adjunto de la cátedra de pregrado de Cardiología, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional.

Definición del problema Todos los progresos del tratamiento serán inútiles -y no disminuirá el riesgo de accidente vascular cerebral, insuficiencia cardiaca congestiva, ataques cardiacos o insuficiencia renal- a menos que el paciente hipertenso permanezca bajo atención médica y tome sus medicamentos adecuadamente. El problema del "abandono" no es exclusivo de las clínicas y hospitales. Con frecuencia, el médico particular no se da cuenta del gran número de pacientes que no vuelven a las consultas posteriores. Hay varios estudios que demuestran fácilmente la magnitud del problema.1-3 Por otro lado en los últimos años se ha desarrollado un completo arsenal terapéutico de eficacia demostrada. Sin embargo no se alcanzan los logros esperados del tratamiento de la hipertensión arterial, al menos en términos poblacionales. Las causas de esta situación son complejas, entre ellas un inadecuado nivel de control tensional, pero comparten como situación última algunas formas de incumplimiento en el tratamiento que puede oscilar entre el desconocimiento completo de la enfermedad al olvido de las tomas de la medicación. La mayoría de los autores coinciden en reconocer al abandono como uno de los grandes desafíos en el tratamiento de la hipertensión arterial. La literatura generada por este tema es abrumadora y está en crecimiento y el problema ha sido analizado desde diversos puntos de vista.4 Los porcentajes de incumplimiento son muy variables, entre un 35% a un 75% en los diferentes estudios multicéntricos.5,6 En cuanto a los factores que aparecen como determinante de la adherencia al tratamiento, hasta el momento se han perfilado cuatro grandes puntos: características de la enfermedad, interacción con el profesional sanitario, características del régimen terapéutico y variables psicoló7,8 gicas y sociales.

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En el año 2004 en Argentina se realizó un ensayo sobre este problema "Estudio Nacional sobre adherencia al tratamiento" (ENSAT)9. En todo su territorio encontrando que la falta de adherencia al tratamiento es la causa principal del pobre control de la presión arterial. Los autoinformes de los pacientes sobre adherencia, como el test de Morisky-GreenLevine, han demostrado capacidad para predecir el control en la presión. El objetivo de este estudio fue evaluar la adherencia al tratamiento utilizando dicho test y, en base a ello, evaluar el control tensional en hipertensos esenciales crónicos. Secundariamente se valoró el uso de las diferentes fármacos antihipertensivos. Se incorporaron al estudio 1.784 pacientes (999 mujeres) bajo tratamiento no menor de 6 meses, de los cuales el 48,15% fue adherente y el 51,85% no-adherente. Los no-adherentes mostraron una mayor falta de control (60%), no significativa, en la presión sistodiastólica comparados con los adherentes (56%), p = 0,84. Sin embargo, las tensiones arteriales sistólica y diastólica aisladas mostraron una mayor falta de control en el grupo no-adherente: 55% vs 49%, p = 0,032 y 34% vs 28%, p = 0,0086. Los hombres adherentes tuvieron un mejor control de la presión arterial que los no-adherentes, pero no ocurrió lo mismo con las mujeres. Los pacientes con un status social más elevado fueron menos no-adherentes (27%) que aquellos con uno más bajo (33%) (p = 0,026). La adherencia no superó el 50% luego de 6 meses de tratamiento. Los fármacos más utilizados fueron los inhibidores de la enzima de conversión (30,31%) seguidos por los betabloqueadores (22,34%). El test de Morisky-Green-Levine demostró utilidad para determinar la adherencia y los sujetos que fallan en contestar tendrían un menor control tensional. Se han realizado dos estudios similares en pacientes mexicanos registrados en el Programa de Hipertensión Arterial de la Sociedad Mexi10,11 cana de Hipertensión En estos se ha apreciado que el porcentaje de deserción fue de 60 por ciento y de 72 por ciento, respectivamente. Parecería, por lo tanto, que, aunque existen algunas diferencias en su frecuencia, el abandono del tratamiento constituye un verdadero problema, tanto en la práctica privada como en las clínicas.

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Características de los pacientes que abandonan el tratamiento Psicólogos, médicos y enfermeras por igual han tratado de identificar ciertos tipos o grupos de pacientes que tienen mayor propensión a abandonar el tratamiento. Esos investigadores han sugerido que los pacientes de mayor nivel cultural suelen tener una actitud racional hacia la atención médica: confían en la orientación científica del médico, la aceptan, buscan conocimientos y hechos, y con frecuencia pueden ser convencidos mediante argumentos lógicos. En cambio, el paciente menos instruido (el que generalmente acude a las clínicas u hospitales de gobierno) no suele estar acostumbrado a manejar conceptos abstractos y a menudo no tiene una actitud racional, lógica y científica. Los pacientes de este tipo tienen una menor relación personal con el mundo, incluyendo la clínica y hospital, por lo tanto, con el médico que lo va a atender. Como consecuencia, la relación médico-paciente o paciente-personal auxiliar es extremadamente importante. En un intento por diferenciar los pacientes que seguirán el tratamiento de los que no lo seguirán, Se estudiaron 1,500 pacientes hipertensos desde tres puntos de vista: (1) si sabían o no que tengan elevada la presión arterial (lo cual lo orientaba respecto a si estaban recibiendo o no atención médica continua); (2) si conocían su padecimiento y estaban recibiendo tratamiento, y (3) si estaban recibiendo tratamiento y éste controlaba eficazmente su presión arterial12. Se encontró que el nivel educativo no tenía relación con que el paciente supiera o no que padecía hipertensión o estuviera recibiendo tratamiento. Pero el control adecuado de la presión arterial era más consistente entre los pacientes que habían realizado estudios superiores que entre aquéllos que no habían llegado a ese nivel, debido probablemente a que los primeros estaban tomando adecuadamente sus medicamentos. Diversos estudios han encontrado que los pacientes jóvenes abandonan el tratamiento con más frecuencia que los viejos y, en su comunidad,

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que los pacientes blancos lo abandonan con más frecuencia que los afroamericanos. Los enfermos muy pobres y los menos instruidos seguían el tratamiento más que los instruidos. También encontraron que los pacientes jóvenes y los que habían padecido la hipertensión por poco tiempo abandonaron el tratamiento con más frecuencia que los más viejos y los que habían tenido hipertensión durante más tiempo, Sin embargo, en este estudio los pacientes de bajo nivel educativo, los obreros y los de menores ingresos lo abandonaron con más frecuencia que los más instruidos, los profesionistas, ejecutivos y los de ingresos más altos, Probablemente, los enfermos del Distrito Federal no son distintos de los de Guadalajara o Monterrey, aunque pueden existir algunas diferencias, el abandono del tratamiento afecta realmente a todos los pacientes, tanto de las clínicas como de la práctica privada, hombres y mujeres, instruidos o ignorantes. La clave del problema de la perseverancia en el tratamiento radica en el hecho de que la hipertensión es una enfermedad "silenciosa" y completamente asintomática hasta que está bien establecida o ha producido complicaciones. Un paciente hipertenso "sano" sin ninguna complicación debe recibir atención médica y tratamiento por el resto de, su vida. Lo que este paciente debe comprender es que tiene que acudir al médico por el resto de su vida para seguir bien, y no sólo cuando siente algún síntoma.

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Qué hacer para que el paciente no abandone el tratamiento Aunque la forma de abordar este problema puede ser distinta en cada país y región de él y en cada tipo de enfermos, existen varios principios generales que son aplicables a todos los casos. La gente responde muy bien al ser tratada bondadosamente y con dignidad. En nuestra opinión, tanto en la práctica privada como en el hospital, los pacientes (sobre todo los asintomáticos) no continuarán acudiendo a consulta y tratamiento a menos que se les motive adecuadamente, y esa motivación sólo puede provenir de una buena relación médico-paciente. También hemos observado en un núcleo limitado de 500 pacientes que un auxiliar médico bien entrenado y comprensivo puede substituir al médico en la toma de la hipertensión. Una vez establecida ésta, puede dedicarse el tiempo necesario a educar y motivar al paciente en vez de sólo recetarlo y hacer algunos comentarios ligeros.

Mejore el sistema En un estudio realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social para determinar las razones de la gran frecuencia del abandono del tratamiento en las clínicas y hospitales del Distrito Federal, encontraron que los pacientes no volvían a consulta no por falta de inteligencia o por despreocupación por su salud, sino porque: el tiempo de espera para ver al médico era, en promedio, de 2.5 horas; el promedio de tiempo que permanecían con el médico era de 8.5 minutos; con frecuencia eran examinados por un médico distinto en cada ocasión, lo cual impedía cualquier tipo de explicación sobre su enfermedad o establecer una relación médicopaciente; el médico les daba una receta y los mandaba a la farmacia, donde tenían que esperar hora más; y luego tenían que tomar un transporte público para

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llegar a su casa. Después de perder el tiempo en esa forma durante unos cuantos días, yendo de un sitio a otro sin obtener respuesta a ninguna de sus preguntas, no tiene nada de extraño que pronto dejaran su tratamiento y no volvieran a la clínica. ¡Desde luego, no se les puede culpar! Desgraciadamente, con demasiada frecuencia su siguiente contacto con los médicos sería en la sala de urgencias, debido a una complicación cardiovascular, AVC o renal. En un intento por aumentar la perseverancia en el tratamiento, se reorganizaron las clínicas de hipertensión del IMSS, basándose en las quejas y sugerencias de los pacientes. Haciendo hincapié en una relación más personal médico-paciente (una enfermera o un auxiliar médico puede substituir al médico) y utilizando un sistema de citas razonable (estableciendo la cita para las 8:30 a.m. del lunes, en vez de decir solamente "el lunes por la mañana"). Esta acción redujo la frecuencia del abandono del tratamiento en un 52 por ciento en el período 2005-2007 a un 18 por ciento en 2008-2009.4

Motive al paciente

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Por supuesto, existen otros factores que también influyen en que el paciente abandone el tratamiento: vigilancia médica deficiente, programas terapéuticos innecesariamente complicados, efectos colaterales de los medicamentos antihipertensivos y costo. Con frecuencia, el médico no se da cuenta del gran número de pacientes que no vuelven a las consultas posteriores. Muchos de ellos dejan de tomar los medicamentos y no regresan a ,consulta porque "se sienten muy bien" El médico no les subrayó que deben tomar sus tabletas todos los días por el resto de su vida, aun cuando "se sientan bien", y que deben consultarle cuando "se sientan bien o mal". Todos los pacientes hipertensos, estén o no tomando medicamentos, deben ser citados a intervalos regulares para vigilar su evolución, mínimo tres veces al año.

No es suficiente decirles "vuelva en dos o tres meses"; debe citárseles concretamente para determinada fecha. Si un paciente no acude a una cita, debe IIamársele para hacer otra. La vigilancia médica adecuada es absolutamente indispensable para lograr que el paciente prosiga el tratamiento. Muchos estudios han demostrado que cuanto más sencillo y barato sea el tratamiento, más probable será que el paciente no lo abandone.13,14 En este sentido, el mejor régimen es el de una tableta al día y de bajo costo. El abandono del tratamiento es también frecuente debido a sus efectos colaterales, que a menudo son provocados por medicamentos que el paciente no necesita en realidad. El enfermo no se atreve a mencionar dichos efectos, o bien, desea complacer al médico informándole que todo va bien. A causa de los efectos colaterales, algunos pacientes reducen u omiten por su cuenta algunos medicamentos sin decírselo al médico. Piensan que éste insistirá en que los tomen a pesar de todo. Por este motivo, debe explicárseles al principio del tratamiento la acción del medicamento y sus posibles efectos colaterales, y también que contamos con numerosos fármacos, por lo que si uno de ellos causa problemas, puede ser substituido por otro.

Eduque al paciente

Sin duda, cuanto más sepa el paciente sobre su enfermedad y sus complicaciones, más fácil le será seguir el tratamiento, ya sea un enfermo de la clínica, hospital o privado. A este respecto, se recomienda que los médicos fijen en la mente de todos los enfermos hipertensos cinco conceptos fundamentales: 1. La hipertensión arterial es una enfermedad que dura toda la vida. 2. Es la causa principal de accidente vascular cerebral, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia cardiovascular y renal.

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3. Los medicamentos modernos suelen controlar y ayudar a prevenir estas complicaciones. 4. El paciente debe tomar sus medicamentos todos los días, especialmente cuando se siente bien. Si no se siente bien, debe llamar al médico. 5. La hipertensión no se puede curar; sólo se puede controlar. Controlando la presión arterial, se evitan las complicaciones. Aunque un sistema de citas eficiente, la educación del paciente, la sencillez del tratamiento y la administración de medicamentos favorecen indudablemente el cumplimiento del tratamiento, no substituyen a una adecuada relación médico-paciente o auxiliar médico-paciente. El paciente asintomático, ya sea instruido o ignorante, no va a seguir el tratamiento ni a someterse a vigilancia médica en la clínica, hospital o en el consultorio del médico a menos que esté positivamente motivado, y tal motivación sólo puede provenir de una buena relación médico-paciente.

Factores socioeconómicos susceptibles de afectar el seguimiento del tratamiento por el paciente El paciente de consulta externa vs. el paciente particular Las estadísticas presentadas por los expertos indican que los pacientes de consulta externa y los particulares abandonan el tratamiento con igual regularidad. Sin embargo, las razones difieren algo entre ambos grupos. En una encuesta efectuada en 10 hospitales de la Secretaría de Salud de México entre los pacientes de consulta externa, se encontró que las principales razones eran: tiempo de espera muy prolongado en la llegada y la consulta y visita demasiado breve del médico; costo de los medicamento y, por último, una relación deficiente entre médico y paciente, atribuida al sistema de rotación del personal, según el cual el paciente veía a un médico diferente en

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cada visita. Al mejorarse la forma de dar las citas y establecerse una relación más personal entre médico, personal paramédico y paciente, al cabo de dos años la tasa de los enfermos que abandonaban el tratamiento se había reducido desde el 58 por ciento, hasta el 28 por ciento.15 Edad Aparentemente, la edad no es de por sí factor significativo en el acatamiento del régimen por el paciente. Sin embargo, se afirma que es más probable que los pacientes nuevos, que tienden a ser más jóvenes, abandonen el tratamiento más que los de mayor edad, que han presentado hipertensión por cierto tiempo. Tal cosa se atribuye al hecho de que los pacientes de mayor edad han aprendido por propia experiencia que es más aconsejable seguir el régimen médico recomendado. Educación El nivel cultural no es, como habría de esperarse, razón de peso en el acatamiento del régimen por el paciente. Se ha encontrado por ejemplo, mayor cooperación entre los pacientes de consulta externa con menor nivel cultural, que entre los particulares. Sin embargo, se observó por otra parte que la educación sí es un factor relativamente importante, por cuanto es probable que ésta influya sobre la habilidad de los pacientes para posponer una retribución inmediata, en aras de las ventajas más lejanas que se obtienen siguiendo un tratamiento antihipertensor prolongado. Ingresos Los bajos ingresos económicos pueden constituir un factor importante para que algunos pacientes no acaten el régimen. Según lo informado por diversos estudios los pacientes con bajos ingresos pueden tener que hacerle frente a necesidades económicas cotidianas u otras inherentes a su posición social o su nivel cultural, que pueden estar en pugna directa con sus necesidades médicas. Los casos más apegados son los de mayor edad y los que probablemente han alcanzado sus metas en lo que se refiere a educación y bienes personales, tienden a estar más conscientes de su salud y son por consiguiente, más propensos a aceptar la necesidad de un tratamiento continuo. Sin embargo, debe tenerse presente que las necesidades económicas pueden ser la causa más frecuente del abandono del tratamiento.

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Razones comunes para abandonar el tratamiento Desconocimiento de la gravedad de la enfermedad Un número sorprendente de pacientes creen que la hipertensión es una enfermedad del sistema nervioso o que es excitación o tensión excesivas. Otros pueden estimar que la hipertensión no constituye una amenaza seria debido a que es una enfermedad corriente entre sus familiares. Por último, hay otros que no están conscientes de los peligros de la hipertensión sin tratar, ya que para no asustarlos el médico no les ha recalcado sus peligros. Ausencia de síntomas Los pacientes que no presentan síntomas no ven relación alguna entre el tomar las medicinas y el sentirse mejor. Efectos secundarios que afectan al paciente Es posible que en los casos en que los efectos secundarios hacen que el paciente se sienta peor el medico haya estado demasiado ansioso de hacer regresar la presión sanguínea a niveles normales y que, en consecuencia, haya puesto sin necesidad al paciente bajo un tratamiento antihipertensor demasiado enérgico. Creencia de estar "curado" luego de tomar las medicinas Es frecuente que el enfermo en que se ha logrado bajar la presión arterial y que se siente bien o nunca se ha sentido mal, no vea la necesidad de continuar el tratamiento. Sin embargo, no todos los casos dejan de regresar a la consulta para que el médico observe la evolución. La experiencia ha demostrado que fuere ya por sus deseos de complacer al médico, por pena, o por temor de ser reprendidos, algunos pacientes sencillamente no dicen que han dejado de tomar sus medicamento. Así pues, una alza súbita de la presión arterial en un paciente en que ésta había logrado bajarse pudiera no deberse a que las medicinas han dejado de surtir efecto, sino que más bien sea culpa del paciente. Esta información pudiera sonsacarse usando el tipo de preguntas que sugieren las respuestas.

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Otros factores Otros de los factores que incluyen: * La negación franca de estar enfermo * Descontento con la atención * Falta de respaldo familiar * Costo del tratamiento * Las molestias de éste

El problema de los pacientes que abandonan el tratamiento Esta comprobado que el tratamiento médico moderno de la hipertensión ha contribuido a la reducción de la morbilidad y la mortalidad por esta enfermedad observada en los últimos años. Tal afirmación está atestiguada ampliamente por los miles de datos efectuados a nivel mundial, incluyendo los Estudios de la Administración de Veteranos realizados en los Estados Unidos16. Esto ha contribuido, además, a fomentar el presente interés general por descubrir e identificar precozmente los casos de hipertensión, y a los consiguientes hallazgos de que esta enfermedad es común entre los adultos de todas las edades y de que un número significativo de tales adultos no están conscientes de que la presentan, ni de sus posi17 bles peligros. Otro de los resultados del interés actual por la hipertensión es el haberse descubierto que con frecuencia es difícil mantener bajo continua vigilancia médica a los casos diagnosticados de hipertensión, cosa que resulta fundamental si han de evitarse las complicaciones.

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El médico La clave del éxito Como se dice en esta monografía, son numerosos los medios que pueden usarse para que los pacientes continúen bajo tratamiento, pero no hay duda de que el factor más importante es una buena relación entre médico y paciente. Es frecuente que tanto al iniciarse el tratamiento como durante éste, el factor decisivo para que el paciente siga el régimen impuesto sea el entusiasmo, el estímulo y la persuación del médico.

Sugerencias para hacer que los pacientes continúen el tratamiento Educación del paciente Los pacientes de todos los niveles económicos deben ser educados sobre la enfermedad y su tratamiento. Debe hacerse considerable hincapié en el hecho de que la hipertensión es una enfermedad para toda la vida una enfermedad para la que no existe cura. Hay que explicarles por qué es tan importante que tomen sus medicinas aunque se sientan bien. Para no alarmar al paciente cuando se están discutiendo los peligros de la enfermedad, sería conveniente poner el énfasis en la vida más larga, más sana y más activa que pudiera tener si se evitan las complicaciones. Como algunos enfermos creen erróneamente estar en peligro sólo cuando la presión les ha subido mucho, también seria conveniente recalcar el tiempo que la hipertensión ha estado presente y que sus niveles son igualmente importantes. Sea moderado con el paciente Comience administrando la dosis más baja del medicamento menos potente. Dígale al paciente que tome sus medicinas aunque se sienta bien.

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También debe aconsejarlo para que le informe sobre cualquier reacción adversa. Aliente el respaldo familiar Es frecuente que una esposa preocupada que esté sobre aviso acerca del estado del enfermo, actúe como una aliada del médico. La esposa le recordará al paciente que tome sus medicinas, vigilará su dieta y su peso, y lo animará a que regrese a la consulta para que el médico vea cómo sigue. Quizás pueda llegarle a dar al paciente el respaldo emocional necesario para que éste acepte la enfermedad y su tratamiento como algo normal. De un mínimo de instrucciones Si las instrucciones son pocas, son fáciles de seguir y no limitan en gran medida las actividades del paciente, hay grandes probabilidades de que sean observadas. El paciente al que se le dan muchas instrucciones a un mismo tiempo tiende a hacer su propia selección, diciendo "Dejaré de fumar, pero no tomaré las pastillas." Así pues, mientras menor sea el número de instrucciones, más probable es que el paciente siga una o varias de ellas. Las instrucciones por escrito pueden resultar de valor Numerosos estudios han demostrado que es conveniente darle a los pacientes un método por escrito aun para las cosas más sencillas, como la medida en que deben bajar de peso. Por ejemplo, en cada visita pueden dársele al paciente instrucciones por escrito sobre la cantidad de peso que debe bajar entre esa visita y la siguiente. Válgase de un registro gráfico de la propia presión del paciente como medio de enseñanza Este útil recurso le permite al médico demostrarle gráficamente al paciente la relación entre la presión sanguínea y su forma de cooperar en el tratamiento. Los pacientes pueden aprender a tomarse la presión Tales pacientes pueden ser una alegría para el médico muy ocupado. En primer lugar, los propios pacientes pueden ver los efectos benéficos de acatar el tratamiento an-

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tihipertensivo y las probabilidades de que sigan el tratamiento serán mayores por consiguiente. En segundo lugar, al estar tomándose regularmente la presión, pueden poner en alerta inmediatamente al médico en caso de que las medicinas u otras medidas terapéuticas recomendadas resulten inadecuadas. Mantenga informado al paciente En términos generales puede decirse que mientras más sepa el paciente sobre su enfermedad, será más probable que coopere y que siga las recomendaciones del médico. Algunos médicos le informan a sus pacientes el nombre de las medicinas que están tomando, la dosis y los efectos secundarios corrientes de dichas medicinas. Dé una fecha fija para la próxima visita Déle a los pacientes una fecha fija para la próxima visita. Para que regresen, algunos médicos recetan exactamente la cantidad de medicinas que el paciente usará hasta esa fecha. Si el paciente no concurre a la consulta, investigue la causa. Discuta el costo del tratamiento Dígale al paciente que el costo de un tratamiento para toda la vida habrá de ser considerable, pero que el costo del tratamiento de sostén es menor que el de la atención durante una complicación de la enfermedad.

Problemas especiales en el manejo de los pacientes hipertensos Los que abandonan el tratamiento Todos los médicos que tratan hipertensos confrontan el problema de los pacientes que abandonan el tratamiento antihipertensivo, presentando a posteriori con frecuencia complicaciones hipertensivas, que muy fácilmente pudieran haberse evitado con una atención médica regular. (Tabla 1) Las historias clínicas y entrevistas personales hechas en 1,513 pacientes que abandonaron el tratamiento y que posteriormente presentaron dis-

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tintas complicaciones fueron analizados. Estos resultados fueron comparados con los resultados obtenidos en 788 enfermos que fueron sometidos durante largo tiempo a un tratamiento uniforme y eficaz. Se vio claramente la importancia que tienen la instrucción y la educación del paciente para persuadirlo a que continúe el tratamiento (Tabla I). El problema del paciente que abandona el tratamiento de la hipertensión esencial no es más que uno de los múltiples en el manejo de estos enfermos. Hay ciertos padecimientos que pueden coexistir en el hipertenso y que constituyen problemas especiales en el tratamiento.

Pórque los pacientes hipertensos abandonan el tratamiento Casos de complicaciones, 1,513 pacientes

Pórque los pacientes hipertensos continúan el tratamiento Grupo testigo, 788 pacientes Buen conocimiento de la enfermedad

69%

Necesidades económicas

71%

62%

Por sentirse bien

50%

Efectos perjudiciales del tratamiento inadecuado

50%

Efectos perjudiciales de la hipertensión en familiares

56% 42% 30% 20%

Instrucciones inadecuadas Consejo del médico Falta de respaldo por los familiares Descontento

17%

Desaliento

17%

Efectos secundarios de los medicamentos

41%

Satisfacción emocional

38%

Bienestar físico

38%

Respaldo de los familiares

Tabla 1. El problema de los que abandonan el tratamiento

El paciente diabético Se sabe que el sujeto diabético padece de hipertensión en un 38%. La diabetes acelera la aterosclerosis en los hipertensos y hace que tanto la frecuencia como la gravedad de las enfermedades coronarias sean mayores, aumentando así las probabilidades de infarto de miocardio. El tratamiento de la diabetes asociada con hipertensión esta debe ser más baja que las ci-

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fras normales y no suele diferirno difiere fundamentalmente de las medidas antihipertensivas habituales, como limitación del sodio y los fármacos antihipertensivos en especial IECAS y ARA II. Sin embargo, tales pacientes deben ser observados constantemente por si desarrollan complicaciones cardíacas o renales.18 El paciente con sobrepeso La obesidad impone un esfuerzo adicional al sistema circulatorio ya sobrecargado por la hipertensión, haciendo que el hipertenso obeso esté en mayor peligro de enfermedad coronaria que el normotenso. Además, las tasas de mortalidad de los hipertensos obesos son mayores que las correspondientes a sujetos que sólo presentan obesidad o hipertensión. El efecto de la reducción del peso sobre la hipertensión varía, pero la pérdida de peso reduce la presión sanguínea en un número considerable de hipertensos. Debe seguirse un programa agresivo de reducción de peso y limitación de la ingestión de sal, y debe probarse todo lo que pueda ayudar al hi19 pertenso obeso a seguir su dieta. El paciente con ansiedad La atención del paciente con ansiedad presenta problemas especiales (y una de las características del hipertenso es que sufre de ansiedad), ya que todo lo que le agrave la ansiedad habrá de agravarle la hipertensión. El médico puede reducir gran parte de la ansiedad que tenga el paciente por su estado si le dedica tiempo a explicarle el proceso de la enfermedad, la necesidad y la eficacia del tratamiento moderno, y lo deja conversar sobre sus problemas y ventilarlos. Los tres puntos cardinales de Sir George Pickering en el tratamiento de los hipertensos son de particular valor en el paciente con ansiedad: 1. "nunca asuste a su paciente" 2. "evite las cosas inútiles que interfieran con la libertad y el goce de la vida" 3. "evite estudios costosos e innecesarios" La paciente menopáusica Es probable que el grupo más numeroso de pacientes hipertensos que vea el médico sea el formado por mujeres menopáusicas o postmeno-

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páusicas de 50 a 60 años de edad. No es común que la hipertensión presente en estos casos sea grave. Los síntomas que presentan usualmente estas mujeres son cefaleas, cansancio, mareos o malestar gastrointestinal, pero con frecuencia no guardan relación alguna con la hipertensión. La albuminuria y la hipertrofia ventricular izquierda no son comunes y estas pacientes generalmente viven sin dificultades obvias 5 a 10 años más, después de haberse hecho el diagnóstico. Es por tal razón que pueden ser tratadas inadecuadamente. Si no se les trata por períodos prolongados, frecuentemente desarrollan accidentes vasculares cerebrales y cardiovasculares, sus tasas de mortalidad aumentan significativamente, y son pocas las hipertensas que viven más de 75 años. Por eso debe establecerse un tratamiento que, sin ningún inconveniente o peligro, haga regresar la presión sanguínea en estas enfermas a niveles normales.20 El paciente geriátrico La mayoría de los pacientes hipertensos mayores de 65 años presentan elevación significativa de la presión sistólica con aumento mínimo de la diastólica. En tales pacientes el tratamiento aparte de aquél destinado a aliviar los síntomas es usualmente innecesario y puede llegar a ser perjudicial. En los pocos pacientes geriátricos en que la presión diastólica está elevada, el tratamiento puede estar justificado, pero debe llevarse a cabo con sumo cuidado. El tratamiento debe estar dirigido a las complicaciones de la hipertensión (AVC, enfermedad coronaria, aumento de tamaño del corazón o insuficiencia cardíaca), antes que a la hipertensión en sí. Los fármacos antihipertensivos potentes, en especial los que producen cambios en la presión sanguínea ortostática o edema maleolar con retención de sal, dan por resultado serios efectos secundarios, que son más frecuentes en los casos de edad avanzada que en los jóvenes. Si se decide establecer un tratamiento, deben seleccionarse agentes que no disminuyan el gasto cardíaco ni el flujo de sangre al cerebro, en especial los bloqueadores de los canales del calcio dihidropirinídicos y los diuré21 ticos.

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CONSEJO MEXICANO CONTRA LA HIPERTENSIÓN

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