-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Recidiva de las várices después de la cirugía: una nueva apreciación de un problema común y complejo en la cirugía vascular. Resumen: Este estudio muestra que la recidiva de venas varicosas después de la cirugía no es infrecuente. Sin embargo, la condición clínica de la mayoría de los miembros afectados permanecía mejorada. La progresión de la enfermedad y la neovascularización don responsables de más de la mitad de las recurrencias. La evaluación rigurosa del paciente y una técnica quirúrgica adecuada pueden reducir las recidivas debidas a fallas técnicas y tácticas. División of Vascular Surgery and Department of Radiology, University of Heraclion, University of Crete Medical School, Heraclion, Crfete, Greece. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 275-282. Kostas T, Ioannou CV, Touloupakis E, et al.

Introducción La recidiva de las venas varicosas después de la cirugía es un problema común, complejo y costoso en la cirugía vascular. A pesar de las mejoras en la evaluación preoperatoria y en los métodos de tratamiento, la recidiva siguiendo a la cirugía de várices se reporta que ocurre entre el 20% al 80% de los casos [1-5] Muchas teorías se han realizado en cuanto a los mecanismos y causas subyacentes. Estas incluyen el entendimiento pobre de la anatomía y hemodinámica venosa [6-8], la evaluación preoperatoria inadecuada [9-11], cirugía inapropiada o incompleta [12-18] y desarrollo de nuevos sitios de reflujo venoso como consecuencia del progreso de la enfermedad [19-23] o neovascularización [4,16,24-26]. Sin embargo, es difícil evaluar estas sugerencias ya que los estudios en las cuales se originan varían ampliamente en sus definiciones de recidiva, evaluación preoperatoria, tratamiento inicial, clasificación y método y duración del seguimiento. Esto fue el tema de un encuentro de consenso que se llevo a cabo en Paris en julio de 1998, el cual propuso líneas guía para la definición y descripción de la recidiva de las venas varicosas [2729]. Este estudio prospectivo está basado en aquellas normativas y apuntó a determinar la verdadera incidencia, patrones de reflujo y los mecanismos responsables de la recidiva de la enfermedad varicosa.

Pacientes y Métodos Todos los pacientes que se sometieron a cirugía por venas varicosas primarias entre mayo de 1996 y abril de 1997 en el servicio vascular de los autores fueron evaluados con un examen clínico preoperatorio y ecografía Doppler color (EDC) para establecer la extensión de venas incompetentes. Estos pacientes fueron reevaluados después de un mes y después de 5 años siguientes a la cirugía. El examen clínico y la EDC se utilizaron para evaluar el sistema venoso.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Los pacientes con una historia previa de trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial, inyección de esclerosantes y cirugía venosa previa se excluyeron. De un grupo de 114 pacientes (134 miembros) asignados inicialmente a nuestro protocolo, 93 pacientes (69 mujeres) con una edad promedio de 48 años (rango 24-78 años), responsables de 113 miembros, completaron el protocolo de seguimiento de los autores. Seis de las 21 pacientes restantes (21 miembros) fueron seguidas al mes pero no pudieron ser contactadas después de 5 años. Cinco pacientes tenían trombosis de ramas costales varicosas de la vena safena interna (VSI) removidas de forma incompleta y dos pacientes tenían trombosis confinadas a las venas de los gemelos. Además, ocho pacientes que desarrollaron nuevas venas varicosas después del primer examen de seguimiento requirieron escleroterapia. Ellas no querían esperar hasta la finalización del estudio de 5 años y se trataron sin más demoras. Todas estas pacientes fueron excluidas ya que el propósito del estudio de los autores era concentrarse en la extensión y las razones para la recurrencia de las várices, sin incluir pacientes con una posible insuficiencia venosa post-trombótica. Examen físico Preoperatoriamente, el examen y la historia médica se centraron en la presencia de enfermedad venosa crónica incluyendo la fecha de inicio, duración de los síntomas y señales clínicas. Postoperatoriamente, se buscó evidencia de venas varicosas en áreas tratadas previamente así como también en nuevas áreas y sobre la relación entre las cicatrices quirúrgicas y las venas varicosas recidivadas. Además, se obtuvo una historia detallada de todos los pacientes para investigar si las quejas y signos de enfermedad venosa varicosa se aliviaban o no. Un examen neurológico evaluó cualquier daño sensorial en el tobillo y fue realizado en todos los miembros durante el primer seguimiento alejado. Protocolo de la ecografía dúplex Se realizó una EDC preoperatoria en ambos miembros para detectar la presencia y la extensión del reflujo venoso y para diseñar el método quirúrgico apropiado [19]. El sistema venoso entero del miembro inferior, desde la ingle hasta el tobillo, se examinó con EDC utilizando un transductor lineal de 4-7MHz. Esto consistió en el examen de la femoral común, femoral superficial, tronco común de la femoral profunda, poplítea, crural, gemelos, venas safenas interna y externa y sus ramas así como las uniones safeno-femoral (USF) y la safeno-poplítea (USP). Las pacientes fueron examinadas en la posición de pie y se evaluó la presencia de reflujo utilizando la maniobra de Valsava en la ingle y compresión manual soltando de golpe, en sentido distal al segmento venoso bajo investigación. El escaneo de los modos oblicuo y transverso se utilizó para la evaluación de las venas perforantes debido a que el eje mayor de estos vasos se ve bien en estos planos. Se usó el aumento del torrente sanguíneo por la compresión distal del miembro soltando de golpe para determinarla la integridad valvular. El tiempo que les toma a las válvulas normales para cerrarse es de casi 0.5s. [30]. El flujo retrógrado en los registros Doppler que duraron más de 0.5s fue considerado como indicador de la presencia de reflujo venoso. La insuficiencia venosa profunda se definió por la presencia de reflujo en cualquier segmento venoso profundo distal al nivel de la vena femoral común o y al menos 1cm lejos de la unión safeno-femoral o de la safenopoplítea cuando había reflujo coexistente en estos sitios. Un mes y 5 años postoperatoriamente, los pacientes se sometieron a una EDC posterior de los dos miembros inferiores. El primer seguimiento EDC se concentró principalmente en la identificación de las venas residuales. La EDC a los 5 años de seguimiento alejado se usó para detectar la causa

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------de cualquier recidiva, tal como la neovascularización y la progresión de la enfermedad. Se decidió un intervalo de 5 años para la segunda evaluación debido a que estudios previos había reportado que una ecografía postoperatoria temprana no estimaba de forma confiable los cambios hemodinámicos que ocurren después de la cirugía de várices [4,25]. Una unión ligada exitosamente se diagnosticó cuando se encontró durante el EDC una pequeña protuberancia o irregularidad en la pared antero-medial de la vena femoral común sin ningún trozo residual [31]. En contraste, se consideró que la presencia de reflujo en tributarias serpiginosas originándose de la USF ligada y llenando una varicosidad del muslo era diagnóstica de neovascularización [4, 25]. Finalmente, se consideró que el remanente de la vena safena interna por debajo de la rodilla era incompetente cuando la EDC mostró reflujo venoso más allá de su primera vena perforante mayor al examinar la VSI desde el punto de ligadura hacia el tobillo. Clasificación Todos los miembros examinados fueron clasificados pre y postoperatoriamente según el sistema de puntaje CEAP modificado. Usando la información obtenida después del examen ecográfico y clínico, se le asignó a cada miembro un puntaje clínico (C), uno anatómico (A) y uno de discapacidad (D). Para comparar la condición pre y postoperatoria de cada miembro, los puntajes previamente mencionados se sumaron para producir un puntaje total de la severidad (CAD o puntaje total = C + A + D) Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica usada en cada paciente se basó en los hallazgos de la EDC. Las varices visibles se removieron, se ligaron la USF o USP y los troncos safenos se extrajeron de acuerdo con la extensión del reflujo venoso. La extensión del arrancamiento dependía de la distribución de la incompetencia de la vena safena. El arrancamiento siempre se realizó desde la ingle hacia la rodilla utilizando un flebótomo flexible, de cabezas intercambiables (Babcock stripping). Se llevo a cabo la avulsión de todas las tributarias varicosas sin ligadura del remanente distal y la disección de las perforantes incompetentes de hizo según necesidad. La ligadura de la USF se realizó después de abrir la fossa ovalis y de visualizar 2 cm de la vena femoral común. Simultáneamente, todas las tributarias de la USF se dividieron en su primera bifurcación. La cirugía se realizó de manera más común bajo anestesia general (73%) pero también se utilizó la anestesia local (27%). La profilaxis antitrombótica incluyó la elevación postoperatoria de la pierna y medias elásticas de compresión (clase 2, 15-20 mmHg) aplicadas por un mes postoperatoriamente. El foco principal de los autores era identificar todas las fuentes posibles de reflujo que causaran recidiva. Esto se realizó utilizando las siguientes definiciones: 1. Neovascularización: La presencia de reflujo en las USF previamente ligadas causada por el desarrollo de venas serpiginosas incompetentes unidas con una varicosidad del muslo. 2. Error táctico: La persistencia de reflujo venoso en un tronco safeno, como resultado de una evaluación preoperatoria errónea o inadecuada y una cirugía inapropiada. 3. Error técnico: La persistencia de reflujo venoso debido a la técnica quirúrgica incompleta o inadecuada. 4. Progresión de la enfermedad: el desarrollo de reflujo venoso en sitios donde no había evidencia de neovascularización o errores técnicos o tácticos.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Además, los autores definieron tres tipos de várices recidivadas para asociar las fuentes de reflujo y el período en el cual se volvieron evidentes clínicamente: 1. Venas residuales: eran las venas varicosas que ya estaban presentes en los sitios operados en el examen a un mes de seguimiento alejado debido a errores tácticos o técnicos. 2. Verdaderas venas varicosas recidivadas: eran las venas varicosas que estaban ausentes en las áreas operadas durante el examen del primer mes de seguimiento alejado, pero que reaparecieron subsiguientemente en los sitios operados o como el resultado de una neovascularización o como el resultado de errores tácticos y técnicos. 3. Nuevas venas varicosas: eran las venas varicosas que no estaban presentes en el seguimiento a un mes, sino que se desarrollaron más tarde en las áreas no operadas, debido a la progresión de la enfermedad. Eso se estableció mediante la comparación de los exámenes pre y postoperatorios así como también del puntaje anatómico CEAP La información recolectada se procesó y analizó utilizando una base de datos de usuarios. Los datos agrupados son presentados como promedios y desvío estándar. Se usó el chi cuadrado y la prueba de t apareada para el análisis estadístico. Se alcanzó importancia cuando el valor p fue menor que 0.05.

Resultados Todos los miembros operados en nuestro grupo de estudio pertenecían a la clase C2 o mayor (clasificación CEAP). No se encontró infección postoperatoria de la herida ni síntomas de embolia pulmonar en ninguno de los pacientes. Entre los 113 miembros operados, se encontró que 28 (25%) tenían recidiva, de los cuales 20 eran sintomáticas (72%). Sin embargo el puntaje promedio de severidad disminuyó desde 6.5 (DE 3.1) preoperatoriamente a 5.2 (DE 2.8) postoperatoriamente (p < 0.001) mostrando una mejora en su condición clínica. Esta mejora está mejor ilustrada por la reducción del puntaje clínico promedio (desde 2.3 (DE 0.8) a 1.6 (DE 0.6), p