Anexo III

Guía para la atención y cuidado de la salud de niños y niñas de 0 a 6 años

Desarrollo infantil Indice Consideraciones generales Áreas del desarrollo Vínculo y Socialización Motricidad autónoma Coordinación y Juego Lenguaje y Comunicación Influencia del entorno Escalas de Desarrollo La Grilla de Desarrollo propuesta Definición de las pautas de la Grilla Cómo usar la Grilla ¿Qué hacer con el niño/a que no cumple con las pautas para su edad? Bibliografía

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Anexo III

Consideraciones generales El proceso de desarrollo Entendemos el desarrollo como un proceso de organización progresiva y complejización creciente de las funciones biológicas y psicosociales que le permiten al ser humano satisfacer progresivamente sus diferentes, múltiples y renovadas necesidades en un proceso de adaptación activa al medio. Se trata de un conjunto de transformaciones internas que permiten al sujeto la adquisición de las competencias necesarias para ejercer progresivamente actitudes cada vez más autónomas. Se basa en una programación innata que obedece a cambios biológicos que son modificados en forma constante por el entorno. De esta forma, los factores determinantes de la evolución neurológica del niño son genéticos y ambientales.

“El desarrollo como proceso posee varias características: 

Es multidimensional ya que incluye los planos motor, intelectual, emocional y social, interactuando con su medio ambiente.



Es integral ya que todos estos planos funcionan de manera interrelacionada y deben ser considerados como un conjunto indisoluble. Los cambios que se producen en una dimensión influyen sobre el desarrollo de las otras y viceversa.



Es continuo ya que comienza antes del nacimiento y continúa toda la vida.



El desarrollo se produce en un proceso de interacción con sus ambientes biofísico y social, interactuando con las personas y actuando con las cosas. A la vez el niño influye sobre su ambiente mediante sus respuestas e iniciativas.” (Guía para la atención integral del niño de 0 a 5 años. Modulo 1. Provincia de Buenos Aires)

Los elementos fundamentales del desarrollo infantil según E. Pickler son: 

La seguridad afectiva dada por el vínculo de apego. Si su vida está desorganizada, duerme mal, o sus relaciones con el adulto significativo no son satisfactorias, el niño o niña se tornará inquieto, nervioso y no podrá jugar o entregarse a las actividades de exploración. La motricidad libre: Las actividades de exploración están presentes desde los primeros momentos de la vida, y van a permitirle conectarse y conocer el mundo exterior. Son la exploración visual y la manipulación, precursoras y fuentes de las actividades lúdicas y cognitivas. El juego es una actividad central en el niño o niña. A través del mismo, aprende a compartir, a expresar sus sentimientos, a interpretar las funciones y el trabajo de los adultos, así como a expresarse mejor. Despliega la creatividad y la evolución cognitiva, social y emocional de los niños y niñas.



La maduración neurológica o psicomotriz se cumple siguiendo cuatro ejes directrices: 

De cefálico a caudal



De proximal a distal



De reflejo a cortical



De involuntario a voluntario 2

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Los dos primeros ejes marcan el sentido de la mielinización del tracto piramidal, que es el que determina el movimiento voluntario. Este proceso se inicia con el nacimiento y se completa durante el primer año de vida. Con respecto al tercer eje, el recién nacido se encuentra regido por reflejos arcaicos de origen subcortical, la mayoría de los cuales desaparecen al terminar el primer trimestre, y el resto se desvanecen progresivamente durante el primer año de vida. El resultado es el pasaje del movimiento involuntario a voluntario (cuarto eje). Aunque dependiente en gran parte de lo genético y lo congénito, lo biológico está a su vez entramado en el tejido social. Teniendo en cuenta los aportes de las ciencias desde una perspectiva interdisciplinaria (psicología genética, teorías conductistas y cognitivistas, psicología social, psiconeuroendocrinoinmunología) se reconoce al bebé como un ser activo, capaz de acción y no solo de reacción, abierto al mundo y al entorno social del cual depende, “que se desarrolla a partir de los otros, con los otros y en oposición a los otros, en interacción con un medio que lo anida” (Chokler). Es fundamental el rol del adulto en el desarrollo y socialización del niño: la capacidad de reconocerlo como quien es y de aceptarlo tal cual es, es lo que puede contener la fragilidad, la desorganización y la ansiedad del niño , siempre y cuando se encuentre apoyado por sus grupos de pertenencia y contenido por la trama social. “Adultos fragilizados, angustiados, desorientados e inseguros se ven desbordados e impotentes para construir con el bebé la envoltura que necesita para constituirse como persona. Por ello, para garantizar el crecimiento y desarrollo de un niño hay que cuidar a los adultos que se ocupan de ese niño” (Chokler). De acuerdo a M. Chockler, el niño desde que nace posee comportamientos, producto de sus necesidades básicas, que generan ciertas conductas complementarias del adulto tendientes a satisfacerlas, constituyéndose entre ambos, sistemas que operan recíprocamente, a los que se los denomina organizadores. La teoría de los organizadores del desarrollo por ella elaborada nos brinda “un marco para comprender, analizar e intervenir en la dinámica del desarrollo humano”. (Desarrollo Infantil: Primer Año de Vida. Ministerio de Salud de la Nación, 2009)

Los ejes organizadores del desarrollo son: 

Vínculo de apego



o

El apego es un lazo afectivo que una persona forma entre ella y una figura específica, un lazo que tiende a mantenerlos juntos en el espacio y perdura en el tiempo (Ainsworth).

o

La finalidad es garantizar al niño que nace en situación de extrema indefensión los cuidados del adulto y neutralizar los excesos de tensión, actividad y emoción.

o

La calidad con que se estructura el apego de manera primaria conforma la matriz afectiva que modulará los vínculos afectivos futuros.

o

La carencia de los comportamientos de apego provoca perturbaciones en el crecimiento y desarrollo, y aislamiento.

Comunicación o

3

La comunicación surge de los primeros intercambios tónico-emocionales y afectivos en el contacto lactante-adulto: los gestos y emociones del niño provocan en el adulto sensaciones y emociones, y de la interacción entre ambos resulta el diálogo tónico (Ajuriaguerra), forma primitiva de comunicación previa al lenguaje verbal. La eficacia o ineficacia de este sistema puede favorecer o interferir el desarrollo de las formas más evolucionadas de comunicación.

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

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Exploración y apropiación del mundo externo



o

Surgen de la necesidad de interacción con el medio y del impulso epistémico (impulso hacia el conocimiento), permitiendo la progresiva comprensión de las leyes y formas de funcionamiento del mundo externo, bajo la influencia de un orden simbólico, histórico, social y cultural.

o

Puede explorar a través del juego y de la interacción con los otros, en la medida de la seguridad afectiva que le brindan sus vínculos de apego.

Equilibrio y seguridad postural



o

El equilibrio y la seguridad postural son construcciones posturales y cinéticas, genéticamente programadas para las funciones antigravitatorias y direccionales, en interacción con el medio y ligadas a las emociones.

o

La sensación íntima de equilibrio requiere la integración progresiva de los sistemas propioceptivo, vestibular y posicional en el espacio. El sentimiento de seguridad postural es la base del sentimiento de seguridad personal, de libertad motora y de la elaboración de la imagen propia.

o

La evolución del equilibrio, de las posturas y de los desplazamientos, la apropiación y el dominio progresivo del propio cuerpo permiten en cada momento de la vida organizar los movimientos y mantener un íntimo sentimiento de seguridad postural, esencial para la construcción de la imagen del cuerpo, de la armonía del gesto y de la eficacia de las acciones. Esto repercute en la constitución de la personalidad y en la representación del espacio.

o

Esta concepción reconoce la continuidad genética del desarrollo motor (E. Pickler).

Orden simbólico o

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Es el conjunto de representaciones sociales que, inscriptas desde muy temprano en el psiquismo, a través de creencias, mandatos y valores familiares e institucionales, determinan la conducta del sujeto y la adjudicación de roles individuales y grupales (ej : significado del nombre y apellido, del género, de lo permitido-prohibido, de las raíces, del lugar de pertenencia, etc )

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Áreas del desarrollo Las áreas que se evaluaban en la “Norma del Menor de Seis años” en uso hasta ahora eran: área motora, área de coordinación, área del lenguaje y área social. En esta guía desde la concepción de desarrollo explicitada se valorarán las áreas: 

Vínculo y Socialización



Motricidad autónoma



Coordinación y Juego



Lenguaje y Comunicación

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Vínculo y socialización ¿A qué llamamos vínculo de apego (VA)? Es uno de los cinco organizadores del desarrollo infantil. Es el lazo afectivo que forma una persona entre ella y una figura específica, un lazo que tiende a mantenerlos juntos en el espacio y perdura en el tiempo (Ainsworth). Para Bowlby, es la búsqueda de proximidad y mantenimiento de cercanía física, alrededor de una o algunas figuras diferenciadas, que se manifiesta por abrazos, caricias, búsqueda de ser sostenido, sonrisas, vocalizaciones, en interacción social.

¿Cuál es la función del VA? a- Garantizar al niño/a los cuidados de un adulto, ya que nace en extrema indefensión. Las posibilidades de supervivencia del bebé dependen de que pueda utilizar a las personas que lo rodean para que le provean los recursos materiales y así satisfacer sus necesidades de alimento, vestido, higiene, afecto, atención. En relación con su capacidad motora muy limitada, tiene un desarrollo muy precoz de las capacidades de expresión.

b- Neutralizar los excesos de tensión, actividad, emoción del bebé para sostener la posibilidad de conexión con el mundo.

Al bebé, cuando entra en contacto con el mundo exterior, le llegan diversidad de estímulos provocándole una intensa actividad perceptivo-motora (se activa el tono muscular, se despierta la curiosidad, el alerta, hace cambios de postura, movimientos) pero le generan ansiedad y temor a lo desconocido. El contacto con el adulto (figura de apego) le permite disminuir esa ansiedad, el miedo, la excitación; se tranquiliza y relaja, y esto le posibilita volver a conectarse y explorar su medio nuevamente.

¿Cómo se va urdiendo ese lazo afectivo? Para la madre la relación se inicia y se significa ANTES del nacimiento. El deseo o no de tener un hijo, proyectos, miedos, fantasías, momentos de la historia personal y familiar condicionan las características de la relación. Durante los últimos meses del embarazo hay un repliegue sobre sí misma, conectándose más con ese niño/a que se está gestando dentro de su cuerpo. Se produce un estado de sensibilidad especial: la preocupación materna primaria (Winnicott) que consiste en la capacidad de la madre de ponerse en el lugar de ese bebé, identificándose de tal manera con él que puede saber qué siente y cuáles son las necesidades del recién nacido. Luego de nacer, el/la niño/a crea y organiza el amor de la madre: hay un aprendizaje de la función maternal (Ajuriaguerra). Por su lado, el bebé tiene una tendencia genética a promover la proximidad o contacto con la figura del adulto. Las diferentes sensaciones captadas por el bebé a través sus 5 sentidos (la voz del adulto, su calor, olor de la piel, los contactos suaves, mirada, gestos, movimientos rítmicos del cuerpo), mandan estímulos a su sistema nervioso que al ir integrándose, le permiten al niño/a percibir la manera en que es sostenido y manipulado. Estos 6

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elementos van constituyendo el apego.Y al desarrollarse hacia quienes tienen mayor interacción y le proveen al bebé las respuestas más apropiadas se da un APRENDIZAJE del apego. Ajuriaguerra llama “maintenance” a la función constituída a partir de las posturas que permiten el sostén, el apoyo, la ayuda y también el dar forma, estar alrededor, defenderlo. Winnicott (1969) diferencia el “handling” (Manipulación) para las caricias, toqueteo, contacto, manejo, maniobra, manipuleo; del “holding” (Sostén) que es sostén, apoyo, contención y considera a ambos elementos constituyentes de la personalidad. Resaltando la importancia y la necesidad de estos intercambios cuerpo a cuerpo, Didier Anzieu (1974) habla de “molde” o modelo corporal del contacto piel a piel que estructura una triple función en la formación del Yo: como envoltura continente, como superficie de separación entre lo externo y lo interno y como asiento de una sensibilidad que, permitiendo la comunicación, junta, une el adentro y el afuera.

El apego como CONDUCTA o COMPORTAMIENTO A partir de los seis meses de vida, puede observarse un comportamiento diferenciado hacia un adulto especial, que aumenta a lo largo del segundo año y a principios del tercero. “La calidad de la interacción con el medio y la maduración del sistema nervioso van a permitir al sujeto transformar sus conductas de apego a través de dos procesos: 1- la progresiva internalización de las figuras primarias de apego que pasa por varias fases; 2- el desplazamiento y distribución de la función de apego a otras figuras, otros adultos, otros pares.”(Chokler) Winnicott describe como “fenómenos transicionales” el desplazamiento hacia el objeto de la función de sostén y el “objeto transicional” es el que de alguna manera reemplaza a la figura primaria de apego en su ausencia, hasta el momento en que el niño/a la tiene suficientemente internalizada. “El comportamiento de apego es permanente, dura toda la vida” (Chokler). Al ir creciendo pueden presentarse situaciones que activan esa conducta de apego: la enfermedad, el miedo, la ansiedad, la inseguridad, la excitación. Se busca “refugio” en otras figuras o espacios que se fueron armando en el tiempo: grupos de pertenencia, amigos,”barra” de los adolescentes, la pareja. La importancia radica en que según la calidad con que pudo estructurarse el vínculo primario se modelarán los lazos afectivos futuros, el sentimiento de seguridad y confianza en sí mismo. Un elemento fundamental para la comprensión del vínculo de apego es la noción de DISTANCIA. Bowlby decía que las conductas de apego son aquellas por las cuales el niño/a logra mantener a un adulto significativo a una distancia adecuada. Es diferente en cada circunstancia y en cada sujeto: puede ser el contacto directo piel a piel, la mirada, la voz o el recuerdo. “El niño/a soporta progresivamente separaciones cada vez más largas, pero se inquietará y angustiará cuando la distancia sea excesiva y no encuentre a su adulto significativo en el lugar y en el momento que lo espera. El adulto también se inquieta y angustia cuando se separa del niño/a, pero es capaz de soportar mayores distancias y se puede tranquilizar con otras señales más remotas y mediatizadas.” (Chokler). La estrecha relación del tono muscular y la emoción, permite vehiculizar la tensión y el registro de placer y displacer a través de la función tónica: “al placer y la satisfacción les corresponde la distensión; al displacer y a la insatisfacción, la tensión”. Para Wallon es el tono el primer lugar de integración del soma y la psique y de la vivencia de la unidad corporal. Ajuriaguerra habla de diálogo tónico.

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¿Cómo valoramos el Vínculo de Apego en la visita? Cuando la familia concurre para la atención del niño/a -por el seguimiento sano o por enfermedad- podemos ir “registrando” la dinámica de las interacciones familiares, desde la sala de espera, el ingreso al consultorio, mientras se lo alimenta, y durante el examen que realiza el personal de salud.

Sostén (holding):



¿Quién lo trae? (mamá, papá, hermano/a, abuela/o, otro familiar, la “chica que lo cuida”) ¿Cómo es sostenido? (en brazos “horizontal” o “vertical”, en mochilas o arnés, en changuito o sillitas para auto) El bebé ¿cómo se muestra? (relajado, tenso, crispado, llora a los gritos, ríe, está atento al entorno).

Manipulación (handling):



¿Cómo lo toma el adulto para colocarlo en la camilla? (con cuidado, sosteniendo la cabecita o sin precaución) ¿Cómo se dirige al niño/a? (le anticipa lo que le va a hacer o lo hace abruptamente); ¿Cómo lo desviste o viste? (despacio con colaboración del bebé o tironeando la ropita) ¿Cómo le habla? (como “bebé”, o en forma tranquila o descalificadora “sos malo, tonto…”) ¿Qué distancia manejan? (está besuqueándolo todo el tiempo o se queda a la vista del bebé o se separa y le da la espalda).

 Neutralización de la ansiedad:

Cuando el bebé llora o se pone muy inquieto ¿cómo intenta calmarlo el adulto? Le ofrece el pecho u otro alimento, golosinas o el chupete; le habla, lo alza, lo mece tranquilo o lo “sacude”; lo distrae con algún objeto (juguete, celular) o no trajo nada para entretener al niño/a; no intenta calmarlo; no logra tranquilizarlo.

¿Cuándo y cómo intervenir para favorecer el vínculo? Durante la visita, lo que observamos de las interacciones adulto-bebé es como una foto instantánea: nos revela situaciones de ESE momento en particular que pueden ser pasajeras (niño/a molesto, irritable por fiebre, falta de sueño) o ser signos de alteraciones en el vínculo más importantes. La posibilidad del seguimiento longitudinal, de ACOMPAÑAR a las familias en la crianza de los/as hijos/as y en la construcción de un vínculo adecuado, nos va a permitir discriminar aquellas situaciones más graves de las que no lo son. ** Algunas fallas en la manipulación y/o en el sostén responden sencillamente a que los adultos copian lo que han visto hacer a otros (incluídos los programas de TV, revistas para padres), desconociendo la verdadera importancia de un sostén adecuado. ** En otros casos se revelan alteraciones más graves en el vínculo temprano. “El exceso de la tensión, la noarmonía de los ritmos entre la madre y su hijo/a, se vive corporalmente como displacer, insatisfacción, que se manifiestan como crisis tónico-posturales repetidas o permanentes (berrinches, llantos, inquietud, excesiva o nula demanda) o como desorganizaciones tónico-posturales (insomnio, vómitos a repetición, cólicos, retrasos 8

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madurativos inespecíficos, evitación del contacto (a nivel corporal, de la prensión o de la mirada), descenso de peso, estados de desvitalización, dificultades en la comunicación (con fallas en la integración sensorial)”.

El ejemplo no sólo es lo más importante para influir en los demás, es lo único (albert schweitzer) * Por eso como equipo de salud, intervenimos desde el saludo al entrar en contacto con la familia. Acercarnos al bebé, niño/a y saludarlo también- si está despierto* Seguimos con lo explicado en el capítulo “pautas generales sobre las visitas” de la Guía. * Si en la observación de cómo se lo manipula al bebé vemos, por ejemplo, tironeo, falta de sostén de la cabecita que golpea en la camilla, alejamiento del adulto dejando al bebé solo con riesgo de caída, debemos intervenir en el momento, proponiendo otra forma de cambiado, de cuidar al bebé de golpes y caídas. ”hay otra manera de cambiarlo para que esté más contento y la pasen mejor los dos...” * Si el bebé -sin estar enfermo- está muy irritable, llora a gritos, se arquea al estar en brazos del adulto, éste no lo puede consolar o no lo intenta, manifestamos entonces nuestra preocupación por cómo vemos al bebé y preguntamos a quien lo trae qué le puede estar pasando. Si no hay ninguna hipótesis del origen del problema, vamos comentando algunas situaciones que pueden poner “nervioso” a un bebé. * Comentar la importancia de los cuidados corporales en la relación placentera del bebé con los adultos que lo cuidan y proponer la manera de hacerlos. * Si hay otras situaciones de riesgo, acordar un nuevo encuentro en breve tiempo, con la posibilidad de hacer nosotros la visita a la familia en su casa (visita domiciliaria). Tenemos que animarnos a utilizar esta herramienta y “embarrarnos las zapatillas”: ver a la familia en su hogar. Nos brinda mucha información: accesibilidad, características del barrio o paraje, tipo de vivienda; el lugar que ocupa la TV, el volumen de la música si interfiere el diálogo, la dinámica de las relaciones familiares, dónde duermen todos. * Si en la entrevista surge un problema que excede nuestra intervención, sugerir la interconsulta pertinente.

¿Qué entendemos por SOCIALIZACIÓN? Es el proceso por el cual el recién nacido se incorpora paulatinamente a la sociedad y cultura a la que pertenece su grupo de origen, su familia. Para la Sociología es el “proceso de transformación del individuo biológico en persona”. Otros autores lo mencionan como “humanización” (Vygotsky, Savater). Se caracteriza porque es dinámico, complejo, dialéctico y no concluye nunca. El primer escenario en el que se empieza a urdir es la familia: a esto se llama “socialización primaria“(Berger y Luckmann). A medida que el/la niño/a crece se va ampliando ese espacio a otras instituciones de la comunidad como jardines maternales, de infantes, escuela, clubes: es la “socialización secundaria”. Involucra a dos actores principales: el/la niño/a – que inicia la socialización- y el “otro significante” en la figura de la madre u otro adulto que cuide del pequeño/a - que organiza la CRIANZA - .

¿Qué características tiene el/la niño/a?

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Se lo considera como un ser ACTIVO desde su nacimiento, PROTAGONISTA de su propio desarrollo (Pikler, Vygotsky, Bronfenbrenner). Con la originalidad de su equipamiento biológico (sano, dañado o inmaduro) y a su propio ritmo, se irá adaptando activamente a la realidad. Adaptación que es un equilibrio entre la asimilación de realidades y la acomodación de las acciones a esas realidades (Piaget).

¿Qué características debe tener el adulto que acompaña este proceso? Para permitir la socialización, el adulto debe tener capacidad de identificación con el bebé que tiene que cuidar, disponibilidad y habilidad para descifrar los mensajes positivamente, mostrando el sector de la realidad que necesita el niño/a para recuperar la calma (hambre-pecho, frío-abrigo). Existe una realidad objetiva, externa que rodea al niño/a. Es el “otro significativo” quien “mediatiza ese mundo externo, lo modifica y selecciona aspectos de ese mundo según la situación que ocupan en la estructura social” (Berger). Pensemos, por ejemplo en dos niños del mismo sexo, nacidos en el Hospital el mismo día: uno tiene el hogar en el área rural y el otro en el urbano del mismo departamento (Ejemplo: Lácar). Su universo cercano estará poblado de objetos diferentes: el rural tendrá piños, vertiente, mallín, coirones; el de la ciudad: calles, gente, plazas, alumbrado público, supermercados. Son diferentes nombres, diferentes acciones, diferentes interacciones.

¿Cómo se van entramando las relaciones del bebé, niño/a y el ambiente humano? Entre el bebé y el adulto se va estructurando un sistema relacional, un espacio interaccional, mediado por la mirada, los gestos, la voz, la palabra del otro. Esto a su vez, regula la conducta del niño/a (Vygotsky). La gran CARGA EMOCIONAL y afectiva que impregna a la socialización primaria, caracteriza a esta etapa (Berger); es también lo que le da sólida firmeza a los aprendizajes que se realizan en ella (Tedesco). Además es lo que determina la clase de influencia que tienen los factores externos en el desarrollo psicológico y de la personalidad, es decir que “no son los factores en sí mismos sino que al estar refractados en el prisma de la experiencia emocional van a influir en el desarrollo” (Vygotsky). Con la adquisición del lenguaje, niños y niñas comienzan a razonar y a escuchar las explicaciones de los adultos. Poco a poco empiezan a entender que sus cuidadores esperan que se comporte de cierta manera y no de otra. Hacen demostraciones abiertas de afecto como abrazar, sonreír y dar besos, pero también son capaces de demostrar protesta, sea llorando, golpeando contra el suelo o gritando. La aceptación de los límites impuestos desde la familia es un hito muy importante del proceso de socialización primaria. Un poco más adelante, el lograr el control de esfínteres le ayuda a poseer un sentimiento de autocontrol, reforzando su autoestima. Va así adquiriendo la capacidad de ir incorporando las reglas y normas de la sociedad, aprendiendo que existe cierta manera de comportarse con los demás, que hay cosas que están permitidas y cosas que están prohibidas. Es hacia los dos años y medio que adquieren la identidad de género, y esto se observa en la elección de sus juegos y juguetes, que a su vez estarán influenciados por las costumbres sociales y culturales.

Crianza y socialización primaria Al conjunto de cuidados y protección preparados por los adultos para cuidar al niño/a les llamamos genéricamente CRIANZA. Están impregnados de saberes y tradiciones culturales, de creencias personales, de lo “aprendido”, de las posibilidades reales socioeconómicas de cada familia. 10

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Las diferentes actividades en el hogar que ejercen los adultos van configurando los “roles” familiares. Si éstos tienen una estructura rígida hablamos de “estereotipos”: por ejemplo cuando se considera que solamente la mujer es la hace las tareas domésticas (lavar, planchar, cocinar, cuidar los hijos, llevarlos a la escuela). Desde el nacimiento del hijo/a, los adultos deben organizar la vida cotidiana hasta en los más mínimos detalles. En relación a la crianza, deben acondicionar el espacio donde estará el pequeño/a, disponer los objetos y juguetes que sean pertinentes según la edad y procurarle ropa cómoda para moverse en libertad. Se considera que son los condicionantes objetivos de la autonomía. Los cuidados deben tener:    

Continuidad del ambiente físico y humano. Confiabilidad (el comportamiento de los adultos debe ser previsible). Adaptación graduada a las necesidades cambiantes y crecientes del niño/a. Provisión (disponer de elementos pertinentes para el desarrollo del impulso de conocimiento).

A lo largo del tiempo de crianza, los adultos deben sostener, acompañar, condicionar, confrontar, encauzar, frustrar, contener, limitar, responder, canalizar las búsquedas y tendencias del niño/a. Se debe invertir tiempo: estar presente, mirar al niño/a, observarlo/a, escucharlo/a. A través de los cuidados de los adultos, el/la niño/a aprenderá maneras de alimentarse, de higienizarse, de comunicarse, de obtener lo que desea, a diferenciar lo permitido y lo prohibido. Aprenderá a ser varón o mujer. Los logros de la socialización primaria son: 

Permite que el niño o la niña conozca el mundo externo, poblado de personas, de objetos y las relaciones entre ellos, hasta lograr una RECONSTRUCCIÓN interna de la realidad externa (objetiva). Es lo que se llama INTERNALIZACIÓN. Conocimiento y asimilación del mundo externo, que incluye la naturaleza y la cultura como creación del hombre (valores, normas, reglas, formas de presentar y comportar el cuerpo, formas de ser varón y mujer) Apropiación del mundo de los signos, el más importante es el lenguaje. Se da también un proceso de diferenciación, de conocimiento de sí mismo (individuación). El niño o la niña aprende a aprender.

   

Socialización secundaria Luego de la primera etapa en el seno de la familia aparecen otros agentes que cobran protagonismo en este proceso de socialización que va a durar toda la vida. Son las instituciones (escuela sobre todo), los pares y los medios de comunicación. La edad preescolar se extiende de los tres a los seis años, etapa en la cuál los niños y las niñas ya controlan esfínteres y no tienen rabietas tan frecuentemente como en años anteriores. Comienzan la inserción social más allá de su familia, incorporándose al mundo exterior. Aprenden nuevas maneras de interactuar con otras personas, tanto adultos (cuidadores, docentes) como niños/as. La escuela representa un importante complemento de la familia. A través de la escuela se transmiten conocimientos, pero también valores y actitudes que, explícitamente, en algunos casos, y sutilmente en otros, se van inculcando a los niños: la disciplina, el rigor en el trabajo, el cumplimiento de tareas y determinadas posturas ideológicas. 11

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En esta etapa cobra importancia la interacción y relación con sus compañeros, ya que comienza a buscar un sentimiento de pertenencia y de aceptación de sus pares. Estas relaciones pueden llegar a ser consideradas, en una edad posterior, incluso más importantes que las de su ámbito familiar. Suelen preferir rodearse de niños de su mismo sexo. En estos grupos el niño y niña aprenden a desempeñar papeles distintos de los que venían representando en la familia y en la escuela: amigo, compañero de juegos o de deporte, líder. Si bien este tipo de relaciones es especialmente importante durante la adolescencia, comienza a desarrollarse desde la etapa preescolar. Otro agente de socialización muy fuerte en la actualidad está dado por los medios de comunicación masivos. Son instrumentos de información, pero también de formación (o deformación), y como consecuencia, de manipulación ideológica con una incidencia muy importante en las ideas, costumbres y comportamientos de las personas. El poder de los medios se debe al amplio radio de influencia que poseen y al constante bombardeo de mensajes al que nos somete. Debemos tener en cuenta que los niños y las niñas pequeños/as no distinguen entre ficción y realidad. Los contenidos de violencia, sexo, conductas antisociales –por dar un ejemplo-, pueden ser incorporados erróneamente. Es importante que los cuidadores vigilen los programas que miran los niños, y comentar o reflexionar con los niños más grandes sobre los contenidos.

¿Cómo valoramos la socialización? Como equipo de salud es necesario que sepamos respetar la diversidad cultural de las familias que atendemos, pero sin dejar de pasar por el tamiz de que debe ser siempre SEGURO y SALUDABLE: las actitudes del adulto hacia el/la niño/a, si se muestran con una función materna o paterna flexible o estereotipada, los hábitos inculcados, los espacios donde vive y juega, los objetos que pueblan ese espacio si son o no pertinentes a la edad. En la socialización primaria, los momentos de necesidades corporales (alimentación, higiene, cambio de pañales y ropa, sueño, recreación) son los que permiten la interacción privilegiada entre el/la niño/a y el adulto significativo.

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Motricidad autónoma “A lo largo del desarrollo de sus movimientos, el niño aprende no solo a girarse de barriga o a dar tumbos, ir a cuatro patas, levantarse o andar, sino que también aprende a aprender. Aprende a estar ocupado con algo, a tener interés por algo, a probar, a experimentar. Aprende a superar dificultades. Aprende a conocer la alegría y la felicidad, las cuales significan su éxito, es decir, es el resultado de su propia y paciente constancia” Emmi Pikler

Introducción Desplegando su actividad autónoma, por propia iniciativa y sin intervención del adulto, cada niño/a según su maduración, es capaz de adquirir distintas posturas y movimientos. “La motricidad cumple dos importantes funciones en la relación del niño con su entorno: la primera, a través de los movimientos expresivos hace posible la comunicación entre los seres humanos (posturas y gestos que acompañan a la comunicación verbal), la segunda permite los desplazamientos del propio cuerpo en el espacio y la manipulación de los objetos.” (Desarrollo Infantil. Primer año de vida. Ministerio de Salud de Nación, 2009) El estudio del desarrollo de la motricidad autónoma cobra fundamental importancia a partir de los aportes realizados por la Dra. Emmi Pikler basados en su trabajo de investigación a través de la observación y seguimiento de niños y niñas en el instituto Pikler Loczy de Budapest. Ella demostró que los niños y niñas, reasegurados afectivamente por el adulto y en un medio propicio son absolutamente capaces de lograr por ellos mismos, por su propia iniciativa, la bipedestación y marcha. En su libro “Moverse en Libertad” (1985) Pikler plantea que el desarrollo motor es un aspecto del desarrollo global de los niños y niñas, el cual está relacionado con otros aspectos como el cognitivo, motivacional, afectivo etc., que a su vez se influyen mutuamente y están condicionados por el entorno en el que vive el niño/a. Señala que la motricidad supone la adquisición de las diferentes posiciones estáticas del cuerpo, cambios de posición, desplazamientos, sedestación, bipedestación y deambulación. El sistema postural comprende la interrelación permanente de tres componentes: el tono muscular, la postura y el equilibrio. El tono muscular es el estado de semicontracción permanente de los músculos estriados del cuerpo, que sirve de fondo a las actividades motrices, posturales y emocionales. La postura es la actividad de un organismo respecto de su adaptación al espacio, es la posición que adopta nuestro cuerpo para actuar, para comunicarse, para aprender, para esperar, etc. Por último el equilibrio, depende del sistema laberíntico y de un conjunto neuro-fisiológico, a partir del cual la persona puede mantener diferentes actitudes o gestos, permanecer inmóvil o moverse, resistiendo el efecto de la gravedad. El movimiento, los cambios de postura y los desplazamientos representan una parte muy importante de la actividad de niños y niñas en los primeros años.

Continuidad genética del desarrollo motor autónomo Descripción de las principales etapas según Emmi Pikler 

En decúbito dorsal, postura de mayor base de sustentación, puede girar la cabeza, mueve las manos, los pies y la espalda. Luego por su propia maduración e iniciativa logra girar de costado. Los movimientos de tronco, piernas y brazos van evolucionando.

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Gira boca abajo, pasando de decúbito dorsal a decúbito lateral, posteriormente a ventral y luego pasa de decúbito ventral a dorsal. Permanece jugando en decúbito ventral, ejercitando esta actividad por más tiempo y con mayor soltura y seguridad. Gira desplazándose por el suelo, haciendo fuerza con los brazos, con giros repetidos, rolando, luego reptando y posteriormente lo hace en cuadrupedia o gateo. Paralelamente cada niño o niña pasa de la posición semisentada a sentada, manteniéndose sobre un lado (posturas intermedias). Posteriormente se arrodilla, en principio sosteniéndose, luego sin sostén se desplaza sobre sus rodillas. Se arrodilla y vuelve a sentarse o acostarse. Se levanta apoyándose (pared, corralito de madera). Practica levantarse y vuelve al suelo. Da algunos pasos de costado sostenido/a con algún apoyo (pared). Da los primeros pasos sin sostenerse. Camina. Trepa.

       

Todas estas posturas son intermediarias entre la horizontalidad y la verticalidad, y se adquieren a partir de la progresiva reducción de la base de sustentación y la elevación también progresiva del centro de gravedad, con la verticalización paulatina de la cabeza y el tronco. “El equilibrio y la seguridad postural son construcciones posturales y cinéticas genéticamente programadas para las funciones antigravitatorias (en contra de la fuerza de gravedad) y direccionales en interacción con el medio y ligadas a las emociones. El registro absolutamente íntimo e individual de la sensación de equilibrio – de estabilidad, de precariedad o de pérdida del mismo- es una autoconstrucción que exige una autorregulación por integración progresiva de los sistemas perceptivos, propioceptivo-vestibular y posicional en el espacio. La evolución del equilibrio, de las posturas y de los desplazamientos, la apropiación y dominio progresivo del propio cuerpo permiten en cada momento de la vida, a su nivel, organizar los movimientos, construir y mantener un íntimo sentimiento de seguridad postural, esencial para la constitución de la imagen del cuerpo, la armonía del gesto y la eficacia de las acciones”. (Guía para la Atención del niño de 0 a 5 años. Módulo I. Provincia de Buenos Aires) El orden de aparición de las posturas es el mismo en todos los niños/as hasta el momento de reptar, luego de esto se observan variaciones en cada niño/a por ejemplo el tiempo de reptado o gateo puede variar. Esta secuencia genética también se cumple en niños y niñas con discapacidades, si se respetan las condiciones de este desarrollo autónomo basadas en la seguridad afectiva y en la libertad de movimiento, a su propio ritmo, con sus propios tiempos, con sus propias capacidades y modalidades.

Desventajas de colocarlo/a en posturas que no domina o no puede alcanzar por sí mismo 

Adoptará posturas y movimientos precarios y mal organizados, inestables, crispados y mal coordinados, que adquiere solo por la insistencia del adulto.

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Al ser puesto en una posición que no domina no la puede cambiar sin ayuda y llora. Por ejemplo cuando lo sentamos con almohadones. Gasta mucha energía al bloquear sus músculos para no caerse y si está en un changuito no puede disfrutar del movimiento ni de descubrir el mundo. Si el adulto lo sienta cuando su tronco aún no está lo suficientemente maduro, lo obliga a recurrir al apoyo de sus manos para no caerse (trípode), no dejándolas disponibles para la manipulación.

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Al ser sentado, la hipotonía fisiológica de los músculos abdominales (“bebé panzón”), no le ayuda a sujetar la columna vertebral, lo hace con las últimas vértebras lumbares en lugar de los isquiones, curvando su espalda. 14

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Anexo III

Cuando el niño o la niña es parado por el adulto sostenido de los brazos, no tiene registro de su equilibrio. Los músculos de la cintura pelviana que participan de las posturas antigravitatorias aún no están maduros y, por ello, la fuerza es realizada con la cintura escapular. Por esta razón, el centro de gravedad está por encima de su cabeza, junta las rodillas y separa los pies para aumentar la base de sustentación.

¿Qué necesita el niño/ a para moverse en libertad? ¿Como Acompañamos el Desarrollo Postural Autónomo? ¿De qué manera colocamos al bebé y dónde lo ubicamos? El espacio debe ser SEGURO y SALUDABLE. Desde que nace hasta que él/ella por sus propios medios pueda cambiar de postura, se lo coloca en decúbito dorsal sobre una superficie horizontal. Es la postura mas apropiada para dormir (pautas de sueño seguro) y es favorecedora del desarrollo del niño/a durante la vigilia. Por un lado, le brinda mayor superficie de apoyo (cabeza, espalda, parte posterior de los cuatro miembros), con lo que logra mayor estabilidad y economía de esfuerzos para mantener el equilibrio. Por otro lado, cuando está despierto le permite la interacción con el adulto que lo cuida. A medida que va madurando, esta posición inicial le facilitará la manipulación y los cambios de postura por su propia iniciativa. Es importante sostener al bebe en brazos en posición horizontal evitando la verticalización precoz y colocarlo en posturas que no domine. El lugar para ubicarlo/a es, hasta los tres meses, una superficie firme y segura como el moisés o la cuna, con espacio relativamente reducido donde pueda sentir los límites al mover los brazos y piernas. Si le sobra mucho lugar, se puede armar un “nido”, para que se sienta seguro y darle la contención que necesita, con toallas o frazadas enrolladas debajo de la sábana alrededor del bebé. (Foto 1) A medida que el niño/a crece comienza a mantenerse por mayor tiempo despierto y aumenta su necesidad de movimiento. A partir del tercer o cuarto mes es necesario seleccionar un lugar de la casa y “preparar un espacio seguro” para que mientras este despierto permita el niño/a despliegue sus potencialidades y nuevas adquisiciones. Es conveniente que este lugar preferentemente este ubicado en una esquina de la habitación, que no obstruya el paso, que sea ventilado y luminoso, evitando la presencia de animales domésticos. Extender sobre este lugar elegido, una manta o lona con los extremos sostenidos para que no se enrolle. Un espacio adecuado y ropa cómoda facilitan la movilidad. Dejar objetos simples y livianos al alcance del bebé. La presencia disponible y la mirada reaseguradora del adulto le permite desarrollar su motricidad autónoma (ver Coordinación y juego). Cuando el/la niño/a comienza a desplazarse, este espacio debe ampliarse. Se puede delimitar para su seguridad con algún tipo de barreras (corralito de madera sin piso, vallas fijas al suelo). Para que el/la niño/a pueda levantarse con apoyo, ofrecerle plataformas de la altura de un pequeño escalón y/o pequeños planos inclinados. (Foto 2)

Foto 1 15

Foto 2

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Anexo III

Es importante que el Equipo de Salud trabaje sobre la adaptación de los recursos con los que cuenta la familia en su hogar a fin de generar las condiciones necesarias para la construcción de un espacio seguro y saludable. Las visitas domiciliarias pueden ofrecerle al Equipo de Salud un conocimiento y acercamiento a la situación del grupo familiar.

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Anexo III

Progresando hacia la autonomía La adquisición de la marcha brinda a niños y niñas la posibilidad de realizar una serie de movimientos. Le permite alejarse voluntariamente de su cuidador/a para explorar el entorno y volver para reasegurarse con el adulto. Es a través del movimiento que va a conocer el espacio, lo que hay en él y a entrar en contacto con las otras personas. Estas relaciones tanto de orden afectivo como cognitivo le van a permitir, a partir del movimiento, construirse a sí mismo ya que “el desarrollo del niño va del acto al pensamiento” (Wallon 1978), y en los primeros seis años “la acción es pensamiento y el pensamiento es acción” (Piaget 1979). B. Aucouturier señala que la motricidad es el medio privilegiado que tiene el niño/a para expresar su psiquismo: sensaciones, percepciones y representaciones, conocer el mundo y relacionarse con los demás. “Actuar es transformar y formar el pensamiento”. Para que un niño/a sea un ser de acción es necesario un entorno favorable y transformable. El niño va a repetir la acción si siente que es escuchado, aceptado y mirado con placer por el adulto. Un niño/a mirado/a con placer es un niño/a seguro.

"Si el niño vive el placer de la acción compartida con los otros niños, como saltar, hacer equilibrio, caerse, construir, destruir, esto es ya compartir emociones profundas, es ya intercambiar con sus compañeros de juego, participar de sus iniciativas, es también aceptar el punto de vista del otro, sus proyectos y sus deseos." Prof. Bernard Aucouturier

La marcha, la carrera, las caídas y los saltos son los tipos de actividades que aparecen en los juegos sensoriomotores y simbólicos de niños y niñas. La marcha: El niño/a adquiere la marcha a partir de la postura erguida. Se inicia de manera lenta y buscando una sustentación más amplia. Los primeros pasos son dados de costado y con sostén. En el tercer año la marcha se vuelve más automática, puede hacerlo hacia atrás y subir escaleras. A los cuatro camina con balanceos de brazos y ritmo equilibrado. La adquisición de la marcha le brinda independencia para el conocimiento de su entorno físico y social. Correr: Los primeros ensayos aparecen aproximadamente a los 20 meses. Paulatinamente va logrando mayor proyección del cuerpo en el espacio, mayor equilibrio y velocidad. La carrera implica una conquista del espacio, sensación de libertad de su cuerpo, de autonomía y grandeza. Está ligada muchas veces a juegos de persecución “corro para que me atrapes, para que me encuentres y me demuestres que soy importante para vos”. Balanceos: movimiento en el espacio de ir y venir, en diferentes direcciones sin desplazamiento. Pueden ser provocados por el propio cuerpo (estereotipias, autoestimulatorios), realizados con otra persona (acunar al bebé), o con un objeto (columpio). Giros: Son movimientos de rotación del cuerpo sobre alguno de sus ejes: su propio eje, giro hacia delante o atrás, giro lateral. Predominantemente provocan sensaciones interoceptivas o propioceptivas. A medida que el niño/a desarrolla sus habilidades motoras y de equilibrio, los giros evolucionan y se diversifican. Rol (Tumba carnero): Vuelta ligera dada en el suelo que aparece aproximadamente a los cinco años. 17

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Anexo III

Los juegos de girar, balancearse, y el rol son juegos que estimulan y producen sensaciones laberínticas (equilibrio) y evocan la forma en que han sido manipulados, acunados, sostenidos en brazos. Trepar: pasar de un sitio a otro superior o más alto. Al trepar el niño/a conquista la altura (“mirá que alto estoy”), y también conquista la autonomía: antes eran sostenidos en brazos del adulto ahora son ellos los que consiguen por sí la altura. Caídas: pérdida voluntaria del equilibrio (dejarse caer). Jugar a caer, es jugar con el equilibrio-desequilibrio. Disfrutan con la seguridad de controlar su cuerpo, de caerse sin temor. Saltos: Es una actividad motriz que pone en juego varios elementos. Requiere fuerza, equilibrio y coordinación. Implica un despegue del cuerpo del suelo. El juego de caer evoluciona en el del salto. El niño/a elige perder los apoyos, abandonarse a la gravedad y esto exige la seguridad de que va a poder recuperarlo.

Guía para la observación Contar con determinados parámetros para observar la actividad del niño/a nos permite obtener una valoración más integral. Posturas: qué tipo de posturas adopta (de pie, decúbito dorsal, decúbito lateral, decúbito ventral, cuclillas, de rodillas, sentado…). Posturas más frecuentes. Si tiene dificultad en el mantenimiento de alguna, o en el cambio de posturas. Si están adaptadas o no a la actividad que realiza. Movimientos: Tipos de movimientos (balanceos, giros, caídas, saltos, trepa,…). Calidad de los movimientos (coordinados, armónicos, rápidos,….) Desplazamientos: reptado, gateo, camina. Dificultad en los desplazamientos: para caminar, para correr, para deslizarse, para saltar. Tono – equilibrio: tono (adecuado a la acción, hipotónico, hipertónico). Variaciones de tono (rupturas tónicas, rigidez). Equilibrio (mantiene el equilibrio, lo pierde,…)

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Anexo III

Coordinación y juego Los niños y niñas son sujetos de acción. Están interesados en conocer el mundo que les rodea mostrando una gran iniciativa para descubrir su entorno. Siempre se ven impulsados por una fuerza interior, un deseo de experimentación de su cuerpo y de los objetos que los rodean. En este marco, concebimos a las niñas y niños como protagonistas de su propio desarrollo desde que nacen, en donde la autonomía, el respeto al propio ritmo, sus características, sus necesidades de seguridad, son parte de la concepción de los niños y niñas como seres competentes y autónomos. “Todos los niños sanos juegan. La actividad y el jugar son funciones vitales, como la respiración, centradas en la necesidad de acción y en el principio del placer, placer por el descubrimiento y placer por la comprensión y el dominio progresivo del mundo y de sí mismo. Por lo tanto, como todo sujeto que se defina como tal, el niño sano, desde muy pequeño juega, quiere, puede y sabe jugar, de acuerdo a su nivel madurativo y con sus propios instrumentos. “ (Chokler)

El juego es en principio un derecho de cada niño y niña, y es una herramienta privilegiada para estructurarse como persona, para hacer y comprender su entorno, y para establecer relaciones con los demás. Puede elaborar competencias y habilidades y elaborar aquello que lo asusta, sus deseos y conflictos. Es decir, aprende. Para que pueda realizarse, requiere del más alto grado de libertad interna y externa, para poder satisfacer las necesidades de adaptación a la realidad. El juego dirigido rompe con esta condición de libertad. Debe ser una actividad libre, no impuesta u organizada desde afuera por el adulto. Si el bebé es intervenido constantemente por el cuidador o cuidadora, aprenderá a estar atento a este, y no utilizará sus propios recursos para jugar con su cuerpo y los objetos. Se hará dependiente y siempre estará esperando que se ocupen de el o ella. Un niño o niña al que se lo entretiene todo el tiempo o la mayor parte de el, no será capaz de percibir los objetos que tiene cerca pues siempre será mucho más interesante si le hablan, sonríen o toman en brazos, o si le muestran diferentes objetos. Perderá entonces la maravillosa oportunidad de aprender a jugar solo, a concentrarse en sus propios proyectos si el adulto acapara su atención. Esto entorpece los procesos de construcción y desarrollo de la atención y la concentración. ¿Significa esto abandonar al pequeño, dejarlo sin cuidarlo? Significa estar, pero de otra manera: el niño/a pequeño/a nunca está solo; el adulto siempre está cerca, y se encuentran constantemente dentro de un espacio de escucha y visión mutua. Siente la protección de la mirada reaseguradora pero distante del adulto, que a su vez, se puede dedicar en esos momentos a su propio trabajo, sin dejar de observar atentamente al niño. Este acompañamiento del adulto es un acompañamiento respetuoso, permitiendo al niño-niña desarrollar sus propios ritmos, sin estimularlos en exceso con todo tipo de materiales y objetos todo el tiempo, o tratar de adelantarlos cognitivamente. Este exceso de estímulos perjudica el desarrollo infantil en su conjunto. El rol del adulto es organizar el espacio, el tiempo y los materiales en función de las características, preferencias y nivel de desarrollo de cada niño o niña en particular.

El juego es una necesidad esencial, constitutiva de la infancia, en la que se establece una estrecha relación entre juego- desarrollo- aprendizaje- autonomía, desde los primeros años de vida. Es común que en las zonas rurales o en familias de bajo nivel socio-económico-cultural, el juego, sobre todo en los niños más grandes, se concibe como una instancia que genera o estimula la ociosidad, en 19

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Anexo III

contraposición a las actividades productivas u hogareñas, que son solicitadas a veces a niños aun en etapa escolar. (por ejemplo, en nuestra provincia, los niños que dejan la escuela para ayudar a sus padres en tiempos de parición del ganado.

¿Para que sirve jugar? No hay un fin en el juego. No hay objetivos. Jugar es “hacer como que” y esto implica toda una construcción de pensamiento en el niño.  Durante el juego el niño es capaz de desplegar toda su imaginación y creatividad, sin límites.  En la repetición incansable y la variación infinitas de la misma actividad, en las pruebas, ensayos y errores, el niño aprende a conocer el mundo que lo rodea, sus leyes físicas, las nociones de espacio, tiempo y causalidad.  A conocerse a sí mismo. A diferenciarse a sí mismo del resto de las personas. A relacionarse con otros niños.  Durante el juego el niño aprende " a pensar” y desarrolla su inteligencia. Pero es el interés, el placer de jugar (es decir, el poder desplegar sus emociones) lo que impulsa al niño a hacerlo. Esto es espontáneo. No puede orientarse ni inducirse. Si el juego es vivido por el niño/a con inmenso placer y libertad, aprende que aprender es divertido y placentero. Estas emociones positivas aumentan la curiosidad, el interés y la creatividad del niño, aumentando la seguridad en sí mismo, se vuelve más autónomo y competente, confiado en sus posibilidades y conocedor de sus limitaciones. Mejora el rendimiento intelectual y su madurez emocional. Permite al niño desarrollar todas sus posibilidades y potencialidades. Esta actitud curiosa y predispuesta lo va a acompañar siempre, en la escuela, en el trabajo y se transforma luego en una actitud de vida.

Tipos de Juego Según Piaget, el juego se divide en tres tipos:  Juego sensorio motor: desde el nacimiento al segundo año de vida. El placer se obtiene a partir del dominio de las adquisiciones motoras y la experimentación de los sentidos, haciendo que se repitan los hechos incontables veces y en todas sus variantes. Se aprende jugando. Las situaciones que conllevan un aprendizaje, conllevan algún tipo de emoción. Son las bases para el desarrollo de las capacidades intelectuales del niño y para las futuras operaciones del pensamiento. Durante el juego el niño o la niña adquieren noción del objeto permanente, noción de espacio, noción de tiempo y noción de causalidad: (el accionar con los objetos le permiten al niño estructurar relaciones espacio-tiempo-causalidad). El niño es capaz de determinar por sí mismo su foco de interés, concentrar su atención y desarrollar actividades cognitivas. El entorno puede facilitar u obstaculizar este potencial. Es necesario que el adulto facilite su capacidad de estar solo no interrumpiendo el juego, la actividad, el proyecto de acción del niño por si mismo. Por esta razón los adultos deben aprender a respetar los momentos de concentración profunda del niño. Esta es una medida que previene en gran parte los trastornos de atención, y el déficit atencional. 

Juego simbólico, de rol o representativo. Desde el 2do. al 6to año de vida. El niño puede codificar sus experiencias en símbolos. Puede utilizar un objeto que representa lo que esta ausente, o jugar a “hacer como si”, recreando una situación ya vivida, como situaciones de alimentación, cuidados, castigos, etc. El niño incorpora el mundo externo y lo modifica de acuerdo a sus propios deseos, necesidades y sentimientos, cumpliendo así una función indispensable para la estabilidad emocional de los pequeños. Evoluciona a través de tres etapas: o Juego solitario o independiente: centra su interés en su cuerpo y en el entorno inmediato, sin ningún esfuerzo por integrarse a otros niños y niñas que lo rodean. 20

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Juego paralelo: juega entre los demás niños, pero no interactúa. No modifica ni influye en la actividad de ellos. Característico entre los dos y tres años. Juego asociativo: en esta etapa el juego simbólico alcanza su apogeo. Prima la fantasía. La actividad de uno complementa la del otro. Busca compañeros para jugar. Son típicos los juegos del doctor, la mamá , el papá, la casita, etc. A partir de los tres años y medio en adelante.

 Juego de reglas: se esboza en el preescolar, alrededor de los 5 años, y tiene su mayor expresión durante el periodo escolar. El niño comienza a incorporar los límites sociales de convivencia, a comprender conceptos de cooperación y competencia, y los incluye en juegos de mesa, los torneos, etc. Aparecen los primeros líderes y se manifiestan las preferencias por los compañeros del mismo sexo.

Desarrollo de las praxias y el juego a lo largo de la primera infancia Al mes de vida el niño ya puede fijar la mirada en un rostro, sigue un objeto con sus ojos y responde a la voz de sus padres. Está atento a la palabra, y explora el rostro del adulto cada vez que se acerca, así como los objetos cercanos. Durante los primeros meses de vida la mano se convierte en objeto privilegiado de exploración, de conocimiento y de juego. Luego de la aparición casual de las manos en su campo visual, comienzan a captar su interés y comienza a moverlas ante sus ojos en forma voluntaria. Este logro implica la integración propioceptivo- visual de ese circuito. Las aleja, las acerca, generalmente de a una, abre y cierra los dedos, agarra o engancha una mano con la otra, la desengancha, va perfeccionando sus movimientos, para luego utilizarlas para la prensión de objetos. Si no usa chupete, (recomendable), succionará su mano, lo que lo vuelve más autónomo, y logrará apaciguarse por sus propios recursos durante esta etapa ora, cuando no tenga hambre y solo necesite succionar. Son capaces de estar concentrados por breves tiempos, alegres y solos. A partir del cuarto mes comienza a recoger información sobre las sensaciones que los objetos provocan en sus manos Las manos constituyen los primeros objetos de conocimiento, luego el interés pasa de las manos a las cosas, lo que las transforma en herramientas para conocer las cosas. Sus primeros juguetes serán, en primer lugar, el rostro, las manos, el cuerpo y la ropa de las personas significativas, al cuarto mes, los objetos pueden ser tomados libremente. La exploración y la manipulación ya son actividades autónomas que aparecen espontáneamente. Estira la mano hacia el objeto, lo empuja, mira como se mueve lo pasa de una mano a la otra, lo toquetea con ambas manos, lo sacude, lo aleja, lo lleva hacia el rostro, a la boca. A los seis meses, el niño comienza a explorar activamente los objetos que entran en su campo visual. Los ojos, las manos y la boca trabajan juntos con un enorme apetito de exploración. El juego le permite al niño practicar sus nuevas habilidades motoras, utilizadas en una variedad de circunstancias con una serie de objetos que varían de tamaño, textura, peso, temperatura, etc. El niño comienza a comprender en forma simple que su actividad manual, produce resultados (relación causa-efecto). Las funciones cognitivas se organizan a través de la manipulación directa de los objetos. Aparecen los juegos de esconderse- aparecer: el adulto aparece y desaparece con un movimiento de su cabeza o con una sábana que cubre sus ojos. Anticipa la permanencia mental del objeto. Alrededor del séptimo mes la manipulación se vuelve más compleja, y continúa la búsqueda de los efectos sobre los objetos. Aparecen nuevas formas manipulatorias: sostener-mirar, golpear el objeto contra algo, apretar y soltar de manera repetitiva, pasar un objeto de una mano a la otra, dejar caer retomar, dar vueltas y hacer mover con una mano, tocar-palpar, etc. Luego se interesa por dos objetos, y los hace entrar en relación: golpea un objeto contra el otro, golpea un objeto que sostiene con otro más lejano, coloca un objeto en otro, lo agita, lo vacía. 21

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Anexo III

Existen innumerables variantes de este juego. Ir probando, y modificando levemente la misma acción es aprender por el método el ensayo –error. Alrededor del octavo mes es capaz de tomar objetos pequeños con la pinza radial superior. Es interesante hacer notar que para el lactante, los objetos existen mientras permanecen al alcance de su vista. Cuando no los ve, asume que “dejaron de existir”. Los objetos solo existen mientras el bebé los ve. A medida que pasan los meses, con la experiencia que va acumulando durante el juego de perder y reencontrar los mismos objetos muchas veces, además del hecho de que va madurando su capacidad de recordar y sacar conclusiones, comienza a darse cuenta que los juguetes siguen existiendo, aunque él no los vea. Todo este proceso de maduración y pensamiento (séptimo a noveno mes) es evidente cuando el bebé destapa los juguetes que cubrimos con un pañuelo a su vista, o busca un objeto que se salió de su campo visual. Ha adquirido la noción de objeto permanente. Otro juego que desarrolla con el adulto es la imitación de gestos simples, como el “hola”, “chau”, “que linda manito que tengo yo” “tortitas” y otros. Entre los quince y veinte meses, los tiempos dedicados a la exploración son importantes, pero se amplían las actividades más organizadas: imitar, reproducir todo aquello que ve hacer en la casa y en el exterior, construir, montar, etc. Comenzarán los juegos de imitación, “como si fuera” con los objetos (por ejemplo, tomar un cubo de plástico, o la tapa de un frasco, y hacer como que toma agua de un vaso, cargar una muñeca y taparla con una manta como si fuera un bebé, dar de comer a una muñeca). Tratará de reproducir en sus juegos todo lo que ve. Imitará los gestos y acciones cotidianos de los adultos que ve a su alrededor, y éstos ocuparán un lugar cada vez más importante en su vida. Necesitará cochecitos para arrastrar, materiales de construcción sencillos, una muñeca, un juego de vajilla pequeño, etc., les atraen más los de verdad que los de juguete. Los varones también juegan a reproducir lo que ven en casa, es decir, ocuparse del bebé, cocinar, limpiar, por lo que las muñecas, los platitos y las mamaderas no deben ser excluidos del cajón de sus juguetes. A esta edad es totalmente normal, y no tiene ninguna relación con la identificación con un determinado sexo. También juegan a trasvasar arena, agua, juegan con piedras, tapas de frascos, broches de la ropa, corchos, etc. Les gusta modelar con masa de sal o plastilina, y dibujar. Si no se les da hojas o una pizarra para hacerlo, lo harán en la pared. Entre el primero y segundo año de vida más o menos aparecen también, otro tipo de juegos. Es el comienzo de los juegos alternantes:  Aparecer / desaparecer  Dejar / tomar  Apretar / soltar  Poner / sacar  Alejar / acercar  Llenar / vaciar  Destruir / construir. etc. El placer es arrastrar los objetos, tirarlos lejos, y desparramarlos. Es común que a esta edad el/la niño/a desparrame su cajón de juguetes, y luego elija unos pocos objetos realizando alguna de las acciones antes mencionadas. También puede ponerlos en un orden cualquiera, clasificarlos, colocarlos en distintos recipientes. Le encanta tumbar torres de cubos u objetos apilados armados por su madre o su cuidadora, y le provoca gran placer repetirlo incansablemente. Al igual que otras pautas posteriores, la cantidad y en particular la calidad del juego manual disminuye notablemente cuando el niño debe soportar cambios de vida que lo desorganizan, (por ejemplo, el nacimiento de un hermano, maltrato, mudanzas, separaciones, etc.). En este sentido, las actividades manuales son más sensibles que las posturales. Y las más frágiles son las más recientemente adquiridas.

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Anexo III

Desde los dos años y medio hasta los 7 años, se van dando una serie de cambios en el/la niño/a, en sus estructuras de pensamiento, en sus capacidades motrices finas, en su forma de comunicarse, de ver e interpretar el mundo y de situarse como un individuo distinto del resto. El acompañamiento a los padres en este periodo es de suma importancia, ya que ellos deben estar disponibles para acompañar a su hijo en este periodo tan importante para su personalidad y su “ser en el mundo”. De los 2 a los 4 años, aparecen las funciones simbólicas y el principio de la representación. Este salto cualitativo en la madurez emocional e intelectual del infante se manifiesta sobre todo en el juego simbólico, el lenguaje y el dibujo. La aparición de estos marcan la transición entre lo sensorio motor a lo representativo. La representación nace al evocar objetos ausentes con un juego que relaciona estos con objetos presentes. Por ejemplo, un palo puede ser un caballo, o una espada, una percha una ametralladora, piedras pueden ser animales dentro de un corral. Los juegos de imitación (primeros esbozos de juego simbólico) implican la percepción de una situación, la estructuración de los elementos sensoriales en un conjunto y la reconstitución de ese conjunto luego de un período de elaboración. Requiere de la distribución de los gestos a copiar en un espacio y un tiempo. La imitación revela el nacimiento de las representaciones. La niña o el niño tomará un palito y un plato, y le dará de comer a un muñeco, o acunará al muñeco para hacerlo dormir. En el Juego Simbólico, la ficción apunta a reproducir una situación ausente y las condiciones en que esta se desarrolla. Un niño que toma un palo, unas maderas, e imita a su padre en tareas de carpintería. Una niña que sienta a sus muñecos y les habla como su madre. Un niño que toma un palo, y castiga a sus muñecos por portarse mal. Aparecen los juegos de perder y recuperar el equilibrio: el equilibrio es una sensación íntima e individual, que no puede registrarse, salvo por las manifestaciones de satisfacción, placer, distensión tónica que apreciamos en el niño. Por ej.: subirse a una silla. Girar y girar. Correr y detenerse. Jugar a caerse. Parase sobre un objeto inestable y balancearse. Estas variaciones de las sensaciones propio y exteroceptivas, colaboran en el ajuste cada vez más preciso de cada postura, y también en la génesis del esquema corporal. A partir de los 2 años y medio, a tres años, el niño o niña entran en una etapa que se denomina Egocentrismo tanto en el plano social como intelectual. El sujeto es el centro del universo, y atribuye a los objetos, además de sus cualidades objetivas, vida, intención y conciencia: es el animismo. El camión está triste porque está roto, la mesa es mala porque se golpeó en la cabeza al levantarse, el rosal es malo porque pincha, etc. El universo obedece a sus deseos. Hay participación de la magia, y las órdenes y deseos del Yo son absolutos. Las cosas suceden porque él quiere: la televisión funciona porque ella quiere ver dibujitos, los otros niños están para jugar con él. Los juguetes de su salita de Jardín son para que el juegue. El sol sale para que el pueda ir a la plaza. Otra característica es el artificialismo, ya que es niño cree que todas las cosas fueron construidas por el hombre o alguna entidad divina, a la manera de una fabricación humana (¿quién llenó el mar de agua?, ¿Quién puso las estrellas en el cielo?). Este egocentrismo se manifiesta también en la “crisis de oposición”. El niño contradice y se enfrenta con las personas sin más motivo que establecer su autonomía y su existencia. Por la misma causa hay una marcada oposición entre el niño y sus compañeros de juego. Esta crisis de oposición se objetiva en:  El uso del “yo” y “mío”. Esta posesividad se extiende a los objetos y personas que quiere. Se vuelve celoso o celosa, y quiere ser objeto exclusivo del afecto de los que lo/a rodean. También quiere la exclusividad de los objetos.  Reconocimiento e integración de las distintas partes del cuerpo en una “unidad de sí”  Exploración del propio cuerpo. Integración de la unidad corporal. Comienza la curiosidad sexual y el descubrimiento de la diferencia de los sexos. La curiosidad sexual se expresa en los juegos en el jardín de infantes y hay cierta búsqueda de placer al explorar los órganos sexuales. 23

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 Juegos individuales o en paralelo. Conciencia muy frágil del otro. Los juegos de imitación consisten en “hacer lo que hace el otro” Es un ejercicio simultáneo de la misma actividad, verdadera imitación, pero sin que haya un proyecto de juego común entre los/las niños/as. Les ayudan a desarrollar el lenguaje y el pensamiento. El niño o niña pequeños quieren ser libres, y dar rienda suelta a todos sus deseos. Al toparse con obstáculos, resistencia y oposición, dan rienda suelta a su agresividad, reafirmación de su deseo de omnipotencia. Esta actitud no debe ser culpabilizada, sino orientada hacia formas socialmente más aceptadas. La agresividad es la resultante de un conflicto entre el deseo del/la niño/a y los obstáculos y vetos que encuentra en el medio para realizarlo. Con el dominio de la agresividad empieza la adaptación y la tolerancia al otro, tanto física como afectiva. Comienza el desarrollo de la inteligencia práctica: es capaz de distinguir entre los objetos, de identificar color, forma, dimensiones y cualidades táctiles y olfativas. Más adelante su posición en el espacio, trayectoria, contorno, etc. Mayor desarrollo de la motricidad fina. También durante este periodo hay una eclosión de movimientos más seguros, más ricos, más ajustados: efectúa virajes, sube y baja rápidamente las escaleras, trazos cerrados con el lápiz, círculos. Juegos de construcción. Encastre. Puede coordinar el movimiento de ambos miembros inferiores y puede aprender a andar en triciclo. Comienza la curiosidad. El niño o niña está interesado en el porqué de las cosas, en conocer su pasado y sus orígenes. En sus preguntas también busca causalidad y finalismo: ¿para qué sirve? . Le gusta la lectura, y que le repitan siempre el mismo cuento o la misma historia. Puede explicarse sobre objetos o acontecimientos. A los tres años es inmune a las contradicciones. El pensamiento es intuitivo. No existe una lógica. Después de los 3 años y medio aparece el “amigo imaginario” que puede continuar hasta los 5 años. Bajo la influencia de la socialización, el/la niño/a va a ir evolucionando al realismo crítico y a la cooperación. Comienzan los juegos llamados de alternancia de acciones o roles. Es decir, alternan las actividades o los roles que representan, por ejemplo: primero es la mamá, y después la hija. Comienza a familiarizarse con la responsabilidad de sus propios actos. A partir de los cuatro años hay una exuberancia de gestos, movimientos corporales y mayor agilidad. Hay un desborde de actividad motriz (correr, saltar, trepar) como resultado de una madurez en la coordinación motora. La mano dominante es usada más frecuentemente (lateralidad), comienza a reconocer derecha e izquierda. Los juegos de imitación son más complejos, copian papeles o personajes. El lenguaje es más rico. Inicia esbozos de figura humana. Comienzan a reunir objetos semejantes, clasificándolos por forma, tamaño, color, etc. Comienza un esbozo de seriación. Es también la “edad de la gracia”, superando la crisis de oposición de los tres años. Aparece progresivamente una necesidad de agradar al adulto, con gran apego a las personas. La estructura familiar tiene una importancia capital en el desarrollo infantil. Hacia los 5 años pueden identificar claramente el color, forma, dimensiones y otras cualidades de los objetos. Aprenden la posición, direcciones, trayectorias, contornos de los objetos. Juegos de fabricación. Mayor adaptación al medio extra-familiar, al colegio y la comunidad. La aceptación de las reglas, el respeto por el “adversario”, transforma esta en formas socialmente aceptada, como juegos de competencia, cooperación, etc. Comienzan los juegos de mesa con pautas preestablecidas. Con estos juegos aprenden a aceptar las reglas y leyes que ordenan y organizan con los otros la vida social y comunitaria. Aprenden a colaborar, compartir y convivir con los otros. Esta habilidad les permite participar en juegos como los deportes. Los juegos de rol y de ficción son cada vez más complejos y los grupos más grandes, donde se diferencian los roles y funciones 24

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que organizan el juego. Es la época de los disfraces. Usar la ropa de los adultos, pintarse, es uno de los juegos preferidos de esta edad. A los seis años se profundizan estos cambios. Se inicia la escuela primaria, y las exigencias ya son otras. Los niños deben aprender a incorporar los tiempos del estudio. El mundo de las reglas se vuelve mucho más presente. Es necesario ir respetando los tiempos de adaptación de cada niño o niña, ya que no es fácil para todos por igual y depende de la madurez y estabilidad emocional además de la capacidad intelectual del niño. Aparecen los juegos reglados y de equipo. La noción de grupo se inicia en esta etapa. Las nociones de causalidad y tiempo, tanto como las de objeto y espacio cambian notablemente. Se comienza a conceptualizar. Comienza el período de las operaciones concretas.  Conservación de la cantidad  Operaciones concretas: sumar, restar.  Seriación: ordenar más de tres objetos según su tamaño  Clasificación: agrupar objetos según alguno de sus atributos.  Concepto de número.  Modificación del concepto de espacio, de tiempo y de causalidad. El pensamiento del niño y niña deja de ser intuitivo para comenzar a ser lógico. Aparece la división entre los nenes y las nenas, que ya no juegan en grupo con la misma facilidad. Surge más claramente el registro de que el otro sexo es diferente y se inicia la etapa de indiferencia o latencia.

El Dibujo Expresa la capacidad de representación general del niño o niña, y a través de la evolución del dibujo de la figura humana puede evaluarse la capacidad de simbolización, del esquema corporal, y del desarrollo en general. Alrededor de los 18 meses aparecen los primeros garabatos, como intentos de representación gráfica. Cerca de los tres años, el garabato tiene un nombre. El niño puede expresar lo que ha dibujado, aunque no tenga relación con lo que vemos. Está simbolizando. Puede cerrar el círculo, y más adelante copiar una cruz. Cuando el niño o niña da un significado a lo dibujado, comienza a dirigirse hacia el signo, y constituye al principio el paso entre la palabra y la escritura. Durante el tercer año, comienza con el dibujo de la figura humana: es el famoso “cabezón” o “renacuajo”, que irá perfeccionándose hacia el “monigote”, con brazos y piernas. Poco a poco, la figura humana va complejizándose, y pueden distinguirse la cabeza y el tronco. Dentro de la cabeza, hay más detalles: ojos, nariz, boca, orejas, pelo, etc. Entre los cinco y seis años, se perfecciona la distribución de las distintas partes del cuerpo y de la cara. Se notan las diferencias sexuales por la vestimenta (nenes y nenas, papá y mamá).

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Lenguaje y comunicación Introducción “No habla……..pero entiende todo” Esta frase muy escuchada en los consultorios, a la vez afirmación e incomprensión, constatación e interrogación, traduce la perplejidad de los padres ante un fenómeno tan paradojal como enigmático: la no adquisición del lenguaje de su hijo, siendo que no es sordo, ni mudo, y que, por otra parte, ciertos aspectos de su comportamiento dejan entrever que tampoco se trata de un deficiente mental. Esta afirmación puede corresponder a una variedad de cuadros clínicos y debe ser atendida. La facultad de hablar es requisito indispensable en todas las actividades sociales del hombre. Necesita hablar para comunicar sus necesidades, sus pensamientos, sus deseos, para comprender a los otros y poder relacionarse con ellos, para adquirir los aprendizajes escolares; para desenvolverse socialmente en el juego y en sus ocupaciones laborales, en el trabajo y en la paz, cuando piensa, cuando reflexiona y cuando crea. El desarrollo del lenguaje verbal del niño repercute, indudablemente en su adaptación social, en su rendimiento escolar, en su capacidad productiva para el futuro. El proceso de desarrollo normal del lenguaje se apoya en una base neurobiológica sana que interactúa eficazmente con el medio psicosocial para organizar y sustentar las funciones que hacen a la comunicación. El lenguaje y la comunicación son fenómenos complejos, por eso su evaluación resulta muchas veces complicada y debe ser realizada desde la clínica y con un criterio evolutivo. No tenemos mejor forma de reconocer atrasos o desviaciones si no es con referencia a la normalidad. La observación de las interacciones de la díada, del desarrollo de las funciones preverbales y más delante de las primeras etapas del lenguaje permiten hallar indicadores que anticipan patologías del desarrollo lingüístico, permitiendo realizar acciones oportunas y eficaces en la prevención de las mismas.

Conceptos de comunicación, lenguaje, lengua y habla Las diferencias entre comunicación, lenguaje, lengua y habla son importantes a la hora de adentrarnos en el estudio del lenguaje. Comunicación: consiste en un acto mediante el cual un individuo establece con otro u otros (ser humano, animal u objeto) un contacto que le permite transmitir una determinada información. Cuando nos referimos a las interacciones entre seres humanos podemos llamar comunicación al proceso por el cual los seres humanos condicionan recíprocamente su conducta en la relación interpersonal. El concepto de comunicación se hace así muy amplio, ya que incluye todos los procesos en los cuales la conducta consciente o inconsciente de un ser humano actúa como estímulo – en forma intencional o no – de la conducta de otro u otros seres humanos. Y a su vez el efecto producido, la conducta emergente, reactúa como estímulo que modifica la conducta primera. El medio a través del cual el ser humano se comunica es el lenguaje.

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Podemos entender el lenguaje como la capacidad de poder establecer comunicación mediante signos, ya sean orales, gestuales o escritos. De esta manera el lenguaje presenta muchísimas manifestaciones distintas en las diferentes comunidades que existen en nuestro planeta. Estas manifestaciones son lo que conocemos por lenguas o idiomas. La lengua entonces es un sistema de signos que hablantes aprenden y retienen en su memoria. Es un código que conoce el hablante y que utiliza cada vez que necesita. El habla es la plasmación de lo anterior, la recreación de ese modelo que conoce la comunidad lingüística. Es el acto por el cual el hablante a través de la fonación o escritura utiliza la lengua para establecer un acto de comunicación.

Funciones preverbales del lenguaje La finalidad de toda actividad verbal es la comunicación, sin embargo el emisor de un mensaje puede valerse del lenguaje buscando propósitos diferentes. Puede querer transmitir una información, inducir a su interlocutor a que realice una tarea o acción, a jugar con las palabras para crear mensajes, arte, etc. Halliday, M. pone el acento en que el desarrollo del lenguaje es consecuencia de la interacción con el entorno social. Sostiene que el niño o la niña se apropian de los significados de su cultura a partir del dominio de las funciones que posibilitan la comunicación. El desarrollo funcional precede entonces al estructural y las intenciones juegan un papel básico en la constitución del lenguaje. Propone una clasificación de funciones previas a la aparición del lenguaje. Primeramente, la relación madre-hijo evidencia encuentros de intercambios atencionales mutuos. El vínculo diádico ofrece espacios y motivaciones para la función interpersonal. Luego se va generando la función instrumental cuando el/la niño/a consigue cosas y acciones de su entorno. En un paso posterior el/la niño/a controla y modifica lo que pasa a su alrededor, función reguladora. Paralelamente se va definiendo la función interactiva por medio de la cual descubre que puede utilizar su precario dominio del lenguaje para interactuar. Este proceso permite diferenciar la función personal con experiencias de placer-displacer (aparece cuando hay una mínima conciencia de individualidad “ese soy yo”). Cuando el/la niño/a comienza a separarse de su madre aparece la función heurística que le sirve para explorar el mundo que lo rodea. Luego aparece la función imaginativa que crea estados mentales cada vez más alejados de la realidad. Crea un mundo propio. 27

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Más tarde el niño o la niña comienza a darse cuenta que puede transmitir un mensaje y aparece la función informativa. Así van apareciendo otras funciones luego de los 24 meses con el desarrollo de niveles del lenguaje más complejos.

Sustrato neurológico de la palabra y el lenguaje Las zonas encargadas primordialmente del procesamiento del lenguaje están en el hemisferio izquierdo en el 95% de los sujetos, es decir que existe una predisposición innata para el asentamiento de las funciones del lenguaje en este hemisferio, en el que están los centros verbales y visuales de la recepción y expresión. La recepción auditiva se inicia en el ganglio, transmitiéndose por el nervio coclear, tubérculo cuadrigémino posterior, cuerpo geniculado interno hasta el área auditiva cortical primaria o circunvolución transversal de Heschl en la parte superior de la 1ª circunvolución temporal, de ahí al área de Wernicke o centro receptivolingüístico decodificador situada en la mitad posterior de la 1ª circunvolución temporal junto al área auditiva primaria. Estas áreas se unen a otras regiones corticales insulares, frontales, temporales y occipitales, homo y heterolaterales.

Sistema lingüístico El lenguaje es un sistema complejo formado por módulos o componentes de procesamiento lingüístico. Módulo fonético-fonológico: se refiere a la práctica articulatoria, la organización de movimientos coordinados para producir vocales y consonantes y a la elección y secuenciación correcta de los sonidos que componen una palabra. Módulo morfosintáctico: se refiere a la forma de las palabras y a la estructuración de los enunciados que poseen una dependencia de reglas gramaticales de cada lengua. Módulo semántico: se refiere al significado del lenguaje. El estudio de la semántica se centra en el significado de las palabras y de las combinaciones de palabras. Módulo pragmático: estudia el funcionamiento del lenguaje en contextos sociales, situacionales y comunicativos, analiza las reglas que explican o regulan el uso intencional del lenguaje.

Desarrollo del lenguaje Mucho antes de poder hablar, el niño y la niña es sensible a la comunicación verbal del entorno. Reacciona selectivamente a la voz humana. Cesa de llorar cuando alguien le habla. Parecería que el bebé fuera desde el principio sensible a las palabras muy acentuadas y las terminaciones de frases. Hacia la sexta o séptima semana puede distinguir entre entonaciones ascendentes y descendentes. Muy pronto los estadios afectivos del niño pueden variar a causa de diferentes patrones de entonación del adulto. Mucho antes de comprender la lengua el bebé siente si el adulto está dispuesto a jugar o no, si quiere iniciar una acción o no y para ello se sirve de indicadores como la cantidad de habla, el volumen y la melodía del habla que se le dirige. 28

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Desarrollo fonológico Diversos trabajos han estudiado el desarrollo fonológico infantil, emisiones del primer año de vida, etapa fundamental en la que el niño y la niña desarrollan el sustrato fonético para su capacidad fonológica. El desarrollo fonético se va dando en varios estadios que se caracterizan por distintos tipos de emisiones. Entre el nacimiento y los cuatro meses de vida las emisiones más frecuentes son realizaciones que oscilan entre una consonante nasal y una vocal nasalizada. Hacia los 5 meses, hay emisiones vocálicas tipo “a” y “e” y a los 6 meses sonidos consonánticos labiales fricativos (apertura bucal mínima con escape de aire) y oclusivos, sonidos “p” y “b”. Hacia los 7 meses aparece el balbuceo reduplicado que se afianza hacia los 9 meses. Emisiones tipo “pa-papa” “ma-ma-ma”. Entre los 9 y 12 meses continua el balbuceo reduplicado y un modo de jerga y aparece la primera palabra en situación comunicativa. Al principio esa palabra tiene una forma de tipo consonante vocal, pero si una palabra tuviese un sonido que el niño aún no produce, seleccionará aquellos que si dice y omitirá o sustituirá los restantes. Estas simplificaciones obedecen a un sistema innato de procesos fonológicos de simplificación entre 18 meses y 4 años.

Desarrollo morfosintáctico Entre los 12 y 24 meses se caracteriza por el uso de frases holofrásticas, las que están formadas por una sola palabra generalmente sustantivo. Luego, entre los 21 y 24 meses, aparecen las primeras combinaciones de 2 o 3 palabras S-V-C (sustantivo, verbo, complemento). La evolución del lenguaje entre los dos y tres años se caracteriza por el acceso a la asociación de dos o más palabras. A los 30 meses, el niño y la niña son capaces de generar enunciados de 3 ó 4 palabras (presencia de artículo indefinido “un/unos”, pronombres personales “el, yo”, primeras preposiciones “a, por”). A los 36 meses presencia de artículos definidos, mejor manejo del plural y singular y de los tiempos verbales, empleo de relativos “lo” e interrogativos “cuál, qué”, aparecen nuevas preposiciones, pronombres y primeros nexos “y”.

Desarrollo semántico La primera palabra es la primera emisión fonética de carácter constante ligada a una situación específica y en relación con una secuencia del lenguaje adulto. Una vez condicionada esa primera relación actúa la repetición recíproca modelando la producción primitiva. Las primeras palabras expresan deseos y necesidades, además del placer de usar una capacidad nueva. La tendencia analítica aparecerá desde el año y medio, primero a nivel de comprensión (entiende una orden sin gesto) y luego de la expresión.

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Luego aparece la etapa de las producciones de dos elementos que expresan una idea completa dentro del contexto. Se suele decir que el niño de doce meses entiende más o menos 3 palabras aumentando a 20 a los 18 meses. A los 20 meses suele entender 250 palabras diferentes, a los tres años alrededor de 900 aumentando a 1500, 2000 y 2500 a los 4, 5 y 6 años. El vocabulario adulto oscila entre 20.000 y 40.000 palabras. Se estima que el vocabulario de expresión representa aproximadamente la mitad del comprensivo.

Desarrollo pragmático El punto de partida de la pragmática es considerar al lenguaje como un hacer. En el ámbito del desarrollo del lenguaje infantil los conceptos pragmáticos dieron mayor sentido a las conductas observadas en los niños y las niñas y complementaron las explicaciones estructuralistas. No es suficiente cuando aparece un fonema o una estructura morfosintáctica. Resulta más rico y significativo entender cómo y cuándo el niño intenta y aprende a comunicarse con los demás y puede pedir, mandar, preguntar. El niño y la niña van desarrollando funciones lingüísticas desde el nacimiento. Entre los 16 y 24 meses las funciones instrumental, reguladora e interactiva confluyen en la función pragmática que es útil para satisfacer necesidades propias y relacionarse. Es la función para la comunicación.

Signos de alerta de desviaciones en el desarrollo del lenguaje Según Carro y Navarro (Puyuelo, Rondal, 2003) se refiere a un rasgo que anuncia que en un futuro puede producir un déficit, pero que en el momento en que aparece la señal todavía no se ha manifestado.

6 a 9 meses  No responde al habla del adulto con vocalizaciones.  No sigue con la mirada cuando el adulto señala y le pide que mire un objeto familiar.

12 meses      

No señala ni intenta obtener objetos (uso de protoimperativos). No balbucea. No emplea gestos. Poco contacto ocular sostenido con el adulto. No reconoce su nombre. No señala ni intenta mostrar objetos (uso de protodeclarativos).

15 meses       30

No establece contacto ocular sostenido. No tiene atención conjunta. No responde a órdenes simples. No dice “papá” o “mamá” con sentido. No dice otras palabras además de “papá” o “mamá”. No inicia el juego.

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18 meses     

No señala partes del cuerpo. No dice palabras con significado. No responde cuando un adulto señala un objeto. No hay acción protodeclarativa (mostrar con gestos). No trae objetos a los adultos para mostrárselos.

24 meses    

No utiliza frases de dos palabras (no ecolálicas). No tiene juego simbólico (Ejemplo: darle de comer al muñeco) No imita acciones que realizan en el hogar. No muestra interés por otros niños.

36 meses  No utiliza pronombres apropiadamente.  No emplea frases de tres palabras.  No responde a su nombre.

48 meses  No pregunta ¿por qué?  No contesta a preguntas hipotéticas.

50 meses  No habla con precisión (fonética correcta).  No comprende consignas.  No cuenta con actos de habla esperables para la edad (dar información, llamado. Respetar turnos de habla, peticiones, negativa o rechazo, explicar etc.).

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Anexo III

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Influencia del entorno Elementos que favorecen y enriquecen el desarrollo infantil 1) Un vínculo reasegurador con el o los adultos que se ocupan de él/ella, expresado en la calidad de los cuidados cotidianos del bebé. Un adulto sensible y disponible a las necesidades del niño o niña, que favorezca su autonomía y competencia, a través de un acompañamiento respetuoso de sus tiempos madurativos, de los niveles de desarrollo alcanzados, de su interés y sus necesidades. 2) Un tiempo de juego suficiente y regular. 3) Un espacio suficiente y seguro, donde puedan moverse y desplazarse. En cierta etapa del desarrollo, cuando los niños y niñas aprenden a sentarse, gatear, ponerse de pie o caminar, puede ser útil limitar este espacio (por una cuestión de seguridad) con un corralito. Éste debe ser lo suficientemente amplio (mínimo de un metro cuadrado por niño/a), seguro y firme (perímetro de madera y no tejido de plástico) para que sienta confianza y pueda asirse para pararse y desplazarse libremente. Si no cumple con estos requisitos, el corralito será un factor obstaculizador del desarrollo. 4) Objetos interesantes y adecuados para el nivel de desarrollo alcanzado por el infante, que permitan y favorezcan la actividad autónoma. Al jugar, el niño o la niña recrea los objetos de su entorno, transformándolos en juguetes, le da un significado simbólico según su deseo e interés en ese momento. El juguete es un objeto que media entre el mundo interno y la realidad externa, entre el afuera y el adentro. Es un objeto inerte al que el niño le da vida, y lo convierte en eso que desea, le da sonido, le pone palabras. Es el niño o niña quién le asigna el estado de juguete a un objeto. No es necesario que los juguetes sean caros, o siquiera que sean comprados. En cada edad pueden ser confeccionados por los padres y funcionan perfectamente como estímulos para la inteligencia y el placer del niño. En las zonas rurales, a veces no se cuenta con muchos objetos para que los niños jueguen. Cajas de cartón, botellas o recipientes vacíos de plástico, telas, un palo de escoba, etc, pueden ser juguetes fabulosos para niños y niñas. Un objeto pertinente es aquel que resulta apropiado por las posibilidades que le brinda al niño o niña de ejercitar sus competencias y desarrollar sus potencialidades. Los objetos que despiertan el interés del infante y logran mantener por un cierto tiempo su atención son aquellos que son fáciles de tomar de acuerdo a la capacidad de prensión y manipulación alcanzado. Si el niño o la niña llama permanentemente al adulto, o llora, es que está aburrido/a, o el material no es adecuado. No hay que facilitarle todo el material al mismo tiempo. Muchos objetos lo/a cansarían y perdería el interés. Estar expuesto a muchos juguetes a la vez hace que no pueda dedicarse atentamente a uno en particular. La sofisticación de algunos juguetes modernos donde el niño encuentra todo hecho genera pasividad, falta de imaginación y creatividad, al igual que los videos juegos y la televisión. 5) La vestimenta: teniendo como objetivo la libertad de movimientos, la ropa con que se viste al bebé debe reunir las siguientes características, en general, a lo largo de todo el desarrollo:  Flexible, no muy gruesa. Debe permitir los movimientos de flexión, rotación, extensión de miembros, cabeza y tronco.  La ropa debe ser holgada, pero el largo de las mangas y las piernas no deben cubrir las manos ni los pies, para permitir libertad de movimientos.  Vestir al niño o niña con varias capas de prendas no solo dificulta la regulación de la temperatura corporal, sino que limita sus movimientos. Cuando el tiempo lo permita, dejar al niño sólo con pañal. 32

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Los pies tiene una importante función en la organización del equilibrio, por lo que es recomendable que permanezcan libres de medias y calzados la mayor parte del tiempo. Si por abrigo o protección es necesario calzar al niño, estos deben ser flexibles, que no resbalen (antideslizantes), y permitir el movimiento de los dedos y arcos plantares. Esto desarrollará la musculatura del arco plantar.

6) La lectura: Las investigaciones demuestran que el inculcar el hábito de la lectura en forma temprana y placentera por parte de los padres u otros miembros de la familia, y a lo largo del tiempo, ejerce una influencia positiva en el desarrollo intelectual y afectivo del niño o niña. Asimismo, la evidencia científica indica que leerles desde muy temprana edad y en voz alta es una de las acciones de mayor importancia para facilitar el ulterior desarrollo de las habilidades de lectoescritura. La familia es el espacio ideal para fomentar el placer y el gusto por la lectura. La repetición de experiencias relacionadas con la escucha de historias, es uno de los índices predictivos más fuertes para los logros posteriores del niño o la niña en la escuela. Que el padre o la madre, o los abuelos no sepan leer no significa que no puedan facilitar el acceso de sus hijos e hijas a la cultura. En culturas diferentes existen rituales de transmisión de la cultura de origen. Hay que rescatar y valorizar en la consulta los recursos familiares para narrar historias tradicionales, populares o familiares. Cuentos contados por los adultos en forma oral, de sus propias historias, de sus propias infancias. Pueden señalar imágenes de los libros, e inventar historias con ellas. La lectura ofrece la posibilidad de la construcción de la subjetividad, el acceso al saber, el desarrollo del lenguaje, y la pertenencia cultural. Es importante incorporar a la consulta la recomendación de la lectura junto con otras pautas de crianza, y orientar a las familias sobre el tipo de lectura y cómo ofrecérselas a los niños y niñas. “Cuando una persona no cuenta con las palabras para pensarse a sí misma, para expresar la angustia, su coraje, sus esperanzas, no queda más que el cuerpo para hablar: ya sea el cuerpo que grita con todos sus síntomas, ya sea el enfrentamiento violento con otro, la traducción en actos violentos” “La lectura es medio privilegiado para acceder al uso de la lengua y apropiarse de ella”. El lenguaje y el desarrollo cognitivo se dan en forma paralela. Es recomendable que el médico y el personal del equipo de salud que participa en la atención de niños y niñas pueda tener en el consultorio, en la sala de espera, o en la internación, libros de cuentos, que inclusive pueden ser utilizados para evaluar el lenguaje y el desarrollo cognitivo de los pacientes. Esto además resignifica el rol y la importancia del libro y estimula a los padres a utilizarlos. No olvidar preguntar siempre en la consulta si los adultos leen o les cuentan cuentos a los más pequeños, y animarlos a que lo hagan. Recomendaciones sobre las características de los libros que deben recomendarse a los padres o cuidadores según la edad: o De los 0 a 2 años: libros con imágenes sencillas y familiares o fotos. Es importante la situación en la cual están, como por ejemplo, acurrucados contra sus padres, abrazados, etc. A los 18 meses ya pueden reconocer objetos familiares en imágenes. Los libros deben contener poco o ningún texto. Los libros pueden ser de plástico, tela o cartón duro. También existen de diferentes texturas. o

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De 2 a 4 años: las historias deben ser cortas para no sobrepasar la capacidad de concentración y memoria del pequeño. Debe tener muchas imágenes y textos breves. Las temáticas familiares, de familias, chicos, sobre la escuela, o animales. Deben ser

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cortas y con pocos personajes. Gustan mucho de las rimas y versos sencillos, que son recordables, repetibles y anticipables. o

De los 4 a los 7 años: el niño o niña se encuentran en el período animista, por lo cual confieren personalidad a los animales y seres inanimados, por lo que son indicados cuentos con personajes de este tipo como las fábulas. También disfrutan de historias donde protagonistas infantiles realizan cosas importantes o heroicas, con los cuales se identifican. Ya pueden tener más páginas, con más texto y menos imágenes.

Elementos que obstaculizan el desarrollo infantil

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El chupete: por lo general no se considera un juguete, ya que es impuesto por el adulto desde los primeros días de vida. Las vocalizaciones del primer año de vida se encuentran impedidas por el uso del chupete, lo que obstaculizará el desarrollo del lenguaje.” El llanto es generalmente indicador de una necesidad del bebé. El uso del chupete para “calmarlo” obstaculiza la interpretación de esa necesidad, y por lo tanto del desarrollo de la comunicación. (es algo así como “tomá y callate”). Tranquiliza más al adulto que al niño, y trae aparejado una serie de inconvenientes cuando el adulto considera que el niño o niña ya no debe usarlo. Los sonajeros: si pesan mucho pueden lastimar al bebé que aún no controla bien sus movimientos y puede pegarse con él. Si el sonido es muy fuerte, pueden asustarlos. Juguetes de goma dura o plástico duro: pueden caérsele encima, golpearlo o asustarlo. Los móviles: en los primeros meses no tienen sentido, pues están a una altura o distancia que el niño no puede tocarlos ni explorarlos. Si se colocan sobre la cuna, solo podrá ver el objeto desde un plano (de abajo), teniendo solo una visión parcial del mismo, no tridimensional, y además al no poder tomarlo, manipularlo, chuparlo, no podrá obtener información adicional de ellos, ni ejercitar la relación causa-efecto. Lo único que podrá hacer es golpearlos, si están lo suficientemente cerca, sin poder sujetarlos. Además atraen poderosamente la mirada del niño, impidiéndole mirar para otro lugar. Esto entorpece el desarrollo de la actividad autónoma. Gimnasios de estimulación u objetos atados sobre su cabeza: muy parecido a los móviles. Podrá tener más acceso a tomarlos, y golpearlos, pero no podrá manejarlos a voluntad, pasarlos de una mano a la otra. Esto también empobrece la exploración de objetos. Y como generalmente cuelgan sobre la cara del bebé, dificultan la exploración visual. Mantas de estimulación: que el niño se mueva, y aparezcan diferentes sonidos que el niño no puede explicar, genera en él confusión y altera la percepción de las relaciones causa-efecto. El “juego” de lanzar al bebé: el bebé no tiene posibilidad de controlar la caída, el tono muscular, la postura, dominado por movimientos y fuerzas ajenos a su voluntad, que lo toman de sorpresa, desprevenido. Genera una altísima tensión por la sensación de desequilibrio, caída y vértigo. La descarga de este monto de tensión puede ser el llanto, o la risa, que cumple la función de satisfacer el deseo del adulto que lo lanza, como una “gracia”. El andador: Diversas organizaciones científicas internacionales y nacionales como la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) desaconseja el uso del andador. Uno de los motivos fundamentales es la proporción de accidentes atribuibles a su empleo, la forma en que estos se producen y el tipo de lesiones resultantes de accidentes debidos a vuelcos y caídas. También existen desventajas vinculadas a la motricidad. En principio el tipo de movimientos que realizan las extremidades inferiores es diferente al de la deambulación normal. A pesar que parezca que el niño/a camine, no lo hace sino que empuja el andador con sus piernas en una posición antinatural, semisentado, que altera el desarrollo del equilibrio, el logro de adecuados apoyos y que el niño/a aprenda a caer

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adecuadamente. Limita los movimientos espontáneos, el balanceo de los brazos al caminar y favorece posturas erróneas como inclinarse hacia un costado y la ubicación de los pies en punta, sin apoyo de la totalidad de la planta. También dificulta el conocimiento de su cuerpo y de sus límites. Con el gateo el niño calcula distancia y velocidad, y aprende estas nociones, con el andador esto no se adquiere o se hace inadecuadamente, por que cuando choca, choca el andador. Además no controla la velocidad por que no es la velocidad del niño/a sino la que toma el andador. Le cuesta detener y controlar el movimiento ya que es el impulso el que lo traslada. A pesar de estas recomendaciones el andador continúa siendo un accesorio muy usado y de mucha aceptación. Las madres y los padres creen que contribuye al desarrollo de la marcha y valoran la “falsa seguridad” y “falsa autonomía” que este les permite. Manifiestan distintos motivos para su uso tales como: “así se entretiene”, “le gusta”, “aprende a caminar más rápido”, “está más seguro mientras yo hago las cosas”. Es importante trabajar estas recomendaciones partiendo de los conocimientos, ideas y creencias que tienen los adultos cuidadores ya que solo la información o la prohibición “NO ANDADOR” no es suficiente para la modificación de una conducta. El televisor: es común colocar a los bebés o niños y niñas pequeños delante del televisor, “para que se entretengan”. Los cambios rápidos de imágenes y sonidos, capturan permanentemente la atención del niño o niña, irritando los centros nerviosos, alterando la organización neurológica y el desarrollo de las funciones psicológicas superiores. La fascinación por el televisor luego de unas horas, genera efectos perturbadores que pueden manifestarse como llanto inexplicable, dificultad para dormir, etc. El “bebesit”: es un accesorio utilizado habitualmente que presenta una serie de características que no contribuyen al desarrollo adecuado del niño/a. En primer término no es estable, lo que provoca frecuentemente accidentes. Sostiene en posición semisentado, aún cuando no tiene control cefálico, impide ejercitar la musculatura abdominal, limita la movilidad espontánea de los miembros y la adquisición de distintas posturas. Mochila: Se utiliza habitualmente para el traslado del bebé. Se coloca al bebé en posición vertical cuando aún no está maduro para esa postura y en muchos casos no ha adquirido el sostén cefálico. Obliga a la lateralización de la cabeza (o hiperextensión) y limita el campo visual. Se desaconseja su uso o que se use lo menos posible.

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Cochecito: Muy útil para el traslado, pero puede actuar como obstaculizador si el bebé permanece en el cochecito en los momentos de actividad autónoma o juego, ya que limita sus movimientos y no favorece la adopción de posturas y desplazamientos, ni la manipulación.

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Sillita de auto (“huevito”): Es un accesorio que debe ser utilizado para lo que fue creado, el transporte en automóvil en trayectos cortos. Es conveniente cuando se llega a destino trasladar al niño/a a su cuna si está dormido, o al lugar donde desarrolla su actividad autónoma o juego (como alfombra o corralito). Esto evitará mantener la postura que adopta en la silla: cuerpo plegado, las piernas hacia arriba, la columna vertebral y los músculos aplastados y el estómago comprimido y sin la posibilidad de realizar ninguna actividad o juego autónomo.

Recomendaciones generales sobre objetos y/o juguetes según edad. Propuesta de materiales para promover el juego infantil. Materiales que promueven la actividad autónoma del niño y la niña:

1. De dos a seis meses aproximadamente: a.

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i.

Materiales: Pañuelos de colores vivos y contrastantes de 10 x 10 cm.

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ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. xi. xii. xiii. xiv. xv. xvi.

b. I.

Anexo III

Argollas plásticas o de madera livianas, pequeñas y medianas ( 3, 5, y 8 cm de diámetro aprox.) Pulseritas finas de plástico de colores. Muñecos de tela de algodón, toalla, de no más de 10 cm de alto, para que puedan ser tomados fácilmente. Sonajeros livianos, no muy ruidosos, que no sobresalten al bebé. Cubos de plásticos entre 5 a 10 cm de alto. Pelotas de 5 cm diámetro, pequeñas, de paja, tela, o caladas. Se colocarán cuando se hagan observables los primeros desplazamientos voluntarios (rodadas, reptado y gateo) Fuentes de plástico de diferentes tamaños. Canastas o vasos que encajen unos dentro de otros. Baldes plásticos pequeños y medianos, livianos Moldes de masitas plásticos. Paneras de plástico calado de distintos tamaños y colores. Coladores plásticos de distintos tamaños y colores Ensaladeras de plásticos o metal livianas, de distintos tamaños. Juguetes de plástico o goma. Envases plásticos pequeños y medianos, de colores, convenientemente higienizados, sin sus etiquetas de papel.

Disponibilidad de los objetos:

Cuando el niño/a permanece de espalda, o decúbito lateral, los objetos deberán ser colocados en el espacio próximo, lo que le permitirá acceder libremente a ellos. II.Cuando comienza con los cambios desde una postura dorsal a la ventral, los objetos se ubicarán a una distancia que le permita realizar tales giros y funcionen como incentivo de los movimientos. III.Cuando se observen los primeros reptados, rodadas y gateos, colocar algunos desniveles, como almohadones o colchonetas, no más altos de 10 cm para permitir conductas de ascenso y descenso.

2. Desde los seis a nueve meses aproximadamente:

Si el niño o niña tienen desplazamientos voluntarios, deben ya colocarse pelotas a su alcance, para que pueden lanzarlas, hacerlas rodar y luego recuperarlas. Cuando hayan conquistado la postura sedente, incorporar recipientes de diferentes tamaños, para que puedan meter objetos de distintos tamaños. Deben ubicarse alrededor del niño o niña. Es conveniente que de los distintos objetos se cuente con varios del mismo tipo, para que puedan, mediante la percepción y organización, iniciar con nociones de conjunto, de diferencia y similitud. Son bases del pensamiento lógico matemático. Cuando el niño comienza a ponerse de pie, debe haber sillas, pequeños armarios, barandas de corralitos, firmes y seguros, para que el niño pueda usar de apoyo para ponerse de pie. Pequeños muebles con estantes, mesas, para que pueda buscar cosas a distintas alturas. Materiales: Los mismos que en la etapa anterior. Y agregar: I. Más cantidad de fuentes plásticas y de mayor tamaño. Que se puedan meter unas dentro de las otras. II. Juegos de aros, que vienen de mayor a menor ensartadas en un palo con una base. De plástico o madera. III. Cajas plásticas grandes y resistentes. IV. Almohadones de espuma dura, para que puedan trepar y bajar. De distintas formas, de 50 cm de diámetro aproximadamente, y entre 5 y 10 cm de alto, no más.

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Anexo III

3. De nueve a quince meses:

El comienzo del interés por los libros es muy variable, así que a partir de los 9 meses o el año, puede poner dos o tres de páginas de cartón duro o plástico o tela para ver que pasa. Sin texto, con dibujos simples, de objetos cotidianos, y con figuras lo más realistas posibles. Materiales: Los mismos que en la etapa anterior. Y agregar: I. Fuentón plástico, con muchas pelotas. II. Libros pequeños de cartón, con figuras e imágenes simples. III. Tapas de pequeños potes, de plástico, que no puedan introducirse dentro de la boca, en gran cantidad, dentro de un fuentón plástico.

4.

De quince meses a dos años:

Dado su mejor control y dominio corporal, son necesarios materiales que puedan ser arrastrados, empujados, que les sirvan para subir y bajar, etc. Para el desarrollo de la función simbólica, son necesario materiales para jugar a sus experiencias cotidianas (elementos de una casa, herramientas de juguete, etc.). Materiales: a los mismos elementos de antes se les deben agregar I. Camiones de madera o plástico resistentes para que los niños y niñas puedan arrastrar y meterse en ellos. II. Carritos III. Carretillas de plástico o madera IV. Cajas con huecos simples para introducir objetos de la misma forma. V. Objetos para representar situaciones de la vida cotidiana. por ejemplo, para jugar a la casita, escobas pequeñas, ollas, cubiertos, platos, vasos, de verdad, o de juguete, de material irrompible. VI. Pañuelos de diversos colores y tamaños, para tapar los muñecos, etc. VII. Bloque y cubos para armar y construir sin encastre

5. De 2 a 4 años: Juego de roles, jugar a la mamá y al papá, al doctor, etc. Aumentar los objetos que puedan ampliar su campo de experiencia en este rubro. Se desaconsejan: historias fantásticas, películas o funciones de títeres pues no hay una diferenciación clara entre realidad y fantasía, y los niños pueden creer que todo lo que se cuenta es verdad, y pueden asustarse. Materiales: I. Juegos de construcción. Ladrillos con encastre. II. Autos de distintos tamaños, pelotas, etc III. triciclos IV. Rompecabezas, de pocas piezas de cartón, o madera. V. En el jardín ya puede haber calesitas, toboganes bajos, tambores sin fondo para usar de túneles y un arenero y juguetes apropiados para jugar con la arena. En verano es ideal una pileta con poca agua y juguetes apropiados. VI. Bloques de goma pluma para construir y destruir, hacer casas, puentes, VII. Lápiz, papel, colores, pinturas, papel para dibujar. Pizarrones, marcadores. Revistas, papeles de colores para recortar. VIII. Sería ideal un trepador bajo seguro, con escalones, toboganes, para trepar, pasar por debajo, etc.

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6.

De 5 a 6 años:

Anexo III

Materiales: I. A los elementos anteriores telas, pañuelos, ropas que les permitan disfrazarse, imitar, simular. Adoran disfrazarse. Pinturas para la cara. II. Juegos de mesa sencillos. Cartas, juego de la oca, ludo, dados, memotest, dominó, etc. III. Títeres, muñecos tipo play mobil o similar. IV. Juegos de ingenio, sencillos. V. Masa, plastilina, arcilla. VI. Tijeras, papeles de colores, goma de pegar. Marcadores, témperas, acuarelas, papel, lápices y marcadores. VII. Juegos de encastre, construcción, de piezas más delicadas, y variados. VIII. Rompecabezas de hasta 30 piezas. IX. Juegos de seriación. X. Juguetes para jugar a juegos de roles, la casita, el doctor, el negocio, banco de carpintero, el taller mecánico. La mesa de herramientas. Instrumentos de oficio. Pizarra y tizas XI. Pelotas, autos, muñecas, aviones, carpa o tienda de indio etc. XII. Bicicletas XIII. Juegos de construcción tipo mecano. XIV. Instrumentos musicales: cascabeles, tambores, triangulos, maracas, xilofón, etc.

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Anexo III

Escalas de desarrollo Pautas madurativas según edad y área considerada Distintos autores han realizado estudios para evaluar la edad de adquisición de las pautas madurativas. Todas tienen en común la división en áreas según el aspecto del desarrollo que se evalúa. Esta división es en muchos casos arbitraria, ya que una pauta podría incluirse en un área u otra, de acuerdo al criterio de quien la enuncia (ej:”busca con la mirada a la madre” podría considerarse pauta del área vincular-social, o del área Lenguaje y Comunicación).

Grilla de pautas madurativas Haciendo una revisión del material bibliográfico a nuestro alcance, se decidió utilizar las siguientes áreas para la confección de la grilla del seguimiento del desarrollo psicomotriz: 

Vínculo y Socialización



Motricidad Autónoma



Coordinación y Juego



Lenguaje y Comunicación

Esta grilla es más extensa que la utilizada en las Libretas de Salud anteriores. Esto tiene su fundamento en el mayor hincapié que queremos darle al Desarrollo Infantil, como tema pendiente y deficitario muchas veces en el seguimiento de los niños en nuestro Sistema de Salud. Hemos agrupado las pautas por áreas, y no sólo por edad. Creemos que de esta manera se verá mejor reflejada la maduración de cada niño/a, y resaltará mejor si se encuentra en riesgo en algún área en particular. La gran mayoría de las pautas se han extraído de grillas existentes (escala de desarrollo infantil de Loczy- Pickler EDIPL.; PRUNAPE; grillas de desarrollo del lenguaje de CAT_-CLAMS, etc). Muchas de ellas tienen validación y percentilos de cumplimiento. Otras se han colocado a las edades donde mayor coincidencia hubo entre la bibliografía consultada. En la grilla se encuentra sombreada la edad en la que es esperable encontrar la pauta. La última edad sombreada representa la edad límite en la que la mayoría de los niños la cumplen. Aunque este límite no es taxativo, ya que las intervenciones de los adultos responsables del niño a veces modifican el cumplimiento de las pautas (el niño que no es colocado en el piso difícilmente podrá desplazarse rolando), su ausencia nos señala la necesidad de mirarlo con mayor detenimiento, tal vez citándolo nuevamente u observando otros aspectos de la relación cuidador-niño. La grilla es un instrumento, que debe ser utilizado como una guía y en el contexto del seguimiento de ese niño en particular.

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Anexo III

La grilla de desarrollo propuesta

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Anexo III

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Anexo III

Definición de las pautas de la grilla Vínculo y Socialización Sonrisa social: responde con una sonrisa al hablarle o sonreírle. Se deja bañar y vestir: Tanto en el agua, como cuando se lo seca, viste o desviste, el bebé está relajado, no llora y no retrae ninguno de sus miembros. Coopera: ejecuta regularmente gestos de cooperación (gira la cabeza en el sentido correcto, relaja los músculos, etc) durante la higiene, cuando se lo viste o desviste, al contacto o la aproximación de la mano del adulto, al escucharlo hablar. Chapotea: regularmente durante el baño goza golpeando el agua con sus manos o sus pies. Pone o saca los brazos y/o las piernas en la ropa: a pedido del adulto ofrece un brazo o una pierna o los retira de la ropa. Bebe solo del vaso: sentado/a a la mesa levanta el vaso solo, se lo lleva a la boca, bebe y lo pone sobre la mesa. Se saca alguna ropa: según cómo lo/a van desvistiendo, se saca a pedido las medias, zapatillas, ropa interior, etc. Come solo con la cuchara: come de un plato puesto en la mesa delante de él/ella, usando la cuchara. Se lava las manos: lo hace por sí solo en el lavatorio, y trata de secárselas. Se pone alguna ropa: regularmente se pone alguna prenda que le alcance el adulto, de manera que a éste sólo le resta arreglársela o abotonarla. Se desabotona: desprende los botones de la camisa o saco (solo evaluable si ha usado ropa con botones). Se calza los zapatos: se los calza solo, sin atarlos o abotonarlos. Se lava los dientes: regularmente toma el cepillo de dientes y lo usa. Control esfínteres diurno: durante la vigilia tiene registro de sus necesidades de orinar y defecar y retiene hasta que solo o con ayuda del adulto puede ir al baño o usa la pelela. Crisis de oposición: El niño o la niña dice a todo que “no”, y se enfrenta con las personas sin más motivo que establecer su autonomía y su existencia. Se adapta al Jardín de Infantes: tolera bien la separación de sus cuidadores y se interesa en las actividades del jardín. Colabora en las tareas del hogar: regularmente a pedido del adulto ayuda en tareas simples de la casa (ordenar, guardar, poner o levantar la mesa)

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Anexo III

Reflejos y Reacciones del RN Cócleo-palpebral: se obtiene realizando un aplauso intenso, primero cerca de un oído y luego del otro (lejos de los ojos y “sin hacer viento”). La respuesta correcta del bebé, cuando la vía auditiva está indemne, consiste en el cierre palpebral bilateral, brusco y simultáneo. (Pronap 2007) Enderezamiento y marcha: se manifiesta colocando al lactante en posición vertical, tomándolo desde atrás, con ambas manos debajo de las axilas. Los miembros inferiores se encuentran semi-flexionados debido al predominio del tono flexor. Se acerca al bebé a la camilla haciendo que el dorso de sus pies roce el borde de la misma. La respuesta a la maniobra es la triple flexión del miembro estimulado (muslo sobre abdomenpierna sobre muslo-pie sobre pierna)y luego el apoyo sobre la camilla como si hubiera subido un escalón. El otro pie seguidamente consigue también su apoyo haciendo que el niño adopte la posición erecta. Si en este momento se le imprime al tórax cierta inclinación hacia adelante el bebé inicia nuevamente la triple flexión de uno de sus miembros inferiores con posterior descenso del mismo y apoyo de la planta del pie. El resultado es el primer paso reflejo, que rápidamente va seguido de una secuencia igual con el otro miembro, completando el segundo paso. (Pronap 2007) Tónico-cervical asimétrico: es un reflejo postural desencadenado por cambios de posición de la cabeza hacia uno u otro lado, que mantiene al lactante del primer trimestre en una postura asimétrica, tanto en decúbito dorsal como ventral. La asimetría postural cefálica provoca cambios tónicos asimétricos en los músculos del cuello que producen como respuesta refleja la extensión del miembro superior hacia el que está orientada la cara (miembro mandibular) y la flexión del opuesto (mano nucal): esta posición de denomina “postura del esgrimista”. En decúbito ventral los miembros se encuentran ubicados en forma inversa a cuando el niño está boca arriba: flexión de los mandibulares y extensión de los nucales. (Pronap 2007) Flexión y extensión de miembros: La postura del niño/a recién nacido, en decúbito dorsal, sin movimientos voluntarios o intencionales se caracteriza por sacudidas, flexiones, extensiones de los miembros y movimientos de rotación de la cabeza. “Desarrollo Infantil Primer año de vida desarrollo Motor y postural autónomo” Lic. Adriana Mabel Garcia Dra. Liliana Edith Gonzalez Prensión palmar: consiste en el cierre completo de la mano ante el roce de un objeto que estimule la palma o la cara palmar de los dedos.(Pronap 2007) Mano semiabierta: en el lactante del primer trimestre las manos están cerca de los hombros y cerradas, muchas veces incluyendo el pulgar entre los dedos, pero no en forma constante ni enérgica. Están cerradas en forma refleja y si están abiertas vuelven a cerrarse instantáneamente cuando algún objeto roza las palmas: es el reflejo de prensión palmar, que se extingue progresivamente hasta desaparecer al finalizar el primer trimestre (se van abriendo ligeramente cada vez con mayor frecuencia). ( Pronap 2007. Guía para la atención integral del niño de 0 a 6 años de Buenos Aires). Moro: con el bebé en decúbito dorsal se toman sus manos a través del reflejo de prensión palmar, se eleva suavemente el tronco, separándolo muy poco del plano de apoyo, dejando la cabeza discretamente péndula hacia atrás. Al retirar el examinador sus pulgares, se obtiene como respuesta la extensión, abducción y elevación de los miembros, seguidos por el retorno a la posición inicial de reposo. (Pronap 2007)

Motricidad Autónoma Sostén cefálico: al colocar el tronco en posición vertical sostiene su cabeza, y al incorporarlo desde el decúbito ventral, tomándolo por las manos, la cabeza ya no cae hacia atrás sino que acompaña suavemente el movimiento. (Pronap 2007). Posición en línea media: en decúbito dorsal el bebé mantiene la cabeza hacia adelante, no hacia uno de los costados, y los miembros se encuentran a ambos lados del tórax, con movimientos simétricos.

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Gira de costado: El niño/a por iniciativa propia y sin ayuda, pasa desde la posición boca arriba a la de costado, se mantiene en esa postura y vuelve a la posición dorsal. “Levanta un hombro y la cadera, mientras que su peso se desplaza por la espalda hacia un lado del tronco. Permanece en esta posición, un cierto tiempo, mira a su alrededor, manipula un objeto, mueve sus brazos y las piernas.” Judit Falk Escala de desarrollo Instituto Pikler Loczy Se lleva los pies a la boca: El niño/a en posición boca arriba, por iniciativa propia y sin ayuda, mientras juega o en los momentos de cuidado como el baño y cambiado, se toma los pies, se balancea, Juega con ellos, luego intenta llevarlos a su boca. Gira Boca Abajo: El niño/a acostado de espalda gira, cambia de posición y se pone boca abajo. “…varias veces por día por iniciativa propia y sin ayuda” “La cabeza inicia el movimiento de rotación del cuerpo. Le siguen los miembros superiores, el tronco y los miembros inferiores que empujan hasta lograr esa posición… Manteniéndose en posición ventral, da pasos con las manos y cambia de dirección”. Judit Falk Escala de desarrollo Instituto Pikler Loczy . Gira repetidamente: El niño/a, por propia iniciativa y sin ayuda pasa de la posición dorsal a la ventral y de esa postura nuevamente a la dorsal. Se desplaza rolando: el niño/a, por propia iniciativa y sin ayuda, se desplaza pasando de la posición dorsal a la ventral y de esa postura nuevamente a la dorsal en el mismo sentido y con el mismo impulso. Se desplaza reptando: Por iniciativa propia y sin ayuda el niño/a, se desplaza por el suelo sobre el vientre, con ayuda de brazos y piernas. Se sienta: por iniciativa propia, sin que se lo ayude ni incite, el niño/a, permanece sentado/a libremente sin sostén, la base de sustentación está constituida por los glúteos y las piernas. Judit Falk Escala de desarrollo Instituto Pikler Loczy Gatea de rodillas: por iniciativa propia, sin que se lo ayude ni incite, se desplaza apoyándose sobre las rodillas y las manos. Judit Falk Escala de desarrollo Instituto Pikler Loczy Se arrodilla: El niño/a por propia iniciativa y sin ayuda, se arrodilla “cuando su tronco se encuentra cercan a la vertical y el peso de su cuerpo descansa sobre una o ambas rodillas” “Desarrollo Infantil Primer año de vida desarrollo Motor y postural autónomo” Lic. Adriana Mabel García Dra. Liliana Edith González Se pone de pie con apoyo: El niño/a, por propia iniciativa, sin que se lo ayude ni incite, se pone de pié, los pies soportan el peso del cuerpo, tomándose de algo (borde de la cama, sillón, corralito). Los primeros desplazamientos en la posición de pie son hacia los costados debido a que mantiene sus manos apoyados a los muebles o pared. Judit Falk Escala de desarrollo Instituto Pikler Loczy . Da Pasos sin sujetarse: El niño/a, por propia iniciativa y sin incitación, retira los apoyos de las manos y da pasos sin sujetarse Camina: El niño/a por propia iniciativa, sin ayuda y sin incitación, se desplaza, la mayor parte del tiempo, caminando. Sube escaleras apoyando los dos pies en un escalón: El niño/a sube una escalera avanzando siempre con el mismo pie y apoyando luego ambos pies en cada escalón. Judit Falk Escala de desarrollo Instituto Pikler Loczy Sube escalera de a un pie: El niño/a sube una escalera utilizando cada pie en forma alternada para avanzar (no pone los dos pies en el mismo escalón). Corre: El niño/a se mueve o desplaza con velocidad. Trepa superficies horizontales de pequeña altura: El niño/a pasa de un sitio o lugar a otro superior o más alto. Salta con ambos pies: El niño/a salta con ambos pies, sin sostenerse de ningún elemento, y sin correr antes de saltar. (PRUNAPE) 44

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Gira (juega a girar): El niño/a por propia iniciativa y actividad de juego gira sobre sí mismo o alrededor de sus padres, sujetándose a un eje, rodando por el suelo o haciendo volteretas. Bernard Aucouturier Salta en un pie: saltar es un movimiento en el que está implicado un despegue del cuerpo del suelo por un pie quedando suspendido en el aire y volviendo luego a tocar el suelo. Ortega y Blazquez Corre cambiando dirección y combina movimientos: el niño/a corre bordeando objetos, con cambio en la dirección (al frente, atrás, derecha e izquierda) y combina con otros movimientos como: caminar y correr, correr y lanzar, correr y saltar etc Trepa por un plano vertical o inclinado: el niño/a moviliza las extremidades inferiores y superiores de forma coordinada provocando un movimiento ascendente sobre superficies de diferentes grados de inclinación. Voltereta – rol: vuelta ligera dada en el suelo (vuelta carnero). Interés por juego reglado y actividades predeportivas: El niño/a demuestra interés por la realización de actividades más vinculadas a habilidades pre-deportivas relacionadas con el Ciclismo, Patinaje, Natación, Actividades en la naturaleza como: caminatas largas y de orientación, juegos, campamentos. También por participar en juegos de carácter colectivo y reglados. Estas actividades fomentan su sociabilidad e implica según Bernard Aucouturier mayor distanciamiento emocional, ponerse en el lugar del otro, la comprensión e integración de normas. Dentro de este tipo de actividades encontramos las los pre-deportivas, los juegos de mesa y los juegos de patio o exterior que tienen reglas para seguir.

Coordinación y Juego Fija la mirada: dirige la visión hacia algo que la llama la atención (rostro del adulto, luz suave) y mantiene la alineación ocular. Se mira la mano: se mira varias veces por día las manos, percibidas al azar, es decir, sin intencionalidad, y trata de mantenerlas dentro de su campo visual. Sigue objeto con la mirada 180°: ofrézcale un objeto que llame su atención y luego desplácelo dentro de su campo visual de un lado al otro en una amplitud de 180°. Lleva la mano a la boca: acerca y aleja las manos, mueve los dedos y se agarra una mano con la otra, varias veces por día, y al menos durante algunos minutos. Las succiona una y otra vez en un incesante proceso de reconocimiento. Prensión voluntaria de un objeto con una mano: lleva la mano a un objeto que atrajo su atención en condiciones cotidianas, lo toca y lo toma. Repite estos gestos varias veces por día. Pasa un objeto de una mano a la otra: toma un objeto y lo pasa de una mano a la otra, varias veces por día, sin ayuda y sin incitación. Manipula un objeto: toma un objeto sin ayuda ni incitación y varias veces por día, lo sacude, lo golpea contra otro, contra la pared, lo amasa, lo da vuelta, etc. Juego de las escondidas: ubicándose frente al rostro del bebé, sonriéndole, se le cubre el rostro con una tela, el/la niño/a se la quita y mira al observador. Busca un objeto: se le ofrece objetos al/la niño/a, se lo deja jugar unos segundos, luego, mientras el niño observa, se los cubre con una tela. El/la niño/a buscara el objeto debajo de la tela.

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Anexo III

Pinza radial superior: para tomar un objeto lo hace utilizando el pulgar e índice con los pulpejos enfrentados. Manipula varios objetos: toma dos objetos o más a la vez, los recoge, los pone en un orden cualquiera, los clasifica por la forma, etc. Construye con objetos: en condiciones cotidianas, sin ayuda ni estímulo, varias veces por día, el/la niño/a pone al menos tres objetos del mismo tipo uno arriba del otro. Garabatea espontáneamente: el niño o la niña realiza rayas sobre un papel intencionalmente, cuando se le deja al alcance de su mano papel y lápiz o similar. Juegos de arrastre: arrastra un objeto tirándolo o llevándolo de una cuerda. Esto simboliza dos situaciones contradictorias: la necesidad de exploración del espacio y el deseo de protección y compañía (que está dado por la cuerda). Juego simbólico: imita acciones de un adulto (limpia, da de comer, habla por teléfono, etc.) o utiliza un objeto que representa otro que está ausente (simula que la masa de modelado es comida). Juego en paralelo: es un ejercicio simultáneo de la misma actividad, es decir, juegan varios niños haciendo lo mismo al mismo tiempo, pero sin que haya proyecto de juego en común entre ellos. Copia círculo: se le pide que copie un círculo, logra dibujar un círculo cerrado. Juego de roles, asociativo: participa con otros niños en juegos con distribución de roles, sin la dirección de un adulto. Estos juegos les permiten distinguirse como un sujeto distinto de los demás y además aprende a reconocer situaciones con sus compañeros de juegos, así como también a familiarizarse con la responsabilidad de sus propios actos. Debe alertar si siempre representa un mismo rol, con incapacidad para alternar en distintas actividades o roles. Juegos de seriación y clasificación: el niño es capaz de reunir objetos semejantes y clasificarlos por forma, color, etc. Posteriormente lo hará por tamaño (de mayor a menor o viceversa) Recorta: puede utilizar tijera para recortar papel. Juegos cooperativos y de regla: los juegos de roles son más complejos, los grupos más grandes, donde se diferencian los roles y se establecen reglas que organizan el juego. Lo hacen por iniciativa propia, sin la dirección del adulto. Reconoce nociones de espacio: reconoce en su cuerpo su lado derecho y su lado izquierdo. Tiene concepto de arriba- abajo, adelante-atrás. Copia grafismos: se interesa por las letras, los números y sus diferencias. Se interesa por copiar un grafismo (letra, número) Se viste y desviste solo: el niño puede colocarse la ropa y quitársela sin la ayuda del adulto, incluyendo atado de cordones. Dibuja figura humana completa: se le ofrece un lápiz y un papel y se le pide que dibuje un nene o una nena. Se observa distribución adecuada de elementos del cuerpo y de la cara, el tronco ya lo divide en tórax y abdomen. Se vislumbra una referencia de las diferencias sexuales a través de la vestimenta.

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Anexo III

Lenguaje y Comunicación Está atento a la palabra: en el estado de alerta tranquilo, se orienta hacia la voz que le habla, con preferencia a la voz materna. Gorjeo: estando tranquilo, emite sonidos guturales, muchas veces en respuesta a la mirada o conversación del adulto. Vocalizaciones prolongadas: disfruta emitiendo sonidos guturales por mayor tiempo. Dice bisílabos (ej: ma-ma o pa-pa): el niño/a en ocasiones dice pa-pa-pa o ma-ma-ma (reduplicaciones silábicas). Lenguaje gestual (ej: saluda, aplaude): el niño hace algún gesto imitativo. Uso de protoimperativos (señala para pedir): el niño/a señala con su dedo índice para reclamar algo que desea. Uso de protodeclarativos (señala para mostrar): señala para mostrar algo al adulto. Entiende el NO: al escuchar el no, detiene la acción que está realizando por unos segundos. Papá-mamá con significado: dice mamá y papá para referirse a la figura materna y paterna. Dos palabras distintas de papá-mamá: el niño/a dice además de mamá y papá otras palabras significativas para él/ella, por ejemplo “agua, pan, teta, abu” Palabra frase (protoconversación): el niño/a utiliza una o dos palabras (sin verbo) para expresar una frase (ej:”papá” para decir “ahí viene papá”, “mamá eche” por “mamá, quiero tomar leche”). Señala dos partes del cuerpo: identifica y señala al menos dos partes de su cuerpo. Vocabulario de 7 a 10 palabras: el niño/a dice 7 a 10 palabras. Se le pregunta a la familia qué palabras dice el niño/a. Vocabulario de 20 palabras: el niño/a dice 20 palabras. Frases de 2 palabras (sustantivo y verbo): “nene come”, “quiero eso”, “dame agua” Vocabulario de más de 20 palabras: el niño/a dice más de 20 palabras (sustantivos, adjetivos y verbos). Realiza 2 acciones solicitadas de una vez: cumple con dos acciones consecutivas que se le piden en forma simultánea. Ej: “Agarrá el autito y dáselo a tu mamá” Usa pronombres “yo-mío”: dice “yo” para referirse a sí mismo y “mío”. Frases de 3 palabras: utiliza sustantivo, verbo y complemento (“vamos al jardín”, “mami vení acá”) Mantiene un diálogo con un adulto: puede mantener una conversación breve. Dice su nombre completo: Al preguntarle responde con el nombre y apellido aunque no lo pronuncie correctamente. Pregunta ¿por qué? Inicia un período de expansión semántica, incorpora nuevos conocimientos y realiza asociaciones más complejas. 47

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Anexo III

Habla con precisión: su lenguaje es claro e inteligible para los extraños (en el aspecto fonético). Responde pregunta hipotética: ante una pregunta que plantea una situación, el niño/a debe dar una respuesta acorde (“¿qué hacés si tenés frío?”) Realiza analogías opuestas: responde apropiadamente si se le pregunta, por ejemplo: para “grandechico”:(el papá es grande, el nene es….); para “frío-calor” : (la sopa está caliente, el helado está…..); abiertocerrado; arriba-abajo.

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Anexo III

Cómo usar la grilla Al momento de evaluar su desarrollo, como para toda la visita en salud, es importante que el/la niño/a se encuentre tranquilo/a, en presencia de un adulto de su confianza, y que no esté cursando ninguna enfermedad aguda, para obtener una información lo más cercana a su realidad cotidiana. Cuando se toman las pautas de la grilla, si el niño o niña aún no la realiza, sugerimos que se remarque el contorno del casillero, a fin de que quede registrado que esa pauta en particular ha sido administrada o preguntada. Cuando el niño la cumple, rellenaremos pintando el casillero. De esta manera podremos ir siguiendo su desarrollo en esa área mediante el coloreado. Preferimos siempre la observación directa del cumplimiento de la pauta, aunque a veces pueda ser referencia del ciudador/a.

Ejemplo: en un niño de 6 meses que tiene prensión voluntaria, pasa objetos de una mano a la otra y manipula un objeto. La pauta “juega a las escondidas” fue investigada pero no la cumple, se marca entonces el contorno del casillero. El desarrollo en esta área se debe marcar en la ficha como “Adecuado”, ya que la pauta incumplida no está en la edad límite. Se considerará “Inadecuado” el desarrollo en un área cuando una o más pautas no se cumplan a la edad límite (extremo derecho del área sombreada). Se exceptúan de esta regla las pautas englobadas como Reflejos y reacciones del Recién Nacido, las cuales normalmente se pierden al fin del primer trimestre, pero pueden perderse antes sin que esto connote patología. Por el contrario, debe llamar la atención la persistencia de algunas de ellas pasado este período.

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Anexo III

Ejemplo: en un niño de 3 meses que no tiene gorjeo ni vocalizaciones prolongadas. Se marca en la grilla el contorno de ambos casilleros. En la ficha, el desarrollo en el área Lenguaje y Comunicación debe marcarse como “Inadecuado”, ya que la pauta “gorjeo” tiene esta edad como límite para su adquisición. Si una pauta no fue cumplida en su momento se volverá a valorar la misma en las visitas posteriores, y se marcará en la grilla de la misma manera, rellenando el casillero si está presente o sólo el contorno si no lo está.

En el ejemplo vemos al mismo niño del caso anterior en la visita de los 4 meses. La pauta “Vocalizaciones prolongadas” sigue sin adquirirse (se marca el contorno) pero ahora tiene “Gorjeo” que estaba ausente en la visita anterior (se rellena el casillero a los 4 meses). El desarrollo en el área Lenguaje y Comunicación se registrará como Adecuado, ya que la pauta incumplida no está en la edad límite.

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Anexo III

¿Qué hacer con el/la niño/a que no cumple con las pautas para su edad? Se debe en principio adoptar una actitud cauta, evitando rotular al niño/a como “retrasado” o caer en el otro extremo de minimizar los hallazgos y no tomar ninguna conducta. En nuestra sociedad tan carenciada, antes de atribuir los retrasos a causas socio-ambientales es importante descartar trastornos orgánicos. Ante cada caso en particular, cobra especial valor la historia clínica familiar y personal, tanto prenatal, como peri y posnatal. Sin embargo, hay que tener mucho cuidado de establecer relaciones lineales entre un antecedente y la aparición de un síntoma. En primer lugar, deberemos detectar si se trata de un desfasaje en un área particular del desarrollo (lenguaje, motricidad) o si se afectan varias áreas, o el retraso es global. Tener en cuenta que en algunas oportunidades puede ser necesario recitar al niño/a. Aprovechar esa, y las sucesivas visitas, para transmitir pautas que le ayuden al desarrollo y detectar factores que lo obstaculicen. También resulta de suma importancia, determinar si la condición genera una adquisición tardía de las pautas, o si se deterioran pautas ya adquiridas. Esta última situación requiere una mayor urgencia en su atención ya que podría tratarse de un proceso progresivo. Es fundamental realizar un minucioso examen clínico-neurológico del niño para arribar a un punto muy importante del acto médico: la hipótesis diagnóstica. En algunos casos, el examen nos permite reconocer fenotipos físicos o conductuales; en otros deberemos recurrir a medios auxiliares para confirmar la hipótesis diagnóstica: imágenes, estudio genético, neurofisiológico o neuro-químico. También es importante compartir con el equipo de salud nuestras dudas e inquietudes. Es una alternativa válida solicitar interconsultas a especialistas, en primer lugar a través de la comunicación escrita. En la provincia contamos con la Oficina de Comunicación a Distancia, a través de la cual los especialistas podrán orientarnos en cuanto a los pasos a seguir con un niño determinado, antes de enviarlo para su atención, si esto fuera necesario. (anexar modelo de formulario al final). No debemos perder de vista que a los fines de ese niño/a en particular, aunque no se tenga un diagnóstico etiológico, NO DEBE DEMORARSE la intervención oportuna, y es aquí donde el agente de salud debe conocer los recursos disponibles en su propia comunidad: agentes sanitarios, maestras especiales, especialistas en atención temprana, psicomotricistas, fonoaudiólogas, etc. Todos los niños con un retraso en su desarrollo, sea cual sea su etiología, se beneficiarán por contar con una ayuda especializada. Talleres para padres, Centros de Atención Temprana funcionando paralelamente con las visitas de Salud, son modos que los diferentes efectores encuentran para acercarse a las familias, y acompañarlas en el proceso de crecimiento y desarrollo de sus hijos.

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