¿Normal o anormal?, Esa es la cuestión. Variantes anatómicas musculoesqueléticas en radiología pediátrica Normal or abnormal?, That is the question. Anatomical Osteomuscular Variants in Pediatric Radiology Hugo H. Ferreira1 Carlos A. García2

Palabras clave (DeCS) Variantes Normalidad Radiografía osteomuscular

Key words (MeSH) Variant Normal Osteomuscular radiography

Resumen Objetivo: Describir algunas variantes radiológicas de la normalidad que pueden causar errores diagnósticos, al ser interpretadas como anormales. Método: Se presentan algunos casos radiológicos de pacientes atendidos en el Hospital de San Ignacio y la Clínica Reina Sofía, con indicaciones clínicas diferentes, a quienes se les realizan radiografías simples. Se describen los hallazgos radiológicos. Resultados: Los hallazgos radiológicos observados en esta serie de pacientes correspondieron a variantes anatómicas normales, confirmadas por la revisión de la literatura. Conclusión: Son innumerables las variantes radiológicas de la normalidad en toda la anatomía del cuerpo humano. Su conocimiento es importante para evitar errores diagnósticos, así como la realización de estudios complementarios.

Summary Objective: To describe some normal radiological variants that can cause diagnostic errors being interpreted as abnormal. Method: Its present some radiologic cases from San Ignacio Hospital and Reina Sofia Clinic of some patients with different clinical scenarios, in whom a simple radiograph was obtained. The radiologic findings are described. Results: Radiologic findings observed in these patients are normal anatomic variants, there were confirmed by a literature review. Conclusion: There are innumerable radiologic variants in the human body anatomy. It is important to know them, in order to prevent diagnostic errors and unnecessary studies.

Introducción

1 Médico radiólogo. Radiología pediátrica, Clínica Colsánitas. Bogotá, Colombia. 2 Residente de Radiología, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

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El cuerpo humano, concebido desde su más sublime estructura, es perfecto; sin embargo, presenta variantes anatómicas que deben ser conocidas por los radiólogos para evitar su errónea interpretación. Este documento pretende describir algunas variantes radiológicas de la normalidad que pueden causar errores diagnósticos al ser interpretadas como anormales.

Se presentan algunos casos radiológicos de pacientes atendidos en el Hospital San Ignacio y la Clínica Reina Sofía con indicaciones clínicas diferentes, a quienes se les realizan radiografías simples. Se describen sus hallazgos radiológicos con énfasis en las variantes normales reportadas por la literatura médica. Los hallazgos radiológicos observados en los estudios que se realizaron en esta serie de pacientes correspondieron a variantes anatómicas normales,

reporte de casos confirmadas por revisión de la literatura y seguimiento clínico. A continuación los presentamos:

Sutura intraparietal unilateral

Las figs. 1 y 2 muestran una sutura intraparietal unilateral que divide el hueso parietal izquierdo en un segmento superior y otro inferior. Esta sutura también puede ser bilateral y extenderse desde la coronal hasta la lambdoidea. Puede también semejar una fractura (1,2).

Pseudofractura acromial

La apófisis acromial no fusionada puede ser interpretada erróneamente como fractura. Usualmente se cierra a la edad de 18 a 20 años (1,3-6) (figs. 3 y 4).

Tuberosidad tibial no fusionada

La osificación de la tuberosidad tibial comienza en la parte distal de la apófisis alrededor de los 9 años en las niñas y de los 11 años en los niños, y se fusiona a los 12 y 13 años, respectivamente (1, 7-9) (figs. 5 y 6).

Pseudofractura de la apófisis coracoides

Los centros de osificación de la apófisis coracoides pueden interpretarse erróneamente como fracturas antes de que se produzca su cierre, que generalmente ocurre en la adolescencia (1,5). (figs. 7 y 8).

Fig. 1. Radiografía frontal de cráneo. Sutura intraparietal en un niño sin antecedentes de trauma.

Pseudoluxación C2-C3

El sitio de mayor movimiento y elasticidad de la columna cervical en un niño es C2-C3. La línea cervical posterior sirve para diferenciar la pseudoluxación de una subluxación verdadera, además del alineamiento de las apófisis espinosas (1,10) (Fig. 9).

Apófisis transversa no fusionada

Los núcleos de osificación de las apófisis transversas de la columna pueden no fusionarse y encontrarse normalmente en adultos, y son más frecuentes en la región lumbar. Es importante observar los bordes escleróticos (1,11) (Fig. 10).

Rótula bipartita

La rótula bipartita son núcleos de osificación no fusionados que pueden ser dolorosos. Su manejo es médico, y no quirúrgico (1,12,13). (Fig. 11).

Pseudolesión del isquion

Las lesiones óseas por “tracción” debidas a tensión de los tendones musculares sobre los puntos de sus inserciones son, normalmente, cambios asimétricos y que desaparecen con la edad. No deben ser confundidas con lesión ósea erosiva (1,14) (Fig. 12).

Fig. 2. Radiografía lateral de cráneo. Sutura intraparietal en un niño sin antecedentes de trauma.

Tendón tricipital calcificado

La calcificación del tendón del músculo tríceps braquial en su inserción olecraneana puede ser vista normalmente en deportistas (Fig. 13). No debe confundirse con una secuela traumática (1, 15).

Pseudofractura clavicular

El canal para el nervio supraclavicular medio tiene su orificio en el tercio medio de la clavícula, y en casos de trauma puede confundirse con fractura (1,16) (Fig. 14).

Espolón del agujero obturador

La exostosis lineal originada en el agujero obturador es un hallazgo común en ancianos, y no reviste ninguna importancia patológica (1) (Fig. 15). Rev Colomb Radiol. 2009; 20(1):2598-2602

Fig. 3. Apófisis acromial no fusionada en un niño de 17 años con trauma en el hombro, sin dolor a la palpación del acromion. Obsérvense los márgenes escleróticos, a pesar de trauma agudo.

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Fig. 4. Apófisis acromial no fusionada del caso anterior. Radiografía con proyección axilar del hombro. Obsérvense los márgenes escleróticos, a pesar de trauma agudo.

Fig. 7. Apófisis coracoides no fusionada en un adolescente con antecedente de trauma en el hombro.

Fig. 5. Tuberosidad tibial no fusionada en un niño de 11 años con dolor en las rodillas. Radiografía lateral de rodilla. Se observa imagen radiolúcida en la metáfisis proximal de la tibia, con margen esclerótico. No debe ser confundida con línea de fractura, y usualmente es bilateral.

Fig. 8. Apófisis coracoides no fusionada en un adolescente con antecedente de trauma en el hombro.

DER Fig. 6. Tuberosidad tibial no fusionada del caso anterior. Radiografía frontal. Se observa imagen radiolúcida en la metáfisis proximal de la tibia, con margen esclerótico. No debe ser confundida con línea de fractura, y usualmente es bilateral.

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Fig. 9. Pseudoluxación de C2 sobre C3 en un niño de 3 años sin antecedente de trauma.

reporte de casos

Fig. 10. Falta de fusión (nótese el borde esclerótico) de la apófisis transversa izquierda de L4, que puede simular una fractura; sin embargo, este paciente, que es adulto, no tenía antecedentes traumáticos.

Fig. 11. Rótula bipartita en un paciente de 20 años con dolor en la rodilla. En la radiografía se observa una imagen radiolúcida en el aspecto supero-externo de la rótula, que puede simular fractura si es unilateral.

Fig. 12. Irregularidad normal en los puntos de osificación del isquion derecho en un adolescente sin antecedentes de importancia.

IZQ Fig. 13. Radiografía de codo que muestra calcificación de la inserción del tríceps en un adulto con trauma en el olécranon.

Fig. 14. Se observa imagen radiolúcida en el tercio medio de la clavícula en un niño con trauma en el hombro izquierdo. Se realizó ecografía complementaria, sin encontrar ruptura de la cortical ni dolor a la palpación en este sitio.

Fig. 16. Radiografía de rodilla, donde se observa exostosis en la cara posterior de la diáfisis proximal de la tibia, localización diagnóstica de la línea del sóleo, en un paciente adulto con trauma en la rodilla. Rev Colomb Radiol. 2009; 20(1):2598-2602

Fig.15. Radiografía de pelvis de un adulto mayor con coxalgia bilateral, que muestra un espolón del agujero obturador izquierdo en dirección craneal.

Fig. 17. Paciente adulto con trauma en inversión del cuello de pie. Radiografía de tobillo, que muestra calcificación de la inserción distal de la membrana interósea. Puede confundirse con lesión ósea tumoral (fibroma osificante) o pseudotumoral.

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Fig. 18. Muesca tibial derecha en un niño de 11 años sin antecedentes de importancia.

Calcificación de inserciones musculares

Las lesiones por tracción de las inserciones musculares son hallazgos frecuentes que producen hiperostosis como reacción perióstica. A continuación se presentan dos casos en los miembros inferiores.

Línea del sóleo

Las lesiones por tracción en la inserción proximal tibial del músculo sóleo simulan una exostosis o lesión tumoral (osteocondroma) (1,17) (Fig. 16).

Calcificación de la membrana interósea

Las calcificaciones en las inserciones de ligamentos y tendones son frecuentes con la edad, pero también se pueden presentar en las inserciones de membranas, como las interóseas radiocubital o tibioperonera. (Fig.17). Estas imágenes pueden confundirse con lesiones óseas tumorales (fibroma osificante, osteocondroma) o pseudotumorales. (1,18) 

Muesca tibial

Se observa en niños de 10 a 16 años, y representa una fase del crecimiento. Puede ser erróneamente interpretada como lesión ósea tumoral (fibroma no osificante) o pseudotumoral (1) (Fig. 18).

Apófisis ungueal bífida

Las falanges distales pueden presentar una variante de su morfología al observarse con dos extremos distales, variante que erróneamente puede ser interpretada como fractura (1) (Fig. 19).

Conclusión

Son innumerables las variantes radiológicas de la normalidad en toda la anatomía del cuerpo humano. Su conocimiento es importante para evitar errores diagnósticos, así como para la realización de estudios complementarios.

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Fig. 19. Apófisis ungueal bífida en el cuarto dedo de la mano derecha, en un niño sin antecedentes traumáticos. 5.

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Correspondencia

Carlos A. García Departamento de Radiología Hospital Universitario de San Ignacio Carrera 7 No. 40-62, 2do. piso. Bogotá, Colombia [email protected]

Recibido para evaluación: 19 de enero del 2009 Aceptado para publicación: 26 de febrero del 2009