Curso MBE IV Medicina Universidad de Valparaíso

Normalidad versus Anormalidad Dr. Claudio Puebla

Importancia de la normalidad y anormalidad –

La definición de normalidad y secundariamente de anormalidad nos permitirá saber:

1. A quienes ayudar a conservar su “normalidad” y a quienes debemos ayudar a recuperarla.

2. Cómo identificar a los integrantes de ambos grupos.

Normalidad • Sin embargo, esto no es tan fácil como parece. • El concepto de normalidad no es unívoco. • No todos entendemos los mismo por normalidad. • Por tanto, la anormalidad tampoco es unívoca. • Normalidad constituye una especie de sinónimo de salud.

Normalidad • Etimológicamente la normalidad es aquello que se conforma con la norma o medida.

• El problema es definir cuál es la medida.

• Somos nosotros, los que en último término deberemos definir la normalidad.

Normalidad • Normalidad y anormalidad son condiciones dicotómicas.

• Excluyentes y opuestas.

• Normal o anormal, sano o enfermo.

• Sin embargo, en salud, a veces existen múltiples estados intermedios que no nos permitirán definir categóricamente a un sujeto.

Normalidad • Por ejemplo, para el peso y la estatura es mejor definir una gradación, más que un límite único de normalidad y anormalidad. • Aspectos psicológicos pueden ser más difíciles de clasificar en normalidad o anormalidad. • También el tiempo es una variable a considerar. • Consideramos anormal los cambios permanentes, pero qué pasa con los transitorios.

Definición de normalidad • Existen diferentes definiciones de normalidad.

• Ninguna es ideal.

• Cada una con sus pro y contras.

• Dependiendo lo que consideremos relevante, en ocasiones elegiremos una por sobre otra.

Definición de normalidad – Gaussiana o “normal” – Percentiles – Factor de riesgo – Culturalmente deseable – Diagnóstica – Terapéutica

Normalidad Gaussiana

Pierre-Simon Laplace 1749-1827

Karl Friedrich Gauss 1777-1855

Distribución normal

Distribución normal de probabilidades

Normalidad Gaussiana • La más conocida definición de la normalidad. • Asume que los resultados de un test diagnóstico para personas presumiblemente sanas, sigue una distribución normal o Gaussiana. • Por usar la curva de Gauss (no olvidar a Laplace) • Se define un rango de normalidad a lo que se encuentra entre 2 desviaciones estándar (bajo y sobre) del promedio. • Existe casi un 2,5 % de anormalidad para cada lado de los resultados.

Normalidad Gaussiana Problemas: • No todas las distribuciones se fijan a un patrón normal, por lo que no sería aplicable siempre. • Todas las enfermedades tendrían la misma frecuencia. Es decir 2,5 % para cada lado. ¡¡Absurdo!! • Dado que los valores fueron obtenidos de personas presumiblemente normales, los extremos pueden representar a individuos normales. • ¿Cómo diferenciar si el hallazgo anormal representa una real enfermedad o una variación de la anormalidad?

Normalidad y enfermedad realidad sanos enfermos

Habitual sobre posición de valores entre normalidad y enfermedad

Percentiles • La idea es similar a la de la distribución normal.

• Los valores más extremos serían considerados anormales.

• La ventaja de los percentiles es que no necesariamente necesitan una distribución normal.

Percentiles • Se puede usar un percentil del 95 % (valores sobre el p95 o menores del p5, o valores menores de p2,5 y mayores de p97,5.)

• Sufre de problemas similares que la normalidad.

• Todas las enfermedades tendrían la misma frecuencia y no podríamos distinguir entre sanos y realmente enfermos en valores elevados.

Culturalmente deseable • Se aspira a la normalidad por considerar lo que es social o políticamente aceptado.

• Difícil y peligroso en la práctica.

• Nazismo, eugenesia y eutanasia.

• Homosexualidad u otras enfermedades psiquiátricas han cambiado su valoración con el paso del tiempo.

Culturalmente deseable • Problema: puede llevar a una confusión del rol de la medicina en la sociedad.

– “Corrupción de la medicina por la moralidad”. – “Confusión de la teoría de la salud con la teoría de los virtuosos” • H.L. Mencken

Factores de riesgo • Es basado en estudios que han revelado precursores o predictores estadísticos de subsecuentes eventos. • Así, quienes tienen estos factores de riesgo son considerados enfermos a anormales. Mientras quienes no, están sanos. • Valores elevados de colesterol o presión arterial. • Problema: cuál es el valor por el que no se eleva el riesgo de eventos.

Factores de riesgo

Factores de riesgo • En colesterol LDL ha llevado a dar valores menores de 70 mg% (antes era 150), como objetivo de normalidad para pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular.

• También ha llevado a descenso de valores de glicemia para diabetes y de PA para hipertensión.

Factores de riesgo • Gran polémica a nivel mundial y donde hay muchos intereses.

• La segunda duda es si cambios en estos valores, llevarán a reducir los riesgos.

• Ejemplo: valores elevados de homocisteína y riesgo de eventos trombóticos.

Definición diagnóstica • Identifica un rango de resultados de test diagnósticos más allá del cual un específico trastorno está presente (con una probabilidad conocida). • Usado habitualmente al evaluar test, comparación con el gold standard. • En esencia, depende de la capacidad de los exámenes disponibles en la actualidad en poder detectar la enfermedad.

Definición diagnóstica • Se basa en el valor predictivo positivo.

• Qué porcentaje de los pacientes que tienen el test positivo, tienen en realidad la enfermedad.

• Su debilidad es que necesitamos saber que probabilidad de error existe.

Terapéutica • Finalmente se pone un punto más allá sobre el cual se ha demostrado definitivamente la existencia de algún tratamiento que haga más bien que mal.

• Es atractiva por su relación con la acción.

• También ha influido en los valores de PA como límite de hipertensión.

Terapéutica • Ejemplos de Alzhemier. Existen algunos test, que pueden ser obtenidos del líquido céfaloraquideo, que permiten predecir con bastante exactitud el riesgo de desarrollar Alzhemier a largo plazo, pero dado que no hay tratamientos disponibles, no se realizan. • Problemas éticos. • Requiere estar al tanto de los avances tecnológicos.

Consideraciones sobre la normalidad y su efecto • Como hemos podido ver, no es fácil definir la normalidad.

• Estas definiciones pueden cambiar con el paso del tiempo, especialmente con la aparición de nuevos estudios clínicos.

• Todo esto será muy importante en la práctica médica.

Normalidad • “En suma, podemos afirmar que ningún criterio de normalidad puede dar cuenta por sí solo de la inmensa variabilidad biológica y, particularmente, psicológica del ser humano, y, que no existe un criterio universal de normalidad aplicable a todos los individuos de todas las sociedades y culturas y en cualquier tiempo histórico. Por eso es que se sostiene, con razón, que la normalidad es un concepto relativo.” • Dr. Alejandro Goic. “El fin de la Medicina”