Nucleoplastia como Tratamiento Percutáneo de la Hernia Discal Poster no.:

S-0575

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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D. A. Puentes Bejarano , C. M. Ochoa Osorio , M. Leyva 3

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Vásquez-Caicedo , Y. Rodriguez , J. Armijo , J. V. Mendez 3 1

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Montero ; Segovia/ES, Alcalá de henares/ES, Madrid/ES Palabras clave:

Hernia, Quimioembolización, Percutáneo, Fluoroscopia, Músculoesquelético columna vertebral, Intervencionista no vascular

DOI:

10.1594/seram2014/S-0575

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Objetivo docente Describir las principales indicaciones, contraindicaciones, técnica, postprocedimiento y seguimiento de la nucleoplastia como tratamiento percutáneo de la hernia discal.

Revisión del tema Introducción: La nucleoplastia es una técnica considerada mínimamente invasiva, se lleva a cabo en la sala de Radiología Intervencionista y puede realizarse sin anestesia general, simplemente con sedación ligera y anestesia local. Para el control de la punción y de la inyección del DiscoGel®. Se puede disponer de un arco radiológico o también se puede hacer guiado por TC. El procedimiento se realiza bajo control radiológico y consiste en una inyección percutánea de DiscoGel® en el disco intervertebral afectado, este esta compuesto de etanol gelificado con celulosa y nanopartículas de tungsteno. El tungsteno es un componente radio opaco que permite visualizar la progresión del gel en el disco. Dependiendo de cada caso y de la sintomatología que presente el paciente, en el mismo procedimiento pueden realizarse infiltraciones en las articulaciones facetarías de la columna y/o infiltraciones en las raíces comprimidas. Esta exploración tiene un tiempo estimado entre 30 y 60 minutos. Las alternativas a esta técnica incluyen la de continuar con tratamiento médico y/o rehabilitación y cirugía. Indicaciones: • • •

Edad menor a 60 años. Lumbalgia o lumbociática resistente a tratamiento médico. RM con protrusión o hernia discal no secuestrada con correlación clínica. Ver Fig.1

Contraindicaciones:

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Intervención quirúrgica en el mismo nivel. Pérdida de fuerza asociada. Hernia secuestrada. Fiebre o coagulopatía no corregible.

Pre intervención: En pacientes con lumbalgia o lumbociática se hará en primer lugar infiltración facetaria y/o perirradicular como primer escalón terapéutico. Se indicará Nucleoplastia con Discogel en aquellos pacientes sin respuesta a la infiltración en control clínico a las 3 semanas. Cumplimentar test Roland-Morris/ Escala VA. RM reciente (en los últimos 3 meses). Entrega de consentimiento informado. Intervención y Técnica: - Ingreso de 24 horas - Estudio de coagulación reciente. - Ayunas de al menos 6 horas. - Procedimiento en decúbito prono. - Almohada infra umbilical para rectificar la lordosis. - Vía venosa periférica. - Sedación leve. - Anestesia local en trayecto de inyección con mepivacaina al 1% - Bajo control fluoroscópico se sitúa una aguja 19G en el interior del disco a tratar y se completa nucleoplastia con inyección de DiscoGel: 0,8 cc por disco (región lumbar) ver Fig.2, 3 y 4 - Infiltración facetaria bilateral en nivel de la hernia y adyacente superior con Trigon Depot (40mg/ml) y Bupivacaina 0,25%. Nosotros solemos infiltrar 1cc de Trigon Depot por cada nivel, es decir si infiltramos 4 facetas cogemos 2cc de Trigon Depot y 6cc de Bupivacaina y aplicamos 2cc en cada articulación. Ver Fig.5, 6 y 7.

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-Valora complicaciones inmediatas. Complicaciones: Dentro de las complicaciones que pueden presentarse están: - Aparición ocasional de cefalea y/o síndrome acompañante por reacción irritativa de la duramadre (similar a los casos de la técnica anestésica raquídea). - Radiculopatía, parestesias o pérdida de fuerza. El tratamiento medico para ello sería pauta descendente de corticoides por 4 días del siguiente modo: Dexametasona 4 mg/ 6 horas 1º día Dexametasona 4 mg/ 8 horas 2º día Dexametasona 4 mg/12 horas 3º día Dexametasona 4 mg/ 24 horas 4º día - En el postoperatorio se ha descrito ocasionalmente crisis de radiculopatía selectivas (dolor en la pierna) relacionadas con el efecto "punta" del Etanol o bien por instrumentación que tambien pueden requerir tratamiento médico. - No se han descrito complicaciones en caso de extravasación del gel de etanol en el canal medular. Post procedimiento: - Apósitos en puntos de entrada. - TC post procedimiento inmediato con reconstrucción en dos planos por ejemplo axial y sagital. Ver Fig.8 -Reposo absoluto en cama 4 horas, en decúbito supino -Si presenta dolor: ketorolaco 30 mg amp 1 cada 8 horas + omeprazol 20 mg -Alta al día siguiente -1 mes de reposo relativo sin levantar pesos. -Evitar esfuerzo físico intenso durante 3 meses.

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Seguimiento - Lo normal es que durante el primer mes no tenga mejoría, incluso puede referir cierto empeoramiento. - La mejoría empieza a partir de los 30 días con un pico a los 3 meses. - Resonancia magnética de 6 a 12 meses tras el procedimiento Images for this section:

Fig. 1: A.B.C. RM T2 Sagital. Discopatía L4-L5.

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Fig. 2: Modelo de abordaje de la aguja en el disco intervertebral L5-S1 (flecha).

Fig. 3: Fluoroscopia abordaje izquierdo de disco intervertebral L4-L5. Derecha: Plano coronal. Izquierda: Plano parasagital, aguja de 19G (Flecha).

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Fig. 4: Fluoroscopia planos Coronal (A-C) y Sagital (B-D) abordaje del disco L4-L5 e inyección de Discogel.

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Fig. 5: Fluoroscopia Derecha: Plano Coronal. Abordaje izquierdo del disco L4-L5 e infiltración perirradicular de L5 derecha, se ve el nervio con contraste. Izquierda: Plano Sagital. Infiltración facetaría bilateral niveles L4-L5 y L5-S1.

Fig. 6: Fluoroscopia planos Coronal (A) y Sagital (B) abordaje del disco L4-L5 e Infiltración facetaría bilateral niveles L4-L5, L5-S1 y perirradicular de L5 izquierda, se ve el nervio con contraste.

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Fig. 7: Fluoroscopia post procedimiento. DiscoGel en planos coronal (Izquierda) y sagital (Derecha)

Fig. 8: TC post procedimiento inmediato con reconstrucción en A. Axial y B. Sagital. Adecuada distribución del Discogel.

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Conclusiones La nucleoplastia es procedimiento mínimamente invasivo presentando importantes ventajas frente al tratamiento quirúrgico. Se ha mostrado como un tratamiento seguro y eficaz en el tratamiento de la hernia discal. Los resultados obtenidos compensan los posibles riesgos que puedan presentarse.

Bibliografía 1. C. Riquelme, M. Musacchio, F. Mont'alverne, A. Tournade. Chemonucleolysis of lumbar disc herniation with etanol. J Neuroradiol ; 2001 : 28, 219-29. 2. C Riquelme, M. Musacchio, A.Tournade. Communication orale : Chemonucleolysis th

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