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ORIGINALES

Nuevo aparato para el estudio del equilibrio ácido-base J. Monleon-Sancho, C. Baixauli, N. García-Román, A. Secaduras, A. Jaca y J. Monleon Maternidad. Hospital Universitario La Fe. Universidad de Valencia. Valencia. España.

SUMMARY Intrapartum foetal monitoring is based on foetal electrocardiogram, foetal arterial oxygen saturation, with pulse oximetry and foetal scalp pH. In this study, we propose a new system for analysing foetal pH. We studied 65 foetal scalp blood samples at different times during labour, and umbilical cord blood. We then compared the results of the new system with that used in our hospital, observing that the results are practically interchangeable for the following parameters: pH, poi, and pCO2, with excellent determination coefficients (r2), with no significant differences found. We conclude that the advantages of the new analysing system are: more economical, greater availability, safer for staff handling contaminated blood, smaller blood sample needed for the determinations.

INTRODUCCIÓN La vigilancia fetal intraparto se basa en la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), que forma parte de la monitorización biofísica (término no del todo correcto que, a su vez, incluye otros métodos como la ecografía); la monitorización de la saturación de oxígeno fetal mediante pulsioximetría1-6, y en el estudio del equilibrio ácido-base en la sangre del cuero cabelludo fetal, obtenida mediante microtoma, según la técnica descrita por Saling en 19637-10, estos dos últimos dentro de la monitorización bioquímica. La monitorización de la FCF tiene una sensibilidad muy alta, pero su especificidad es escasa6,11. Si

Aceptado para su publicación el 19 de marzo de 2001.

bien un registro de características normales nos indica bienestar fetal y, por tanto, ausencia de hipoxia, con un registro patológico no se puede predecir con seguridad el verdadero estado fetal. El modo más preciso de evaluar el bienestar fetal intraparto es determinar el equilibrio ácido-base; por ello, podemos concluir que la monitorización bioquímica es el complemento obligado de la monitorización biofísica y el que determinará de manera más fiable la existencia o no de compromiso fetal9,12-14. Los parámetros del equilibrio ácido-base fetal que se pueden medir son numerosos. Desde el punto de vista práctico los que tienen más interés son: pH, PO2, PCO2 y déficit de bases (DB), siendo el pH el parámetro más importante15. Si el pH es mayor o igual que 7,25 estamos ante un feto con una homeostasis dentro de los límites de la normalidad, si el pH fetal está comprendido entre 7,24 y 7,20 estamos en la zona prepatológica que requiere un control exhaustivo del feto y si el pH es inferior a 7,20 se recomienda la extracción fetal por la vía más rápida según las condiciones obstétricas de la evolución del parto16. La medida del equilibrio ácido-base en la sangre de los vasos umbilicales es útil para valorar el estado del recién nacido en el momento inmediatamente posterior al nacimiento. Se aconseja realizarlo de forma sistemática, ya que permite el diagnóstico de la acidosis del recien nacido, su intensidad y tipo14,17, facilitando su tratamiento inmediato, además de poder utilizarse como prueba medicolegal a la hora de valorar una determinada actuación obstétrica. El microanálisis de sangre fetal tiene, pues, como finalidad disminuir el porcentaje de diagnósticos falsos positivos de pérdida de bienestar fetal obtenidos con registro de la FCF, tratando de lograr un mejor resultado perinatal con el menor número de cesáreas posibles5,10,15. El procedimiento de obtención de una muestra de sangre de la presentación fetal se realiza con la paciente en posición de litotomía dorsal, insertando un amnioscopio de metal o plástico en el fórnix posterior

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cie se procede a la succión mediante una pipeta capilar de vidrio, previamente heparinizada. Por último, la muestra se procesa en el autoanalizador13,18. Los equipos para determinar únicamente el pH sólo precisan 15 µl de sangre para proporcionar un medida exacta. La determinación de pH, PO2, PCO2 y déficit de bases precisa 80-100 µl. La determinación del equilibrio ácido-base fetal es un método complementario a la monitorización de la FCF y a la pulsioximetría para el control del feto durante el parto. Al ser una técnica invasiva tiene algunos inconvenientes para su realización, necesita unos medios técnicos imprescindibles y requiere la atención de un personal capacitado14,19. Aunque no pueden descartarse algunos casos de falsa positividad no cabe duda de que su empleo en la práctica obstétrica diaria supone un arma de gran eficacia para la previsión, corrección y reducción de las situaciones de estrés por las que atraviesa el feto durante su situación intrauterina. OBJETIVOS

Fig. 1. Sistema analizador clínico portátil i-STAT. A) Analizador. B) Impresora. C) Cartucho (J. Monleon-Sancho).

El presente estudio pretende comprobar las ventajas de la utilización de un nuevo sistema analizador clínico portatil del equilibrio ácido-base i-STAT, con respecto a los utilizados hasta ahora en el Servicio de Obstetricia del Hospital La Fe de Valencia, Radiometer ABL-510 (A) y Radiometer ABL-3 (B), y demostrar la correlación existente entre las mediciones del equilibrio ácido-base obtenidas mediante los distintos analizadores, para considerar la posibilidad de su uso en un futuro próximo en la práctica obstétrica diaria. MATERIAL Y MÉTODOS

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de la vagina hasta colocarlo en el interior del cérvix. Existen amnioscopios de diversos calibres, debiéndose emplear el más acorde con el grado de dilatación cervical. Una vez que el amnioscopio entra en contacto con la piel fetal, por lo general sobre el cuero cabelludo, se coloca una fuente de iluminación sobre el instrumento y se procede a la limpieza mediante torundas de algodón o gasas estériles. A continuación se aplica una pulverización de cloruro de etilo sobre el cuero cabelludo para producir vasodilatación e hiperemia, de manera que conseguimos arteriolizar la sangre capilar, posteriormente aplicamos una sustancia tensoactiva (gel de silicona o vaselina) que hace que la sangre se acumule en forma de gotas visibles. Se practica una incisión de 3-5 mm en el cuero cabelludo del feto, empleando una lanceta especial de 2 mm de longitud y 3-4 mm de ancho o una aguja; cuando se forma una gota de sangre sobre la superfi-

El analizador clínico i-STAT15,20 consta de los siguientes componentes, que pueden observarse en las figuras 1A-C: – Analizador (22 × 5 × 4 cm) con pantalla de visualización de resultados, teclado, compartimiento para el cartucho y simulador electrónico y un diodo emisor de luz infrarroja. Funciona con pilas (A). – Cartucho (4 × 2,5 × 0,5 cm) de un solo uso, con un depósito para la muestra, cierre de presión, solución calibrante, sensores y bornes de contacto (C). – Impresora (19 × 8 × 4 cm) con receptor de la señal infrarroja del analizador. Puede funcionar conectado a la red eléctrica o con pilas (B). – Simulador electrónico (9 × 8 × 2 cm) con bornes de contacto (no consta en la foto, se trata de un cartucho estable, que se utiliza una vez al día para el calibrado del aparato).

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J. MONLEON-SANCHO ET AL.– NUEVO APARATO PARA EL ESTUDIO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

pH 7,45 7,4 pH (i-STAT)

7,35 7,5 7,25 7,2 7,15 7,1 7,05 7,1

7,15

7,2

7,25

7,3

pH (Control A) pO2

7,35

7,4

7,45

r2 = 0,898 ptas = 63 y = 0,127 + 0,981x

pO2

40

pO2 (i-STAT)

30 20 10 0 5

10

15

20

25

rO2 (Control A)

35

30

40

r2 = 0,763 ptas = 63 y = 3,74 + 1.05x

pCO2 90

pCO2 (i-STAT)

80 70 60 50 40 30 20 20

30

40

50

pCO2 (Control A) Fig. 2. Gráficas y rectas de regresión (control A frente a i-STAT).

El mantenimiento del aparato es sencillo, y requiere únicamente el almacenamiento de los cartuchos en bolsitas individuales a una temperatura entre 2 y 8 ºC, exponiéndolos a temperatura ambiente al menos 5

60

70

r2 = 0,819 ptas = 63 y = 0,593 + 1.05x

min antes de su uso, si se sacan de forma individual, y una hora si se saca la caja entera. Los cartuchos podrán almacenarse a temperatura ambiente durante un período máximo de 14 días. Una vez al día debe reali-

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pH (Control B)

pH 7,45 7,4 7,35 7,3 7,25 7,2 7,15 7,1 7,1

7,15

7,2

7,25

7,3

pH (Control A)

7,35

7,4

7,45

r≠ 2 = 0,971 ptas = 14 y = 0,668 + 1,09x

pCO2 pO2 (Control B)

30 25 20 15 10 5 5

15 20 pCO2 (Control A)

10

30

35

r2 = 0,643 ptas = 14 y = 0,852 + 0.802x

pCO2

70 pO2 (Control B)

25

60 50 40 30 20 25

30

35

50 45 pCO2 (Control A)

40

55

60

65

r2 = 0,919 ptas = 14 y = 7,28 + 1.1x

Fig. 3. Gráficas y rectas de regresión (control A frente a control B).

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zarse una comprobación electrónica del analizador mediante la inserción del simulador en el compartimiento para el cartucho durante un minuto16,21. Se requieren aproximadamente 70 µl de sangre fetal. Tras la obtención de la muestra, para su procesamiento se introduce en el depósito del cartucho hasta alcanzar la marca señalada, a continuación se inserta

el cartucho en el analizador y se introducen los datos de la paciente mediante el teclado. En 2 min aparecerán los resultados en la pantalla de visualización. Los cartuchos se desechan finalizada la determinación, por lo que la muestra que contienen no queda dentro del analizador. Para imprimir los resultados se coloca el analizador con el diodo emisor de infrarrojos en-

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frentado a la impresora. El analizador tiene capacidad para almacenar los últimos 50 casos. Los aparatos de medida utilizados como control en el presente estudio, Radiometer ABL-510 (A) y Radiometer ABL-3 (B), presentan un tamaño mucho mayor (40 × 40 × 45 cm y 71 × 45 × 30 cm, respectivamente) y precisan de un manejo y mantenimiento más complicados, siendo necesaria la actuación de personal auxiliar capacitado. El procedimiento para la obtención de la muestra es el mismo, requiriéndose 80 µl de sangre fetal para el aparato A y 100 µl para el B; la muestra, a diferencia del nuevo analizador, se introduce directamente en la máquina, por lo que es necesaria su limpieza periódica. Estudiamos 65 muestras de sangre fetal obtenidas en diferentes momentos del parto (período de dilatación y expulsivo) y en sangre de cordón umbilical (arterial y venosa) tras el parto. Cada una de las muestras fue analizada simultáneamente en el analizador clínico portátil i-STAT y en el Radiometer ABL-510 (A) y en 15 de ellas fue posible realizar una medición adicional con el Radiometer ABL-3 (B). Las determinaciones realizadas en todos los casos fueron: pH, DB, pO2 y pCO2. De la totalidad de las muestras, 16 se realizaron en período de dilatación, tres en período expulsivo, 23 en sangre umbilical arterial y 23 en sangre umbilical venosa. La técnica de la obtención de la muestra de sangre fetal durante el período de dilatación fue la descrita por Saling, utilizando una sola pipeta heparinizada para el análisis simultáneo en los analizadores A y B. En los casos de sangre de cordón umbilical, la toma de la muestra fue inmediatamente tras el parto, realizando una única extracción mediante punción de arteria con aguja y jeringa heparinizada, repitiendo el mismo procedimiento para la vena. RESULTADOS Una vez recogidos los datos, se realizó el estudio estadístico para valorar el grado de correlación entre los diferentes analizadores i-STAT (A y B). En la figura 2 se muestran los datos de correlación obtenidos entre los métodos control A e i-STAT. Se observó que para los parámetros estudiados (pH, pO2 y pCO2) los coeficientes de determinación (r2) son excelentes, lo que confirma la no existencia de muestras con resultados discrepantes; por otro lado, la pendiente de regresión está muy próxima a uno y la ordenada al origen es pequeña, lo que indica que los valores entre ambos son casi intercambiables para los tres parámetros.

En la figura 3 se presentan los resultados obtenidos para pH, pCO2, pO2 entre las dos máquinas que nos han servido de control, los resultados estadísticos al comparar los métodos de control A y B son igualmente intercambiables, obteniéndose coeficientes de determinación (r2) y rectas de regresión similares. Al comparar los valores de A frente a los de B, y los de A frente a los de i-STAT no se obtienen diferencias estadísticamente significativas en ningún caso. DISCUSIÓN A lo largo de los 38 años en que se viene valorando el equilibrio ácido-base fetal, hemos asistido a una disminución del utillaje necesario, del tamaño del aparato y del volumen de muestra requerido para el análisis. Recuérdese que con los primeros aparatos utilizados para medir el equilibrio ácido-base sólo se medía de forma directa el valor del pH; la sangre fetal se saturaba con dos concentraciones distintas de CO2 (baja y alta); se medían los pH actuales de cada uno de ellos y se trazaba con estos cuatro puntos (pH y pCO2 dos a dos) una recta en el normograma de Sigaar-Andersen y, a posteriori, se volvía a medir el pH y se reflejaba su valor sobre la citada recta para obtener la pCO2. El DB se calculaba según el punto de corte que la recta tenía en el normograma. Después se pudo eliminar el normograma de Sigaar-Andersen incorporando a la máquina de una forma automática los cálculos que hasta entonces se hacían manualmente. Posteriormente se fue disminuyendo el tamaño de la muestra necesario para hacer funcionar la máquina y, por último, el tamaño de ésta. En general se puede admitir que hay una lucha constante para abaratar costes, reducir necesidades de la muestra y el tamaño del aparato. El que nos ocupa no necesita personal entrenado para su manejo y mantenimiento22. Este sistema, a nuestro juicio, ofrece una ventaja fundamental y es que la sangre fetal se introduce en un cartucho desechable tras cada determinación y que no forma parte integrante del sistema detector. Hasta ahora, la sangre fetal se introducía en la máquina, de forma que si no se extraía inmediatamente tras la medición, podía deteriorarla. Es fácil comprender que cuando el resultado demostraba que el feto estaba en peligro, esto ocurría con relativa frecuencia, cosa que no se da en la actualidad puesto que sólo se inutiliza un cartucho que ya lo está por su uso, con independencia del resultado que nos haya proporcionado. Asimismo, al tratarse de cartuchos desechables que

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CLIN. INVEST. GIN. OBST. VOL. 28, NÚM. 4, 2001

contienen la muestra, el riesgo de contaminación del personal encargado de su manejo y mantenimiento, al manipular sangre de pacientes con enfermedades infecciosas (VIH, VHB,VHC, etc.) disminuye en gran medida. Consideramos de gran importancia el tamaño reducido del aparato así como su gran versatilidad. En la actualidad, se dispone de once tipos distintos de cartuchos que nos proporcionan diferentes determinaciones; uno de ellos ofrece sólo creatinina y otro Na, K, Cl, urea, glucosa, pH, pO2, pCO2, hematócrito, Bi, pCO2 total, exceso de bases, anion GAP y hemoglobina. Se nos ha informado que se está probando un nuevo cartucho que evaluará los parámetros de hemostasia y coagulación sanguíneas. Creemos que esto todavía le proporciona al aparato más versatilidad para ser utilizado ampliamente en clínica. CONCLUSIONES Observamos que los resultados de medición de los diferentes analizadores son prácticamente intercambiables, y las ventajas de la utilización del nuevo analizador clínico portátil i-STAT son las siguientes: – Menor coste económico al no requerir personal auxiliar entrenado para su manejo y mantenimiento. – Comodidad y disponibilidad, debido a su tamaño y fácil transporte. – Seguridad para el personal sanitario, al manipular muestras de sangre contaminada (VIH, VHC, VHB, etc.), ya que se emplean cartuchos desechables. – Menor dificultad técnica para el obstetra durante la obtención de la muestra, ya que precisa menor cantidad de sangre fetal. Esto es importante en condiciones de escasa dilatación cervical donde dicho procedimiento suele ser muy dificultoso e incluso en ocasiones impracticable. – No existe posibilidad de estropear la máquina por falta de limpieza. RESUMEN

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La vigilancia fetal intraparto se basa en la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, monitorización de la saturación de oxígeno fetal mediante pulsioximetría y en el estudio del equilibrio ácido-base de sangre fetal. En el presente estudio, proponemos un nuevo sistema analizador clínico portátil del equilibrio ácidobase. Para ello estudiamos 65 muestras de sangre fetal en diferentes momentos del parto y en sangre de

cordón umbilical y comparamos los resultados de dicho sistema con los de los aparatos anteriormente utilizados en nuestro centro, observando que éstos son prácticamente intercambiables para los parámetros pH, pO2 y pCO2, con coeficientes de determinación (r2) excelentes, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas. Concluimos que las ventajas que presenta el nuevo aparato son: menor coste económico, mayor comodidad y disponibilidad, seguridad para el personal sanitario al manipular sangre contaminada y menor cantidad de muestra necesaria para el análisis.

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