NUEVOS MATERIALES DE SUTURA EN CIRUGÍA BUCAL

Carlos Valdivieso de Pueblo Alumno del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla Carlos Bonilla Mejías Profesor del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla Rafael Flores Ruiz Profesor del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla Daniel Torres Lagares Profesor del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla José Luis Gutiérrez Pérez Director del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla

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INTRODUCCIÓN La sutura consiste en la reposición de los tejidos blandos que están separados debido a un traumatismo o acción quirúrgica. Se realiza como último paso de cualquier técnica operatoria.1 A lo largo de nuestra historia y en diferentes partes del planeta se han empleado diversos materiales como suturas o ligaduras: tendones de animales, espinas vegetales sujetas con fibras del mismo origen, lino, cáñamo, cabezas de hormigas, intestinos de gusanos de seda y otros animales, algodón, fibras de corteza, cerdas de caballo, algodón, cabello, oro, plata o tantalio.2, 3, 4 Entre los años 50000 y 3000 a. C. se inventaron las agujas con ojos y a partir del año 20000 a. C. se diseñaron agujas de hueso, que fueron de uso común y tuvieron un nivel insuperable hasta el Renacimiento. Se piensa que estos instrumentos fueron empleados para suturar heridas puesto que se han encontrado cráneos del periodo neolítico en Europa Central, Egipto y Perú a los cuales se les habían practicado trepanaciones y se ha observado crecimiento óseo en los bordes del hueso perforado, lo cual indica que el paciente no sólo estaba vivo en el momento de la operación, sino que sobrevivió durante un tiempo considerable y es lógico suponer que el cuero cabelludo se suturaba para cubrir el defecto.2, 5, 6, 7 En Sudamérica se utilizaban hormigas y se ponían mordiendo los bordes enfrentados de la herida y sus poderosas quijadas actuaban de forma similar a como lo hacen hoy los clips de Michel. Luego el cuerpo de las hormigas se retorcía y dejaban sólo la cabeza.(2, 5) Sobre el siglo XVI a. C. se escribe el “Papiro Edwin Smith”, que es el libro más antiguo que conoce el hombre. Existen referencias sobre medicina y sobre materiales de sutura. Su información contrasta con la que nos otorga otro documento de gran valor, el “Papiro Ebers”, en el que también se hacen referencias a la sutura.2, 4, 5, 7-10 En el 900 AC, comienza a utilizarse el “Kitgut” para cierre de heridas abdominales, en Arabia. El vocablo “Kit” hace referencia a las cuerdas de violín fabricadas a partir de intestino de vaca. Es posible que de aquí derive la palabra “Catgut”, como degeneración de lenguaje, aunque “catgut” es intestino de gato en inglés. 11 En la edad media (476 A 1453) tiene como representantes quirúrgicos, en el Bizancio de la época Alejandrina (hasta 642), Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y Alejandro de Tralles, los cuales utilizaron suturas de seda. Sin embargo, la tradición quirúrgica más importante de la Edad Media fue la famosa Escuela de Salerno (Siglo XII y XIII), uno de sus exponentes fue Roger de Salerno, quien describe el uso de ligaduras y suturas para controlar hemorragias. Introdujo el empleo de drenajes y las suturas de lesiones incompletas sobre unos tubos huecos de madera (saúco) a modo de férulas. 7, 11, 12 Con el advenimiento de la cultura positivista (1848-1870), la cirugía se convierte en ciencia, se delimita un mismo lenguaje universal y se extiende a todos los órganos. En este período la seda, el algodón y el Catgut eran ampliamente utilizados en aplicaciones médicas, principalmente como suturas quirúrgicas. Se debe a Lister la introducción del Catgut Carbólico y el Catgut Cromado entre 1860 y 1861. 2, 5, 7, 9, 11 A la llegada del siglo XX y, con los cambios surgidos, aumentaron y se diversificaron los procedimientos quirúrgicos. Apareció la necesidad de industrializar y comercializar la producción de este tipo de material, así fue como George Merson, farmacéutico de Edimburgo, le dio dicho giro a la manufactura del catgut. Diseñó las agujas rectas y curvas que iban unidas al material de sutura y posteriormente creó Ethicon Ltd. En 1900 la industria de catgut estaba firmemente establecida en Alemania debido a la utilización de intestinos de ovejas en su industria de embutidos. Muchos métodos de esterilización fueron utilizados, pero la introducción, por Claudio en 1902, de la esterilización con yodo estableció lo que se convirtió en el método estándar de esterilización durante casi medio siglo. 2, 5, 7

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Al final de la Primera Guerra Mundial, Merson comenzó a vender agujas sin ojos donde una hebra de material de sutura se adjunta en el tope de la aguja. Patentó estos productos y fueron llamados “Mersutures”. Se redujo considerablemente el daño tisular causado. 2, 5 En las tres primeras décadas del pasado siglo, se utilizaron múltiples suturas, de origen animal, vegetal y metálico. En 1931 se obtiene la primera sutura reabsorbible sintética, la fibra de polivinilalcohol y ocho años después surge la poliamida en los laboratorios de BASF con el nombre de Supramid, que se introdujo en la práctica médica a partir del año 1946. Alrededor de esta fecha también se desarrolló la fibra colágena en forma de hilo que se comercializa a partir de 1950, año en el que surge el poliéster. En 1960 se introduce la esterilización por irradiación utilizando el isótopo de Cobalto 60. Esto permitió que las suturas se puedan cerrar en su envase final y esterilizar a continuación, eliminando así los peligros y dificultades de las transferencias aséptica. A partir de entonces, surgen otros materiales sintéticos, muchos de ellos derivados del ácido glicólico, de hidrocarburos o que contienen flúor y se perfeccionan los métodos de esterilización lográndose mejores productos y resultados superiores 2, 5. En 1959 Coover y cols. desarrollan los cianocrilatos 13 y en 1964 se presentan a la “Food and Drug Administration” (FDA) estadounidense (12). En 1970 aparece en el mercado el Ácido Poliglicólico (PGA), siendo la primera sutura sintética absorbible (11). Un año más tarde, aparece la Poliglactina 910. En 1976 se desarrolla la Poliglactina 910 Irradiada (IRPG) 15. Durante las últimas décadas del siglo XX el progreso en los elementos para suturar los diversos tejidos ha sido evidente y así han aparecido materiales absorbibles de óptima calidad y de desintegración tardía, suturas no reabsorbibles multifilamento cubiertas y monofilamento prácticamente inertes 7 (Tabla 1). El objetivo de este trabajo fue revisar la evidencia científica existente en torno a los nuevos materiales de sutura empleados en Cirugía Bucal para identificar el compuesto con mejores propiedades en este tipo de intervenciones, con especial atención en los bioadhesivos (Cianocrilatos).

TABLA 1

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A continuación nombramos los principales materiales que se usan en las suturas en Cirugía Bucal: • •

Sutura No Absorbible Natura - Seda. Suturas No Absorbibles Sintéticas



- Nylon.



- Poliéster (tereftalato de polietileno).



- Polipropileno.



- PTFE-e.

•

Suturas Absorbibles Sintéticas



- Poliglactina 910.



- Polidioxanona.



- Poliglecaprone 25.

•

Bioadhesivos (Cianocrilatos)

METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Se realizó una búsqueda en PubMed y en la Biblioteca Cochrane Plus de los artículos sobre materiales de sutura en Cirugía bucal, publicados hasta la fecha en revistas dentales. Las palabras clave utilizadas fueron “suture”, “sutures materials”, “tissue adhesives” y “cyanoacrylate”. Los criterios de inclusión para el análisis de los artículos fueron especificar: A) las características de los distintos tipos de sutura empleados en cirugía bucal; y B) el comportamiento de los diferentes materiales de sutura en el medio oral. La búsqueda en PubMed se limitó a revistas dentales y la bibliografía de los artículos analizados también fue revisada. En la Biblioteca Cochrane Plus se encontró un meta-análisis sobre adhesivos tisulares.

DISCUSIÓN La mucosa oral presenta una serie de características (presencia de saliva, microbiota específica, vascularización, masticación, etc.) que la hacen diferente al resto de tejidos del cuerpo humano (16), por lo que requiere de determinados materiales de sutura. En la actualidad el cirujano bucal cuenta con un amplio abanico de materiales de sutura y, debido a la gran variedad de suturas existentes en el mercado y a las características y beneficios de cada una de ellas, se torna muy difícil su elección. Por lo tanto a la hora de elegir, no sólo son importantes las características de las suturas sino también las preferencias personales teniendo en cuenta la experiencia quirúrgica y profesional de cada uno. Sin dejar de lado, por supuesto, el conocimiento de la cicatrización de los tejidos y las características individuales de cada paciente. La Seda es descrita por muchos autores (15, 17, 18) como material de sutura estándar en los procedimientos de cirugía bucal por su fácil manipulación. Pero muchos autores (18-21) encuentran que también es uno de los materiales que más daño tisular, inflamación y retención de placa bacteriana provoca, por el llamado “efecto mecha” (22). Aunque también existen estudios (17) que no encuentran diferencias entre la seda y otros materiales de sutura en términos de inflamación y colonización bacteriana. Sortino y cols. (23) compararon el comportamiento de la Seda y el Ácido Poliglicólico (PGA) en la mucosa oral de 55 pacientes y encontraron que la seda presentaba especies de bacterias potenSecib On Line: ISSN 1697-7181

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cialmente patógenas e incluso en 9 de 30 suturas se observó la presencia de Candida albicans. Mientras que el PGA no presentó ninguna de estas especies y, además, mostró una reacción inflamatoria más restringida. Estos resultados concuerdan con los observados por Lilly (24) y su equipo, quienes ya en 1973 encontraron una mayor transmisión bacteriana por parte de la seda en comparación con el PGA. Wallace y cols. (25) compararon, en 1970, el comportamiento del Catgut, la Seda y el PGA y también obtuvieron resultados que favorecían al PGA con respecto al resto de materiales empleados en el estudio. El PGA mostró un área de destrucción tisular menor que el Catgut y la Seda. Más recientemente, en 2001, Gabrielli y cols (26) compararon el PGA con la Poliglactina 910 y encontraron que esta última presentaba un mayor riesgo de reacción tisular que el PGA. Yaltirik y su equipo (27) compararon cuatro materiales de sutura diferentes (Seda, Catgut, Poliglactina 910 y Polipropileno) en la mucosa oral de ratas y concluyeron en que la Poliglactina 910 fue el compuesto con mejor respuesta y que la seda mostró una mayor reacción tisular que el Polipropileno y la Poliglactina 910. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Arcuri y cols. (28) 3 años más tarde quienes compararon el comportamiento de la Seda, la Poliglactina 910, el Poliéster y el Poliglecaprone 25 en mucosa oral de 52 pacientes. Concluyeron en que a los 90 días la cicatrización fue similar entre los diferentes materiales. No obstante, reconocieron la Poliglactina 910 como el material más apropiado para procedimientos de cirugía bucal. Sin embargo, Racey y cols. (29) encontraron que la Poliglactina 910 y la seda presentaban una respuesta inflamatoria similar, contradiciendo los resultados anteriormente mencionados. Nary Filho y cols. (30) compararon la Poliglactina 910, el Poliglecaprone 25 y el Politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) y encontraron que el primero y el segundo tienen un comportamiento similar y que el PTFE-e era el compuesto que presentaba un peor comportamiento biológico. Esto último difiere con los resultados obtenidos por otros autores. Checchi y su equipo (31) y Buser y cols. (32) recomiendan ese tipo de sutura por su favorable respuesta biológica y su ausencia de inflamación. Estos dos últimos autores también coinciden con los resultados obtenidos por Selvig y su equipo (20) en 1998. Este grupo de investigación comparó 4 tipos diferentes de sutura (Seda, Catgut, Poliglactina 910 y PTFE-e) y sus resultados mostraban que el PTFE-e era el material con menos crecimiento bacteriano e inflamación y con una reparación tisular más avanzada. La seda fue el compuesto que causó mayores índices de inflamación. Castelli y cols. (33) compararon la Seda con el Algodón y el Nylon y encontraron que el Algodón era el material más reactivo, mientras que el Nylon fue el más inerte. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Postlehwait (34) que también analizó el comportamiento de estos tres materiales, además del Polipropileno, que mostró una inflamación moderada. Bergenholtz y cols (35) estudian el comportamiento de la Seda, el Catgut y el Poliéster y concluyen diciendo que el Poliéster fue el material con mejor comportamiento biológico. Los adhesivos tisulares se han utilizado, en cirugía bucal, como material protector en ulceras bucales, toma de biopsias, cirugía periodontal (gingivectomías, colgajos mucoperiósticos, injertos de encía libre), como hemostático, como sutura y para ayudar a la cicatrización en exodoncias (36-43) e incluso para reparar perforaciones de la membrana sinusal (44) Existen varios estudios que comparan el empleo de cianocrilatos frente a la sutura tradicional con seda. Coulthard P., Worthington H. y Esposito M., entre otros, realizaron un metaanálisis (45) y en él analizaban los estudios existentes sobre el empleo de cianocrilatos como sutura frente a la seda tradicional. Encontraron cuatro estudios que investigaron el uso del butil cianocrilato. Un primer estudio comparó el uso del butil cianocrilato (Histoacryl®) con sutura catgut de 4/0 en pacientes menores de 12 años de edad que requerían circuncisión electiva (46). Un segundo estudio investigó el Histoacryl en pacientes que requerían incisiones por hernia inguinal, hernia femoral, ligaduras safenas, operaciones testiculares o biopsias de ganglios linfáticos (47). Las incisiones en piel se cerraron con adhesivo tisular de Histoacryl o sutura subcuticular Dexon. Tres de los 43 pacientes se sometieron a operaciones bilaterales, el lado izquierdo se cerró con Histoacryl mientras que el Secib On Line: ISSN 1697-7181

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derecho se cerró con Dexon. Un estudio adicional (48) comparó el adhesivo de n-butil-2-cianocrilato (Indermil) con una sutura monofilamento de 4/0 en pacientes adultos que requerían cirugía de mano o de muñeca (síndrome del túnel carpiano, dedo en gatillo, tenosinovitis de De Quervain, ganglios de muñeca y mano y quistes en los dedos). El cuarto estudio (49) comparó el adhesivo tisular de butil cianocrilato (LiquiBand) con suturas de polipropileno de 6/0 para el cierre cutáneo de columela, después de que la mayor parte de la tensión se retuviera mediante catgut crómico de 5/0. Los autores concluyeron que los adhesivos se compararon con métodos alternativos de cierre de heridas quirúrgicas en ocho estudios controlados que incluyeron 630 pacientes en total. No hay pruebas acerca de una diferencia en las tasas de la dehiscencia de la herida o infección después del cierre de incisiones quirúrgicas con adhesivo tisular o suturas o cinta adhesiva. Los cirujanos pueden considerar el uso de adhesivos tisulares para el cierre de incisiones en la sala de operaciones. Sin embargo, las incisiones en las áreas de mucha tensión como el codo y la rodilla se excluyeron de la investigación en los ensayos y por lo tanto, en estas situaciones no se evaluó el uso de los adhesivos tisulares. De igual manera, fueron excluidos los pacientes cuya salud general pudo haber afectado la cicatrización de la herida y por lo tanto, el adhesivo tisular no se ha evaluado en estos individuos. Deben realizarse ensayos adicionales para investigar la efectividad de los adhesivos tisulares en las situaciones clínicas comúnmente excluidas en los ensayos. Por ejemplo, el cierre de heridas en las áreas de mucha tensión tisular y en los pacientes con una salud general que potencialmente podría afectar la cicatrización de la herida. También debe haber ensayos más amplios para investigar cualquier diferencia en la proporción de la infección de la herida con diferentes dispositivos de cierre de incisiones. El desarrollo y la validación de los cuestionarios para la satisfacción del paciente y del cirujano también serían útiles. (40) También podemos encontrar publicaciones odontológicas que comparan los cianocrilatos con la seda como sutura en cirugía bucal. Existen artículos que informan de una mayor inflamación, a nivel histológico, del cianocrilato que, aunque leve, está presente. Javelet J. y su equipo (39) encontraron que el infiltrado inflamatorio que producía la seda estaba compuesto por polimorfonucleares, leucocitos e histocitos. El infiltrado inflamatorio propio de las muestras de cianocrilato tenían los mismos componentes celulares y, a su vez, se apreciaban células gigantes, que se encargaban de metabolizar este compuesto que, como ya se dijo anteriormente, produce una reacción a cuerpo extraño pero totalmente inocua y carente de toxicidad (40, 50-54). Sin embargo, otro autores como Kulkarni S. y cols. (43), los cuales realizaron un estudio clínico e histológico sobre la curación de colgajos periodontales suturados con estos dos materiales, encuentran una mayor inflamación en presencia de la seda al séptimo día postoperatorio mientras que al cabo de 21 días y a las seis semanas no existen diferencias entre los sitios tratados con cianocrilato y los tratados con seda. El autor opina que esta diferencia puede deberse a que el cianocrilato puede tener cierto efecto bactericida (teoría apoyada por otros autores (40, 42, 55) y a que la dificultad para higienizar el área suturada con seda puede provocar una respuesta inflamatoria debido al acúmulo de placa (56) Giray C. B. y cols. (42) observaron en un estudio clínico y con microscopio electrónico en el que comparaban la efectividad de ambos materiales como sutura en mucosa humana que el primer día postoperatorio existía mayor dolor y edema en el lado de la sutura y el segundo día también había mayor dolor en el lado de la seda. A los 21 días la zona suturada con seda ofrecía una cicatriz más visible según los autores. Barbosa FI y cols. (57) estudia los cambios dimensionales de injertos de encía libre fijados con ambos materiales y no encuentran cambios clínicos visibles de zonas tratadas con cianocrilato frente a las tratadas con seda concluyendo que el primero podría resultar una buena alternativa a la seda para este tipo de tratamientos. Ghoreishian M. (37) y su equipo informan que, tras cirugía de terceros molares inferiores impactados y posterior sinéresis bien con cianocrilato, bien con seda, existen diferencias en cuanto a la presencia de hemorragia en el primer y segundo día postoperatorio, ofreciendo el adhesivo tisular Secib On Line: ISSN 1697-7181

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una mejor hemostasia y otras ventajas como mayor simplicidad de la técnica y mayor rapidez. No encuentran diferencias en dolor postoperatorio. En el pasado, las opciones para el cierre de heridas se limitaban, en gran parte, a las suturas con aguja e hilo, mientras que otras opciones como los adhesivos tisulares se han introducido en la práctica clínica más recientemente. El cierre de heridas con suturas permite el cierre meticuloso; sin embargo, estas pueden inducir la reactividad tisular y por lo general, requieren extracción. Los adhesivos tisulares ofrecen ventajas para el paciente ya que no hay suturas para retirar posteriormente y no existen riesgos de lesión por pinchazo para el cirujano o el asistente. El adhesivo se aplica sobre la herida quirúrgica y mantiene los bordes juntos hasta que se produce la cicatrización. La introducción de los adhesivos tisulares ha sido recibida con entusiasmo, ya que pueden originar una resistencia de tensión equivalente, un mejor aspecto estético de la cicatriz y una tasa de infección inferior, en comparación con las suturas y sin varios de los riesgos y desventajas de éstas.

CONCLUSIONES •

La colocación de cualquier sutura en el medio bucal produce inflamación de los tejidos, aunque esta parece ser dependiente del tipo de sutura empleada.

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La seda quirúrgica es uno de los materiales de sutura más utilizados en cirugía bucal. Sin embargo, también parece ser uno de los que mayor inflamación y retención de placa bacteriana produce.

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Las suturas sintéticas, monofilamento, no reabsorbibles parecen ser las que menor inflamación provocan en la cavidad oral.

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Los adhesivos tisulares aplicados sobre la incisión quirúrgica, son capaces de mantener los bordes aproximados hasta que se produce la cicatrización. Además ofrecen ventajas para el paciente, ya que no hay sutura que retirar posteriormente, y para el cirujano o el asistente ya que no existen riesgos de lesión por pinchazo. Por todo ello, pueden considerarse como una alternativa eficaz a la sutura tradicional.

BIBLIOGRAFÍA 1. Gay Escoda, C. Berini Aytés, L. Tratado de Cirugía Bucal. Tomo I. Tiempos operatorios en Cirugía Bucal. Madrid: Ed. Ergon; 2004:131. 2. Mackenzie D. The history of sutures. Med Hist. 1973;17:158-68. 3. Llorens, A. I.; Malgosa Morera, A. Paleopatología: la enfermedad no escrita. Médicos y enfermedades del antiguo Egipto. Barcelona. Ed. Masson; 2003: 320. 4. Godínez OC, Bautista OJ, Castillo GA. Materiales de sutura. Cir Cir. 1981; 49: 133-9. 5. Scott M. 32.000 years of sutures. NATNEWS. 1983;20:15-7.

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