NUTRICIÓN POR VÍA PARENTERAL EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO Autores: Dra. Elba López Turconi, Dra. Ana Pedraza, Dra. Guadalupe Albornoz Crespo, Dra. Susana Corvalan, Dra. Graciela Leiva. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group.

Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

Introducción: La nutrición parenteral (NP) ha sido uno de los mayores avances en la atención de los recién nacidos prematuros (RNPT) y de los niños con malformaciones gastrointestinales o complicaciones quirúrgicas. Las necesidades nutricionales de los RNPT suelen ser dependientes de la NP durante la vida postnatal temprana, especialmente para los de muy bajo peso al nacer (inferior a 1500 gramos). El uso temprano de NP adecuada minimiza la pérdida de peso y mejora el crecimiento. Algunos estudios han mostrado que el aumento de la ingesta de proteínas y de energía en la primera semana de vida se asocia con mejores resultados del neurodesarrollo. Se considera al final de la primera semana de vida el RNPT alimentado por vía parenteral requiere 80 a 100 cal/kg por día. Objetivos:  Asegurar una nutrición adecuada del RNPT.  Minimizar la pérdida de peso postnatal. Recomendaciones nutricionales: HIDRATOS DE CARBONO: La glucosa es el principal sustrato energético del feto y del recién nacido, además de la fuente de energía más importante del sistema nervioso central.  Deben representar el 60% de las calorías no proteicas de la NP.  Las soluciones endovenosas de glucosa aportan 3,4 cal/g.  La concentración de glucosa es el principal determinante de la osmolaridad de la solución.  Por vía periférica pueden infundirse soluciones con una osmolaridad máxima de 800 a 900 mOsm/l, lo que equivale a una concentración de glucosa de alrededor de 12 a 12,5%.  Se debe iniciar la infusión de glucosa a 5-6 mg/kg/min, el aumento debe ser de 1-2 mg/kg/min por día. Aunque los valores superiores no están bien definidos no deberían ser mayores a 12 a 13 mg/kg/minuto.

Complicaciones:  La intolerancia a la glucosa se define como la incapacidad para mantener valores normales de glucemia con flujos de glucosa mayores de 6 mg/k/minuto.  Hiperglucemia: si bien se define como el valor de glucemia en sangre total superior a 130 mg% o plasmático mayor de 150 mg%; en la práctica diaria se aceptan valores mayores, siempre que no se acompañen de glucosuria y poliuria.  El tratamiento debe comenzar disminuyendo progresivamente la administración de glucosa (hasta que resuelva) a razón de no más del 20% por vez y con la administración de aminoácidos.  Si bien aún no está definida la indicación exacta de la terapia con insulina, en general se acepta que solo habría que administrarla si persiste la hiperglucemia a pesar de haber reducido al mínimo la tasa de infusión de glucosa durante 4 a 6 horas. La dosis inicial recomendada es de 0,01 a 0,1 U/K/hora en infusión continua. No debe utilizarse en forma rutinaria.  Se sugiere purgar la tubuladura y la jeringa (antes de iniciar la infusión de insulina indicada) durante 20 minutos con una solución que contenga 5 unidades de insulina por ml. Esta saturación permite obtener más rápidamente la dosis indicada. Una vez purgadas y antes de comenzar a infundir la dilución definitiva de insulina deben limpiarse con solución fisiológica. Es recomendable no realizar modificaciones del flujo de insulina durante las primeras 8 horas de administración.  Hipoglucemia: requiere aumento paulatino y titulación de la concentración de glucosa. AMINOÁCIDOS: Los niños que no los reciben, debido al catabolismo proteico en los primeros días después del nacimiento, pierden alrededor de 1 g/kg/día de proteínas. El aporte adecuado, incluyendo aminoácidos esenciales, lleva a lograr un equilibrio positivo de nitrógeno necesario para el crecimiento. El uso combinado de aminoácidos y de glucosa dentro de las primeras 24 horas reemplaza la pérdida de nitrógeno urinario debida a la degradación de las proteínas. Administración: para satisfacer la tasa de acreción intrauterina se requiere de 3,5 a 4 g/kg/día. Esta cantidad de aminoácidos se asocia con concentraciones de insulina más altas, mejor metabolismo de la glucosa endógena y una necesidad reducida de glucosa exógena.

La recomendación actual indica comenzar dentro de las 24 horas de vida con la infusión de aminoácidos a 3-3.5 g/kg/día, aumentando hasta 4g/kg/día durante la primer semana de vida. LÍPIDOS: Son los nutrientes que aportan la mayor densidad calórica. Pequeños retrasos en el inicio de la administración parenteral de lípidos pueden causar una deficiencia de ácidos grasos esenciales, como el ácido linoleico y linolénico, de fundamental importancia en la síntesis normal de surfactante, función plaquetaria y desarrollo postnatal cerebral. Comenzar en las primeras 24-30 horas de vida, con 1-1.5 g/kg/día de emulsión lipídica. Aumentar gradualmente de 0.5-1.0 g/kg/día hasta llegar a 3.0-3.5 g/k/d. El aporte de lípidos no debe exceder el 40% de las calorías no proteicas. Complicaciones  Aumento en la concentración sérica de triglicéridos: si excede los 200 mg/dl, la infusión de lípidos debe ser suspendida y luego reiniciada a 0.5 a 1 g/kg/d. El riesgo de hiperlipidemia e hipertriglicerinemia aumenta a medida que disminuye la edad gestacional y durante episodios de sepsis.  Aumento de la bilirrubina libre: el aumento en la concentración de ácidos grasos libres puede competir con la unión de la bilirrubina a la albúmina. Cuando se trata de bebés con niveles séricos cercanos a valores de exanguinotransfusión, el aporte de lípidos debe mantenerse en 0,5-1 g/kg/día.  Emulsiones SMOF (SMOFlipid®) Está basada en una mezcla física de aceites de soja, triglicéridos de cadena mediana, oliva y pescado en las siguientes proporciones: 30%, 30%, 25% y 15% respectivamente. Esta emulsión se metaboliza un 40% más rápido que las de soja y reduce las concentraciones de mediadores proinflamatorios. Algunos estudios encontraron menos episodios de colestasis en comparación con los preparados lipídicos estándares.

MICRONUTRIENTES: Deben calcularse los aportes de sodio y potasio teniendo en cuenta las necesidades de mantenimiento, pérdidas concurrentes, y los valores de ionograma plasmático. En general, los recién nacidos prematuros no requieren agregado de sodio y potasio las primeras 24/48 horas de vida. Habitualmente se utilizan preparaciones de cloruro de sodio y potasio. Los niños con acidosis y todos los RNPT extremos deben recibir soluciones de acetato, ya que este se metaboliza a bicarbonato. Los requerimientos sugeridos de sodio, potasio y cloro se detallan en la tabla siguiente: SODIO POTASIO CLORO

2 – 4 mEq/k/día 2 – 4 mEq/k/día 1 – 5 mEq/k/día

Para evitar la precipitación con calcio en la solución, puede utilizarse fosfato de forma inorgánica (fosfato monopotásico) y de forma orgánica (glicerofosfato sódico). Las recomendaciones de calcio, fósforo y magnesio cada 100 ml de solución son las siguientes: CALCIO FÓSFORO MAGNESIO

50 – 60 mg 40 – 45 mg 5 – 7 mg

Las recomendaciones de oligoelementos para RNPT se detallan a continuación:

Cinc Cobre Selenio Cromo Manganeso Molibdeno

mg/k/día 400 20 2 0.20 1 0.25

Las recomendaciones de vitaminas son las siguientes:

Vitamina A Vitamina D

Dosis/k/día 920 UI 160 UI

Vitamina E

2.8 UI

Vitamina K Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B6 Vitamina B12 Vitamina C Biotina Ácido fólico Niacina Pantoténico

80 µg 0.48 mg 0.56 mg 0.4 mg 0.4 mg 32 mg 8 µg 56 µg 6.8 mg 2 mg

Complicaciones de la NP:

Metabólicas Mecánicas Sépticas Otras

Hiperglucemia, hipoglucemia, hipernatremia, hiponatremia, hipofosfatemia, alcalosis metabólica, hiperamoniemia, hipomagnesemia, sobrecarga hídrica, hiperlipidemia, hipoalbuminemia Trombosis, desplazamiento del catéter, escaras, embolismo Bacterianas (Staphylococcus spp.), micóticas (Candida spp.). Deficiencias de oligoelementos, colestasis intrahepática

No es necesario suspender la nutrición parenteral ante la presencia de una sepsis sospechada o confirmada. Sin embargo, en esta situación se sugiere: no exceder los 2 g/k/día de lípidos ni los 2,5 g/k/día de proteínas, suspender el aporte de cobre y manganeso, y efectuar controles seriados de triglicéridos en sangre. En estos casos, debe solicitarse al laboratorio la NP con protección hepatorrenal.

Controles que deben realizarse durante la NP: Parámetro Peso Talla

Inicialmente Diario Semanal

Periodo posterior Diario Semanal

Perímetro cefálico

Semanal

Semanal

Ionograma / urea

Diario Al inicio y con cada aumento en el flujo de glucosa Diario

2 – 3 veces por semana

Dos veces por día

1 vez por día

Glucemia (tira reactiva) pH sanguíneo Tira reactiva en orina (glucosuria, pH, densidad)

1 vez por día 2 – 3 veces por semana

Cuidados de Enfermería:  Realizar, previo a la preparación de la solución, lavado de manos según técnica.  Utilizar filtro de 1,2 micras cuando se infunden lípidos.  En el rótulo deben constar los siguientes datos: nombre del paciente, fecha de preparación, volumen y concentración de todos los componentes, osmolaridad y flujo del goteo.  Chequear que coincidan los datos que contiene el rotulo de la NPT con la indicación previamente enviada al laboratorio.  Refrigerarla hasta una hora previa a administrarla.  Utilizar bomba de infusión continúa.  Si se administra a través de un catéter central introducido por vía periférica, utilizar catéter epicutáneo de silicona.  Constatar la correcta ubicación del catéter por radiología y/o ecografía antes de la infusión.  Las soluciones con concentraciones altas deben administrarse a través de un acceso venoso central para evitar, en caso de extravasación, fenómenos irritativos y necrosis de la zona.

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Cambiar tubuladuras y filtros cada 24 horas. No utilizar llaves de tres vías. Evitar manipulación y pinzamiento inoportuno del catéter. Realizar control estricto del balance hídrico, cuantificando ingresos y egresos. Detectar signos tempranos de infección: trastornos de la termorregulación, alteraciones de la perfusión y apneas. Observar frecuentemente la zona de punción para detectar infiltraciones.

Recomendaciones médico-legales: Registrar claramente en la historia clínica del RN antes de iniciar con la NP y al finalizar el tratamiento: peso, talla, Perímetro cefálico, ionograma / urea, Glucemia (tira reactiva), pH sanguíneo, Tira reactiva en orina (glucosuria, pH, densidad). Previo a conectar la NP la enfermera a cargo del paciente debe aplicar los 5 correctos para la administración de medicamentos: (Paciente correcto, Hora correcta, Medicamento correcto, Dosis correcta, Vía de administración correcta), disminuyendo de esta forma la posibilidad de errores. El registro de enfermería debe incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente (ej: balance hidroelectrolítico, cuidados del acceso venoso central o periférico, cambio de tubuladuras y filtros, observaciones de la zona de punción, etc.) y ante la detección de signos vitales o tests anormales el aviso en forma inmediata al médico tratante. Ante cualquier complicación, debe poder demostrarse (a través del adecuado registro en la HC) que la evolución clínica del paciente estuvo controlada en forma regular y efectiva por el medico a cargo. En cada control y evolución médica, registrar siempre el horario correspondiente.

Requerimientos energéticos del PT 80-100 cal/k/d

Hidratos de carbono

Proteínas

Lípidos

Iniciar con infusión 5-6 mg/k/m

Inicio con el 1° ddv con 3 g/k/d

Inicio en el 1° ddv con 1-1.5 g/k/d

Intolerancia a la glucosa

Aumentar hasta 4 g/k/d en la primer semana de vida

Medir bilirrubina y/o triglicéridos

No

Aumenta 1-2 mg/ k/m diario hasta 10-11 mg/k/m

Si

Normal

Hipoglucemia

Hiperglucemia

Aumentar concentración de glucosa

Disminuir 20% la concentración por 4-6 hs. hasta flujo de 4 mg/k/min

Aumentar 0.5 – 1 g/k/d hasta 3 - 3.5 g/k/d

Anormal

Aumento triglicéridos

Bili en valores de EXT

Suspender

Mantener 0.5-1 g/k/d

Mejora Si

Resuelve Si

Insulina 0.01 – 0.1 U/k/h

No

No

Lecturas sugeridas:  Parenteral nutrition in premature infants. Richard J Schanler, MD. Mar 2014. | This topic last updated: Jan 03, 2014.  Early parenteral nutrition and growth outcomes in preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Moyses H.E. Am J Clin Nutr 2013; 97(4):816-26.  Nutritional Care of Preterm infants. Scientific Basic and Practical Guidelines. Koletzko B. Edit KARGER. 2014  Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants. Simmer K, Rao SC. Cochrane Database Syst Rev, 2014.  Early versus late administration of aminoacids in preterm infants receiving parenteral nutrition. Trivedi Amit, Sinn John KH. Cochrane Database Syst Rev, 2014.