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ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Desarrollo de enfermedad del segmento adyacente en arthrodesis circunferencial lumbar: cuatro años de seguimiento Development of adjacent segment disease in circumferential fusion: four years follow-up Luís Miguel Rosales Olivares1 Jaime Contreras Vaca2 Víctor Paul Miramontes Martínes3 Armando Alpizar Aguirre3 Alejandro Antonio Reyes-Sánchez4

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: evaluar el porcentaje de enfermedad del segmento adyacente en paciente operado con fijación 360° en nuestro servicio con un seguimiento mínimo de cuatro años. Metodos: prospectivo de intervención deliberada, longitudinal, auto controlado de cohorte dinámica, para determinar la evolución de la fusión circunferencial por vía posterior con un seguimiento mínimo de cuatro años, en pacientes con diagnósticos de espondilolistesis, conducto lumbar estrecho y columna multioperada - período de 1993 a 2000. Evaluación del dolor PRE y postoperatorio mediante EVA, Oswestry y Escalas de Prolo y SF36. Comparación de las radiografías simples y dinámicas pre y postoperatorias. Resultados: 23 mujeres y 7 hombres edad promedio 51.1 años; Espondilolistesis en 17 casos (56.7 %), Conducto Lumbar Estrecho en 11 (36.7%) y en 2 casos (6.6 %) Columna Multioperada. Alteración radiológica del segmento adyacente en 23 (76.6%), dos pacientes (6.6%) desarrollaron sintomatología. En un patrón descendente para EVA y Oswestry, significativamente correlacionadas (r = 0.71, p = 0.0001): malo para Columna Multioperada, regular para Conducto Lumbar Estrecho y bueno para espondilolistesis. Conclusiones: la evolución clínica y funcional fue mejor en espondilolistesis y la peor en columna multioperada. La diferencia del puntaje en el Oswestry final/inicial sin alteración radiológica tiene significancia estadística, sugiere mejor evolución clínica en aquellos que no desarrollan alteración del segmento adyacente. En nuestra serie, la alteración del segmento se encuentra dentro de parámetros de la literatura mundial, el 6.6% de nuestro pacientes desarrollaron sintomatología y fueron reoperados.

Objective: The goal of the study was the evaluation of the adjacent segment disc degeneration after a minimum four years followup in patient that underwent 360° fusion. Methods: Exploratory of deliberate operation, longitudinal, self-control dynamic randomized. The objective to determine evolution of the circumferential fusion by Posterior via with a follow up of 4 years. Patients with circumferential fusion by posterior via, in patients with Spondylolisthesis Diagnosis, Lumbar Stenosis and Lumbar Failed Surgery Syndrome during period of 1993 to 2000. The pre and postoperatory pain was evaluated by VAS, Oswestry and Prolo and SF36 Scales. Comparison of simple and dynamic radiographies pre and postoperatories. Results: 23 women and 7 men with average age 51.1 years; Spondylolisthesis in 17 cases (56%), Lumbar Stenosis in 11 (36.7%) and in 2 cases (6.6%), LFSS. Radiologyc alteration of adjacent segment in 23 (76.6%). Two patients (6.6%) developed symptoms. In a descendant standar for pain VAS and Oswestry scale, stadistic significancy (r = 0.71, p = 0.0001): bad to LFSS, fair to Lumbar stenosis and good to spondylolisthesis. Conclusions: The clinical and functional evolution was better in spondylolisthesis and the worst in Lumbar Failed Surgery Syndrome. The difference of score in Oswestry’s Scale final / initial without radiologic alteration has statistical significance (p = 0.09), it suggests better clinical evolution in those not developing any alteration of the adjacent segment. In our serie, the alteration of the segment it is found inside of parameter of the worldwide literature, the 6.6% of our patients developed symptoms and they were operated.

DESCRIPTORS: Artrodesis; Fusión vertebral; Dolor de la región lumbar

KEYWORDS: Arthrodesis; Spinal fusion; Low back pain

Trabajo efectuado en lo Servicio Cirugía de Columna Vertebral, Centro Nacional de Rehabilitación/Ortopedia (CNR/O) - Ciudad de Mexico, Mexico 1

Doctor de Servicio Cirugía de Columna Vertebral, Centro Nacional de Rehabilitación/Ortopedia (CNR/O) - Ciudad de Mexico, Mexico. Residente Sub-especialidad Cirugía de Columna Vertebral, Centro Nacional de Rehabilitación/Ortopedia CNR/O - Ciudad de Mexico, Mexico. 3 Doctor de Servicio Cirugía de Columna Vertebral, Centro Nacional de Rehabilitación/Ortopedia CNR/O - Ciudad de Mexico, Mexico. 4 Doctor de División de Cirugía Especial, Centro Nacional de Rehabilitación/Ortopedia CNR/O - Ciudad de Mexico, Mexico. 2

Recebido: 10/01/2005 - Aprovado: 31/08/2005

COLUNA/COLUMNA. COLUNA/COLUMNA. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):19-26 2006;5(1):13-18 2006;5(1):7-14

Olivares LMR, Vaca JC, Martínes VPM, Aguirre AA, Reyes-Sánches AA

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INTRODUCCIÓN La fusión es un procedimiento ampliamente aceptado en naciones desarrolladas 1 , y la realización de éstos procedimientos se han incrementado exponencialmente en las dos últimas décadas. Por otro lado la arthrodesis postero lateral in situ, sin fijación, ha mostrado índices de éxito marginales2 y un índice de pseudo artrosis del 30% cuando se emplean fijación transpediculares solamente3. La fusión anterior, íntersomática, pareciera la solución en el alivio del dolor discogénico, en contraparte, existen complicaciones inherentes al abordaje anterior y solo obtiene un índice de fusión alrededor del 80%4. La fusión intersomática y transpedicular con fusión posterolateral que se denomina fusión circunferencial y que puede realizarse en un solo tiempo por un abordaje posterior, es un procedimiento que tiene las siguientes ventajas5: minimiza la morbilidad de dos procedimientos quirúrgicos, permite maximizar la descompresión sin dificultad o riesgo de quitar hueso en forma insuficiente, restaura la estabilidad, incrementa la capacidad para la descompresión especialmente en la zona foraminal y extraforaminal y corrige la deformidad. El riesgo de la migración del injerto en la fijación ínter somática posterior es limitada por la fijación transpedicular asociada. Hinkler et al6 demostraron mejoría con arthrodesis circunferencial, incluso en pacientes con compensación económica. Christensen7, quien compara la arthrodesis circunferencial con la arthrodesis posterior mediante instrumentación de Cotrel-Dubosset, concluye que la artrodesis circunferencial obtuvo un mayor índice de unión con un menor índice de reoperaciones e mostró una tendencia a un mejor pronóstico funcional, señalando que los pacientes con problemas degenerativos del disco fueron los mejor beneficiados. Gertzbeins et al.8, en estudio multicéntrico, determinó una fusión satisfactoria en el 97%; Slosar et al.9 demuestran también la utilidad de la fusión circunferencial en base al índice de fusión del 99%. La intención es hacer ver que la arthrodesis 360° ha probado ser el stadr de oro en el tratamiento de la listesis pero, tien un alto índice de enfermedad del segmento adyacente porlo que hay que solucionar en el futuro el problema. No se si tenga algo que ver con el articulo ya que la discusión del articulo es sobre la degeneración del segmento adyacente y no la justificación de hacer o no una arthrodesis circunferencial. Creo que seria mejor colocarlo en la discusión y solo comentar la ventaja de hacer una fusión 360 grados. En contraparte la fusión circunferencial tiene algunos inconvenientes, entre ellos, las alteraciones radiológicas del segmento adyacente. Guillet et al.1 analizaron el papel de los segmentos adyacentes en padecimientos degenerativos, refractarios a tratamiento médico, con seguimiento de 2 a 15 años de los cuales 42% desarrolló alteraciones del segmento transicional, con un tiempo promedio de aparición de 57 meses; 20% requirieron de nueva cirugía para ampliación de la fusión; Proponen como solución preventiva el reforzamiento del ligamento y articulaciones inicialmente. La degeneración que se desarrolla en los segmentos móviles COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):7-14 2006;5(1):13-18

por arriba o por abajo del segmento fusionado es conocida ahora como enfermedad del segmento adyacente. Engloba con la listésis; inestabilidad, hipertrofia facetaria, herniación de núcleo pulposo, formación de osteofitos, escoliosis e incluso fractura por compresión que llegan a presentarse en el segmento adyacente al segmento artrodesado. Su incidencia se ha reportado del 5.2 al 100% dependiendo de serie consultada, en contraste, la enfermedad del segmento adyacente en pacientes sintomáticos se ha descrito del 5.2 al 18% y se desarrolla de 44.8 a 164 meses después10-15. Se ha señalado que la alteración del segmento adyacente sintomática tiene una mayor incidencia en pacientes sometidos a fijación traspedicular (12.2 a 18.5%) comparado con otras formas de fusión o sin instrumentación (5.2 a 5-6%) al realizar una disertación de fusión posterolateral y una fusión circunferencial en este punto solo habla de la fijación transpedicular seria bueno que todos los factores los coloque como justificación de la degeneración discal del segmento adyacente y creo que esto seria bueno colocarlo en la discusión más que en la introducción y solo dar los puntos por los que se justifica el trabajo y en la discusión comentarlos, esto hace mas fácil entender el porque del trabajo16. Paul Park16 concluye que la presencia de alteración del segmento adyacente en las radiografías no es un factor de mal pronóstico, ya que aún en presencia de ésta se describen mejoría en las escalas de dolor empleadas en éstas series, los pacientes que son reoperados por ésta condición cursan habitualmente con una evolución poco satisfactoria. Con tales antecedentes es nuestro objetivo evaluar el porcentaje de enfermedad del segmento adyacente en paciente operados con fijación 360° en nuestro servicio con un seguimiento mínimo de 4 años.

METODOS Estudio prospectivo de intervención deliberada, longitudinal, auto controlado de cohorte dinámica. Realizado en pacientes operados por el Servicio de Cirugía de Columna del Centro Nacional de Rehabilitación para fusión circunferencial por vía posterior, en pacientes con diagnósticos de espondilolistesis, conducto lumbar estrecho y columna multioperada en el periodo comprendido entre 1993 y 2000, con un seguimiento mínimo de cuatro años. Se evaluó el dolor preoperatorio y postoperatorio mediante escala visual análoga, y la función mediante cuestionario de Oswestry y el estado funcional mediante cuestionarios de Prolo y SF36. Se compararon radiografías simples y dinámicas PRE y postoperatorias. Criterios de inclusión: pacientes operados para arthrodesis circunferencial por vía posterior, con diagnóstico de espondilolistesis, conducto lumbar estrecho o columna multioperada, con seguimiento mínimo de 4 años, a quienes se les efectuó cuestionarios de Oswestry, Eva, Prolo y SF36 en forma preoperatoria y postoperatoria y quienes contaban con radiografías simples y dinámicas en el PRE y postoperatorias y consentimiento informado.

Desarrollo de enfermedad del segmento adyacente en arthrodesis circunferencial lumbar: cuatro anõs de seguimiento

Análisis Estadístico




Tendencia central (modas, media y mediana), dispersión. Se realizó T de Student, T de Wilcoxon, Tau-b de Kendall y análisis de variables ANOVA con apoyo de sistema SSPS. Variables dependientes: 1. Puntaje de Oswestry preoperatorio, 2. Puntaje postoperatorio, 3. Puntaje EVA preoperatorio, 4. Puntaje de EVA Postoperatorio, 5. Estadio en Prolo preoperatorio, 6. Estadio en Prolo postoperatorio, 7. Puntaje SF36 preoperatorio, 8.Puntaje en SF36 postoperatorio, 9. Presencia de Enfermedad del Segmento Adyacente, 10. Nivel del segmento adyacente. Variables independientes: 1. Diagnostico clínico (espondilolistesis, conducto lumbar estrecho o columna multioperada). Alteración del segmento adyacente: inestabililidad traslacional (antero o retrolistesis), inestabilidad angular (mas de 11 grados de diferencia entre flexión y extensión), artrosis facetaria o escoliosis degenerativa. Nivel afectado: supradyacente, infradyacente, suprasupradyacente Criterios de inestabilidad translacional: desplazamiento de más de 3 mm. Criterios de inestabilidad angular, cambio mayor de 10 grados en el cuerpo adyacente entre flexión y extensión en radiografías dinámicas.

RESULTADOS Se incluyeron 30 pacientes operados en quienes se realizó fusión circunferencial por espondilolistesis, conducto lumbar estrecho y columna multioperada (“síndrome de cirugía lumbar fallida”). Fueron 23 mujeres y 7 hombres con edad promedio 51.1 + 12.6 (rango 22-72) años; seguimiento medio de 7.1 + 2.0 (rango 4-10) años. Espondilolistesis en 17 casos (56.7 %), Conducto Lumbar Estrecho en 11 (36.7 %) y en 2 casos (6.6 %) Columna Multioperada. El tipo de alteración radiológica en segmentos adyacentes encontrada fueron: Anterolistesis en 7, Retrolisteis en 12, inestabilidad angular en 7, artrosis marcada en 5 y escoliosis degenerativa en 1; ya que algunos presentaron mas de 8 presentaron mas de una de éstas alteraciones. Los segmentos afectados radiológicamente fueron: Supraadyacente 16, Supra-Supra (dos segmentos por arriba de la Arthrodesis) 4, Infra 2 y Supra/Supra-Supra (mas de dos segmentos por arriba de la fusión) en 1 casos. Finalmente, 23 con alteración del segmento adyacente y 7 sin alteración radiológica por lo menos a 4 años de la cirugía.

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En los desenlaces, los cambios en EVA, Oswestry y SF 36 fueron favorablemente significativos (Tabla 1): Las modificaciones en la escala de Prolo, también fueron significativas en las dos áreas: económica y funcional. Ver Tablas 2 y 3. De acuerdo a los efectos anteriores: la mejoría se logró en el 83.3 % de los pacientes (25 casos). Los cambios favorablemente significativos el EVA, Oswestry y SF 36 no fueron dependientes del sexo, de la edad, el tipo de alteración o el tiempo de seguimiento de los pacientes (p > 0.05 en todos los contrastes); en cambio, de acuerdo al análisis de varianza (ANOVA), el diagnóstico inicial diferenció los desenlaces en relación a la EVA (p = 0.04) y a la escala de Oswestry (p = 0.002). (Tabla 2 y 3) En la Tabla 1 se ve que los resultados finales se ordenan en un patrón descendente para EVA y Oswestry, las cuales están significativamente correlacionadas (r = 0.71, p = 0.0001), según los diagnósticos: malo para Columna Multioperada, regular para Conducto Lumbar Estrecho y bueno para espondilolistesis. Gráficamente, se aprecia una mejor evolución en pacientes con diagnóstico de espondilolistesis que se traduce en una reducción mayor del puntaje de las diferentes escalas de dolor y estado funcional y una peor evolución en los pacientes con diagnóstico de columna multioperada (Gráfica 1). En la Gráfica 2 se muestran los cambios en las escalas de dolor y estado funcional, puntaje inicial y final, de los pacientes con alteración del segmento adyacente (23 pacientes), comparándolos con aquellos sin alteración radiológica del segmento adyacente (7 pacientes). La escala de Oswestry alcanza significancia estadística (p = 0.09). Debe señalarse, que el Oswestry de los pacientes sin alteración de segmentos finalizaron con un a media menor que el grupo contrario (p = 0.09). Finalmente, el nivel del segmento también influyó para diferenciar significativamente la EVA (ANOVA, p = 0.03) y la escala de Prolo en el área económica (ANOVA, P = 0.03). Los peores resultados corresponden al segmento infra seguido de los pacientes sin alteración en segmentos. Resta señalar que la EVA para el dolor está estrechamente correlacionada con las dos área de la escala de Prolo (r = - 0.539, p = 0.003 con la económica y r = - 0.429, p = 0.02 para la funcional). Los coeficientes de correlación indican que a mayor dolor en la EVA menor puntuación en la escala de Prolo. Las Gráficas 3 y 4 demuestran una mala evolución en pacientes con alteración del segmento infradyacente. De acuerdo a los cambios expresados en los desenlaces de EVA, Oswestry, SF 36 y las dos áreas de Prolo; el

TABLA 1 - EVA, Oswestry y SF35 Inicial y final

Variable

N

Inicial

EVA

30

9.1 + 1.0

Final

Valor p*

3.2 + 3.0

0.0001

Oswestry 30

48.2 + 19.7 20.0 + 22.4

0.0001

SF 36

85.0 + 9.6

0.004

27

92.7 + 11.3

* T de Wilcoxon

COLUNA/COLUMNA. COLUNA/COLUMNA.2006;5(1):13-18 2006;5(1):7-14

Olivares LMR, Vaca JC, Martínes VPM, Aguirre AA, Reyes-Sánches AA

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tratamiento es efectivo y no depende de la edad, el sexo, el tipo de alteraciones y el tiempo de seguimiento de los pacientes; no obstante, los desenlaces si dependen significativamente del diagnóstico inicial y del segmento afectado siendo mejores para espondilolistesis y segmentos supras y malos o muy malos para columna

multioperada y segmento infra. El dolor es la variable cardinal ya que de éste depende significativamente los resultados en Owestry y Prolo. Finalmente, 2 pacientes (6.6%) de los que mostraron alteración radiológica del segmento adyacente y que desarrollaron sintomatología fueron operados.

TABLA 2 - EVA, Oswestry y Prolo inicial y final Paciente Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

EVA inicial 9 10 10 10 10 10 10 9 9 9 10 7 10 9 9 10 10 8 8 9 6 10 10 7 9 10 10 8 9 10

EVA final 3 0 0 0 0 8 5 4 1 1 8 6 1 2 0 8 1 6 2 5 4 8 8 1 4 0 2 0 8 1

Osw inicial 66 70 62 52 22 70 16 68.8 70 24 68 70 70 56 74 70 51.1 26.6 30 50 44 28 68 28 38 44 34 22 20 34

Osw final 6 4 8 4 12 62 18 44.4 6 0 30 66 6 20 8 66 26.5 17.7 4 20 12 58 70 4 4 6 2 4 2 10

Prolo inicial E3 F3 E2 F2 E2 F2 E-3 F2 E2 F1 F2-F2 E2-F2 E1 F1 E2 F3 E3 F3 E2 F3 E3 F3 E3 F3 E-2 F2 E3 F3 F2 F2 E2 F1 E2 F2 E2 F2 E5-F5 E2 F2 E3 F3 E4 F4 E3 F3 E2 F2 E2 F2 E1 F2 E2 F2 E2 F2 E2 F3

Prolo final E4F4 E4 F4 E4 F3 E5-F5 E4 F3 E2 F2 E4 F4 E3 F3 E4 F4 E4 F4 F2-F3 E3 F3 E4 F4 E4 F3 E4 F4 E2 F2 E2 F3 E2 F3 E4 F4 E5-F5 E3 F3 E3 F3 E4 F4 E$ F4 E3 F3 E4 F4 E3 F3 E3 F3 E3 F3 E4 F5

DISCUSIÓN Como hemos señalado, la alteración segmento adyacente es alteración radiológica frecuente después de la arthrodesis lumbar en general, su incidencia se ha estimado del 5 al 100% dependiendo de la serie consultada, en nuestro reporte la incidencia de alteración del segmento adyacente fue del 76.6%, acorde con la literatura Mundial 10-25. Por otro lado, se ha descrito que del 5 al 18% de éstos pacientes presentarán sintomatología, que dicho porcentaje se incrementa del 12.2 al 18.5% en pacientes con fijación transpedicular; en nuestra serie, solamente el 6.6% COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):7-14 2006;5(1):13-18

de nuestros pacientes desarrollaron sintomatología y fueron reoperados, creemos que éstos se debe a que el sistema empleado (sistema INO-Instituto Nacional de Ortopedia) es un sistema semirígido26 lo cual evita que el fenómeno de transición sea menos importante y promueva que la lesión de carillas articulares y degeneración del disco sea menos ostensible y provoque que la sintomatología se presente tardíamente o no se presente al tener quizás mejor competencia en los músculos y ligamentos del sistema pasivo y activo en la columna vertebral27.

Desarrolo de enfermedad del segmento adyacente en Arthrodesis circunferencial lumbar: 4 anõs de seguseguimiento

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TABLA 3 - Tipo de alteración, Nivel y SF 36 Paciente Nº

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

SF36 inicial

95 93 93 87 88 99 82 101 92 95 86 73 91 79

SF36 final

101 99 80 95 83 98 93 80 99 113 96 72 99 90

ESA

Segmento

1=sí 2=no

1=supra 2=suprasupra 3=infra

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

15 16 17 18

78 101 81 74

86 103 87 65

1 1 1 2

19 20 21

82 86 82

100 79 95

1 2

22 23 24 25

85 75 63

93 104 86

1 1 1 1 2

26 27

73 75

85 107

1 2

28 29

90 89

101 99

1 2

30

79

103

2

1 1y2 1 1 1 1y2 1 1 1 1 3 1 1 no alteración 1 3 1 no alteración 1 no alteración 1 2 1 1y2 no alteración 1 no alteración 1y2 no alteracion no alteración

Paul Park16 afirma que la presencia de alteración del segmento adyacente en las radiografías no es un factor de mal pronóstico, ya que aún en presencia de ésta se describen mejoría en las escalas de dolor, sin embargo en nuestra serie al comparar la diferencia de puntaje entre las escalas preoperatorias y postoperatorias de los pacientes con alteración del segmento adyacente contra aquellos que no mostraron alteración del segmento adyacente, existe una diferencia menor en paciente con alteración del segmento

Tipo de alt. 1=antero 2=retro

Reoperaciones 1=sí 2=no

3=i.angular 4=artrosis 2y4 5 2y4 1 y2 y3 2 2y4 1 3 2 3y4 2 1y4 2

5=escol 2 2 2 2 2 1 y4 2 2 2 2 2 2 1 2

Causa

sepsis

pseudorecol

2

1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1

4 3 1y3

Retiro de material 1=sí 2=no

2 1 2 2

2 2 2 2 2 seg. Supra

2 1y3 1 1 2

2 1 2

2 2 2 2 1

2 2 3 2 2 2 2

adyacente que alcanza significancia estadística (p=0.09), que sugiere lo contrario. Se observó mejoría con significancia estadística en las escalas de dolor y función en el 83% de nuestros pacientes. La mejor evolución se observó en pacientes con diagnóstico de espondilolistesis (Figura 1) y en segmentos supradyacentes, en contraparte, la peor evolución fue para pacientes con diagnóstico de columna Multioperada y con alteración radiológica en segmentos infra adyacente. COLUNA/COLUMNA. COLUNA/COLUMNA.2006;5(1):13-18 2006;5(1):7-14

Olivares LMR, Vaca JC, Martínes VPM, Aguirre AA, Reyes-Sánches AA

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DIAGNÓSTICO

Gráfico 1 Oswestry Inicial y final por diagnóstico

SEGMENTO

Gráfico 2 EVA, Oswestry, SF36 y Prolo en pacientes con y sin alteración del segmento adyacente

SEGMENTO

Gráfico 3 Eva Inicial y final en los diferentes segmentos afectados

SEGMENTO

Gráfico 4 Prolo Económico y funcional Inicial y final COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):7-14 2006;5(1):13-18

Desarrolo de enfermedad del segmento adyacente en Arthrodesis circunferencial lumbar: 4 anõs de seguimiento

neutra

inmediato

flexión

Preoperatorio

13

5 años

Postoperatorio

Figura 1 Espondilolistesis degenerativa en L4-L5, Fijación y artrodesis 360°, con evolución ha enfermedad del segmento adyacente en L3-L4 a los 5 años, sintomática

CONCLUSIÓN La mejoría clínica manifestada como reducción en escalas que evalúan dolor y estado funcional se redujo en el 83% de nuestros pacientes sugiriendo que la arthrodesis circunferencial es un procedimiento útil y seguro en el manejo de patología diversa de la columna lumbar. La alteración del segmento adyacente es pacientes sometidos a Arthrodesis circunferencial es frecuente

(76.6%). La presencia de alteración del segmento adyacente sugiere una evolución menos favorable. Esto quiere decir que el 76.6 % de los pacientes tendrán una evolución menos favorable ya que presentaran alteraciones en el segmento adyacente, esto aunado a que el 17 % no les fue bien por la misma cirugía de fusión de 360 grados. Hablamos de un índice alto de malos resultados.

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