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Candita Victoria Gil Jiménez Rectora

Raúl Guzmán León Director de la División Académica de Ciencias de la Salud

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Juan Manuel Muñoz Cano Coordinador

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco

OBESIDAD: PROBLEMA MULTIFACTORIAL

ISBN 978-607-606-029-2 Primera edición en México, septiembre de 2011.

D.R. © Juan Manuel Muñoz Cano D.R. © Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Avenida Universidad s/n Zona de la Cultura, Colonia Magisterial, Villahermosa, Centro, Tabasco, C.P. 86040. Figura de la portada: El sustento del puerto. Juan Manuel Muñoz Cano. Diseño de la portada: Vianey Rodríguez Torres Este libro se publicó con recursos del proyecto FondosMixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco ―Estrategia de intervención educativa para la salud alimentaria‖ con clave TAB-2010-144012. Reservados todos los derechos. Queda prohibida, total o parcialmente, cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y manipulación de esta obra sin previa autorización del editor, de acuerdo con lo establecido en el Código Penal en materia de derechos de la propiedad intelectual. Hecho en los Estados Unidos Mexicanos.

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En este volumen participaron académicos de las siguientes instituciones: Colegio de la Frontera Sur  Departamento de Población y Ambiente. Instituto Politécnico Nacional.  Escuela Nacional de Ciencias Biológicas.  Especialidad en Acupuntura Humana de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía.  Programa Institucional de Biomedicina Molecular de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía.  Programa de Doctorado en Biotecnología en Red de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía.

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Secretaría de Educación de Tabasco.  Centro de Actualización del Magisterio. Universidad Autónoma de Campeche.  Facultad de Ciencias Químico Biológicas. Universidad Autónoma de la Ciudad de México.  Posgrado en Ciencias Genómicas. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.  Centro de Investigación de la División Académica de Ciencias de la Salud. Universidad Pedagógica Nacional.  Unidad 049.

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Índice Aprender a diagnosticar la obesidad Ángel Ernesto Sierra Ovando, Juan M. Muñoz Cano

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Relevancia de polimorfismos en el gen de la leptina y su receptor para el desarrollo de la obesidad Jonathan P. Carrillo Vázquez, Jerónimo López Alcantar, Claudia G. Benítez Cardoza, Absalom Zamorano, César López Camarillo, César Augusto Sandino Reyes López, Laurence A. Marchat Marchau

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La obesidad en la medicina tradicional china María del Carmen García Cardona, Laurence A. Marchat Marchau, Flavia Becerril Chávez, Francisco Lozano Rodríguez

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Asociación entre la obesidad, presión sanguínea y la edad en varones jóvenes Lauro Figueroa Valverde, Elodia García Cervera, Francisco Díaz Cedillo, Eduardo Pool Gómez, María López Ramos

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La doble carga de la transición nutrimental en zonas rurales de la península de Yucatán, ¿consecuencia de la alteración de los sistemas agrícolas de subsistencia tradicionales en la segunda mitad del siglo XX? Francisco D. Gurri

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El ambiente obesogénico: influencias y consecuencias en grupos de escolares de Tabasco Juan M. Muñoz Cano, Juan Antonio Córdova Hernández, Miguel Xavier Boldo León

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Consumir alimentos con base en cereales integrales para disminuir la obesidad Juan M. Muñoz Cano, Andrea G. Carrillo Aguilar, Heidi Mayo Silva

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¿Cómo prevenir lo que se piensa curar? La obesidad como enfermedad Juan M. Muñoz Cano, Teresita N. J. Maldonado Salazar, Ethel Garrido Cruz

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Aprender a diagnosticar la obesidad Ángel E. Sierra Ovando1*, Juan M. Muñoz Cano1 1. División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Avenida Méndez 2838A, Tamulté, Villahermosa, Tabasco, México, C.P. 86150. *E.mail: [email protected]

Resumen. Se considera a la obesidad como una enfermedad y no sólo como un problema estético. Desde esta perspectiva es necesario que se aprenda a realizar el diagnóstico de la obesidad como un primer paso hacia su manejo correcto, así como la prevención tanto de esta condición como de los trastornos cardiometabólicos, neurológicos y proliferativos que son consecuencia, o al menos están asociados a ella. Se describen en este trabajo los instrumentos para realizar una correcta evaluación inicial del paciente con obesidad, tanto en su estilo de vida como de las consecuencias de este, como de aquel otro que se encuentra en riesgo de desarrollarla, o de padecer enfermedades no transmisibles y que son evitables. Se ponderan mediciones como la de la cintura, y se mencionan aquellas pruebas bioquímicas para el control de la obesidad y las enfermedades consecuentes, que deben manejar los profesionales de la salud de acuerdo con las Normas Oficiales Mexicanas, pero que de acuerdo a diversos estudios se encuentra en niveles subóptimos, o incluso alarmantes. Palabras clave: Control de la obesidad; evaluación nutricional; estilo de vida; parámetros bioquímicos. 1. Introducción La obesidad y el sobrepeso son importantes problemas de salud pública, que van en aumento en todas las edades (Parikh et al., 2007). Requieren de la atención de los profesionales de la salud, por su contribución al desarrollo de enfermedades cardiovasculares y diabetes, tanto en los países desarrollados como en los que se encuentran en desarrollo o en la pobreza. La obesidad, especial-

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mente la central, conforma el principal signo clínico del síndrome metabólico. Los otros componentes son hiperglucemia, dislipidemia e hipertensión. En México se ha observado un aumento de la prevalencia del síndrome metabólico, observado a través de las Encuestas Nacionales de 1993, 2000 y 2006. De acuerdo a los criterios de la Federación Internacional de Diabetes, en 2000 la prevalencia era de 29.3% y aumentó a 49.8% en 2006 (Villalpando et al., 2010). La obesidad es una enfermedad. En la NOM-174-SSA11998 ―Para el manejo integral de la obesidad‖, se le encuentra definida como ―enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo‖, y el criterio es índice de masa corporal (IMC) mayor de 27, o IMC de 25 en caso de ser de talla baja, menos de 1.5 metros de estatura. El criterio para sobrepeso es IMC mayor de 25 en población normal o menor de 23 en caso de talla baja. En el consenso de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) se le definió como ―una enfermedad crónica multifactorial, fruto de la interacción entre genotipo y ambiente‖ (Salas et al., 2007). Esto no se refleja desde las tablas de morbilidad a partir de los diagnósticos realizados en consultorios, clínicas y hospitales. En el caso de México se sabe que tiene altas tasas de obesidad a partir de observaciones transversales como la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2006. Más si se revisan las tablas de registros, la obesidad es invisible. Este subregistro en el proceso de atención cotidiana es un problema mundial. El profesional de la salud de nuestro país no hace el diagnóstico de obesidad, también tiene dificultades para realizar el diagnóstico oportuno de diabetes mellitus de tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA), dislipidemias (DL) y aterosclerosis (Villalpando et al., 2010; Fanghänel et al., 2011; Gakidou et al., 2011), así como el síndrome metabólico (SM) (Hsich, 2011). El objetivo de este trabajo es contribuir a establecer más explícitamente las necesidades educativas del profesional de la salud acerca de cómo se puede identificar este problema de manera temprana en el primer nivel de atención, tanto para su manejo como su prevención, así como de sus consecuencias que ya son una pesada carga de morbilidad, mortalidad y costos, tanto catastróficos como de bolsillo, que ponen al borde de colapso al Sistema Nacional de Salud, sobre todo porque son ―costos de oportunidad‖ (García et al., 2011), al no percibir el profesional de la salud a esta enfermedad, sus causas y consecuencias.

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2 Historia clínica Este documento debe cumplir con los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, ―del expediente clínico‖. Es relevante conocer los antecedentes patológicos individuales y familiares referidos a enfermedades crónicas y también los procesos patológicos padecidos en las últimas semanas. Asimismo se contempla el consumo de medicamentos o suplementos en los últimos días y de manera crónica. Se preguntará si existen antecedentes familiares de obesidad u obesidad mórbida, de muerte cardiovascular prematura, DM2, o cáncer de origen epitelial. En cuanto a los antecedentes personales, se registrará la presencia de cualquier enfermedad metabólica asociada a la obesidad, el año de su diagnostico actual, en especial la presencia de DM2, HTA y DL. Se registrará la presencia de tabaquismo (enfermedad que a su vez es factor de riesgo cardiovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre otras) y el consumo y tipo de bebidas alcohólicas. Es de importancia identificar los medicamentos que toma el paciente, haciendo especial énfasis en aquellos que se asocian a un incremento ponderal como corticosteroides, insulina, sulfunilureas, metiglinidas, tiazolidinedionas, fenotiacidas, antidepresivos tricíclicos, ciertos antipsicóticos, glucocorticoides, acetato de megestrol, estrógenos, antiepilépticos como valproato y la carbamazepina, ciproheptadina y betabloqueantes. Ello orientará ante la presencia de una obesidad yatrógena o en la necesidad de cambiar la estrategia terapéutica de las enfermedades asociadas a la obesidad. Se registrarán todos aquellos datos de interés con la intención de evaluar mejor el contexto en el que se desarrolla la obesidad: a) limitaciones profesionales, familiares o interpersonales condicionadas por la obesidad; b) situaciones personales que dificultan la realización de de un tratamiento o la adopción de hábitos de vida saludables; c) grado de apoyo externo (familiar, de amigos) y de motivación por parte del paciente. En la entrevista se debe profundizar en la evolución de la obesidad: edad de inicio, ya que entre más tiempo con obesidad mayor el riesgo cardiometabólico, y la evolución del peso (máximo, mínimo), ya que fluctuaciones en el mismo a consecuencia de intentos de bajar de peso resultan benéficas. Deben identificarse posibles causas desencadenantes (cambio de trabajo, de domicilio o estado civil, embarazo, lactancia, disminución del ejercicio, abandono de tabaquismo, cuadros ansioso-depresivos, ingesta de fármacos, entre otros). También es preciso registrar los intentos de

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pérdida de peso, los tratamientos utilizados y su eficacia. Es importante conocer la percepción que tiene el enfermo de su enfermedad y los posibles fracasos anteriores en relación al tratamiento de la obesidad, ya que las expectativas no realistas conducen a la frustración. 2.1 Características socioeconómicas Las características sociales, culturales y los ingresos económicos influyen en el estado de nutrición. El nivel educativo (que no es sinónimo de escolaridad) se relaciona fundamentalmente con el acceso a la información sobre los aspectos que promocionan o perjudican la salud, y los ingresos reflejan el grado de bienestar material, la clase social basada en la ocupación indica ambos aspectos y añade algunas connotaciones más ligadas a la ocupación desempeñada, como son prestigio social, privilegio o poder. Varios estudios en nutrición han relacionado educación con obesidad (Jacoby et al., 2003), o desnutrición (Newman et al., 2001; Islam et al., 2004).

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2.2 Análisis del consumo alimentario La historia de la dieta y la ingesta actual más que para el diagnóstico de la obesidad debe serlo de una dieta insana como causa de este problema. Es preciso también conocer el entorno relacionado con la alimentación. Es fuente complementaria que debe contemplarse por su repercusión exógena sobre el estado nutricional y también para conocer las posibilidades reales de intervención a partir de modificaciones o aportaciones de la dieta. Ya que existen evidencias científicas del efecto de tipos de alimento con efecto protector, como son verduras, cereales integrales, frutas, leguminosas, pescado, nueces y yogurt (Oude Griep et al., 2011; Mattei et al., 2011; Mozaffarian et al., 2011), el fin de esta parte de la entrevista es evaluar áreas de oportunidad y promover una dieta saludable (Akbaraly et al., 2011, Lim et al., 2011). Por otra parte, también hay asociación alta entre el consumo de papas fritas, bebidas azucaradas (con o sin gas) y carnes rojas procesadas (como jamones, salami, entre otros), también se inquiere para evaluar las recomendaciones para disminuir el consumo de este tipo de alimentos, al mismo que se incrementan los alimentos del estilo de vida saludable y que han mostrado asociación con menor desarrollo del IMC, y de DM2, HTA, enfermedad cardiometabólica y algunos tipos de cáncer (Mozaffarian et al., 2011). Desde esta perspectiva es importante que el profesional de la salud tome posición con respecto a los productos que se consumen en la alimenta-

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ción, ―los médicos no deben decir que es correcto comer hamburguesas con queso y papas fritas‖ (Hsich, 2011). 2.3 Evaluación de la actividad física Los datos más importantes a reseñar relacionados con el ejercicio serán aquellos que tengan relación con la actividad física cotidiana (caminar, subir o bajar escaleras, ir a la tienda o el mercado), sin menospreciar la actividad física programada (aerobics, futbol, por ejemplo). Por último, se debe recabar información en cuanto a las posibles dificultades que existen en la realización de cambios en el estilo de vida como limitaciones físicas, económicas, sociales, educativas (diferentes a las de escolaridad). Diferentes sociedades científicas recomiendan que cada adulto debería realizar 30 o más minutos diarios de una actividad física de intensidad moderada, preferentemente todos los días de la semana con la finalidad de mejorar la salud y prevenir las enfermedades cardiovasculares. Estas recomendaciones no se ajustan a las necesidades de un paciente obeso que quiera modificar su estilo de vida de forma realista. La Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad (IASO por sus ciglas en inglés) (Saris et al., 2003) propuso dos recomendaciones (Salas et al., 2007). La primera hace referencia a la necesidad de realizar entre 45-60 minutos de actividad física diaria (315-420 min/semana) como una acción preventiva para evitar que los sujetos con sobrepeso puedan evolucionar hacia la obesidad. La segunda recomendación va dirigida a las etapas de mantenimiento del peso perdido, donde se sugiere invertir de 60-90 minutos diarios (420-630 minutos/semana) de actividad física de intensidad moderada, para evitar la recuperación del peso perdido. Por su parte, el American College of Sports Medicine, en colaboración con la American Diabetes Association, elaboraron recomendaciones donde se hace énfasis en que mediante la actividad física, incluso con pérdidas modestas de peso, se logra un muy buen control de la glucosa y de otros parámetros en pacientes con diabetes mellitus (ACSM-ADA, 2010). Muchas de las personas con obesidad que tienen una vida sedentaria manifiestan escaso interés o habilidad para iniciarse en una actividad física. Por esta razón se debe plantear comenzar con un régimen de actividad física lento, pero progresivo, durante varias semanas, hasta alcanzar los objetivos planteados. Como primera medida, conviene reducir el sedentarismo, fomentando el incremento de las actividades cotidianas que generen un gasto calórico (utilizar transporte público, subir tramos de escaleras, caminatas). A medida que el paciente va perdiendo peso y aumentando su capacidad funcional, se puede incrementar tanto la inten-

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sidad como el tiempo de dedicación a estas actividades, hasta alcanzar entre 45 a 60 minutos diarios. Pero, para que la actividad física sea eficaz para perder peso y/o mantener la pérdida ponderal a largo plazo, necesita que se realice con una determinada intensidad o esfuerzo. Sólo los ejercicios de actividad moderada o intensa son los que permiten alcanzar dicho objetivo, como caminar rápidamente, bicicleta, gimnasia aeróbica, deportes (volibol, natación). 3 Exploración física

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La exploración por aparatos y sistemas para descartar complicaciones asociadas a la obesidad. Ésta debe de ir dirigida especialmente a la búsqueda de signos o síntomas de hipotiroidismo o diabetes mellitus tipo 2 descompensada; signos o síntomas sugestivos de síndrome de apnea del sueño, insuficiencia cardiaca o respiratoria; alteraciones en el ciclo menstrual que oriente al diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico u otra endocrinopatía; signos o síntomas de hipertensión endocraneal que haga pensar la existencia de un psudotumor cerebral o de un proceso expansivo hipotálamo-hipofisiario: cefaleas de reciente instauración, cambios en el humor o comportamiento, alteraciones del campo visual, vómitos. Por ello es importante definir si existe acantosis nigricans en axilas, ingles y dedos de los pies, papilomatosis en área superior del tronco, hirsutismo, estrías color rojo en el abdomen o axilas, hiperpigmentación cutánea o signos cutáneos de dislipidemia. 3.1 Determinación de la estructura corporal. Exploración antropométrica La antropometría es la medición y el estudio comparativo del cuerpo humano, evalúa las dimensiones y proporciones corporales, favoreciendo la determinación de la adiposidad global y regional, otra función es la de evaluar la estructura y composición corporal describiendo los componentes corporales (magro y graso) de forma indirecta como la medición de circunferencias (McGill et al., 2008). Las ventajas que ofrece son las medidas son relativamente sencillas, rápidas y económicas, capaces de reflejar cambios en la ingesta nutricional producidos a largo plazo. Los inconvenientes que se pueden presentar son errores ocasionados por el examinador a consecuencia de su inexperiencia, referencias estándar pueden no ser apropiadas para el grupo de pacientes en estudio. Altura y peso pueden alterarse por determinadas condiciones patológicas, como

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osteoporosis y edema, respectivamente, y no reflejar por tanto una situación nutricional. 3.1.1 Peso. Es deseable realizar esta medición con balanzas homologadas, bien calibradas y precisas. Debe realizarse con el individuo en ropa interior ligera y descalzo. 3.1.2 Talla. Permite evaluar el control del crecimiento y desarrollo en los niños y adolescentes y, en los adultos determina la longitud final del crecimiento. 3.1.3 Índice de masa corporal (IMC). Quetelet señaló que en adultos de constitución normal de peso (en kg) es aproximadamente proporcional al cuadrado de la talla (en metros). Es el parámetro más utilizado en la valoración nutricional en el paciente obeso (OMS, 1995), y utilizado por la mayoría de los estudios epidemiológicos (Formiguera et al., 2004; Flores et al., 2006; Bharati et al., 2007; Ramos et al., 2007) dada su reproducibilidad, facilidad de utilización y capacidad de reflejar la adiposidad en la mayoría de la población. Sin embargo el IMC no logra detectar el estado nutricional alterado en presencia de sobrepeso u obesidad, ya que la desnutrición puede estar presente y enmascarada por la cantidad anormal de la masa grasa (Talluri et al., 2003). El IMC tiene una buena correlación con la masa grasa total, pero el aumento de la grasa intraabdominal se relaciona más con la presencia de factores de riesgo y de enfermedad cardiometabólica (Ysuf et al., 2005; Winter et al., 2008), lo cual puede no ser detectado por este índice. En un estudio reciente se encontró que en pacientes con IMC ≤ 24.9 no sólo se puede presentar SM sino que en estos casos el riesgo de infarto cardíaco es mayor que en quienes tienen obesidad pero no otros datos de SM (Voulgari et al., 2011). En los niños es conveniente emplear como límite de corte para sobrepeso y obesidad el percentil 75 (INSP, 2006), ya que se han encontrado parámetros bioquímicos anormales en niños con IMC con percentil entre 75 y 85, además de obesidad central y parámetros bioquímicos fuera de los valores sanos (Muñoz et al., 2011). 3.1.4 Circunferencia de la cintura. Se determina en el punto de máxima circunferencia sobre el abdomen, en el punto intermedio entre la cresta iliaca y el último borde costal. Pese a ser un parámetro aparentemente muy sencillo de determinar, en la práctica la medida puede resultar compleja. Ello es así fundamentalmente, por que no siempre es sencillo localizar las referencias anatómicas en pacientes obesos, lo que favorece una nada despreciable variabili-

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dad entre observadores (Rubio et al., 2007). Diferentes estudios sugieren que la cintura es el mejor indicador de grasa visceral (y de sus cambios con la pérdida de peso), así como del riesgo cardiometabólico (Zhu et al., 2002; Onat et al., 2004). La medición de la cintura permite junto con la de la cadera establecer la distribución de grasa corporal y establecer así el tipo de obesidad. Para el diagnóstico del SM se incluye la medición de la obesidad abdominal por medio de la circunferencia de la cintura, ya que está correlaciona bien con los factores de riesgo cardiometabólico y las alteraciones propias del SM (Misra y Vikram, 2003; Després et al., 2008; Ness y Apovian, 2008). Así, quienes tienen IMC dentro del nivel sano están en riesgo de desarrollar estas enfermedades si su cintura es mayor al límite de corte, 80 cm en mujeres y 90 en hombres con estatura mayor a 1.5 m (Voulgari et al., 2011). En escolares de Tabasco se encontró que el tamaño de la cintura era 20 cm mayor en niños con IMC ≥ percentil 75, sobrepeso y obesidad (SPyO) en referencia a quienes tenían peso sano (PS). En las niñas con PS el promedio de cintura fue 61,26 ± 4,99 cm, en niñas con SPyO 82,27 ± 8,53 cm, en niños PS el promedio fue 64,35 ± 4,95, y SPyO 80,85 ± 7,48 (Muñoz et al., 2011). 8

3.1.5 Circunferencia de la cadera. Se determina, al igual que el resto de las circunferencias con una cinta métrica inextensible en el punto de máxima circunferencia sobre las nalgas. La medida aislada de la circunferencia de cintura ha mostrado mejores correlaciones con la adiposidad visceral en los dos sexos, incluso durante la pérdida de peso (Weinsier et al., 2001). 3.1.6 Índice cintura-cadera. Se ha asociado modestamente con el tejido adiposo visceral abdominal determinado por técnicas de imagen (Wajchenberg, 2000) pues se modifica cuando la cadera y la cintura se incrementan en idéntica proporción, lo que debilita su capacidad predictiva (García et al., 2004). 3.1.7 Presión arterial La hipertensión es la primera causa de daño renal irreversible y de lesión cerebral. La hipertensión es asintomática, no así sus consecuencias tardías, por lo que es relevante identificarla cuando se encuentra en estadios tempranos. Se calcula que en México sólo se ha diagnosticado al 50% de quienes padecen hipertensión (Villalpando et al., 2010; Gakidou et al., 2011), y de los que reciben tratamiento sólo 25% mantienen cifras sistólicas > 130 y diastólicas > 80 mm Hg (Fanghänel et al., 2011).

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Por eso, toda consulta debe estar acompañada de la medición de la presión arterial. Esta debe realizarse de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, ―Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial‖. El propósito es mantener una presión sistólica máxima de 129, y diastólica máxima de 84 mm de Hg. Valores mayores, que se denominan normal alta, diastólica de 130 a 139, y sistólica de 85 a 90 mm de Hg requieren de manejo no farmacológico, aunque este debe ser parte de las recomendaciones habituales del profesional de la salud. 4 Evaluación de parámetros bioquímicos Tanto en pacientes con obesidad, como en aquellos en los cuales no se encuentran datos de sobrepeso, es necesario realizar análisis en busca intencionada de los problemas principales de salud tanto para evitarlos en caso de que no se encuentren, como para disminuir los efectos, en el caso de que se detecten de manera temprana, o evitar el deterioro, cuando se han presentado, de acuerdo con los requerimientos de las NOM. Estos grandes problemas, que causan casi la mitad de las muertes son enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, hipertensión arterial y cáncer, por lo que es necesario que el profesional de la salud sepa, y realice como parte de su práctica profesional, la búsqueda de datos, que se describen brevemente a continuación. La búsqueda, y control de estos problemas no es una capacidad inherente al personal de salud. En el informe de siete países de la Organización Mundial de la Salud, se encontró que en México y Colombia la proporción de pacientes que logran un control deseable de glucosa, presión arterial y niveles de colesterol es 1%. Esto es global, ya que Estados Unidos, con mayores recursos, sólo tiene 12% con buen control (Gakidou et al., 2011). El tener el diagóstico de un trastorno debe llevar al control de los asociados, lo cual no se realiza correctamente en el mundo, por lo que es urgente modificar las estrategias de atención y educación del personal de salud. 4.1 Glucosa en sangre La obesidad tiene una alta asociación con la diabetes mellitus de tipo 2. Ya que el 95% de quienes desarrollan DM2 son obesos, esta enfermedad es un factor de riesgo para aquella. De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, ―Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes‖, el personal de

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salud está obligado a evaluar este aspecto para prevenir su aparición (numeral 8), como para su detección temprana. Tanto en obesos como en quienes tienen su peso con IMC menor de 25 se efectuará periódicamente de acuerdo con la clasificación que se encuentra en dicho documento. La diabetes mellitus es la principal causa de muerte en México; sin embargo, es insuficiente la proporción de pacientes detectados en relación a los que se calcula tienen diabetes. Se estima sólo se ha realizado la identificación de 50% de los afectados (Gakidou et al. 2011). La American Diabetes Association (2010) recomienda diagnosticar prediabetes, e iniciar manejo temprano, cuando la hemoglobina glicosilada (HbA1c) se encuentre entre 5.7 y 6.4%; la glucosa en ayunas sea de 100 a 125 mg/dL (5.6 a 6.9 mM/L); la glucosa dos horas después de los alimentos se encuentre entre 140 a 199 m/dL; se encuentren valores anormales en el test de tolerancia a la glucosa por vía oral. Aunque en la NOM se establece confirmar la diabetes mediante otras pruebas, en la práctica es conveniente considerar el estado de prediabetes como suficiente para iniciar el manejo no farmacológico, de acuerdo a recomendaciones de la ADA. Por otra parte, de los pacientes a los que se les diagnosticó DM2, sus médicos definieron como fuera de control a 60% de ellos, pero al evaluar sus parámetros bioquímicos, 40% de los que fueron considerados como bajo control no tenían cumplimiento de la meta de HbA1c ≤ 6.5%, entre otras inconsistencias (Fanghänel et al., 2011). 4.2 Perfíl de lípidos De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA22002, ―Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias‖ se deben identificar valores tanto limítrofes como de riesgo. Ya que las anomalías en estas moléculas no causan manifestaciones tempranas, deben evaluarse cada cinco años a partir de los 35 de edad. Para el nivel y gravedad de los riesgos se deben emplear los criterios de la NOM, numerales 5.1 al 5.4. Las metas con los pacientes es mantener valores de colesterol total (CT) menores de 200 mg/dL, colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LBD) menores a 130 mg/dL, colesterol de lipoproteínas de alta densidad (C-LAD) mayores a 35 mg/dL (idealmente mayores a 60 como factor protector), y triglicéridos menores a 150 mg/dL. En México, dos terceras partes de los casos de hipercolesterolemia tanto en el grupo de menores de 35 años como en el de 35 a 64 permanecen sin diagnóstico (Gakidou et al., 2011). La alta prevalencia de C-LAD menor a 40 mg/dL ha permanecido invaria-

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ble en las Encuestas Nacionales, 61, 63 y 60.5%. Aunque Villalpando et al. (2010) sugieren un componente genético, puede ser más un reflejo del sedentarismo de la población del país que se encontraba presente antes del aumento en la prevalencia de obesidad, ya que hubo un incremento en la prevalencia de niveles mayores a 200 mg/dL de CT, 27.1% en 1993, a 42.4% en 2000 y 43.6% en 2006. A las C-LAD no se le ha dado el papel relevante que tiene en el metabolismo del colesterol, ya que se ha notado que la mitad de los pacientes que ingresaron en Estados Unidos a causa de infarto de miocardio tenían C-LBD menor a 100 mg/dL pero niveles anormalmente bajos de C-LAD (Chapman et al., 2011). 5. Diagnóstico de la obesidad para la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles El estado nutricional de una persona o grupo humano es el resultado de la interrelación entre el aporte nutricional que recibe (volumen, calidad, composición, frecuencia) y las demandas nutritivas del mismo, necesarias para permitir la utilización de nutrientes, mantener las reservas y compensar las pérdidas (Aranceta et al., 2006). Diversos factores anatómicos, genéticos, fisiológicos o psicológicos, además de poder disponer o no de comida, desempeñan un papel determinante en el estado nutricional (Planas et al., 2008). El diagnóstico de la obesidad, sea general o localizada como la de la cintura, debe ser realizado con base en indicadores que deben identificarse de manera rutinaria en todo tipo de intervención o consulta por parte del personal de salud de primer nivel de atención. Ya que no necesariamente se es obeso total, sino que la grasa intraabdominal es un factor de alto riesgo, los criterios diagnósticos son índice de masa corporal (peso ÷ estatura al cuadrado), diámetro de la cintura, índice cintura-cadera y el índice cintura-talla. Partiendo de este razonamiento, la obesidad requiere para su intervención una buena letra A, Evaluación, para con esto obtener la letra B, Diagnóstico, y por último, la letra C, Tratamiento. La evaluación del estado de nutrición está ligada al estilo de vida, sobre todo en tres aspectos fundamentales: la actividad física, la alimentación y el estado de ánimo, ligados entre sí, y por tal motivo son fundamentales a la hora de mirar todos los elementos que puedan influir a esta triada. El personal de primer nivel de atención debe tener la capacidad de detectar, prevenir y manejar la obesidad, siempre que no sea resultado de problemas endócrinos como hipotiroidismo o

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síndrome de Cushing, que deberá identificar y referir. Esto se hace un imperativo ya que en relación en las Normas Oficiales Mexicanas, NOM-174-SSA1-1998 ―Para el manejo integral de la obesidad‖ en relación a los adultos, y en la NOM-008-SSA2-1993 ―Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente‖, de observación obligatoria para todos los niveles y tipos de atención que se presten en México, se explicita que la obesidad debe recibir un manejo profesional desde diferentes puntos de vista. También menciona que ―el médico será el responsable del manejo integral del paciente obeso‖ y ―será el único profesional facultado para la prescripción de medicamentos‖. Sea porque el profesional de la salud no percibe que la obesidad sea una enfermedad y por lo tanto motivo de manejo correcto así como de estrategias de prevención, como por desconocimiento de los medios para realizar un diagnóstico, no se realiza de manera sistemática la búsqueda e identificación de la obesidad, los factores de riesgo que la promueven, y sus consecuencias (Calzada et al., 2006; Murray et al., 2011). De esta manera se deja de disminuir la probabilidad de desarrollar (y prevenir) DM2, HTA, pero también enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Alzhaimer, cáncer de mama, cáncer de próstata, muerte por apnea del sueño. Esta necesidad deberá solventarse (a falta de políticas públicas que se generen para beneficio de la población y no de la industria de repostería industrial, botanas y refrescos azucarados) en el fortalecimiento de las capacidades de los recursos humanos: ―médicos, enfermeras y otro personal sanitario‖ (OMS, 2008), como desde el proceso escolar en las universidades (García et al., 2009; Barquera et al., 2010). En este sentido es urgente que el proceso educativo donde se forma a los profesionales de la salud se oriente a resolver este y otros problemas de salud mediante la reorientación del curriculum, así como el papel de estudiantes y profesores, hacia uno más participativo e integral. 6. Conclusiones La obesidad es una pandemia pero que no se identifica en el proceso de atención en el primer nivel, por lo que es necesario que se le diagnostique como lo que es, una enfermedad compleja y multifactorial.

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Los profesionales de la salud no realizan de manera oportuna los diagnósticos de las enfermedades asociadas a la obesidad tales como diabetes, hipertensión y dislipidemias. No se realizan estrategias para el logro de las metas en el tratamiento de las enfermedades asociadas a la obesidad por lo que sólo una proporción pequeña se beneficia con la administración de los medicamentos. Es necesario que el profesional de la salud contribuya a la disminución de los impactos que la obesidad hace en el Sistema Nacional de Salud mediante el manejo oportuno de la obesidad y de las enfermedades asociadas de acuerdo a las Normas Oficiales Mexicanas. Hacen falta estrategias educativas innovadoras tanto como parte de un proceso de educación continua para el profesional de la salud en servicio como en la educación escolar, para lo se requiere la modificación del curriculum escolar para formar las capacidades necesarias para afrontar estos graves problemas. Referencias 1. 2. 3.

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Relevancia de polimorfismos en el gen de la leptina y su receptor para el desarrollo de la obesidad Jonathan P. Carrillo Vázquez1, Jerónimo López Alcantar2, Claudia G. Benítez Cardoza1,2, Absalom Zamorano1,2, César López Camarillo3, César Augusto Sandino Reyes López1,2, Laurence A. Marchat1,2,* 1. ENMH-IPN, Programa de Doctorado en Biotecnología en Red, Guillermo Massieu Helguera 239, Ticomán, CP 07320, México DF, México. 2. ENMH-IPN, Programa Institucional de Biomedicina Molecular, Guillermo Massieu Helguera 239, Ticomán, CP 07320, México DF, México. 3. Universidad Autónoma de la Ciudad de México, Posgrado en Ciencias Genómicas, Av. San Lorenzo #290, Col. del Valle, CP 03100, México DF, México. *E.mail: [email protected]

Resumen. La obesidad es un problema multifactorial que implica la participación de factores ambientales y genéticos que en su conjunto conllevan a una alteración de los mecanismos biológicos de regulación del peso corporal. Numerosos trabajos han evidenciado el rol esencial de la adipocina leptina y su receptor en la vía hipotalámica de señales leptina-melanocortina de regulación de la homeostasis energética. Además se ha evaluado la presencia de mutaciones en los genes correspondientes para dilucidar la susceptibilidad genética a la obesidad. Como sucede comúnmente, asociar un polimorfismo al desarrollo de una patología de origen multifactorial no es algo que pueda definirse fácilmente. Una revisión bibliográfica extensiva de los polimorfismos de un solo nucleótido identificados muestra que los cambios G-2548A en el promotor del gen de la leptina y Q223R en el gen de su receptor han sido relacionados con los niveles de leptina en suero y el sobrepeso o obesidad en algunas poblaciones, pero no así en otras, lo que demuestra la relevancia del fondo genético en el desarrollo de la obesidad. En el caso de la población mexicana, existen muy pocos reportes. Los datos preliminares publicados hasta la fecha sugieren que el

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polimorfismo G-2548A en el promotor del gen de la leptina podría estar asociado a la obesidad en mujeres de la zona metropolitana de México, así como a la diabetes tipo 2 en jóvenes obesos de la Ciudad de Durango. El cambio Q223R en el gen del receptor podría estar relacionado con el porcentaje de grasa corporal en adolescentes del estado de Guanajuato. Palabras clave: leptina, obesidad, polimorfismos, receptor de leptina. 1 Introducción

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La obesidad es una enfermedad que resulta de malos hábitos alimenticios y una falta de actividad física, en asociación con factores genéticos que conllevan a una alteración de los mecanismos biológicos de regulación del peso corporal (Barsh et al., 2000; Comuzzie et al., 2001). Hasta la fecha no se han identificado marcadores moleculares que puedan ser utilizados para realizar estudios epidemiológicos de susceptibilidad genética en el ser humano. Además, análisis detallados sugieren que la expresión fenotípica de la obesidad es determinada por la interacción entre factores genéticos y un medio ambiente obesogénico, y puede variar entre diferentes grupos raciales (Maes et al., 1997; Bouchard et al., 2003). Particularmente, muchos trabajos se han enfocado al estudio de mutaciones en el gen de la leptina y su receptor debido a su rol esencial en la vía hipotalámica de señales leptinamelanocortina de regulación del peso corporal en el hombre. 2 Regulación del peso corporal: papel de la leptina y su receptor 2.1 Vía hipotalámica de señales leptina-melanocortina El balance entre la ingesta y el gasto energético está regulado por un complejo sistema fisiológico que requiere la integración de muchas señales periféricas provenientes principalmente del tejido adiposo, estomago, intestino y páncreas, hacia el hipotálamo para que este dirija y armonice la producción de factores hormonales que participan en la regulación del equilibrio energético del organismo. En particular, el núcleo arcuato del hipotálamo recibe información a partir del tejido adiposo mediante la leptina (LEP), una adipocina anorexigénica transportada por la vía sanguínea

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hacia el cerebro mediante la unión a la forma libre de su receptor (Houseknecht et al., 1996; Banks et al., 1996). Existen seis isoformas del receptor de leptina que se clasifican en tres clases: corta (LEPRa, LEPRc, LEPRd y LEPRf), secretada (LEPRe) y larga (LEPRb). Todas las isoformas comparten una región extracelular de 894 aminoácidos que es estructuralmente parecida a los receptores de citocinas de clase I (Bazan, 1990; Tartaglia et al., 1997; Nakashima et al., 1997; Febbraio et al., 2007), un dominio Ig-Like y cuatro dominios tipo fibronectina clase III (FNIII); una región transmembranal de 23 residuos, asi como una región intracelular con un dominio de 34 aminoácidos y un dominio variable en cada isoforma (Ghilardi et al., 1996; Thompson et al., 1997a-b; Friedman et al., 1998; Baskin et al., 1999; Burguera et al., 2001; Frühbeck, 2006; Harvey et al., 2007). En el núcleo arcuato, la leptina interacciona con el receptor funcional LEPRb (o LEPR-L, OBR-L, OBRb) cuyo dominio intracelular (304 aminoácidos) contiene tres secuencias consenso (Box1, 2 y 3) que conforman el sitio JAK/STAT importante para la transducción de señales (Matsuoka et al., 1997; Frühbeck, 2006). Particularmente, la unión LEP-LEPRb estimula la prohormona convertasa 1 (PC1) de las neuronas catabólicas para la catálisis de la proopiomelanocortina (POMC) y la producción de melanocortinas como la hormona α-melanocito estimulante (α-MSH). Esta ejerce sus acciones catabólicas por medio de la activación de receptores de melanocortina (MC4R) localizados en el núcleo periventricular del hipotálamo para generar una señal de saciedad y así reprimir el apetito. Por otro lado, la unión LEP-LEPR en las neuronas anabólicas, inhibe la expresión del neuropéptido Y (NPY) importante en el estimulo de la ingesta. Estas neuronas también sintetizan la proteína relacionada con la proteína agouti (PRAg) que ejerce sus efectos anabólicos compitiendo con las señales de melanocortina en MC4R, estimulando el apetito. De manera interesante, se ha demostrado que una baja cantidad de leptina invierte el mecanismo de control del peso, es decir que favorece la ingesta y reduce el gasto energética, dando como resultado un desbalance de la homeostasis energética, lo que promueve la adipogénesis y por lo tanto la síntesis de leptina (Friedman et al., 1998). La vía hipotalámica de señales leptinamelanocortina puede por lo tanto ser definida como una secuencia de reacciones bioquímicas altamente reguladas que permite mantener el equilibrio entre la estimulación y la inhibición del apetito, en función del gasto energético, para controlar el estado de los depósitos grasos y el peso del organismo.

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2.2 Alteraciones en pacientes obesos La leptina es un factor clave en la regulación de la homeostasis energética. Varios estudios han demostrado que sus niveles aumentan con la ganancia de peso (Kolaczynski et al., 1996; Maffei et al., 1995) y disminuyen con la pérdida de peso (Maffei et al., 1995), lo que sugiere que la leptina representa una señal del tejido adiposo. Por otro lado, el hecho de que el suero de la mayoría de los individuos obesos contenga aproximadamente cuatro veces más leptina que el de sujetos delgados no concuerda con el papel anorexigénico de esta adipocina (Considine et al., 1996a; Maffei et al., 1995). Se cree que la resistencia celular a la leptina pudo haberse desarrollado en respuesta a una presión evolutiva para promover el almacenamiento de grasa y así proteger el organismo contra la falta de nutrientes y el ayuno. La más aceptada de las hipótesis propuestas para explicar el fenómeno de ―resistencia a la leptina‖ en los pacientes obesos está relacionada con defectos en el transporte de la leptina en el torrente circulatorio. En pacientes obesos, el transporte sanguíneo de las altas concentraciones de leptina no es eficiente, posiblemente por la cantidad insuficiente de la isoforma libre de su receptor, lo que sugiere que la leptina es transportada hacia el cerebro por un sistema saturable (Banks et al., 1996; Caro et al., 1996; Schwartz et al., 1996). Otra posibilidad es que la resistencia a la leptina sea el reflejo de las limitaciones del efecto de la leptina para regular la ingesta y las reservas de grasa corporal, debido a alteraciones en la vía de señalización que depende de la interacción LEP-LEPR o bien a alteraciones en esta interacción (Spiegelman y Flier, 1996). También es posible que haya mutaciones en el gen de la leptina y/o de su receptor que provoquen cambios en la secuencia de amino ácidos y/o el plegamiento de las proteínas, dando como resultado una inhibición de su interacción. Debido a la relevancia de la interacción LEP-LEPR en la activación de la vía hipotalámica de señales leptina-melanocortina para la regulación de la homeostasis energética, numerosas investigaciones se han enfocado a evaluar la presencia de mutaciones en los genes que codifican para la leptina y su receptor para dilucidar la susceptibilidad genética a la obesidad.

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3 Polimorfismos en el gen de la leptina en pacientes obesos 3.1 Identificación de polimorfismos en la secuencia codificante El gen de la leptina, localizado en la región q31.3 del cromosoma siete, consta de 650 kb y consiste de tres exones separados por dos intrones. Solamente se transcriben los exones 2 y 3 para generar un polipéptido de 167 aminoácidos. Después de la eliminación de un péptido señal de 21 residuos, la proteína madura procesada corresponde a 146 aminoácidos con un peso molecular de aproximadamente 16 kDa (Gong, 1996; Zhang et al., 1997). Existen pocos reportes sobre la asociación de mutaciones en la región codificante del gen de la leptina y la obesidad. En dos niños de Pakistán, la eliminación del nucleótido C398 provocó un cambio del marco de lectura después de la glicina 192 y la generación de una proteína trunca que no es secretada (Montague et al., 1997). El cambio C314T provoca la sustitución R105W y la producción de una proteína no funcional (Strobel et al., 1998). Recientemente, Mazen et al. (2009) reportaron una nueva mutación homocigota que genera el cambio N103K en un paciente Egipto obeso. Otro estudio reveló los cambios G > A en la región no codificante del exón 1 y CAA > CAG en el codón 25 del exón 2 en un grupo de niños obesos de Tailandia (Kongmacheep et al., 2009). En los casos de obesidad monogénica asociada a una deficiencia congénita de leptina, es posible dar un tratamiento a base de leptina para restablecer la activación de la vía hipotalámica de señales leptina-melanocortina y la regulación del hambre y saciedad (Farooqi et al., 2002). 3.2 Asociación del polimorfismo -2548G/A en el promotor del gen de la leptina con los niveles de leptina y la obesidad La mayoría de los estudios han evidenciado la relevancia de polimorfismos en la región promotora del gen de la leptina. El primer reporte sobre este tema fue publicado en el 1998 por Mammès et al. (1998) quienes analizaron la región que abarca del nucleótido 2608 en el promotor hacia la posición +31 en el exón 1 en un grupo de franceses caucásicos obesos. Estos análisis permitieron la identificación de ocho polimorfismos (-2549 C/A, -2437 T/G, 1887 C/T, -1823 C/T, -1387 G/A, -633 C/T, -188 C/A y +19 G/A) que no crean ni modifican sitios de regulación transcripcional importantes. Sólo la presencia del alelo A en la posición -2549 (polimorfismo ahora conocido como -2548G/A) se asoció con altos niveles de leptina en sangre independientemente del peso corporal y una mala respuesta a la dieta en mujeres obesas. Poste-

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riormente, los mismos autores encontraron que el alelo G estaba asociado a la obesidad (p < 0.001) y a niveles más bajos de leptina (p = 0.05) (Mammes et al., 2000). Otro estudio mostró que las mujeres brasileñas portadoras del alelo G tenían cuatro veces más posibilidad de ser obesas que aquellas que tenían el alelo A (OR: 4.11, CI 95%: 1.06-15.90, p = 0.041). En esta población, el alelo G se asoció con un aumento de los niveles de leptina en plasma (p = 0.024) y un mayor índice de masa corporal (p = 0.027) (Hinuy et al., 2008). El alelo G tambien fue asociado a altos niveles de leptina en niños de 12 a 16 años en España (Riestra et al., 2010). Particularmente, las niñas portadoras del genotipo GG presentaban una circunferencia de cadera y un IMC mayor que los portadoras de los otros genotipos (p = 0.04). En un grupo de aborígenes taiwaneses, Wang et al. (2006) mostraron que el genotipo homocigoto GG está significativamente asociado con la obesidad extrema (IMC ≥ 35 kg/m2) usando los modelos mendelianos recesivo (2 = 7.89, p = 0.005) y codominante (2 = 7.93, p = 0.02), y no así en los pacientes que presentan una obesidad moderada (27 ≤ IMC ≤ 35 kg/m2). Sin embargo, no encontraron relación con los niveles de leptina, lo que sugiere que el genotipo homocigoto -2548 G/G podría jugar un papel genético recesivo en el desarrollo de la obesidad extrema en esta población de aborígenes taiwaneses. Por otro lado, Le Stunff et al. (2000) reportaron que el genotipo AA está asociado a una reducción del 25% en la concentración de leptina, en niñas caucásicas obesas. En contraste, el genotipo AA fue asociado a niveles significativamente más altos de leptina en suero (14.5 ± 2.1 vs 9.7 ± 0.9 ng/ml, p = 0.02), un aumento de la secreción de leptina (1158 ± 288 vs 626 ± 84 ng/2 h/107 células, p = 0.02) y los niveles de ARNm (p = 0.01) en el tejido adiposo, en mujeres suecas con peso normal (Hoffstedt et al., 2002). Mediante ensayos de retardamiento de la movilidad electroforética, los autores demostraron que los adipocitos humanos poseen proteínas nucleares que son capaces de unirse a un fragmento de ADN que incluye el sitio -2548 del promotor de LEP. Particularmente, estas proteínas presentaron más afinidad al ADN cuando estaba presente el alelo A en la posición -2548, lo que sugiere que el polimorfismo -2548G/A en el promotor del gen de leptina podría afectar la expresión génica, posiblemente a nivel transcripcional, y por lo tanto los niveles de secreción de la adipocina. Mientras que en mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1, el genotipo AA parece estar asociado a sobrepeso y obesidad, sin que haya cambios en los parámetros metabólicos (Iciek et al., 2008).

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3.3 Ausencia de asociación del polimorfismo -2548 G/A en el promotor del gen de la leptina con la obesidad Aun si varios estudios apuntan a una posible asociación entre el polimorfismo -2548 G/A y la obesidad en distintas poblaciones, otros trabajos llevan a una conclusión opuesta. Por ejemplo, el análisis de las características genéticas, clínicas y de estilo de vida, de 303 individuos españoles obesos y su grupo control no evidenció ninguna asociación entre este polimorfismo y la obesidad (Portolés et al., 2006). Así mismo, Duarte et al. (2007) reportaron que no hay diferencias en las frecuencias genotípicas de sujetos brasileños. Ben Ali et al. (2008) llegaron a la misma conclusión al estudiar un grupo de individuos de Túnez. Sin embargo, los pacientes obesos portadores del genotipo AA, particularmente los hombres, presentaban mayores presiones sistólicas (p = 0.01) y distólicas (p < 0.001) que los individuos con los genotipos GA o GG, evidenciando una relación entre el polimorfismo -2548G/A y la presión sanguínea en este grupo de pacientes. Esta relación fue confirmada por el estudio de un grupo de sujetos brasileños obesos en donde el genotipo AA aparece como un importante mediador de la hipertensión arterial asociada a la obesidad (Genelhu et al., 2009). 23 4 Polimorfismos en el gen del receptor de la leptina en pacientes obesos 4.1 Polimorfismos en el gen del receptor de la leptina El gen (70 kb) que codifica para el receptor de la leptina se encuentra localizado en el cromosoma 1 en la región 1p31, entre los microsatellites D1S515 y D1S198. Consta de 20 exones, 18 de los cuales son codificantes y otros dos variables que no se traducen. Los exones 19 y 20 codifican el dominio intracelular variable en cada isoforma (Chung et al., 1996a-b; Thompson et al., 1997a-b). El primer ejemplo de la asociación entre polimorfismos en el gen del receptor de la leptina y la obesidad fue descrito en un grupo de 20 indios Pima no diabéticos seleccionados por sus altos niveles de grasa y su respuesta aguda de insulina en respuesta a glucosa intravenosa (Thompson et al., 1997b). La secuenciación del gen permitió la identificación de siete polimorfismos: dos de ellos, Lys109Arg y Gln223Arg, corresponden a sustituciones de aminoácidos en el dominio extracelular del receptor; uno es una sustitución silenciosa y otros cuatro caen en regiones intrónicas.

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Posteriormente, estos y otros polimorfismos reacionados con la obesidad fueron descritos en distintas poblaciones. Al estudiar el polimorfismo Lys109Arg en el gen del receptor de leptina en pacientes obesos sometidos a una dieta hipocalorica, Abete et al. (2009) mostraron que la disminución de grasa corporal y colesterol total fue mayor en pacientes con el genotipo AA. Además, los portadores del alelo G presentaron un mayor riesgo de inflamación (OR=2.5; p = 0.042) y estrés (OR=3.3; p = 0.011), parámetro que disminuyo significativamente con la pérdida de peso. Estos datos sugieren que el alelo Arg en la posición 109 está asociado a un estado proinflamatorio y de estrés en pacientes obesos. El análisis de 1843 sujetos de 405 familias caucásicas evidenció que Lys656Asn se asocia con el peso (p = 0.002) y el porcentaje de grasa (p = 0.015) en personas de peso normal, la contribución de este polimorfismo a las variaciones fenotípicas correspondientes siendo de 2.63% y 1.15%, respectivamente. Los sujetos con el alelo G en el sitio Lys656Asn tenían en promedio un aumento de 3.16% en peso y 2.71% en grasa, confirmando la relevancia de las variantes genéticas del gen del receptor de leptina para el fenotipo de obesidad (Liu et al., 2004). En el 2006, de Luis et al. realizaron un estudio prospectivo para evaluar el efecto del polimorfismo Lys656Asn en el gel del receptor de la leptina en 67 pacientes españoles obesos no diabéticos sometidos a una dieta hipocalórica y actividad física. La pérdida de peso fue similar en el grupo de pacientes con el genotipo Lys656/Lys656 silvestre y el grupo de pacientes con los genotipos Lys656/Asn656 o Asn656/Asn656 mutante (91.7 vs 87.1%). Ambos grupos presentaron una disminución similar del IMC, grasa corporal y circunferencia de cintura. De forma interesante, la disminución de la concentración de leptina en sangre solo se observó en los pacientes del grupo silvestre (57.3 ± 31.5 ng/mL vs 45.8 ± 29.3 ng/mL; p < 0.05), lo que sugiere que la presencia del alelo Asn656 tiene un efecto sobre la respuesta a la dieta y ejercicio. La pérdida de peso también fue asociada a una disminución significativa de la concentración de leptina solo en pacientes con el genotipo Lys656/Lys656 silvestre, independientemente de que estén sometidos a una dieta baja en grasa (30.3%; p < 0.05) o en carbohidratos (15.5%; p < 0.05), confirmando la influencia del alelo Asn656 sobre la respuesta al tratamiento (de Luis et al., 2008a). Además, el alelo Asn656 presente en los genotipos Lys656/Asn656 y Asn656/Asn656 fue relacionado con altos niveles de insulina (18.1 ± 10.7 vs 32.1 ± 25 mUI/ml; p < 0.05), HOMA (2.8 ± 1.7 vs 5.6 ± 4.8; p < 0.05) y leptina (39.3 ± 23 vs 63.5 ± 28 ng/ml; p < 0.05) en

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españoles obesos no diabéticos, pero no así en mujeres (de Luis et al., 2008b). Un estudio realizado en tres hermanas obesas con altos niveles de leptina evidenció la presencia de una sustitución nucleotidica en el exón 16 que genera una proteína de 831 aminoácidos sin los dominios transmembranales y intracelular. Varios familiares con peso normal fueron heterocigotos por esta mutación, lo que sugiere una herencia autosomal recesiva de esta característica (Clement et al., 1998). El polimorfismo Pro1019Pro se asoció con un aumento longitudinal del peso corporal (p = 0.02), de la grasa (p = 0.05) y del IMC (p = 0.01) en un grupo de mujeres australianas evaluadas durante un periodo de dos años, particularmente en individuos obesos. Además, las mujeres homocigotas por el alelo A tendían a ganar más peso con el tiempo (De Silva et al., 2001). En la población francesa, la variante genética T70C (exón 1) fue asociada a la grasa corporal en mujeres (p = 0.025). Las frecuencias genotípicas y alélicas del cambio Ser343Ser (T343C en el exón 9) fueron significativamente diferentes entre mujeres con peso normal y en obesidad, el alelo T siendo más frecuente en el grupo con sobrepeso y alto nivel de grasa corporal. De manera interesante, las mujeres portadoras del alelo C perdieron más peso en respuesta a su dieta baja en calorías (p = 0.006). Estos datos indican que las variaciones en gen del receptor de leptina están asociadas a la obesidad y están involucrados en la respuesta a los factores nutricionales (Mammès et al., 2001). En un grupo de niños de China, la frecuencia del cambio G>A en la posición 3057 del exón 20 fue significativamente superior en los niños obesos (p < 0.05). El genotipo AA se asoció con un aumento de la concentración de triglicéridos en suero, el IMC y el porcentaje de grasa corporal (p < 0.01), y una disminución de colesterol HDL-C (p < 0.01), en comparación con el genotipo GG. Estos datos sugieren que el polimorfismo G3057A podría afectar el metabolismo lipídico y la distribución de grasa corporal en niños obesos (Liu et al., 2004). Algo similar se reportó en la población de Túnez, en donde la frecuencia del alelo A en la posición 3057 fue mayor en mujeres obesas en comparación con el grupo control (33.3% vs 25.8%; 2 = 4.90, p = 0.026). En el modelo de herencia dominante, los genotipos GA y AA fueron más frecuentes en mujeres obesas (58.3% vs 47.8%; 2 = 4.08, p = 0.044). Además, el riesgo de ser obseso fue mayor en las mujeres homocigotas AA (OR = 2.73, 95% CI: 1.03-7.21) y heterocigotas GA y AA (OR = 1.53, 95% CI: 1.01-2.31) en comparación con las mujeres con el genotipo GG (Ben Ali et al., 2010). En mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1, el genotipo GG en la posición

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668 del gen del receptor de leptina parece estar asociado a sobrepeso y obesidad, sin que haya cambios en los parámetros metabólicos (Iciek et al., 2008).

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4.2 El polimorfismo Q223R en el gen del receptor de la leptina y su asociación con la obesidad. De los polimorfismos en el gen del receptor de leptina relacionados con la obesidad, el que más se ha estudiado es Q223R (A>G en el exón 6) que afecta al dominio extracelular presente en todas las isoformas del receptor. Fue descrito por primera vez en humanos en 1996 (Considine et al., 1996b), y los autores concluyeron que no estaba asociado a la obesidad. El primer estudio que asoció este polimorfismo con la obesidad fue el realizado por Thompson et al. (1997b) en los indios Pima. Posteriormente, Chagnon et al. (1999) analizaron 308 sujetos (146 hombres y 162 mujeres) de la población franco-canadiense de Quebec y encontraron que el polimorfismo Q223R está relacionado con la grasa corporal (p = 0.005). Los hombres delgados portadores del alelo Q223 tenían 4 kg menos de peso corporal libre de grasa que los portadores del otro alelo (53.4 ± 0.6, n = 47 vs 56.6 ± 0.9, n = 18; p = 0.005); sin embargo, no se evidenció diferencias en la distribución de las frecuencias alélicas y genotípicas del polimorfismo Q223R entre los sujetos obesos y con peso normal. El siguiente año, el mismo investigador confirmó la asociación del polimorfismo Q223R con el IMC y la grasa corporal en individuos caucásicos de Quebec (p = 0.005 y p = 0.03, respectivamente), pero no así en sujetos de origen africano. Los hombres portadores del alelo R223 presentaron valores más altos de IMC (+4 U, p = 0.0001), grasa corporal (+7 kg, p = 0.0004) y leptina (+4 ng/mL, p = 0.0006), corroborando el efecto significativo del receptor de leptina sobre la adiposidad en hombres canadienses (Chagnon et al., 2000). El polimorfismo Q223R también fue relacionado con el IMC, la grasa corporal y los niveles de leptina en un grupo de mujeres postmenopausicas de Inglaterra (Quinton et al., 2001). Un estudio realizado en 118 sujetos griegos (62 mujeres y 56 hombres) evidenció la mayor prevalencia del alelo R223 en su forma homocigota en individuos obesos o con sobrepeso en comparación con individuos con peso normal (20.7% vs 4.5%; p = 0.01). Asimismo, los análisis de regresión simple y múltiple revelaron que el alelo R223 en su forma homocigota constituye un elemento predictivo del IMC (p = 0.015) y porcentaje de grasa (p = 0.02) en población de Grecia (Yiannakouris et al., 2001). En 2002, Mattevi et al. publicaron el primer estudio sobre la población brasileña, evaluando una muestra de 183 mujeres y

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153 hombres caucásicos. Las frecuencias genotípicas y alélicas del polimorfismo Q223R fueron significativamente diferentes entre los sujetos con peso normal y obesos (p = 0.013 y p = 0.009, respectivamente). Los individuos homocigotos Arg/Arg tienen un mayor IMC que los sujetos Gln/Gln, mientras que los heterocigotos presentan un IMC intermedio (ANOVA, p = 0.063). Además, la relación del polimorfismo Q223R con la obesidad fue mayor en los fumadores (p = 0.009). Los trabajos de Duarte et al. (2006 y 2007) ratificaron la fuerte asociación que existe entre el polimorfismo Q223R y la obesidad en la población brasileña, el genotipo GG siendo asociado a la obesidad, con un factor de riesgo del 58% con respecto a los genotipos AG y AA. Finalmente, el genotipo Arg/Arg predominó en dos grupos de ancianos con trastornos metabólicos (2 = 7.886, p = 0.019) y síndrome metabólicos (2 = 14.941, p = 0.001) en comparación con individuos sanos, lo que sugiere que el polimorfismo Q223R podría estar relacionado con la predisposición a desarrollar el síndrome metabólico en ancianos brasileños (Gottlieb et al., 2009). 4.3 Ausencia de asociación del polimorfismo Q223R del gen del receptor de leptina con la obesidad El polimorfismo Q223R presente en el gen del receptor de la leptina podría participar en el desarrollo de la obesidad en varios grupos poblacionales, sin embargo existen otros estudios que muestran que podría no estar asociado a un IMC elevado. Uno de los primeros reportes fue el realizado por Matsuoka et al. (1997) quienes observaron que la presencia de este polimorfismo y otros seis comúnmente encontrados en el mismo gen (K109R, S243S, S492T, K656N, P1019P y A976D) no tenía una correlación estadísticamente significativa con la obesidad en un grupo de 47 individuos de origen japonés, cuando se compararon los resultados con los obtenidos en un grupo de 68 individuos no obesos. En el mismo año, Silver et al. (1997) evaluaron un grupo de 104 individuos caucásicos residentes de los Estados Unidos de Norteamérica que presentaban obesidad y que no padecían de diabetes, y evidenciaron que no existía relación entre la presencia de los polimorfismos Q223R y K556N presentes en el gen del receptor de la leptina y el IMC. En este mismo estudio, tampoco se encontró que estos polimorfismos estuvieran asociados a los parámetros comúnmente asociados a la obesidad en pruebas cuantitativas, específicamente la resistencia a la insulina o la tolerancia a la glucosa. En 1997 también se publicaron los resultados de un estudio realizado a un grupo de 156 individuos daneses con obesidad, que adicionalmente contaban con antecedentes de haberla padeci-

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do desde la juventud, observándose que el polimorfismo Q223R no parece estar asociado al IMC alto que presentaban (Echwald et al., 1997). Algo similar encontraron Gotoda et al. (1997) en la población británica. En este caso, estos investigadores reportaron que la presencia de cinco polimorfismos comúnmente encontrados en el receptor de la leptina, incluyendo al Q223R, parecen no estar asociados con el desarrollo de obesidad mórbida, ya que estos cambios se observaron en personas obesas y no obesas, sin importar si eran homocigotos o heterocigotos para estos polimorfismos. Por su parte, Wang et al. (2006) demostraron que no existen diferencias genotípicas entre un grupo de 226 taiwaneses con sobrepeso y obesidad cuando se compararó con un grupo de 182 sujetos con peso normal. En un estudio realizado en pacientes norteamericanos, se ha observado que existe una asociación importante entre el polimorfismo Q223R y anormalidades metabólicas asociadas a una dieta alta en calorías, aun si no se encontró una asociación estadísticamente significativa con el peso corporal (Ukkola et al., 2000). Resultados similares se reportaron recientemente en un grupo de individuos rumanos con obesidad (Constantin et al., 2010), donde se observó que no existe predisposición al desarrollo de obesidad por la presencia del polimorfismo Q223R, aunque esta variación podría estar implicada en el desarrollo de otros desórdenes metabólicos, como altos niveles de triglicéridos (p = 0.017) y glucosa (p = 0.040), así como en altos valores en la presión sanguínea sistólica y diastólica (p = 0.015 y p = 0.026, respectivamente). Otro ejemplo es lo observado en un grupo de individuos finlandeses obesos, donde se encontró que aunque no existe asociación entre el polimorfismo Q223R y el desarrollo de obesidad, este mismo polimorfismo presenta asociación importante con el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en esta población (Salopuro et al., 2005). En población infantil se han realizado observaciones similares. Un estudio realizado por Pyrzak et al. (2009) mostro que la presencia del polimorfismo Q223R no tenía influencia en el peso corporal, niveles de leptina y algunos parámetros metabólicos de niños polacos con obesidad. El polimorfismo Q223R en el receptor de la leptina no está asociado con el IMC elevado de las madres hindúes y asiáticas después del nacimiento de sus hijos, ni con la talla o peso de los niños al nacer (Rand et al., 2001); tampoco a un IMC alto o a la acumulación de grasa corporal en mujeres caucásicas australianas (de Silva et al., 2001) o belgas (Wauters et al., 2001).

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Incluso, en los estudios en que se ha encontrado una correlación estadísticamente significativa entre el desarrollo de la obesidad y la presencia de un polimorfismo, el Q223R parece no ser trascendente en algunos grupos étnicos para que se presente esta condición. Por ejemplo, Mammes et al. reportaron en el 2001 que en una muestra de población francesa la presencia del polimorfismo Q223R no parece estar asociado al desarrollo de la obesidad, aunque describieron que un nuevo polimorfismo, en el nucleótido 70 (T70C en el exón 1) y el polimorfismo en el nucleótido de la posición 96 (S343S en el exón 4), podrían estar asociados con el sobrepeso observado en esta población. En el mismo sentido, Heo et al. (2002) reportaron que aunque en algunos grupos étnicos parece existir una débil relación estadística entre el polimorfismo Q223R y el IMC o la circunferencia de cintura, no se tiene una correlación estadísticamente significativa. Por su parte, van Rossum et al. (2003) encontraron que el cambio Q223R podría estar relacionado con una disminución en la funcionalidad biológica del receptor de la leptina, pero no se encontró una relación estadísticamente significativa con la ganancia de peso en la población danesa. Algo similar se ha observado en un grupo de 265 turcos, donde no existía una correlación clara entre el IMC y la presencia del polimorfismo Q223R en el receptor de la leptina, incluso cuando se intentó asociar a polimorfismos presentes en los genes del receptor beta 3 adrenérgico, el transportador de serotonina y con el sustrato del receptor de 1 de insulina (Mergen et al., 2007). 5 Evaluación de los polimorfismos LEP G-2548A y LEPR Q223R en la población mexicana Los antecedentes descritos anteriormente muestran que los polimorfismos -2548 G/A en el promotor del gen de la leptina y Q223R en el gen que codifica para el receptor de leptina esta asociados con la obesidad en diversas poblaciones, no así en otras. En México, hasta hace poco, no había ningún trabajo publicado sobre estos u otros polimorfismos en los mencionados genes. Fue hasta el año 2005 que Guizar-Mendoza et al. analizaron el polimorfismo del Q223R del gen del receptor de la leptina en una muestra de 103 adolescentes (55 obesos y 48 no obesos, de 12 a 17 años) de la región de Guanajuato. Sus resultados mostraron que la presencia del aminoácido Q223 estaba relacionada con niveles de insulina aproximadamente 26% más elevados en los

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individuos obesos (p = 0.004). Asimismo, fue asociado a niveles más elevados de leptina, porcentaje de grasa corporal y actividad simpática del corazón, lo que sugiere que la presencia de Q223 podría estar asociada con alteraciones hemodinámicas y metabólicas relacionadas con la obesidad. En el año 2008, se realizó un estudio preliminar sobre la presencia del polimorfismo G-2548A de la región promotora del gen de la leptina en 56 sujetos jóvenes (27 obesos y 29 no obesos) de la ciudad de Durango (LaraCastañeda y Lares-Assef, 2008, comunicación personal). Los resultados de este trabajo mostraron que el polimorfismo G-2548A no está asociado al peso corporal. Sin embargo, los autores sugieren que el genotipo GG podría estar relacionado a la diabetes mellitus de tipo 2 (DT2). En nuestro grupo de trabajo se realizó un análisis simultáneo de los polimorfismos -2548 G/A en el promotor del gen de la leptina y Q223R en el gen que codifica para el receptor de leptina en una muestra de 160 pacientes mexicanos de la región del Valle de México, quienes fueron captados en la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional. Los análisis estadísticos no evidenciaron asociacion entre el peso corporal y estos dos polimorfismos. Sin embargo, de manera interesante, el genotipo GG en el promotor del gen de la leptina fue asociado a un mayor riesgo de padecer obesidad (p < 0.001) y una mayor concentración de leptina en sangre (p ≤ 0.05) en las mujeres (manuscrito en preparación). 6 Conclusiones Esta revisión bibliográfica extensiva de los cambios genéticos identificados en el promotor del gen de la leptina y el gen de su receptor muestra que asociar un polimorfismo al desarrollo de una patología de origen multifactorial como lo es la obesidad, no es algo que pueda definirse fácilmente. Aun si es clara la participación de la leptina y su receptor en la regulación del peso corporal, el fondo genético de cada población así como los factores ambientales pueden modular la importancia de un polimorfismo, de tal manera que es muy difícil poder considerar estos genes como marcadores moleculares universales de la obesidad.

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65. Salopuro T, Pulkkinen L, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, Keinänen-Kiukaanniemi S, Tuomilehto J, Laakso M, Uusitupa M. Genetic variation in leptin receptor gene is associated with type 2 diabetes and body weight: The Finnish Diabetes Prevention Study. Int J Obes (Lond). 2005, 29, 1245-1251 66. Schwuartz MW, Peskind WE, Raskind M, Boyko EJ, Porte D. Cerebrospinal fluid leptin levels: relationship to plasma levels and to adiposity in humans. Nat Med. 1996, 2, 589-593 67. Silver K, Walston J, Chung WK, Yao F, Parikh VV, Andersen R, Cheskin LJ, Elahi D, Muller D, Leibel RL, Shuldiner AR. The Gln223Arg and Lys656Asn Polymorphisms in the Human Leptin Receptor Do Not Associate With Traits Related to Obesity. Diabetes. 1997, 46, 1898-1900 68. Spiegelman BM, Flier JS. Obesity and the regulation of energy balance. Cell. 2001, 104, 531-543 69. Strobel A, Issad T, Camoin L, Ozata M, Strosberg AD. A leptin missense mutation associated with hypogonadism and morbid obesity. Nat Genet. 1998, 18, 213-215 70. Tartaglia LA. The leptin receptor. J Biol Chem. 1997, 272, 60936096 71. Thompson DB, Sutherland J, Apel W, Ossowki V. A physical map al 1p31 encompassing the acute insulin response locus and the leptin receptor. Genomics. 1997a, 39, 227-230 72. Thompson DB, Ravussin E, Bennett PH, Bogardus C. Structure and sequence variation at the human leptin receptor gene in lean and obese Pima Indians. Human Mol Genet. 1997b, 6, 675-679 73. Ukkola O, Tremblay A, Despreâ JP, Chagnon YC, Campfield LA, Bouchard C. Leptin receptor Gln223Arg variant is associated with a cluster of metabolic abnormalities in response to long-term overfeeding. J Intern Med. 2000, 248, 435-439 74. van Rossum CTM, Hoebee B, van Baak MA, Mars M, Saris WHM, Seidell JC. Genetic Variation in the Leptin Receptor Gene, Leptin, and Weight Gain in Young Dutch Adults. Obes Res. 2003, 11, 377– 386 75. Wang TN, Huang MC, Chang WT, Ko AM, Tsai EM, Liu CS, Lee CH, Ko YC. G-2548A polymorphism of the leptin gene is correlated with extreme obesity in Taiwanese aborigines. Obesity. 2006, 14, 183-187 76. Wauters M, Mertens I, Chagnon M, Rankinen T, Considine RV, Chagnon YC, Van Gaal LF, Bouchard C. Polymorphisms in the leptin receptor gene, body composition and fat distribution in overweight and obese women. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001, 25, 714-720 77. Yiannakouris N, Yannakoulia M, Melistas L, Chan JL, Klimis-Zacas D, Mantzoros CS. The Q223R polymorphism of the leptin receptor gene is significantly associated with obesity and predicts a small percentage of body weight and body composition variability. J Clin Endocrinol Metab. 2001, 86, 4434-4439

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78. Zhang F, Margret B, Basinski, Beals JM, Briggs SL, Churgay LM, Clawson DK, DiMarchi, RD, Furman TC, Hale JE, Hsuing HM, Schoner BE, Smith DP, Zhang XY, Wery JP, Schevitz RW.:Crystal Structure of the obese Protein Leptin-E100. Nature. 1997, 387, 206209

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La obesidad en la medicina tradicional china María del Carmen García Cardona1, Laurence A. Marchat1,2, Flavia Becerril Chávez3, Francisco Lozano Rodríguez3,* 1. ENMH-IPN, Programa Institucional de Biomedicina Molecular, Guillermo Massieu Helguera 239, Ticomán, CP 07320, México DF, México. 2. ENMH-IPN, Programa de Doctorado en Biotecnología en Red, Guillermo Massieu Helguera 239, Ticomán, CP 07320, México DF, México. 3. ENMH-IPN, Especialidad en Acupuntura Humana, Guillermo Massieu Helguera 239, Ticomán, CP 07320, México DF, México. *Email: [email protected], [email protected].

Resumen. La obesidad es un padecimiento descrito por la medicina tradicional china (MTCh) desde la antigüedad y se han utilizado innumerables modalidades terapéuticas entre las que destacan la acupuntura. La MTCh ha involucrado en el desarrollo de la obesidad al sistema Bazo, Hígado y Riñón lo cual conduce a una alteración en el metabolismo de los líquidos corporales y la formación de humedad y flema, los cuales se acumulan y estancan en diferentes partes del cuerpo a manera de grasa. Existen varios síndromes dentro de la MTCh los cuales pueden conducir al desarrollo de obesidad de tal manera que un mismo padecimiento se manifestará con diferentes características particulares en cada enfermo y por consiguiente cada paciente requerirá un tratamiento específico. Actualmente muchos investigadores a nivel mundial están dedicando recursos y esfuerzos en demostrar que la MTCh no sólo es útil en el manejo de la obesidad, sino puede ser un tratamiento altamente efectivo de esta patología. Palabras clave: Acupuntura, medicina tradicional china, obesidad, sistema bazo.

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1 Introducción

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La medicina tradicional china (MTCh) es un sistema médico muy completo y bien estructurado cuyas bases teóricas tienen más de 2000 años de existencia. Es un sistema que ha permanecido vigente en China y ha trascendido fronteras llegando a obtener un reconocimiento a nivel mundial y en la actualidad ha sido también incorporada e integrada con los modelos medico científicos contemporáneos, posicionándose como uno de las medicinas complementarias de mayor difusión y reconocimiento (Cossrow y Falkner 2004). La MTCh utiliza un código de reconocimiento, análisis e interpretación del fenómeno salud-enfermedad muy sui géneris, en el cual se apoya para establecer diagnóstico y tratamiento. En forma muy sintética se establece que la salud depende del buen funcionamiento y armonía de un sistema conformado por ―órganos y visceras‖, ―sustancias vitales‖ (energía, sangre y líquidos) y ―canales y colaterales‖. Cuando se rompe el equilibrio en este sistema que garantiza una adecuada producción de sustancias vitales y su distribución a todo el organismo, sobreviene la enfermedad (Cho, 2009) 2 Definición de la obesidad en la MTCh La obesidad es un padecimiento que está reconocido en la MTCh desde hace miles de años y para la cual existen innumerables escritos que describen ampliamente las bases para conocer su origen, establecer su diagnóstico, así como los elementos indispensables para su prevención y tratamiento con diversas modalidades terapéuticas como son la herbolaria tradicional y la acupuntura (Lund, 2006) El término chino para obesidad utilizado en la actualidad es fei pang 肥胖 que en general se puede traducir como ―gordura, grasa, grasa fértil, gordura o grasa generada con facilidad‖ (Lacey, 2003). La MTCh describe a la obesidad como una enfermedad compleja que involucra principalmente a los sistemas energéticos del bazo, hígado y riñón y donde el principal proceso fisiopatológico está representado por la alteración de la energía de esos sistemas que lleva a la alteración del metabolismo de los líquidos corporales y la consecuente formación de productos patológicos llamados humedad y flema, los cuales la medicina china considera

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que son los que se acumulan y estancan en diferentes partes del cuerpo en forma de grasa (Lau, 1975). Esta flema-grasa se constituye a su vez en un producto patológico capaz de generar o detonar una gran diversidad de procesos patológicos que afectan al organismo en múltiples sistemas. Los chinos también atribuyen el origen principal de la obesidad y su proceso patológico a los malos hábitos alimenticios y el sedentarismo. Además, reconocen que la herencia y la constitución probablemente determinada congénitamente juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad (Wang, 2008). 2.1 Teoría de la medicina china, un código especializado, sistemas orgánicos, diagnóstico En la teoría de la MTCh se establecen diversas características y funciones específicas a los diferentes ―sistemas orgánicos‖ que no corresponden estrictamente a la medicina moderna (aunque siempre es posible definir correspondencias y paralelismos que integran los dos sistemas médicos), de tal manera que se debe tener cuidado para evitar dar una interpretación superficial o a la ligera de los conceptos vertidos en los textos que se refieren a la MTCh, ya que pueden llevar a confusiones o concepciones parciales o erróneas. Está fuera de los objetivos y alcances de este capítulo el profundizar en la definición y análisis de las diversas teorías de la MTCh, sin embargo, trataremos en forma sencilla de explicar algunos de los conceptos más importantes, sobre todo en lo que se refiere a obesidad (Liu, 2004). En la MTCh, los ―sistemas orgánicos‖ principalmente involucrados son el bazo, riñón e hígado, pudiendo en mayor o menor medida todos ellos estar involucrados en diferentes proporciones, dando lugar a matices específicos que determinan la individualidad de cada caso (diferenciación sindromática). Sin embargo, el sistema que siempre y mayormente se involucra es el del bazo, por lo que en este capítulo nos abocaremos principalmente a la descripción más detallada de su fisiología y patología en MTCh. El proceso de diagnóstico particular de la MTCh lleva a la integración de síndromes, establecidos con el código de la MTCh a través de la integración de las manifestaciones clínicas y la evaluación especializada del pulso radial y de la observación de la lengua.

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3 La obesidad y el concepto de flema en la MTCh De acuerdo a los códigos y fundamentos marcados por las teorías básicas de la MTCh para interpretar, diagnosticar y tratar la enfermedad, la obesidad se relaciona principalmente con el concepto ―acumulación de flema‖. De acuerdo a estas teorías, la ―flema‖ tiene su origen principalmente en la disfunción de un sistema orgánico-energético llamado Pi 脾 Bazo (Shape, 1998). 3.1 El sistema Pi 脾 Bazo de la MTCh Este concepto, en términos generales se traduce como bazo y con frecuencia se le relaciona también con funciones del páncreas (de la medicina convencional), llamándolo entonces ―sistema bazopáncreas‖. En MTCh, este sistema no corresponde estrictamente a los órganos de la medicina occidental y más bien se podría considerar como unidad funcional, ―energética‖, acorde con los criterios de la teoría de la MTCh, y solo parcialmente corresponde a la parte anatómica y funcional de la medicina moderna (Shape, 1998).

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3.1.1 Funciones del sistema bazo en MTCh Con frecuencia, el sistema chino, abarca muchas más funciones que el órgano occidental propiamente dicho, incluyendo funciones atribuibles a otros órganos y sistemas en la medicina occidental. A Pi 脾 o ―bazo chino‖ se le atribuyen las siguientes funciones:  Regular todas las funciones del sistema gastrointestinal  Producir sangre y energía: la asimilación, selección, purificación, distribución de lo más esencial de los alimentos para la producción de ―energía y sangre‖ (fuerza y capacidad de realizar las actividades cotidianas) (para esto se le reconoce una unión estrecha con Wei 胃 ―estómago‖, órgano o sistema que también adquiere otras connotaciones especiales en MTCh).  Regular el metabolismo de los líquidos. El bazo es el órgano más importante en relación con el metabolismo de los líquidos, de cuya disfunción se derivan diversos procesos patológicos, en parte relacionados con retención, mala distribución, enlentecimiento, estancamiento y obstrucción de flujo de líquidos (Shape, 1998). 3.1.2 Disfunción del bazo y producción de flema, obesidad Se considera que con la disfunción del bazo, los líquidos corporales se tornan turbios, más densos y viscosos, constituyendo productos patológicos llamados humores turbios, humedad y flema.

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Estos a su vez, una vez producidos son responsables de la obstrucción del flujo de la sangre y energía y de una gran diversidad de procesos patológicos. El concepto flema se refiere al producto patológico de mayor viscosidad y potencial obstructivo y se relaciona también directamente con la formación y acumulación de tejido graso excesivo y por consiguiente con el aumento de peso y la obesidad (Tradit, 1999). Cuando se habla de disfunción o deficiencia de energía de bazo, se debe considerar principalmente las siguientes manifestaciones clínicas:  Falta de apetito  Distensión abdominal postprandial  Sensación de pesadez en la cintura, debilidad de las extremidades  Evacuaciones pastosas o diarreicas  Náuseas  Sensación de opresión en tórax y en epigastrio  Pesadez generalizada  Pulso agotado, delgado, resbaladizo  Lengua pálida, obesa y con impresiones dentarías 43 4 Diferenciación sindromática En la MTCh, el estudio de una enfermedad o entidad nosológica se realiza en función de la llamada diferenciación sindromática, de tal manera que un mismo padecimiento, de acuerdo a las características particulares de cada enfermo, tendrá diversos matices individuales de donde se desprenderá un síndrome diferente y por consiguiente un tratamiento también distinto. La obesidad, analizada desde la MTCh también puede estar incluida en diversos síndromes. Si bien es cierto que de acuerdo al análisis fisiopatológico referido previamente y en especial al concepto de flema estudiado, sabemos que en buena medida todos los casos de obesidad compartirán algunos de los elementos, pero en especial la disfunción del sistema de bazo y la formación de flema; sin embargo, de acuerdo a la diferenciación sindromática es posible establecer algunas características distintivas especiales que norman el criterio terapéutico.

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4.1 Principales síndromes en obesidad 4.1.1 Deficiencia de bazo y obstrucción de humedad Manifestaciones clínicas:  Obesidad con edema, cansancio, pereza, falta de fuerza, pesadez, dificultad para mover el cuerpo y las extremidades, distensión abdominal, falta de apetito, orina escasa, evacuaciones pastosas  Lengua: cuerpo de la lengua pálido, ligeramente obeso, con impresiones dentales, saburra blanca, pegajosa  Pulso: agotado (vacío, sin fuerza), delgado, resbaladizo Principio terapéutico: tonificar el bazo, incrementar la energía y eliminar la humedad.

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Puntos recomendados:  Yinlingquan (B 9)  Pishu (V 20)  Zusanli (E 36)  Zhongwan (RM 12)  Neiguan(PC 6)  Tianshu (E 25)  Qihai (RM 6) 4.1.2 Calor en el estómago y obstrucción de humedad y flema Manifestaciones clínicas:  Obesidad, vértigo, distensión en la cabeza, apetito excesivo, ansiedad, boca seca, deseo de beber líquidos, distensión abdominal, plenitud, estreñimiento  Lengua: lengua roja con saburra delgada amarillenta  Pulso: cordalis, resbaladizo, acelerado. Principio terapéutico: aclarar-enfriar el calor de estómago, transformar y eliminar la flema. Puntos recomendados:  Tianshu (E 25)  Fenglong (E 40)  Neiting (E 44)  Quchi (IG 11)  Zhongwan (RM 12)  Shuidao (RM 28)  Pishu (V 20)

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4.1.3 Estancamiento de la energía del hígado y flema Manifestaciones clínicas:  Sobrepeso u obesidad, pesadez, distensión toraco-costal, agitación, irritabilidad, plenitud y sensación de masa epigástrica, boca amarga, lengua seca, distensión abdominal, falta de apetito, irregularidades menstruales  Lengua: rosada con saburra pegajosa  Pulso: cordalis, ligeramente resbaladizo Principio terapéutico: Drenar el hígado, regular-movilizar la energía y transformar la flema. Puntos recomendados:  Taichong (H 3)  Zhigou (SJ 6)  Qimen (H 14)  Neiguan (PC 6)  Hegu (IG 4)  Zhongwan (RM 12)  Shanzhong (RM 17) 4.1.4 Deficiencia de energía y estancamiento sanguíneo Manifestaciones clínicas:  Sobrepeso u Obesidad, palpitaciones, respiración entrecortada, dolor toraco-costal, dolor fijo, irregularidades menstruales, sangrado oscuro con coágulos  Lengua: cuerpo de la lengua opaco con puntilleo o manchas equimóticas, saburra delgada  Pulso: Agotado o delgado, cordalis o áspero Principio terapéutico: Incrementar la energía, avivar la sangre y romper estancamiento sanguíneo. Puntos recomendados:  Zhongwan (RM 12)  Sanyinjiao (B 6)  Zusanli (E 36)  Guilai (E29)  Taichong (H 3)  Hegu (IG 4)  Geshu (V 17)  Tianshu (E 25)

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4.1.5 Obstrucción del centro por flema y turbiedad Manifestaciones clínicas:  Constitución obesa, gusto por alimentos dulces y grasosos, vértigo, distensión en la cabeza, plenitud y distensión abdominal epigástrica, pesadez de extremidades y cuerpo, parestesias en pies y manos, tos con expectoración pegajosa  Lengua: Lengua rosada con saburra blanca pegajosa o amarillenta pegajosa  Pulso: resbaladizo, ligeramente cordalis y agotado Principio terapéutico: Vigorizar el bazo, armonizar el centro y transformar la flema.

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Puntos recomendados:  Zhongwan (RM 12)  Tianshu (E 25)  Qihai (RM 6)  Zusanli (E 36)  Yinlingquan (B 9)  Taichong (H 3)  Neiguan (PC 6)  Pishu (V 20) 4.1.6 Deficiencia de yang de bazo y de riñón Manifestaciones clínicas:  Constitución obesa, extremidades frías, gusta de calor, aversión al frío, debilidad, cansancio, dolor lumbar y de rodillas y piernas, edema en las extremidades, distensión abdominal, falta de apetito, oliguria, evacuaciones pastosas  Lengua: pálida con saburra delgada  Pulso: hundido, delgado o débil, lento Principio terapéutico: Calentar y tonificar el yang del bazo y del riñón. Puntos recomendados:  Shenshu (V 23)  Pishu (V 20)  Tianshu (E 25)  Qihai (RM 3)  Zhongwan (RM 12)  Zusanli (E 36)  Taixi (R 3)

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Taibai (B 3)

5 Técnicas opcionales y complementarias a la acupuntura utilizadas en el manejo de la obesidad Además del tratamiento acupuntural clásico que involucra la utilización de agujas, la MTCh puede aprovecharse de diversas técnicas complementarias:  Herbolaria: preparaciones a base de hierbas para estimular y regular las funciones del sistema bazo.  Tui-Na: técnicas de masaje chino, con pleno conocimiento de los canales energéticos acupunturales para lograr un equilibrio energético corporal.  Qi-Gong: practica de movimientos corporales en coordinación con la respiración para controlar y regular el flujo de energía por el organismo.  Electroestimulación: es la estimulación eléctrica constante y periódica en la superficie corporal o sobre las agujas ya previamente insertadas, que tiene como ventaja la producción de un estimulo más intenso y prolongado en cuanto a intensidad y frecuencia.  Moxibustión: es la aplicación de calor en puntos de acupuntura por medio de conos o puros de moxa, su materia prima principal son hojas de Artemisa vulgaris.  Auriculoterapia: es una variante de la acupuntura en la cual se aplican estímulos en puntos de la oreja para la prevención y tratamiento de diversas enfermedades, es ampliamente usado para el manejo de obesidad. 6 Investigación clínica y básica Muchos expertos refieren que la MTCh por sí sola no debe ser el único abordaje para el tratamiento de pacientes con problemas de obesidad y sobrepeso, sino más bien como una terapia auxiliar o complementaria en el manejo integral de la obesidad. Siempre deberá indicarse una dieta adecuada, ejercicio físico regular y hábitos alimenticios saludables. De esta manera los resultados serán mucho mejores que cualquiera de los otros recursos aislados o sin la acupuntura y otras modalidades de la MTCh.

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A través de la investigación se ha podido demostrar que la acupuntura produce efectos reguladores definitivos en una amplia gama de procesos fisiológicos, y que se puede elegir como un recurso efectivo en el manejo de una gran diversidad de padecimientos, incluyendo los de orden metabólico como son la obesidad, la diabetes mellitus y el síndrome metabólico (Birch, 2004). A continuación se enlistan, solo a manera de ejemplo, algunas citas que respaldan el efecto de la acupuntura en estos padecimientos:  La acupuntura en el tratamiento de la obesidad ha probado tener ciertos efectos a corto y largo plazo (Hui, 2007).  La acupuntura influye en el metabolismo de la glucosa, procesos de secreción endocrina y digestiva, así como en la regulación del eje hipotálamo-hipófisis-glándulas y en el centro de la alimentación en el hipotálamo, así como otras reacciones reguladoras abdominales y otros factores sicológicos, mentales y de sugestión (Hsu, 2005).  En la Universidad de Nanjing se estudió a 359 mujeres adultas no obesas que requerían poner su cuerpo en forma, combinando diferentes modalidades de MTCh para la obesidad (acupuntura corporal con moxibustión y auriculoacupuntura). Los resultados obtenidos mostraron que la acupuntura y moxibustión pueden ser muy efectivas en regular las medidas somatotrópicas del peso corporal, la circunferencia del pecho, cadera y muslo, cintura, el radio cadera-muslo, el pliegue de grasa, el grado de obesidad, el índice de masa corporal y el porcentaje de grasa corporal (Tugrul, 2009).  En el Departamento de Medicina General de la Universidad de Adelaide en el sur de Australia, se llevó a cabo un estudio a través de la estimulación acupuntural de la rama auricular del nervio vago que eleva los niveles de serotonina, lo que ha demostrado incrementa el tono del músculo liso del estomago dando por resultado supresión del apetito (Mazzoni et al., 1999; Wadden et al., 2002; Bing et al., 2006).  Apostolopoulos y Karavis aplicaron acupuntura auricular en el punto del Estomago y algunas veces en el punto de equilibrio psicológico (Shenmen) para controlar la ansiedad y ayudar a perder peso a 800 pacientes. En este estudio no hubo una pérdida de peso significativa en el 35.2 % (282) de los pacientes. Sin embargo, durante los primeros tres meses hubo una significativa pérdida de peso en el 64.8% (518) de los pacientes y a los 6 a 12 meses en el 35.5% (284) de los pacientes. Con esto los autores concluyeron que el uso de acupuntura auricular en los puntos Estómago y Shenmen es efectivo para el

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control del apetito compulsivo y la ansiedad de pacientes con sobrepeso (Xi, 1990) En un estudio, se trató a 260 personas con obesidad simple con acupuntura. Se combinó la acupuntura corporal con la auriculoterapia utilizando los puntos: Tianshu (E 25), Qihai (RM 6), Zhongwan (RM 12) Fengiong (E 40) y Neiting (E 44) para acupuntura corporal con electroestimulación; y los puntos de Hambre (en el centro del trago), Estómago (en la cruz del hélix), Shenmen (en la fosa triangular), Endócrino (en la base de la concha cava), con puntos auxiliares: Sanjiao, Boca e Hígado (también en auriculoacupuntura). Después de uno o dos cursos de tratamiento (8 sesiones cada uno), 58 casos (cerca de 22.31%) tuvieron una significativa mejoría clínica (reducción de peso medible), 81 casos (31.15% aproximadamente) mejoraron de manera importantes (reducción de peso de 5kg), 109 casos (41.92% aproximadamente) tuvieron una mejoría moderada (disminución de 3kg) y 12 de los casos no presentaron ningún cambio (Sun y Xu 1993). La acupuntura ejerce efecto sobre el péptido YY (Erns y Pitter, 1998; Lao et al., 1999). La acupuntura incrementa los niveles de Leptina (Lou et al., 2001; Min y Xi, 2005). La acupuntura puede estimular la producción del neuropéptido Y (Mariano et al., 2003; Mok et al., 2006).

7 Conclusiones Aunque la acupuntura ha sido utilizada para tratar una gran variedad de problemas de salud de manera eficiente, algunos autores aseguran que su utilidad en el manejo de la obesidad no ha sido todavía totalmente evaluada. Por lo que es necesario realizar más y mejores estudios. A este respecto, investigadores a nivel mundial están dedicando muchos recursos y esfuerzos para no solo demostrar su utilidad, sino también para mejorar su efectividad y dilucidar su mecanismo de acción. En particular, en la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional se están llevando a cabo estudios en la población Mexicana, con todos los controles necesarios para reportar estudios científicos de calidad.

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Referencias

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Asociación entre la obesidad, presión sanguínea y la edad en varones jóvenes Lauro Figueroa Valverde1*, Elodia García Cervera1, Francisco Díaz Cedillo2, Eduardo Pool Gómez1, María López Ramos1. 1. Laboratorio de Farmacoquímica, Facultad de Ciencias Químico Biológicas, Universidad Autónoma de Campeche, Av. Agustín Melgar, Col Buenavista C.P. 24039 Campeche Cam., México. 2. Escuela Nacional de Ciencias Biológicas del Instituto Politécnico Nacional. Prol. Carpio y Plan de Ayala s/n Col. Santo Tomas, México, D.F. C.P. 11340. *E-mail: [email protected]

Resumen La prevalencia de obesidad en varones se ha relacionado con cambios en los valores de presión sistólica. En este sentido, el objetivo de este estudio fue evaluar la correlación entre el índice de masa corporal (IMC) y la presión arterial sistólica (PAS) a diferentes edades en varones jóvenes. Para llevar a cabo esto, se usó un estudio transversal, incluyendo una muestra representativa de 328 varones sanos en edades de 17 a 21 años. El IMC y la PAS se evaluaron mediante procedimientos internacionales estandarizados. Los resultados señalan que variaciones en el porcentaje de IMC se correlacionan positivamente con la edad en jóvenes con peso bajo, normopeso y sobrepeso. Además, otros datos indican que obesidad grado I en varios jóvenes y que esto se asocia negativamente con la edad. Otros resultados, mostraron una relación positiva entre el IMC y la PAS en jóvenes con peso bajo, normopeso y en varones con sobrepeso; sin embargo, se registró una asociación negativa en varones con obesidad grado I. En conclusión, Todos estos datos sugieren que incrementos en el IMC trae como consecuencia una relación inversa con la presión sanguínea y que este efecto puede ser dependiente de la edad. Palabras clave: Índice de masa corporal, presión arterial sistólica, obesidad

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1. Introducción

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La obesidad es uno de los principales problemas de salud que afecta a la población en el ámbito mundial, y que puede traer como consecuencia la posibilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares (Mokdad et al., 2001; Gómez et al., 2002; Sinha et al., 2002). Este tipo de patología clínica se ha incrementado en las últimas décadas, especialmente en etapas tempranas; ejemplo de esto son los trabajos realizados en una población de 2.916 niños polacos (1.445 niñas y 1.471 varones), cuyos resultados señalan un sobrepeso del 15% en niños y del 15,8% en niñas; además, datos adicionales en este estudio mostraron que el 3,7% de las niñas y el 3,6 de los niños presentaban obesidad (Matecka et al., 2005). Otros estudios longitudinales realizados por Stark et al (1981) en una población de 5.362 niños nacidos en 1946, a los que se les determinó el índice de masa corporal (IMC) en diversas etapas de su vida, mostraron sobrepeso, en niños y niñas, respectivamente, del 1,7 y del 2,9% (6 años); 2,0 y 3,8 (7 años); 6,4 y 9,6% (11 años); 6,5 y 9,6% (14 años); 5,4 y 6,5% (20 años); 12,3 y 11,2% (26 años). Adicionalmente a esto, los resultados obtenidos por Poletti et al (2007), en una población compuesta por 1.373 mujeres y 1.134 varones (10 a 15 años), indican que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en varones fue mayor (23,5%) comparada con el sexo opuesto (20,0%). Por otro lado, existen datos donde se señala que existe una asociación entre la obesidad e incrementos en la presión sanguínea en una población de 1092 niños (McMurray et al., 1995). Aunado a esto, otro estudio realizado en hombres y mujeres japoneses mostró una correlación directa del IMC y el grado de hipertensión (Sakurai et al., 2006). Por esto algunos investigadores han sugerido que la obesidad y la hipertensión pueden ser relacionadas por mecanismos patogenéticos comunes (Berglund et al., 1982). Sin embargo, otros reportes (Hubert et al., 1983; Levit et al., 1999) indicaron una relación inversa entre la presión sanguínea el peso corporal. Todos estos datos señalan una gran controversia con respecto a la asociación entre la PA y la obesidad, lo cual sugiere que las diferencias en los resultados obtenidos por cada uno de los diversos investigadores pueden deberse a los diferentes abordajes experimentales o a la mala interpretación de sus resultados. Por lo tanto, en este trabajo se evalúan los valores de PA y el IMC en hombres de 17 a 21 años, con la finalidad de evaluar el grado de obesidad que presentaran todos los individuos involucrados en el

PROBLEMA MULTIFACTORIAL

estudio, así como su relación con la PA. Aquí es importante mencionar que este trabajo traerá como consecuencia directa caracterizar si hay diferencias entre la población de estudio de esta investigación con respecto a otros datos presentados para otras comunidades. 2. Material y métodos Se realizó un estudio transversal en 328 varones jóvenes de la Universidad Autónoma de Campeche, a los cuales se les determinó la PA. Se determinaron los valores antropométricos usando técnicas estandarizadas (Cocuillard et al., 2000). Se incluyeron en el estudio varones jóvenes con una edad de 17 a 21 años, y se excluyeron los que estaban en tratamiento farmacológico, los alcohólicos y los que presentaban disfunción de algún tejido. 2.1 Mediciones antropométricas Las medidas antropométricas (talla, peso, cintura) se tomaron en todos los individuos de la población de estudio conforme las normas establecidas (Chiprut et al., 2001), por las que se clasificaron en 4 grupos de acuerdo con el IMC, considerado como la razón entre el peso (kg) y la talla (m2): peso bajo (< 18,5 kg/m2), normopeso (18,5-24,9 kg/m2), sobrepeso (25,0-29,9 kg/m2), obesidad (≥ 30 kg/m2) y obesidad grado I (30,0-39,9 kg/m2). 2.2 Control de la presión arterial La PAS y la PAD se midieron con un esfingonómetro portátil (Microlife), en un día típico de actividad de clases (7-9 h) por 3 días, tomando como antecedentes el séptimo informe del comité internacional sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la presión arterial (Chobanian et al., 2003). 2.3 Análisis estadístico Los valores obtenidos se expresaron como media ± 1 desviación estándar. El coeficiente de Pearson se realizó como prueba estadística (Yan et al., 2007) para determinar la correlación entre la edad y la PAS. Todos los análisis se desarrollaron usando el software SPSS 12.0. 2.4 Consideraciones éticas Se solicitó consentimiento informado a los participantes en el estudio.

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3. Resultados 3.1 Índice de masa corporal Los datos obtenidos del registro del IMC en varones cuyo rango de edad fluctúa entre 17 y 21 años se muestran en la Tabla 1. Índice de masa corporal. Kg/m2 ≤ 18.50 18.50–24.99 25.00–29.99 (Peso bajo) (normopeso) (sobrepeso) 119±0.62 22.0 ±1.81 28.31±3.16 (n = 7) (n = 29) (n = 20)

30.00–34.99 (obesidad I) 35.67±1.86 (n = 6)

18

18.02 ± 0.27 (n = 6)

22.24 ± 1.86 (n = 59)

29.76 ± 1.09 (n = 34)

33.82 ± 1.89 (n = 6)

19

17.75 ± 0.48 (n = 7)

21.89 ± 1.50 (n = 33)

28.04 ± 2.23 (n = 9)

34.52 ± 1.66 (n = 7)

20

17.58 ± 1.05 (n = 7)

22.14 ± 1.78 (n = 31)

29.89 ± 3.78 (n = 9)

32.49 ± 2.16 (n = 4)

21

17.80 ± 0.37 (n = 4)

22.86 ± 2.29 (n = 26)

28.53 ± 3.26 (n =17)

31.18 ± 2.98 (n = 7)

Edad años 17

56

Tabla 1. Registro de IMC. IMC = índice de masa corporal; ES = error estándar. Datos obtenidos (media ± ES) en jóvenes de 17 a 21 años. El IMC fue calculado como el producto del peso x la talla (Kg/m2).

Estos resultados indican que el 11.29% (17 años), 5.71% (18 años), 12.50% (19 años), 13.72% (20 años) y 7.40% (21 años) de la población de estudio fueron jóvenes con un IMC < 18.50 kg/m2 en comparación con jóvenes con normopeso (IMC = 18.50-24.99 kg/m2), donde se observó un 46.77% (17 años), 56.19 (18 años), 58.92% (19 años), 60.78% (20 años) y 48.14% (21 años). Adicionalmente, se registraron varones con sobrepeso (IMC = 25.0-24.9 kg/m2) en las diferentes edades (17 años, 32.25%; 18 años, 32.38%; 19 años, 16.07%; 20 años, 17.64%, y 21 años, 31.48%). Por otro lado, se observó una prevalencia de obesidad grado I (IMC = 30.00-34.99 kg/m2) en un 9.67% (17 años), 5.71% (18 años), 12.50% (19 años), 7.84% (20 años) y 12.96% (21 años). 3.2 Presión arterial sistólica Los resultados observados en este estudio en varones con IMC < 18,50 kg/m2 (Tabla 2) mostraron una PAS < 120 mm Hg, con una

PROBLEMA MULTIFACTORIAL

diferencia de 1 mm Hg entre edades de 17, 19 y 20 años. Sin embargo, se observó que otros varones en esta misma subpoblación mostraron una PAS entre 120 y 122 mm Hg en las diferentes edades. Otros datos indican que varones jóvenes con normopeso (IMC = 18.50-24.99 kg/m2) mostraron una PAS < 120 mm Hg, con una diferencia de 4 mm Hg desde 17 a 21 años. Sin embargo, otros sujetos con normopeso registraron una PAS > 120 mm Hg (131 a 136) en el mismo rango de edades. Presión sistólica mm Hg ≤ 18.49 (peso bajo)

Edad años

18.50 – 24.9 (normopeso)

≤ 119

120-139

≤ 119

120-139

17

114±1.02 (n = 3)

120±1.18 (n = 4)

115±0.48 (n = 21)

131±0.74 (n = 8)

18

--

121 ± 0.86 (n = 6)

116 ± 0.41 (n = 6)

132 ± 0.45 (n = 6)

19

115 ± 1.48 (n = 3)

120 ± 1.24 (n = 4)

118 ± 1.18 (n = 29)

134 ± 1.24 (n = 30)

20

114 ± 1.32 (n = 3)

121 ± 0.90 (n = 4)

118 ± 1.26 (n = 15)

137 ± 1.06 (n = 16)

21

--

122 ± 1.04 (n = 4)

119 ± 1.56 (n = 15)

136 ± 1.86 (n = 11)

Tabla 2. Registros de la presión sanguínea sistólica. Datos en jóvenes con peso bajo y normopeso. No se observaron registros de datos < 120 mm Hg en varones de 18 y 19 años = (-).

Registros alternos en jóvenes con sobrepeso señalan que en varones obesos en edades de 17, 18 y 21 años, la PAS fue < 120 mm Hg, con una diferencia de 1 mm Hg. Sin embargo, datos adicionales mostraron que en esta misma subpoblación se registraron jóvenes con variaciones en la PAS (132-138 mm Hg) en las diferentes edades. Aunado a esto, otros datos señalan que en jóvenes con sobrepeso (Tabla 3) de 18 y 21 años mostraron una PAS > 140 mm Hg. Por otro lado, la evaluación de la PAS en varones obesos grado I (tabla 3) mostró que en edades de 18 y 19 años se registró una PAS de 118 mm Hg. Sin embargo, otros datos señalan incrementos

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OBESIDAD

en la PAS (133-136 mm Hg) en jóvenes con este síndrome en las diferentes edades. Presión sistólica mm Hg 25.00-29.99 (sobrepeso)

Edad (años)

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30.00-34.99 (obesidad I)

120

120-139

140-159

120

120-139

140-159

17

119±0.62 (n = 7)

132±0.74 (n = 13)

--

--

138±1.58 (n = 6)

--

18

118±0.55 (n = 18)

134±1.06 (n = 13)

141±0.78 (n = 3)

118±1.06 (n = 3)

137±0.88 (n = 3)

--

19

--

134±0.96 (n = 9)

--

118±1.68 (n = 3)

134±1.24 (n = 4)

--

20

--

136±0.78 (n = 9)

--

--

136±1.06 (n = 4)

--

21

118±0.64 (n = 9)

1.34±1.24 (n = 5)

142±1.40 (n = 3)

--

138±1.47 (n = 4)

144±1.08 (n = 3)

Tabla 3. Registro de la presión sanguínea sistólica en varones con sobrepeso y obesos grado I. Aquí se observa una mayor prevalencia de la PSS en un rango de 120-139 mm Hg en los dos grupos en las diferentes edades. PSS = Presión Sanguínea Sistólica; (--) = No se registraron datos.

2.3 Correlación de índice de masa corporal con edad y la presión arterial sistólica. En la Tabla 4 se muestran los resultados obtenidos del análisis de Pearson; éstos indican una relación positiva entre la edad y varones con peso bajo (r = 0.243), con normopeso (r = 0.646), con sobrepeso (r = 0.091) y una correlación negativa con varones obesos grado I (r = – 0.932; p = 0.005). Otros datos señalan que hay una relación positiva entre la PAS en varones con peso bajo (r = 0.460), con normopeso (r = 0.398) y en varones con obesidad grado I (r = 0.388); sin embargo, se observó una asociación negativa (r = – 0.149) con jóvenes con sobrepeso. 2.4 Correlación de la presión arterial sistólica con la edad. Los datos obtenidos (Tabla 5) del análisis de Pearson muestran una relación positiva entre la PAS y la edad en jóvenes con peso bajo (r = 0,756), normopeso (r = 0.930; p = 0.005), sobrepeso (r = 0.577) y una asociación negativa en obesos grado I (r = – 0.313).

PROBLEMA MULTIFACTORIAL

Índice de masa corporal Parámetro Edad (años) PS mm Hg

18.49 (peso bajo)

18.50-24.99 (normopeso)

25.00-29.99 (sobrepeso)

30.00-39.99 (obesidad I)

r

R2

r

R2

r

R2

r

R2

0.243

0.059

0.646

0.418

0.091

0.008

-0.932*

0.868

0.460

0.212

0.398

0.159

0.633

0.400

-0.182

0.033

Tabla 4. Análisis del coeficiente de Pearson y el coeficiente de determinación. Para evaluar la relación entre el índice de masa corporal, la edad y la presión sistólica sanguínea en varones de 17 a 21 años. PS = presión sistólica. r = coeficiente de Pearson. R2 = coeficiente de determinación. (*) cuando la correlación es significativa al nivel de 0.05.

Presión sistólica mm Hg Parámetro Edad (años)

18.49 (peso bajo)

18.50-24.99 (normopeso)

25.00-29.99 (sobrepeso)

30.00-39.99 (obesidad I)

r

R2

r

R2

r

R2

r

R2

0.756

0.571

0.930*

0.865

0.671

0.450

-0.094

0.009

Tabla 5. Correlación entre la presión sistólica sanguínea (PSS), el índice de masa corporal y la edad. Datos en varones de 17 a 21 años. r = coeficiente de Pearson. R2 = coeficiente de determinación. * la correlación es significativa al nivel de 0.05.

3. Discusión Se han documentado varios reportes donde se señala una asociación entre la obesidad y la hipertensión (Berglung et al., 1982; McMurray et al., 1995); sin embargo la naturaleza de su relación no es clara. Por lo tanto, en este estudio se evaluó la asociación del IMC y la PAS con la edad en varones jóvenes. Los resultados señalan que variaciones en el porcentaje de IMC se correlacionan positivamente con la edad en jóvenes con peso bajo, normopeso y sobrepeso; sin embargo, otros datos señalan que hay cierta prevalencia de obesidad grado I en varios jóvenes y que esto se asocia

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negativamente con la edad. Estos resultados son avalados por algunos estudios longitudinales realizados entre 1972 y 2003, donde se señala una relación inversa entre la edad y la obesidad (Sherman et al., 1985; Garn et al., 1986; Burke et al., 1992; St George et al., 1994; Van Lenthe et al., 1996; Power et al., 1997; Biro et al., 2001; Osaka et al., 2001; Del Río et al., 2004). Aunado a esto, otros trabajos realizados por Kovalskys et al (2003) en una población argentina que involucró a los 2 sexos (10-19 años) señalan que los varones mostraron mayor sobrepeso (24,1%) que las mujeres (18,8%) y que a su vez el grado de obesidad se incrementaba en el sexo masculino (7,9%) con respecto al femenino (3,4%), sin embargo, este fenómeno fue dependiente de la edad. Estos datos hacen pensar que a aparte de la relación entre la edad y la obesidad, existen otros factores involucrados con el grado de obesidad; en este sentido, existen datos clínicos donde se sugiere una asociación indirecta entre variaciones en la PA y la obesidad (Mamun et al., 2005). Con base en estos datos, en este estudio se evaluó la asociación entre el IMC y la PAS; los resultados mostraron que hay una relación positiva entre el IMC y la PAS en jóvenes con peso bajo), normopeso y en varones con sobrepeso; sin embargo, se registró una asociación negativa en varones con obesidad grado I. Estos datos son apoyados por los trabajos realizados por Sheffer y Calderon (2008) en una población israelí compuesta por 1,949 varones (17-69 años). Todos estos datos sugieren que incrementos en el IMC trae como consecuencia una relación inversa con la presión sanguínea y que este efecto puede ser dependiente de la edad. En este sentido, se evalúo la asociación de la PAS con la edad; nuestros resultados muestran una correlación positiva en varones con peso bajo, normopeso, sobrepeso y una relación inversa en varones obesos grado I. Estos datos son avalados por algunos reportes que señalan que no todos los individuos obesos son hipertensos, aunque hay estudios que indican que la ganancia de peso es asociada con incrementos en la PAS. Sin embargo, esta asociación no es muy clara, porque tanto la obesidad, así como la PAS pueden estar condicionada por varios factores, como lo señalan varios investigadores (Miller et al., 2005; Figueroa et al., 2009; 2011) entre los que se encuentran cambios en los niveles hormonales, factores genéticos, hábitos alimentarios y la actividad física entre otros. Por lo que sería interesante ahondar en el estudio de otros parámetros involucrados en la asociación obesidad-hipertensión en la población de estudio.

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La doble carga de la transición nutrimental en zonas rurales de la península de Yucatán, ¿consecuencia de la alteración de los sistemas agrícolas de subsistencia tradicionales en la segunda mitad del siglo XX? Francisco D. Gurri El Colegio de la Frontera Sur, Departamento de Población y Ambiente, *E-mail: [email protected]

Resumen Se presenta evidencia que asocia la perturbación de sistemas agrícolas de subsistencia con la presencia de desnutrición infantil y sobrepeso-obesidad en adultos de zonas rurales de la península de Yucatán. Se comparan la talla para la edad (T/E), el peso para la edad (P/E) y el índice de masa corporal (IMC) de niños y adultos de tres poblaciones rurales de Yucatán y Campeche, México cuya estrategia agrícola de subsistencia fue alterada de manera distinta desde 1970. Los niños de las regiones menos perturbadas eran significativamente más altos, pero no más pesados que los niños de las otras dos regiones por lo que tenían un IMC menor. Los niños de la zona perturbada más pobre eran más bajos y menos pesados que el resto. El IMC de los adultos varones era más alto en las zonas más perturbadas solo en cohortes que crecieron después de que su régimen de subsistencia fuera alterado. Se concluyó que la perturbación de la agricultura de subsistencia promovió el desarrollo de un fenotipo frugal que incrementa la tendencia a acumular grasa corporal promoviendo la presencia de niños más pequeños para la edad pero más robustos con una tendencia a convertirse en adultos con sobrepeso. Palabras clave: Fenotipo frugal, obesidad, desnutrición infantil, desarrollo.

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1 Introducción:

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La asociación entre desnutrición infantil y la transformación de sistemas agrícolas de subsistencia a sistemas diseñados para generar ingresos fue observada desde la década de 1930 (Culwick y Culwick, 1939; Cussler y De Give’s, 1942) y ha sido confirmada en estudios de caso a lo largo del siglo XX (Adam, 1974; Baer 1987; Clark, 1980; Daltabuit, 1992; Dewey, 1979, 1981; Fleuret y Fleuret, 1980; Hoorweg et al. 1996; King, 1971; Little 1991; Schoepf y Schoepf, 1987). ―La doble carga de la transición nutrimental‖ como la llamaron Doak et al. (2005), implica la coexistencia de niños desnutridos y adultos con sobrepeso y obesidad en las mismas familias. Esto sólo ha sido observado recientemente en poblaciones rurales (Arroyo et al., 2007; Malina et al., 2007) pero puede ser parte del mismo fenómeno. Desde mediados del siglo XX se observó que el dinero obtenido de cosechas comerciales, el trabajo asalariado, o la cría de ganado era suficiente para comprar comida barata de baja calidad con muchos carbohidratos, pero que raras veces le permitía a las poblaciones locales comprar comida de alta calidad que reemplazara los nutrientes que balanceaban la dieta tradicional (Adam, 1974; Baer, 1987; Cattle, 1976; Dewey, 1979, 1981; Daltabuit, 1992; Fleuret y Fleuret 1991; King, 1971; Nietschmann, 1972; Picon-Reateguien, 1976; Rawson y Valverde, 1976; Schoepf y Schoepf, 1987; Weiss, 1980; Williams, 1973). Esta nueva dieta, rica en calorías pero pobre en nutrientes, no solo limita el crecimiento de los niños si no que hace que los adultos engorden (Caballero, 2005). De acuerdo con Frisancho (2009) los niños que crecen en un medio ambiente nutricionalmente pobre serán más bajos y desarrollarán cambios metabólicos permanentes que los harán menos eficientes en la oxidación de la grasa corporal. Estos niños tenderán a acumular grasa por lo que subirán de peso con mayor facilidad que los niños creciendo bajo mejores condiciones (Hoffman et al., 2003), y crecerán a ser adultos de menor talla, con una tendencia al sobrepeso y la acumulación de triglicéridos y leptina en suero (Leonard et al., 2009). Es posible, por lo tanto, que al generar ambientes nutricionales desbalanceados, las fuerzas del progreso hayan promovido cambios metabólicos que hoy contribuyen a la co-existencia de desnutrición infantil con sobrepeso y obesidad en adultos en poblaciones rurales. En este trabajo se comparó la condición nutricional y la composición corporal en tres poblaciones de agricultores en el estado de Yucatán, México cuyos regímenes tradicionales de sub-

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sistencia fueron alterados de diferente forma en el decenio de 1970 para determinar si su alteración pudo haber promovido las condiciones que hoy se han identificado como la doble carga de la transición nutrimental en las áreas rurales. El éxito económico entre las poblaciones son diferentes así que pueden ser clasificadas en tres etapas consecutivas de ésta transición (Popkin, 1994): El Estado de Hambruna, el Estado de Hambruna en Recesión y la etapa de Enfermedades Degenerativas. En este trabajo se propone que al alterar el balance de las dietas locales de subsistencia la transición al Estado de Hambruna en Recesión (transición de la dependencia en la producción de alimentos a la compra de comida) promovió un fenotipo frugal (Hales y Barker, 2001) que generó niños corpulentos con baja talla para la edad y adultos con tendencia a acumular grasa. 2 Antecedentes En los sistemas agrícolas de subsistencia la combinación de los cultivos es tal que las deficiencias de proteínas, vitaminas y minerales de cada componente individual son cubiertas por la composición de los otros. Además, la dieta depende de una gran variedad de plantas no cultivadas y animales de caza que combinados con la dieta básica la proveen con las vitaminas y proteínas necesarias en una dieta balanceada (Bascom, 1951; Calloway et al., 1974; Fleuret, 1979; Grivetti, 1979; Jeliffe y Maddocks, 1964; Latham and Stare, 1967; Latinis, 2000; Messer, 1977; Morton, 2007; Oomen, 1971; Terán y Rasmussen, 1994; Woolfe et al., 1977). En el trópico mexicano los agricultores dependen de una estrategia de subsistencia diversificada centrada en la milpa. Esta es un poli-cultivo diversificado que incluye al maíz (Zea mais) diferentes tipos de frijoles (Phaseolus sp.) calabaza (squash) (Cucurbita sp.) chiles (Capsicum sp.) y otros cultivos que varían localmente. Los productos de la milpa se complementan con los cosechados en el traspatio y los campos en barbecho, con la caza y la recolección, y con el manejo forestal (Atran et al., 1993; Terán y Rasmussen, 1994). Este sistema sufrió diferentes grados de alteración en las tres poblaciones agrícolas de este estudio (Figura 1). La primera población colonizó los municipios de Calakmulk, Campeche y de Othon P. Blanco, Quintana Roo, México, durante el decenio de 1970 y la primera mitad de la de 1980, y será referida en este documento como la población de Calakmul.

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Figura 1. Mapa de Calakmul.

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Los colonos viajaron a la selva tropical del sur de México desde diferentes partes de la república a ocupar las tierras que se les asignaron como parte de lo que resultó ser la última reforma agraria del país. Miles de hectáreas del bosque tropical se convirtieron en la última frontera agrícola. A la fecha los hogares en Calakmul combinan la agricultura de subsistencia con la producción para el mercado de chile jalapeño (Capsicum annum). Los colonos de Calakmul no tienen acceso directo al mercado. Toda su producción es vendida a través de intermediarios que entran al área a comprar sus chiles. Los intermediarios deciden cuánto de la cosecha comprarán y fijan sus precios. No hay una migración circular y los que migran generalmente se van a los Estados Unidos (Gurri et al., 2008). Los agricultores cosechan una milpa diversificada y recogen raíces de barbechos abandonados (Alayón y Gurri, 2007). Sus traspatios son al mismo tiempo una fuente de ingreso y comida (Alayón y Gurri, 2008), y su cocina depende grandemente de animales y vegetales cazados y recolectados en la selva tropical circundante (Flores y Gurri, 2005; Gurri et al., 2001). Podrían ser clasificados como pertenecientes al Estado de Hambruna en el esquema evolutivo de la teoría de la transición nutrimental. La segunda se encuentra en lo que Villanueva (1994) llamó ―la Zona Maicera‖ del estado de Yucatán y encaja en la descripción de una población en la Etapa de ―Hambruna en Recesión‖. Esta región fue conectada a las florecientes ciudades de Mérida y Cancún en 1973 por una moderna carretera y un eficiente sistema de transporte público. El rápido y fácil acceso a estas ciudades les permitió a los campesinos combinar la producción de comida en casa con el trabajo asalariado en Mérida y Cancún. Las campañas de vacunación, la disponibilidad de dinero para comprar medicinas, el acceso a la atención médica, la rehidratación oral y mejoramientos habitacionales y sanitarios redujeron la carga epidemiológica tradicionalmente asociada a las poblaciones agrícolas pre-industriales (Gurri et al., 2001). La tercera población se encuentra en la ―Zona Citrícola‖ del estado de Yucatán (Villanueva, 1994). En la década de 1940 el gobierno auspició un programa de perforación de pozos para promover los cítricos para agricultura comercial. Los campesinos cultivaron los cítricos para el mercado pero no abandonaron la producción de alimentos. Al principio de 1970 la riqueza local se incrementó y promovió el desarrollo local de servicios e industria. Los agricultores de la región citrícola mantuvieron el control de la producción y distribución de la naranja y de otros cítricos. Se organizaron para entregar la fruta a mercados locales y regionales y

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ahora también exportan a los Estados Unidos. Estando cerca de la ciudad de Mérida la región citrícola es el área de crecimiento más rápido en el estado (Rosales, 1988). A diferencia de las otras regiones de este ensayo, la gente tiene acceso y dinero para comprar carne y comida de fiesta rica en grasas y azúcares de forma regular por lo que podrían ser clasificados como pertenecientes al Estado Degenerativo de la transición nutrimental. En las Zonas Maicera y Citrícola el crecimiento poblacional ha forzado a los agricultores a reducir los tiempos de barbecho y la cobertura del bosque con consecuencias desastrosas para el sistema de milpa (Gurri y Morán, 2002; Sohn et al., 1999). Los campesinos ahora tienen que usar herbicidas que reducen su variabilidad y ha habido una reducción en la disponibilidad de plantas y animales salvajes. Como consecuencia, desde la década de 1980 la dieta en estas dos regiones se ha vuelto más dependiente de la comida barata y, rica en carbohidratos, comprada en las tiendas locales. (Daltabuit, 1992; Daltabuit y Leatherman, 1998; Leatherman y Goodman, 2005). A diferencia de los mayas de la Zona Citrícola, los de la Zona Maicera no tienen suficiente dinero para comprar carne, así que su maíz cultivado es suplementado ahora con pastas baratas, botanas y repostería industrial, así como refrescos azucarados con o sin gas (Balam y Gurri, 1994; Leatherman y Goodman, 2005). 3 Materiales y metodos Se analizaron datos de peso y talla obtenidos en cuatro diferentes proyectos de investigación en las Zonas Citrícola y Maicera del estado de Yucatán y en Calakmul, Campeche. El trabajo de campo de la Zona Maicera se llevó a cabo entre 1992 y 1996 en proyectos del CINVESTAV-Mérida. Los datos de la Región Citrícola se recolectaron en un proyecto de la Universidad de Indiana en 1998, y los de Calakmul en un proyecto de El Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR) en 1999. En Yucatán se obtuvo una muestra estratificada por municipio para obtener una muestra representativa de desnutrición crónica en menores de 10 años en cada una de las zonas. En Calakmul, dónde las fronteras del municipio todavía no son claras, se obtuvo una muestra para obtener un valor representativo de desnutrición crónica infantil en las comunidades colonizadas más recientemente. Los detalles de la estrategia de muestreo se pueden obtener en Gurri et al. (2001) para la Región Maicera,

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Balam et al. (1998) para la Región Citrícola y en Gurri et al, (2002) para Calakmul. Los individuos de tres años o mayores fueron medidos usando un antropómetro tipo Martin siguiendo las recomendaciones de Frisancho (1990). Fueron pesados con la menor cantidad de ropa posible, sin zapatos, en una pesa portátil de baño. Se usó un infantómetro para niños menores de tres años que no se podían parar y una báscula de calzón para los infantes. En cada estudio, las medidas antropométricas fueron estandarizadas antes de salir a trabajo de campo usando al autor como estándar dorado. En cada región se hicieron pruebas para controlar errores entre observadores (Ulijaszek y Kerr, 1999). No se hicieron pruebas de error entre estudios. Puesto que en cada caso el autor fue el estándar dorado, cambios inconscientes en la técnica de medición de éste podrían ser una fuente desconocida de error entre poblaciones. Tomar medidas de peso y talla, sin embargo, es relativamente sencillo para un antropometrista con experiencia por lo que es de esperarse que el error sea mínimo. No obstante, el lector puede querer tomar esto en cuenta cuando interprete los niveles de significancia de la varianza entre grupos. Para probar la hipótesis de que los niños del estado de Yucatán eran los más bajos y corpulentos de la muestra se hizo una ANOVA de una vía en las transformaciones z sobre la referencia de la NCHS (1976) de talla para la edad (T/E), peso para la edad (P/E) y el índice de masa corporal (IMC) de los niños de las tres poblaciones. En caso de encontrar valores significativos de F, se compararon las poblaciones con pruebas post hoc de GamesHowell. La prueba Games-Howell no requiere igualdad de varianzas y ajusta grados de libertad cuándo las muestras son desiguales (Klockars et al., 1995). Para probar la hipótesis de que solamente los adultos de Yucatán que crecieron después de que su base de subsistencia tradicional fue alterada experimentaron más sobrepeso que los adultos de Calakmul, los adultos fueron separados por cohorte, sitio de estudio y género. ANOVAs de una vía entre poblaciones fueron realizadas para cada cohorte: las que crecieron antes que su estrategia tradicional de subsistencia fuera alterada y las que crecieron después de eso. En este caso el análisis se hizo en los escores z para IMC de los hombres calculado como P/T2 y en el de las mujeres calculado como P/T1.5 según las recomendaciones de Micozzi et al. (1986). La población de referencia fue la de Frisancho (1990). Finalmente el estado nutrimental de los hombres y las mujeres de 20 años y mayores se estimó usando los puntos de corte del IMC recomendado por la organización mundial de la

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salud (WHO 1995). En este caso, el índice de Quetelet se utilizó tanto en hombres como mujeres. Las diferencias en el estatus nutricional entre las poblaciones fueron comparadas usando una χ2 después de haberlas estandarizado por edad. 4 Resultados

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La tabla 1 muestra el tamaño de la muestra dividida por sitio de investigación y sexo para menores de 10 años y mayores de 20. El tamaño de muestra requerido para obtener un estimado significativo (α < = 0.05) del estado nutricional para niños de 10 años o menos fue menor para la Zona Citrícola que para la Maicera pues solo tres municipios se muestrearon en el primero y cinco en el segundo. En Calakmul se muestrearon mas hogares de los requeridos por la fórmula original para analizar la variabilidad regional en otros características de los hogares de la región (Gurri, 2010). Gracias a esos hogares las muestras de Calakmul y la Zona Maicera son similares excepto por el número de hombres medidos. Estos son menos en Yucatán por que las visitas a los hogares se hicieron durante diferentes épocas del año y algunos de los hogares fueron visitados en las temporadas en las que los hombres migran. No debería de haber ninguna diferencia, sin embargo, entre los que medimos y los que no pudieron ser medidos por que sus casas fueron visitadas durante las temporadas en las que trabajaban en la ciudad ya que todos siguen el mismo patrón de comportamiento. Los hombres en Calakmul por otra parte estuvieron todo el año en la misma área. Tamaño de la muestra Sitio:

Año de muestra

Niños

Niñas

Hombres

Mujeres

Total

Z. Citrícola 1998

127

115

107

216

565

Z. Maicera 1992, 1996

431

422

247

437

1537

Calakmul

435

399

496

473

1803

993

936

850

1126

3905

Total

1999

Tabla 1. Muestra de las comunidades de estudio en Calakmul. Fue dividida por sitio de estudio y género para niños de 10 años y menos y adultos de 20 y más años. Z = zona.

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Los resultados de la prueba ANOVA y los promedios para T/E, P/E e IMC en niños de cada sitio de estudio se muestran en la tabla 2. Diferencias promedio fueron significativas en los tres indicadores nutricionales. Las pruebas Games-Howell mostraron que los niños de Calakmul eran significativamente más altos para su edad que los niños de la zona Citrícola, pero no eran significativamente más pesados. Tanto los niños de Calakmul como los de la Zona Citrícola fueron significativamente más altos y pesados que los niños de la Zona Maicera. Los IMC de los niños yucatecos fueron muy similares y significativamente más altos que el IMC de los niños de Calakmul. ANOVAs de una vía y pruebas post hoc Promedios por sitio de estudio: IndiZona Zona Calakcador Citrícola1 Maicera2 mul3 2,3 1,3 T/E z -1.88 -2.27 -1.641,2 S (1.19) (1.18) (1.08) P/E z -1.002 -1.301,3 -1.012 S (1.30) (1.07) (0.93) IMC z 0.213* 0.203 .021*,2 S (1.17) (1.08) (0.90) N 242 853 834

Total -1.95 (1.18) -1.14 (1.05) 0.12 (1.02) 1929

f 65.12

gl 2

α