Curso de Asma en Niños

Tratamiento Objetivos del tratamiento El tratamiento del asma debe buscar que el paciente tenga:

por inconsistentes para guiar a los médicos cómo tratar esos niños inadecuadamente controlados.

• Mínimo de síntomas durante el día o la noche

Para tratar de esclarecer el problema investigadores estadounidenses diseñaron el Estudio BADGER (Best Add-on Therapy Giving Effective Responses) cuyo objetivo era evaluar la frecuencia de las respuestas diferenciales de tres tratamientos de pasos escalados (step-up) en niños con asma no controlada tratados con dosis bajas de corticosteroides inhalados.

• Necesidad mínima de medicamentos • Limitación de la actividad física Función pulmonar normal (volumen espiratorio forzado en un segundo o VEF1 y flujo espiratorio pico o PEFR 80% o más del valor normal estimado).

Tratamiento en pasos del asma en niños mayores y adolescentes Los niños con asma que continúan con síntomas mientras están en tratamiento con dosis bajas de corticosteroides inhalados se benefician de escalamiento de la terapia adicionando agonistas beta de larga duración (que deben emplearse siempre en combinación), aumentando la dosis de corticosteroides inhalados o agregando un antagonista del receptor de leucotrieno.

Los autores emplearon un diseño cruzado con una combinación de resultados (exacerbaciones del asma, días de control del asma y volumen espiratorio forzado en 1 segundo VEF1), diseño que permite determinar la probabilidad que uno de los tratamientos resulte en la mejor respuesta. Los investigadores también determinaron si características específicas de base podrían emplearse para predecir la respuesta al tratamiento escalonado por pasos.

Unos niños responden mejor a una estrategia y otros a otra por lo cual se requiere monitoreo regular y ajustar la terapia de manera individual.

Estudio BADGER de la Red de Investigación y Educación de Asma en la Niñez (CARE), auspiciado por el National Heart, Lung and Blood Institute de Estados Unidos

En muchos niños no se logra controlar el asma con dosis bajas de corticosteroides inhalados. Los pocos datos disponibles al respecto no sirven

Los autores asignaron de manera aleatoria 182 niños (65% hombres) de 6 a 17 años de edad (promedio 10.8 años) con asma no controlada

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con 100 µg de fluticasona dos veces al día, a uno de tres terapias escalonadas o por pasos en orden aleatorio durante 16 semanas:

tuvo una probabilidad dos veces y media mayor de producir la mejor respuesta. En síntesis, las tres modalidades de tratamiento tienen sitio en el manejo de niños con asma persistente no bien controlada en dosis bajas de corticosteroides inhalados. Escoger una opción debe ser decisión individualizada por el médico.

• Aumento de corticosteroides inhalados: 250 µg de fluticasona dos veces al día. • Escalamiento a agonista β de larga duración: 100 µg de fluticasona más 50 µg de agonista β de larga duración.

Medidas y principios generales En el asmático alérgico la eliminación del agente o de los agentes ambientales causales o precipitantes es la medida más exitosa existente.

• Escalamiento a antagonista de receptor de leucotrieno: 100 µg de fluticasona dos veces al día más 5 o 10 µg de antagonista del receptor de leucotrienos.

A pesar de que ha gozado de popularidad, la inmunoterapia o desensibilización con alergenos, no ha demostrado eficacia alta en estudios controlados.

Noventa y ocho por ciento (98%) o 161 de 165 de los participantes en el estudio demostró mejoría significativa en el control del asma después de la adición de al menos una de las tres opciones (P500 - 1000

>1000 - 2000

Beclometasona HFA

100 - 250

>250 - 500

>500 - 1000

Budesonida

200 - 400

>400 - 800

>400 - 1600

Ciclesonida

100 - 200

>200 - 400

>400 - 1600

Fluticasona

100 - 250

>250 - 500

>500 - 1000

Tabla de las las dosis dosisde decorticosteroides corticosteroides inhalados. Tabla8. 8.Equivalencia Equivalencia de inhalados.

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Alto

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El control de los síntomas y la mejoría de la función pulmonar se observa rápidamente (después de 1 a 2 semanas), aunque tratamientos prolongados se pueden requerir para lograr el mayor control de la hiperreactividad bronquial en algunos pacientes.

♦♦ En el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal: tratamiento con dosis diarias menores de 200 mg de budesonida o su equivalente no se asocia normalmente con supresión del eje en niños. Cataratas: el uso de glucocorticoides inhalados en niños no se ha asociado con el desarrollo de cataratas.

Efectos secundarios

Candidiasis oral y disfonía: los espaciadores reducen la incidencia de candidiasis oral.

En el crecimiento: ♦♦ El asma severa o no controlada afecta el crecimiento y la talla final.

Modificadores de leucotrienos

♦♦ Estudios a corto y largo plazo han demostrado que el retardo en el crecimiento es dosis dependiente, no se ha reportado ningún efecto adverso clínica ni estadísticamente significativo sobre el crecimiento a dosis de 100 a 200 microgramo/día de glucocorticoides inhalados.

Los cisteinil leucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4) producen muchos de los fenómenos críticos inherentes al asma (Figura 7). ♦♦ Los inhibidores de 5-lipooxigenasa (zileutón) disminuyen la síntesis de los leucotrienos al bloquear una enzima necesaria para su síntesis. Zileutón, el prototipo disponible del grupo de inhibidores de 5-lipooxigenasa, disminuye los síntomas nocturnos, pero es de eficacia limitada contra los ataque inducidos por alergenos.

♦♦ Retardo en el crecimiento se puede presentar con el uso de dosis altas de glucocorticoides inhalados. En el hueso: ♦♦ No hay estudios que reporten aumento del riesgo de fracturas en niños recibiendo glucocorticoides inhalados.

♦♦ Los antagonistas del receptor de LTD4 (zafirlukast, montelukast y pranlukast). El perfil terapéutico y toxicológico es similar al de zileutón pero con una acción más prolongada lo que permite el uso en dosis de una o dos veces al día.

♦♦ Los glucocorticoides sistémicos (orales o endovenosos) aumentan el riesgo de fracturas. Esto está relacionado directamente con el número de tratamientos recibidos. ♦♦ Sin embargo, no hay estudios prospectivos, que hayan hecho el seguimiento a niños con glucocorticoides inhalados hasta que el pico de densidad mineral ósea se haya alcanzado.

♦♦ Los modificadores de leucotrienos proveen beneficios en niños mayores de 5 años con asma persistente.

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Síntesis de Leucotrienos Bloqueo de síntesis por zileuton

Fosfolipasa A2

Fosfolipasa A2 Ácido araquidónico

Eosinófilo

Ácido araquidónico

Epóxido peptidasa

Neutrófilo LD4 5 - lipooxigenasa

5 - lipooxigenasa LA4

LC4 LB4

Bloqueo de receptor por montelukast, zafirlukast y panlukast

Receptor para leucotrieno cisteína

Receptor LB4

Células de pared bronquial Figura 9. Esquema que ilustra la síntesis de leucotrienos y los diferentes puntos en donde actúan los inhibidores estos compuestos. Figura 7.de Esquema que ilustra la síntesis de leucotrienos y los diferentes puntos en donde actúan los inhibidores de estos compuestos.

♦♦ Proveen protección parcial contra la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Se ha observado que hay mejoría clínica y disminución de las crisis cuando se usan como tratamiento adicional en niños con asma mal controlada con dosis bajas de glucocorticoides.

hipótesis del mecanismo de acción del salmeterol es que el grupo aromático se une fuertemente a un lugar próximo al receptor β2-adrenérgico y, mediante la movilidad que le confiere un átomo de oxígeno situado en la cadena lateral, la región β2-agonista interacciona intermitentemente con el receptor ejerciendo su efecto broncodilatador.

Agonistas b2 inhalados de acción prolongada

♦♦ El uso principal de los agonistas β2 de acción prolongada en niños mayores de 5 años es como terapia combinada, en casos de asma mal controlada con glucocorticoides a dosis media.

Salmeterol y formoterol son ejemplos de agonistas β2 de acción larga (9 a 12 horas). La

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♦♦ También se ha observado efectividad al usarla antes de realizar ejercicio vigoroso como dosis única.

teofilina se mantuvieron dentro del rango terapéutico (55-110 mmol/L). ♦♦ Efectos secundarios: Los efectos más comunes son: anorexia, náusea, vómito y cefalea. También se pueden observar palpitaciones, taquicardia, arritmias, dolor abdominal y diarrea. Estos efectos se presentan principalmente cuando se están administrando dosis mayores de 10 mg/kg/ día. La sobredosis de teofilina puede ser fatal.

♦♦ La monoterapia con agonistas β2 de acción prolongada se debe evitar y se recomienda el uso de productos combinados con glucocorticoides. Aunque se ha visto que los agonistas β2 de acción prolongada por vía oral, sirven para reducir los síntomas nocturnos del asma, no se recomienda su uso rutinario por el alto potencial de efectos secundarios, y de utilizarlos, se debe individualizar la dosis y monitorizar la respuesta y los efectos adversos.

Cromoglicato de sodio/nedocromil sódico ♦♦ Cromoglicato sódico y nedocromil sódico inhiben la degranulación de los mastocitos previniendo así la liberación de mediadores de la anafilaxis.

Teofilina ♦♦ La teofilina de liberación sostenida, un inhibidor de fosfodiesterasa, ha demostrado ser efectiva como monoterapia o combinada a los glucocorticoides orales o inhalados en mayores de 5 años con asma severa. Estudios han mostrado su efectividad sobre el placebo en controlar los síntomas diurnos y nocturnos y en mejorar la función pulmonar.

♦♦ El cromoglicato/nedocromil sódico tiene un rol limitado en el tratamiento a largo plazo del asma en niños.

♦♦ Sin embargo la eficacia de la teofilina es menor que la demostrada por los glucocorticoides inhalados a dosis bajas.

Un meta-análisis concluyó que el tratamiento a largo plazo con cromoglicato sódico no es significativamente mejor que el placebo en el manejo del asma en niños. Otro estudio confirmó la superioridad de los glucocorticoides inhalados a dosis bajas sobre este en el manejo del asma persistente.

♦♦ La mayoría de la evidencia acerca del uso de teofilina en niños se ha obtenido de estudios en los cuales los niveles plasmáticos de

♦ Una dosis de cromoglicato o nedocromil atenúa el broncoespasmo inducido por el ejercicio o el aire frío.

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Medicamentos Aliviadores

Medicamentos combinados

Agonistas β2 inhalados de acción rápida

Estudio GOAL: Un grupo de investigadores de 44 países diseñaron y condujeron un estudio prospectivo de un año de duración, denominado GOAL (sigla del inglés Gaining Optimal Asthma controL o Logrando Control Óptimo del Asma), que comparó la eficacia de dos tratamientos: fluticasona sola en dosis crecientes o en combinación con el beta- agonista de larga duración salmeterol. El objetivo era alcanzar control total de acuerdo con los criterios de la guía GINA (Global Initiative for Asthma/National Institute of Health). Los pacientes seleccionados tenían entre 12 y 80 años de edad, con historia de asma de un mínimo de 6 meses.

♦♦ Los agonistas b2 de acción rápida son potentes broncodilatadores, ya que estimulan la relajación del músculo liso de la mucosa bronquial, estabilizan la membrana de los mastocitos y disminuyen la permeabilidad vascular de la microcirculación bronquial en la fase aguda. ♦♦ Son los broncodilatadores más efectivos disponibles para el tratamiento de las crisis asmáticas en niños. La ruta de administración preferida es la inhalada, ya que se logra broncodilatar de forma rápida y con menores efectos secundarios, que por la vía oral o endovenosa. ♦♦ También son efectivos en la protección del broncoespasmo inducido por el ejercicio, aunque por menor tiempo que los agonistas b2 de acción prolongada. ♦♦ Efectos secundarios: temblor, cefalea, palpitaciones y en algunos casos agitación, asociados principalmente con dosis altas.

Anticolinérgicos ♦♦ Los anticolinérgicos no están recomendados en el tratamiento a largo plazo del asma en niños sino en las crisis asmáticas.

Los resultados demostraron un control sostenido de la enfermedad con la combinación salmeterol/ fluticasona que virtualmente eliminó las exacerbaciones y logró control total en 41% de los pacientes en comparación con 28% de los pacientes tratados de manera regular con corticosteroide inhalado únicamente. El beneficio observado alcanzó significación estadística en cada uno de los tres grupos (Figura 8). En los pacientes que recibieron dosis bajas de corticosteroides inhalados, antes del estudio clínico, la diferencia fue de 44% versus 28% (p2 veces a la semana

Tres o más manifestaciones de asma parcialmente controlada presente cualquier semana.

Limitación de actividades

Ninguno

Cualquiera

Tres o más manifestaciones de asma parcialmente controlada presente cualquier semana.

Síntomas nocturnos

Ninguno

Cualquiera

Tres o más manifestaciones de asma parcialmente controlada presente cualquier semana.

Menos de 2 veces a la semana

Más de 2 veces a la semana

Tres o más manifestaciones de asma parcialmente controlada presente cualquier semana.

Función pulmonar (FEP o VEF1)

Normal

< 80% predicho o mejor personal

Tres o más manifestaciones de asma parcialmente controlada presente cualquier semana.

Exacerbaciones

Ninguna

Una o más al año

Una cualquier semana.

Necesidad de tratamiento de rescate

Tabla 9. Clasificación del control del Asma Tabla 9. Niveles de gravedad clínica del asma.

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