Tratamiento Escalonado del Asma 6º Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica 21 al 24 de Noviembre de 2012 – Buenos Aires, Argentina
Alejandro Teper Centro Respiratorio “Dr. A. Álvarez” Hospital de Niños “R. Gutiérrez”
[email protected]
Guías GINA y del NIH La clasificación según Niveles de Severidad se recomienda para iniciar el tratamiento
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006 National Institutes of Health. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007
Clasificación del Asma según Niveles de Severidad Intermitente Síntomas 1 vez por semana pero < 1 vez por día Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño Síntomas nocturnos > 2 veces al mes VEF1 PEF ≥ 80% y una variabilidad < 20%- 30%
Persistente moderado Síntomas diarios Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño Síntomas nocturnos > 1 vez por semana VEF1 PEF entre 60 - 80% y una variabilidad > 30%
Persistente severo Síntomas diarios Exacerbaciones frecuentes Síntomas nocturnos frecuentes Limitación de la actividad y el sueño VEF1 PEF ≤ 60 % y una variabilidad > 30%
GINA, 2006
Guías GINA y del NIH La clasificación según Niveles de Severidad se recomienda para iniciar el tratamiento La evaluación según Niveles de Control se utiliza para el seguimiento y ajuste de la medicación
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006 National Institutes of Health. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007
Niveles de Control del Asma (GINA 2006) Total
Parcial
No (1-2 por semana)
+2 por semana
Limitación de actividades
No
Alguna
Síntomas nocturnos/ despertares
No
Alguna
No (1-2 por semana)
+2 por semana
Normal
< 80% valor teórico
No
1 o + por año
Síntomas diurnos
Req. Medicación de rescate Función pulmonar Exacerbaciones
No Control
+3 por semana
1 en alguna semana
Optimo Control del Asma Ausencia de síntomas diurnos Ausencia de síntomas nocturnos y despertares Ausencia de limitación de las actividades, incluyendo el ejercicio Mínimo o no necesidad de uso de ß2 de rescate Mínimas o infrecuentes exacerbaciones Ausencia de visitas de emergencia Función pulmonar normal o cercana a lo normal National Institutes of Health. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006
Uso de CI en Niños •
Los CI son el tratamiento más efectivo en la mayoría de los pacientes
•
Los CI reducen la mortalidad y los eventos adversos causados por la enfermedad
Efectos adversos del Asma El Asma mata: 18 niños por año en Victoria, Australia El Asma produce hospitalizaciones: 3 -10 por año por cada 1000 niños
El Asma produce exacerbaciones: 4 - 50% por año, según la definición
Uso de CI en Niños •
Los CI son el tratamiento mas efectivo en la mayoría de los pacientes
•
Los CI reducen la mortalidad y los eventos adversos causados por la enfermedad
•
Los CI son seguros para el tratamiento del asma pediátrica
9 Las dosis que controlan la enfermedad en la mayoría de los pacientes no evidencian efectos adversos a largo plazo
9 La mayor parte de los efectos sistémicos hallados en estudios de corto plazo no tienen relevancia clínica a largo plazo
Manejo del Asma (GINA/NIH) ACCION TERAPEUTICA
NIVEL DE CONTROL
Controlado
Encontrar y mantener el mínimo tratamiento útil
Parcialmente controlado
Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control
No controlado
Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control
Exacerbación
Tratar como exacerbación
Aumentar
Manejo del Asma (GINA/NIH) Preferentemente elegir: CI (dosis baja) + BDAP o ARLT O
Paso 6 Paso 5
Paso 4
CI (dosis moderada) Paso 3 Paso 2 Paso 1 Asma Intermitente
Asma Persistente
BADGER: Pregunta del Estudio
BADGER BADGER Best Best Add-on Add-on Therapy Therapy Giving Giving Effective Effective Responses Responses
En pacientes que reciben tratamiento diario con dosis bajas de CI y no logran controlar sus síntomas, ¿cuáles son las mejores opciones de tratamiento? Lemanske RF et al. NEJM 362:975, 2010
BADGER: Pregunta del Estudio
En niños que no controlan sus síntomas con dosis bajas de CI (fluticasona 100 mcg BID), ¿cuál es la mejor opción de tratamiento?
Aumentar la dosis de CI (fluticasona 250 mcg BID)? Agregar un BDAP (combinación salmeterol/fluticasona)? Agregar ARLT (montelukast/fluticasona)?
Lemanske RF et al. NEJM 362:975, 2010
BADGER: Diseño del Estudio Tres Períodos de Tratamiento, Doble ciego, cruzado Período Run-in 1xCI para demostrar falta de control
Período Run-in 2-8 semanas
Período 1
Período 2
Período 3
Período de evaluación
Período de evaluación
Período de evaluación
2.5 2.5 xx CI CI oo
2.5 2.5 xx CI CI oo
2.5 2.5 xx CI CI oo
1x 1x CI CI + + BDAP BDAP oo
1x 1x CI CI + + BDAP BDAP oo
1x 1x CI CI + + BDAP BDAP oo
11 xx CI CI + + MK MK
11 xx CI CI + + MK MK
11 xx CI CI + + MK MK
1xCI = fluticasona DPI 100 µg BID
16 semanas
16 semanas
16 semanas
Randomización 2.5 x CI= fluticasona DPI 250 µg BID 1xCI+BDAP= fluticasona/salmeterol DPI 100/50 µg BID 1xCI+MK= fluticasona DPI 100 µg BID + montelukast
BADGER: Respuesta Diferencial
Al final del estudio, cada niño se identificó como un respondedor diferencial o no diferencial a cada tratamiento Una respuesta diferencial era alguien que evidenció significativamente mejores resultados con un tratamiento respecto a otro Una respuesta eficaz al tratamiento se basó en (por orden de importancia): 1. N°Exacerbaciones 2. Días de Control del Asma (DCA) 3. Cambios del FEV1
BADGER: Definiciones de Respuesta Diferencial
Exacerbaciones: más de 180 mg de prednisona
Días de Control del Asma: más de 31 días anuales
Cambios del FEV1: más del 5%
BADGER: Criterios de Inclusión
Edad: 6-18 años Ser capaz de realizar una espirometría reproducible de acuerdo a los criterios de la ATS Reversibilidad del FEV1 ≥ 12% ó PC20 Metacolina ≤ 12.5 mg/ml
BADGER: Resultados
Variable Primaria Paso 1 Pudo observarse una respuesta diferencial ≥25% en los niños incluidos?
Resultados: Respuesta Diferencial Una respuesta diferencial ocurrió en 161/165 de los participantes (98%) (pCI o CI/MK, poniendo de relieve la necesidad de vigilar con regularidad y ajustar adecuadamente la terapia del asma de cada niño Paso 6 Paso 5 Paso 4 Paso 3 Paso 2 Paso 1 Asma Intermitente
Asma Persistente
Lemanske RF et al. NEJM 362:975, 2010
Manejo del Asma (GINA/NIH) Reducir NIVEL DE CONTROL
ACCION TERAPEUTICA
Controlado
Encontrar y mantener el mínimo tratamiento útil
Parcialmente controlado
Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control
No controlado
Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control
Exacerbación
Tratar como exacerbación
Comparación de Estrategias para Reducir el Tratamiento en Asma Persistente Leve Objetivo: Evaluar la estrategia de reducir el tratamiento en pacientes asmáticos controlados con PF (100 mcg bid). Edad: > 6años. Duración: 16 semanas. Variable Primaria: falla del tratamiento.
(n= 166 ) (n= 169)
(n= 500 ) (n= 165)
The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. N Engl J Med 2007;356:2027-39.
Comparación de Estrategias para Reducir el Tratamiento en Asma Persistente Leve
Conclusiones: Pacientes con asma, controlada con PF (100 mcg bid), pueden cambiar a un esquema de PF/S una vez por día. Los pacientes que recibieron MK estuvieron libres de síntomas el 79% de los días (vs. PF/S: 86%) The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. N Engl J Med 2007;356:2027-39.
Comparación del P. Fluticasona + Salmeterol una vez por día vs. Montelukast en Asma Leve CRITERIOS DE INCLUSION: • 6 a 14 años. Asma persistente leve • Hiperreactividad bronquial (PC20 metacolina < 2 mg/ml). TRATAMIENTO: • Grupo Montelukast (MK): 5 mg/día n = 33 • Grupo Fluticasona + Salmeterol (PF+S): 125 mcg + 25 mcg/día MDI + AerochamberMR. 52 semanas
n = 28
VARIABLES DE ESTUDIO: • Cambio de la reactividad bronquial • Cambio de la función pulmonar • Síntomas y uso de medicación de rescate S Zaragoza y cols. Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica. 2008
Cambio de la Reactividad Bronquial
Variables Clínicas PF + S
MK
p
% Días de control total del asma
88.4 ± 8.2
89.0 ± 9.3
0.58
% Días libres de Broncodilatadores
90.4 ± 7.4
90.8 ± 7.7
0.88
Nº Exacerbaciones
3.3 ± 3.2
3.1 ± 2.6
0.98
Nº Cursos de corticoides sistémicos
0.5 ± 0.8
0.6 ± 0.9
0.63
Valores expresados en media ± DS
Cambios de la Función Pulmonar % cambio FEV1 (mediana; cuartilos)
18
% cambio FMF (mediana; cuartilos) p = 0.081
12 6 0 -6 -12 V0 V1
V2
V4 V6
PF+S
V8 V10 V12
MK
36 30 24 18 12 6 0 -6 -12
p = 0.003
V0 V1 V2 V4 V6 V8 V10 V12
PF+S
MK
Cambios de la Función Pulmonar % cambio FPEv (mediana; cuartilos)
% cambio FPEm (mediana; cuartilos)
24
p = 0.02
30
p = 0.001
24
18
18
12
12
6
6
0
0
-6
-6
-12
-12
V0
V1
V2
V4
PF+S
V6
V8
MK
V10 V12
V0
V1
V2
V4
PF+S
V6
V8
MK
V10 V12
Comparación del P. Fluticasona + Salmeterol vs. Montelukast en Asma Leve CONCLUSIONES
En niños con asma persistente leve la combinación de PF+S y MK (ambos, una vez al día):
disminuyeron la RB en forma similar
controlaron adecuadamente los síntomas clínicos
El cambio de la función pulmonar fue mayor en los pacientes tratados con PF+S
S Zaragoza y cols. Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica. 2008
Duración del Efecto BD de la Combinación del PF+S
Conclusiones: La administración de una dosis única de PF+S por la tarde, proporciona una duración del efecto BD de al menos 24 hs y bloquea la variación circadiana del tono broncomotor, característico del asma. M Masoli y cols. Respiratory Medicine 2005; 99:545–552
TREXA: Pregunta del Estudio TREXA TREXA
TReating TReating Children Children to to Prevent Prevent EXacerbations EXacerbations of of Asthma Asthma
En pacientes que reciben tratamiento diario con dosis bajas de CI y que están bien controlados, las dosis de CI puede ser reducida y, si es posible, ¿cuál es la mejor estrategia para hacerlo? F Martínez et.al. Lancet 2011; 377: 650–57
TREXA: Variable Primaria
Primera exacerbación que requirió CS
Prescripción de CS en:
Uso de más de 6 actuaciones de salbutamol en 24 hs por presentar síntomas (cartilla diaria) o caída del FPE