ODOUS CIENTIFICA Vol. 14 No. 2, Julio - Diciembre 2013

Artículo Original

ISSN:1315 2823 INDICE REVENCYT:RV0003 LATINDEX: 18219 PERIODICA IMBIOMED

Influencia del uso de sutura no absorbible sobre las características de la cicatrización en cirugía de terceros molares retenidos Influence of non-absorbable suture use on the characteristics of healing in surgery third molars Mora R. Oscar1, Cabrera A. Alba2, Ayala S. Alberto3, Agurto C. Jorge3 1 Profesor Titular, DDS, MDS, PhD. 2Profesor Asistente, DDS. 3DDS Facultad de Odontología - Universidad de Carabobo [email protected] Recibido: 26/05/2013 Aceptado: 29/07/2013

Resumen El objetivo fue determinar la influencia del uso de sutura no absorbible sobre las características de cicatrización en pacientes sometidos a cirugía de terceros molares inferiores retenidos. La investigación de tipo explicativo y diseño cuasi experimental valoró: irritante local, afrontamiento de bordes, dolor, edema y sangrado post-operatorio en 200 hemiarcadas suturadas y 200 hemiarcadas donde el colgajo fue reposicionado anatómicamente. Se usó una guía de observación, al 7mo y 14vo día, obteniendo al 7mo día en la hemiarcada suturada una mayor proporción de irritante local, edema y sangrado en comparación al lado no suturado, mientras que 7 días después de retirar la sutura, los aspectos anteriormente señalados fueron proporcionalmente similares. Adicionalmente, se obtuvo que para el dolor y afrontamiento de bordes no hubo asociación significativa, mientras que se encontraron asociaciones significativas para irritante local (X2=205,341; p=0,000); edema (X2=119,405; p=0,000) y sangrado (X2=7,824; p=0,005) a los siete días posteriores a la cirugía, por lo que se concluye que existe una relación de dependencia entre las características de cicatrización y el uso de sutura no absorbible y que dichas características resultan menos favorables en comparación con la reposición anatómica del colgajo. Palabras clave: terceros molares, sutura no absorbible, cicatrización, colgajo de reposición. Summary. Influence of non-absorbable suture use on the characteristics of healing in surgery third molars The objective was to determine the influence of the use of non - absorbable suture on the characteristics of healing in patients, who are undergoing surgery for lower retained third molars. The explanatory style research and quasi-experimental design evaluated: local irritant, edge coping, pain, swelling and postoperative bleeding in 200 hemiarcadas sutured and 200 hemiarcadas where the flap was repositioned anatomically, we used an observation guide, the 7th and 14th day, obtaining at the 7th day the arch sutured in a higher proportion of local irritation, edema and bleeding compared non sutured next additionally 7 days after suture removal aforementioned aspects were proportionally similar, in addition, it was observed that for pain and coping edge no significant association, while significant associations were found to local irritant (X2=205.341, p=0.000); edema (X2=119.405; p=0.000); bleeding (X2=7.824: p=0.005) at seven days after surgery, so it is concluded that there is a dependency relationship between the characteristics of healing and the use of non-absorbable suture and that these characteristics are less favorable compared to anatomical flap replacement. Key words: third molars, nonabsorbable suture, scarring, advanced flap.

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Introducción Toda intervención quirúrgica realizada en cavidad bucal, consta de tres tiempos operatorios: incisión de los tejidos para levantamiento de un colgajo mucoperióstico y acceso a la zona quirúrgica, intervención quirúrgica propiamente dicha y sutura de los tejidos. Desde el primer tiempo operatorio, es decir al momento de realizar la incisión tisular, se están activando los mecanismos biológicos de la hemostasia, inflamación y reparación.1,2 Actualmente, la cicatrización es conocida como el mecanismo que poseen la mayoría de los vertebrados para reparar las heridas3. Cuando tras la lesión se realiza una sutura primaria de la herida, la cicatrización es considerada de primera intención, pero cuando por algún motivo no es posible suturarla directamente y deben actuar los mecanismos de síntesis del tejido cicatricial, se considera cicatrización de segunda intención.2 Otros estudios, señalan que la recuperación de los tejidos, es un proceso fisiológico que reviste gran importancia, ya que constituye uno de los pilares para asegurar el éxito de cualquier tipo de tratamiento en el área de cirugía bucal. Desde este punto de vista, cuando existe una afectación tisular a causa de traumatismos, agentes nocivos, lesiones o heridas propias de las técnicas quirúrgicas, el cirujano bucal tiene poco control sobre estos daños generados. Por otra parte, debido a que la capacidad que tiene un tejido de responder a una agresión es dada por una serie de eventos, que se activan para restablecer las condiciones de integridad de la lesión, cuando existe el desconocimiento de estos mecanismos, las consecuencias generadas serán procesos de regeneración defectuosos.4 Bajo el mismo contexto, la cicatrización no es un fenómeno aislado y su evolución está condicionada por una serie de factores bioquímicos, a nivel de la solución de continuidad que representa la lesión, y por unos cambios en las estructuras tisulares, procesos que determinan la formación de la cicatriz.5 No obstante, el problema reside cuando posterior a la cirugía bucal, no existen óptimas condiciones de asepsia, trayendo como 8

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consecuencia irritación de los tejidos, falta de afrontamiento de los bordes, existencia de dolor, formación de edema y sangrado. Adicionalmente, muchos pacientes a los que se les coloca sutura, manifiestan la pérdida de ésta, en el primer o segundo día; sin embargo, al realizar posteriormente la evaluación al octavo día, su respuesta de cicatrización es favorable, por lo que no es necesario suturar de nuevo, por ello, surge la interrogante, ¿Cuál es el efecto del uso de suturas no absorbibles sobre las características de la cicatrización en cirugía de terceros molares retenidos? Por esta razón, el presente trabajo tiene como objetivo general determinar la influencia del uso de sutura no absorbible sobre la cicatrización en pacientes sometidos a cirugía de terceros molares retenidos que acudieron al área de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo durante el periodo mayo 2011-mayo 2012, mediante la determinación de la presencia de irritantes locales, afrontamiento de tejidos blandos, existencia o no de edema, sangrado y detección de dolor y su intensidad, al 7mo y 14vo día posterior a la cirugía. Materiales y métodos La investigación tuvo un diseño cuasiexperimental con postprueba unicamente6, ya que se midió como influye el uso de sutura no absorbible (variable independiente) sobre las características de cicatrización (variable dependiente), específicamente en sus dimensiones irritante local, afrontamiento de bordes, dolor, edema y sangrado.7 Para la recolección de los datos de las dimensiones mencionadas, se recurrió a la técnica de observación directa, que permitió visualizar los fenómenos ocurridos en el proceso de cicatrización, en función de los objetivos establecidos y para ello se emplearon instrumentos como la guía de observación y fotografías, obtenidas al mismo momento de realizar el examen clínico8. Para determinar la validez de contenido de la guía de observación se recurrió al juicio de expertos, para lo que se buscaron tres personas expertas en el área, uno (1) en Metodología, uno (1) en Odontología, uno

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(1) Cirugía Maxilofacial. Luego, en una matriz de validación los especialistas plasmaron sus opciones y la confiabilidad a un instrumento que se refiere al grado en que su aplicación repetida al mismo sujeto u objeto produce iguales resultados.9 Con respecto a la población, estuvo constituida por pacientes del género masculino y femenino, entre 18 y 28 años de edad, sometidos a cirugía de terceros molares inferiores retenidos que acudieron al área de Diplomado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, durante el periodo mayo 2011mayo 2012, y la muestra se correspondió con la totalidad de la población (200 pacientes), en quienes se evaluó ambas hemiarcadas, derecha (200) e izquierda (200). En la hemiarcada derecha el colgajo fue suturado, mientras que en la hemiarcada izquierda fue reposicionado anatómicamente. El procedimiento clínico se efectuó por fases: en la fase I se procedió a la elección de los pacientes, en los cuales se valoró presencia de terceros molares retenidos en las cuatro (4) hemiarcadas sin importar el grado de complejidad de los mismos. Seguidamente en la fase II, se ejecutó la cirugía de los terceros molares y una vez realizada, se afrontaron los lados de la herida con sutura seda 3-0 de un lado de la cara y del otro lado se reposicionó el tejido, empleando gasas. Posteriormente, en su fase III los pacientes fueron observados a los 7 días de la cirugía, cuando se le retiraron los puntos y se comparó clínicamente entre el lado suturado y el no suturado. Los elementos a comparar fueron la presencia o no de edema, irritante local, sintomatología dolorosa y presencia o no de sangrado. Finalmente, se realizó un segundo control a los 14 días, valorando los elementos antes descritos tomando en cuenta la no presencia de sutura en ambos lados, para esta fase. En la Fase V se estableció las diferencias encontradas, reflejadas en un cuadro que permitió comparar la cicatrización de un lado con el otro. Así mismo, siguiendo los principios éticos básicos para toda investigación, establecidos en la declaración de Helsinki adoptada en 1964 (enmienda 2000), se empleó para cada uno de los

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pacientes la elaboración de un consentimiento informado.10 Para el análisis de los datos, se recurrió primeramente a una estadística descriptiva, que ayudó a observar el comportamiento de la muestra en estudio, a través de tablas y gráficos y posteriormente se aplicó un estadístico inferencial de tipo no paramétrico (Chi cuadrado para dos muestras) para determinar la relación de dependencia entre las variables con escala nominal, derivadas de la hipótesis general de que las características de cicatrización dependen del uso de sutura no absorbible.11,12 Resultados Durante el primer control, se puede apreciar una diferencia (70,5%) entre ambos grupos (con sutura y sin sutura), siendo el grupo con sutura el que presenta mayor proporción de irritantes locales (76%); asimismo, en el segundo control, se observó una diferencia (0,5%) entre ambos grupos, encontrándose en mayor proporción nuevamente el grupo con sutura, respecto a la presencia de irritantes locales. (Fig. 1). Con respecto al afrontamiento de bordes en el primer control, no existió una diferencia notable entre los dos grupos, dado que se aprecia una diferencia (4,5%) entre ambos grupos. Para el segundo control, no se observa ningún tipo de diferencia entre los grupos, obteniéndose para ambos 97,5%. (Fig. 2).

Fig. 1. Comparación de los porcentajes de casos con irritantes locales durante el primer y segundo control posterior a cirugía de terceros molares retenidos.

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Fig. 2. Comparación de los porcentajes de casos con afrontamiento de bordes durante el primer y segundo control posterior a cirugía de terceros molares retenidos.

En relación al dolor, durante el primer control no se aprecia ninguna diferencia entre los grupos de estudio, ambos con 25%. Para el segundo control, se observa una diferencia (3%), siendo el grupo suturado el que presenta mayor proporción de dolor. (Fig. 3). El primer control con respecto al edema post-operatorio muestra una diferencia de 54% entre ambos grupos, siendo el suturado el que presenta mayor proporción de edema (69%). Asimismo, para el segundo control se observa una diferencia (0,5%) entre ambos grupos, encontrándose en mayor proporción el grupo sin sutura (2,5%), pero la diferencia resulta no significativa. (Fig. 4). Para el sangrado postoperatorio durante el primer control se puede apreciar una diferencia de 10% entre ambos grupos, siendo el grupo con sutura el que presenta mayor proporción de sangrado (20%). Asimismo, para el segundo control no se observa diferencia entre ambos (0%). (Fig. 5).

Fig. 3. Comparación de los porcentajes de casos con dolor durante el primer y segundo control posterior a cirugía de terceros molares retenidos.

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Fig. 4. Comparación de los porcentajes de casos con edema durante el primer y segundo control posterior a cirugía de terceros molares retenidos.

Fig. 5. Comparación de los porcentajes de casos con sangrado durante el primer y segundo control posterior a cirugía de terceros molares retenidos.

En lo que respecta a los análisis obtenidos a partir de la prueba chi cuadrado para dos muestras, para cada una de las características de cicatrización (irritantes locales, edema, sangrado, afrontamiento de bordes y dolor) registradas a los siete y catorce días posteriores a la cirugía, los resultados se detallan a continuación. En cuanto a las características estudiadas en la muestra al séptimo día posterior a la cirugía, se obtuvo para la variable irritantes locales un X2 =205,341 y un valor p=0,000, existiendo una asociación significativa, con tales resultados se afirma entonces que la presencia de irritantes locales después de siete días de la cirugía de terceros molares retenidos depende del uso de sutura. Al mismo tiempo, la variable edema presentó un X2=119,405 y un valor p=0,000, detectándose una asociación significativa, por lo que se afirma que la presencia de edema siete días después de la cirugía depende del uso de sutura.

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Asimismo, el sangrado registró un X2=7,824 y un valor p=0,005, con una asociación significativa se puede afirmar que la presencia de sangrado siete días después de la cirugía depende del uso de sutura. Por su parte el afrontamiento de bordes obtuvo un X2=1,031 y un valor p=0,310, por lo que no existe asociación significativa afirmando que el afrontamiento de bordes a los siete días después de la cirugía de terceros molares retenidos no depende del uso de sutura. Con respecto a la variable dolor, se aceptó la hipótesis nula, dado que se registró un X2=0,001 y un valor p=0,977, alegándose que no existe asociación significativa, por lo que la presencia de dolor a siete días después de haber realizado la cirugía no depende del uso de sutura. Posteriormente, se procesaron los datos obtenidos catorce días después de la cirugía, obteniéndose para irritantes locales un X2 =1,039 y un valor p=0,308, al mismo tiempo el afrontamiento de bordes un X2=0,000 y un valor p=1,000, asimismo un X2 de 1,592 y un valor p=0,207 para el dolor, por su parte edema un X2 =0,113 y un valor p=0,736 y por último el sangrado un X2=0,000 y un valor p=1,000. En consecuencia de que todas las p fueron mayor a α=0,05 se puede afirmar que no existe asociación significativa para cada una de las variables estudiadas, concluyéndose que a los catorce días posteriores a la cirugía, ninguna de las variables depende del uso de sutura por lo que las características de cicatrización tanto en el lado suturado como en el no suturado son similares. Discusión La cicatrización es un proceso dinámico, interactivo en el cual participan mediadores solubles extracelulares, células sanguíneas, células de la matriz tisular y del parénquima, y para facilitar el estudio y comprensión del proceso de reparación de las heridas, se le ha dividido en fases13, las cuales ocurren de manera secuencial pero se superponen en el tiempo: “hemostasia”, “inflamatoria”, “proliferativa” o de “granulación”, de “epitelización” y de “remodelación”14. Algunos autores dicen que la grandes cantidades de citocinas, factores de crecimiento e inhibidores de proteasas contenidos en la saliva, son la razón

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principal por la cual la mucosa cicatriza más rápido y aunque presenta las mismas fases que la piel, ofrecerá algunas ventajas sobre ella, entre las cuales se destacan el menor tiempo y la menor formación de tejido cicatrizal.15 Continuando con lo anterior, opiniones divergentes se han expresado en la literatura, referente a la técnica de cierre de la herida después de la eliminación del tercer molar retenido, dado que en la cicatrización secundaria el reborde remanente esta en comunicación con la cavidad bucal, mientras que en la cicatrización por primera intención, el reborde es cubierto y sellado herméticamente por el colgado mucoperióstico. En el presente trabajo, el lado no suturado en el postoperatorio a los 7 días del primer control, se observó que presentó menor edema, irritante local y sangrado con respecto al lado suturado, mientras que el afrontamiento de bordes y el dolor no tuvo diferencias entre ambos grupos; según Holland y Hindle señalan que la cicatrización por primera intención es preferida por autores como Archer, Kruger, Thoma y Killey.16 Holland y Hindle16 demostraron que el dolor y la inflamación postoperatoria, fue más marcada cuando hay un cierre primario de la herida que en la curación abierta y que además, hay perdida de la sutura en el lapso de los 7 días postoperatorios y en el presente estudio las conclusiones son similares, con diferencia de que en dicha investigación, el irritante local mejora cuando se hace una cicatrización de segunda intención, controlando una adecuado reposición del colgajo y la buena higiene del paciente, apreciándose además que las variable afrontamiento de bordes y dolor, no se modifican ante el hecho de una cicatrización de primera y segunda intención. Pasqualini y Col17 y Dubois y Col18, en sus estudios revelaron que la cicatrización de segunda intención en el reborde alveolar, causa menos inconveniente a los pacientes y minimiza el dolor e inflamación postoperatorio. Dubois y Col., en su investigación encontraron que la inflamación y el dolor, fueron significativamente mayores en el cierre primario durante los 5 días postoperatorios, que los de cicatrización de segunda intención y además detectaron que a los 10 días consiguientes,

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no se observó diferencia de disconfort entre sus dos grupos estudiados18, siendo estos resultados similares a los obtenidos en la presente investigación, donde al evaluar a los 14 días los dos grupos, se igualan en las variables estudiadas y como tal no existe ninguna molestia por parte de los pacientes.

edema en la zona y el sangrado en las heridas, están asociados al uso de sutura no absorbible. Por su parte, el afrontamiento de los bordes de la herida y el dolor, no van a depender de la misma, ya que no hubo un nivel de diferencia significativa entre el lado suturado y el no suturado, para estos dos objetivos.

Otro autor menciona la existencia de menor dolor, inflamación y trismo, tras la exodoncia de tercer molar semi-retenido, cuando se produce una cicatrización por segunda intención (aproximación simple de borde), que en la cicatrización por primera intención (colgajo de reposición y sutura de borde a borde), concluyendo que el postoperatorio fue peor cuando el colgajo se reposicionó por primera intención, que cuando la cicatrización ocurrió por segunda intención.19

En el segundo control, realizado a los catorce días, en el que ya no existe la variable sutura en boca, los resultados resultan ser bastante favorables, ya que no existe una diferencia en la hemiarcada suturada con respecto a la no suturada, para los objetivos de estudio como son la presencia de irritante local, afrontamiento de los bordes de la herida, edema, sangrado y dolor. Por tanto, se puede concluir que el tejido responde favorablemente al retirar la sutura y logra sanar de manera ideal al igual que no suturado.

Gay1 señala, que debe efectuarse la sutura ante cualquier herida operatoria, incluso tras exodoncias convencionales, con lo cual se puede diferir, ya que con la investigación realizada, se observa que a los 14 días posteriores a la cirugía, no hay alteraciones en las variables estudiadas, actuando las heridas de cierre primario y secundario de la misma manera. Además, autores como Hashemi y col20, en sus estudios demostraron que los pacientes presentan significativamente menor dolor, inflamación, sangrado o secreción postoperatoria, cuando no se utiliza el cierre con sutura, los cuales coincidieron con los resultados obtenidos en la presente investigacion20. En contraposición a esto, otra investigación realizada por Danda y col21, demuestra que el dolor y la inflamación postoperatoria en cirugía en terceros molares en mandíbula, es menor durante la cicatrización primaria que en la cicatrización secundaria durante los primeros 7 días postoperatorios, lo cual difiere con los resultados obtenidos en el presente estudio.21 Conclusiones En la cirugía de terceros molares retenidos, en los cuales fue suturada una hemiarcada y en la otra fueron reposicionados los tejidos, los resultados obtenidos revelan que a los siete días posteriores a la cirugía, la presencia de irritantes locales, el 12

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Referencias 1. Gay C, Berini L. Tratado de Cirugía Bucal Tomo I. Madrid España: Ergón; 2004. 2. Hupp JR. Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. 5th ed. España: Elsevier Mosby; 2009. 3. Arias J. Fisiopatología España:Tébar;1999.

Quirúrgica.

4. Khande K, Saluja H, Mahindra U. Primary and secondary closure of the surgical wound after removal of impacted mandibular third molars. J Maxillofac Oral Surg. 2011 March: 1-6. 5. López J. Cirugía oral. España: Interamericana, McGraw-Hill; 1992. 6. Investigación Explicativa [artículo en Internet]. Mexico 2011 Junio 11 [citado 22 de Abril de 2012]. Disponible en: http://www.buenastareas.com/ensayos/ InvestigacionExplicativa /2389680. html 7. Hernández SR, Fernández C, Baptista P. Metodología de la Investigación. México: McGraw-Hill; 2000. 8. Arias, F. El proyecto de Investigación. 5ta ed. Caracas-Venezuela: Texto; 1997.

Influencia del uso de sutura no absorbible sobre las características de la cicatrización en cirugía de terceros molares retenidos. - PP. 7-13

9. Ary D, Jacobs L, Razavieh A. Introducción a la Investigación Pedagógica. 2nd ed. México: McGraw-Hill I; 1999. 10. Asociación Médica Mundial (AMM). Declaración de Helsinki. Principios éticos para las investigaciones con seres humanos. 59ª Asamblea General, Seúl, Corea. [serie en Internet].2008 Oct [citado 15 Mayo 2011]. Disponible en: http://www.wma.net/ es/30publications/10policies/b3/index.html. 11. Kruskal W, Wallis WA. Use of ranks in onecriterion variance analysis. Jour Amer Statist Assoc. [artículo en Internet]. 1952 Dec [citado 6 Jun 2012]; 260 (47): [583–621]. Disponible en: http://links.jstor.org/sici?sici=01621459%28195212%2947%3A260%3C583%3 AUORIOV%3E2.0.CO%3B2-A. 12. Siegel S, Castellan NJ. Nonparametric Statistics for the Behavioral Sciences. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1988. 13. Clark R. The molecular and cellular biology of wound repair. 2nd ed. New York: Kluwer Academic Publishers; 1996. 14. Kirsner, R., Eaglstein, W. El proceso de curación de las heridas en Clínicas Dermatológicas. Madrid: Interamericana; 1993. 15. Ferraris G, Muñoz C. Histología, Embriología e Ingeniería Tisular Bucodental. 3a ed. Madrid, España: Médica Panamericana; 2009.

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16. Holland CS, Hindle MO. The influence of closure or dressing of third molar socket on postoperative swelling and pain. Br J Oral Maxillofac Surg. 1984; (22): 65-71. 17. Pasqualini D, Cocera N, Castella A, Mela L, Bracco P. Primary and secundary closure of surgical wound after removal of impacted mandibular third molars: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005; 34 (1):52-7. 18. Dubois DD, Pizer ME, Chinnis RJ. Comparison of primary and secondary closure technique after removal of impacted mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg. 1982; 40(10):631-4. 19. Sanchis J, Hernández B, Peñarrocha D. Colgajos de Reposición vs. Técnica Convencional de Sutura en Cirugía de Tercer Molar. Medicina oral, Patología oral, y Cirugía Oral. 2008; 2(13):119-23. 20. Hashemi HM, Beshkar M, Aghajani R. The effect of sutureless wound closure on postoperative pain and swelling after impacted mandibular third molar surgery.Br J oral maxillofac surg. 2012; 50 (3):256-58. 21. Danda AK, Tatipartbi MK, Narayanan V, Siddareddi A. Influence of primary and secundary closure of surgical wound after impacted mandibular third molar removal on postoperative pain abd swelling. J oral maxillofac surg. 2010; 68(2): 309-12.

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