IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
OLIGOARTRITIS Y FIEBRE
picos febriles vespertinos de hasta 38,5ºC. Refiere inflamación de tobillo derecho, rodilla izquierda y carpo derecho, dedos en salchicha de 2º dedo de mano izquierda y 3º dedo de mano izquierda. Sin clínica axial asociada. El
Autores:
primer día del cuadro presentó diarreas
Zoraida Mateo Segura1, Natalia
autolimitadas sin productos patológicos. No
Ramírez Domínguez2, Alberto Díez
clínica acompañante. En analítica de centro
Navarro3, Yasmina Sánchez Prieto4 Centro de trabajo: 1, 2. Medico interno residente. CS Valdefierro 3, 4. Medico interno residente. CS Delicias Sur
alteraciones visuales ni traumáticas. Sin otra de salud se ha detectado elevación de enzimas hepáticas de citolisis y colestasis con aumento de bilirrubina. No aftas ni lesiones oculares o cutáneas asociadas. No relaciones sexuales de riesgo.
EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 137/74mmHg, FC: 100 lpm, T: 37,6ºC.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Consciente, orientado, normocoloreado y normohidratado.
Email de contacto del autor principal:
[email protected]
reposo.
Glasgow 15. Auscultación cardiopulmonar normal.
Abdomen
anodino.
Aparato
locomotor: artritis en carpo derecho y rodilla izquierda. Dolor en MTF bilaterales de
PERSONALES antecedentes
en
izquierda. Dudosa en 3º IFP derecha e
ANTECEDENTES
Sin
Eupneico
predominio derecho, sin aparente artritis. médicos
de
interés.
Tumefacción de tercio proximal de antebrazo
Intervenido de ligamentoplastia LCA y
izquierdo,
meniscectomía bilateral de rodilla izquierda
tendinitis. No dolor a la palpación de apófisis
en Abril 2005.
espinosas , movilidad de columna conservada.
no
dolorosa,
sugestiva
de
HISTORIA CLÍNICA Varón de 35 años, que acude a Urgencias por presentar
mialgias,
artralgias
migratorias
inflamatorias desde hace 5 días, junto con Pág. 1 de 5
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PRUEBAS
migratorias. Debe cumplir criterios
COMPLEMENTARIAS
dignósticos de Jones.
Radiografía
Fig-1
manos
:
-
amputación
monoarticular y tiene cultivos de
traumática de 3º falange distal de mano
líquido articular positivos.
derecha, fractura antigua de 2º MCF derecha. Radiografía
Fig-2
rodillas
:
Artritis séptica, es preferentemente
-
alteración
Artritis
por
microcristales,
se
diferencian al encontrar cristales de
postraumática de meseta posterior de rodilla
pirofosfato de calcio o urato en el
izquierda.
líquido articular.
Bioquímica, gasometría venosa y sedimento
-
de orina: normales
Espondiloartritis caracteriza
Hemograma: leucocitosis 15600 (N 10,9%)
periférica,
por
dolor
se
lumbar
inflamatorios, artritis periférica y en
Coagulación: fibrinógeno 851. Resto normal.
ocasiones entesitis y uveítis . El 60-
DIAGNÓSTICO
90% de los pacientes son HLA B27
DIFERENCIAL EN
positivos.
URGENCIAS
EVOLUCIÓN
Se plantean varios diagnósticos diferenciales:
Se realiza artrocentesis de rodilla izquierda
-
Artritis gonocócica, habitualmente se presenta en pacientes jóvenes, con fiebre, monoartritis de articulaciones grandes (rodilla, tobillo, muñeca) poliartralgias acompañada
y de
puede
estar
uretritis.
Deben
realizarse cultivos para gonococo en
con extracción de 30 cc de líquido de aspecto inflamatorio e ingresa en el Servicio de Reumatología para filiar origen del cuadro. En
los
-
las
pruebas
observa: -
Coprocultivos, urocultivo, cultivo de frotis amigdalar y uretral, y liquido
Artritis reumatoide, es más frecuente en mujeres, presenta compromiso
de
complementarias realizadas en planta se
líquido sinovial y uretral -
resultados
sinovial
de
rodilla
izquierda negativos. -
Estudio de autoinmunidad (ANA,
simétrico de grandes y pequeñas
Anti DNA, AMA, FR, CCP)
articulaciones. La presencia de FR
negativos
positivo ayuda al diagnóstico.
-
PCR Chlamydia: negativo.
Enfermedad reumática, en general se
-
Serologías para Salmonella, VIH,
presenta en forma de poliartralgias Pág. 2 de 5
VEB,
CMV,
Parvovirus,
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Legionella: negativas.
Yersinia
enterocolitica: positiva 1/200. -
HLA inespecífico.
urealyticum1y2. La mayoría de las ocasiones la artritis reactiva ocurre
Ante dichos resultados, se inicia tratamiento con ciprofloxacino 500mg / 12 horas durante 10 días y antiinflamatorios con buena
en
predispuestos.
sujetos El
genéticamente
antígeno
leucocitario
humano HLA-B27 está presente entre el 50% y 80% de los casos 3.
evolución siendo dado de alta y posterior
Afecta a adultos jóvenes entre 20 y 40 años de
desaparición de los síntomas.
edad. Las de origen entérico afectan por igual a sujetos de ambos sexos, sin embargo, las de
DIAGNÓSTICO FINAL
origen urogenital son más frecuentes en
Artritis reactiva a Yersinia enterocolítica.
HLA-B27
DISCUSIÓN La artritis reactiva es una enfermedad reumática recurrente del grupo
de las
espondiloartropatías seronegativas. Consiste en una inflamación aséptica de la membrana sinovial,
tendones
y/o
fascias,
desencadenadas por una infección a distancia, generalmente de localización gastrointestinal o genital, aunque otros orígenes como las vías respiratorias, vías urinarias, meninges y piel, también son posibles. Según los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR), la artritis reactiva es una «artritis periférica que ocurre en relación 1
con uretritis o cervicitis o diarrea» . La duración del intervalo entre la infección y el desarrollo de la artritis se considera que debe ser entre unos días y varias semanas1. Los agentes causales son la Salmonella, Shiguella flexneri, Yersinia enterocolitica, Chlamydea, Campylobacter Pág. 3 de 5
hombres que en mujeres y la presencia del
jejuni
y
Ureaplasma
aumenta
hasta
50
veces
la
susceptibilidad a las mismas. En las urogenitales, es frecuente el haber mantenido relaciones sexuales, generalmente con una pareja nueva, en los tres meses previos al inicio de la artritis. La artritis se presenta en un plazo aproximado de 7 a 21 días (media de 14 días) desde el contacto sexual en la mayoría de los pacientes. La diarrea propia de las artritis reactivas de origen intestinal puede ser simultánea o preceder al cuadro articular en 3 ó 4 semanas. A veces, sólo aparece dolor cólico abdominal, sin diarrea. Este tipo de artirtis afecta a las extremidades inferiores en el 90-95% de los casos y a las superiores en el 60-65%. Se localiza sobre todo en rodillas, tobillos y articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas de dedos de pies y manos4. Aunque puede aparecer una monoartritis, lo más frecuente es que se Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
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presente como una oligoartritis o una
tratamiento citotóxico con Azatioprina o
poliartritis. La oligoartritis, en la mayoría de
Metotrexato1. Aunque estos últimos están
los casos, se trata de una afectación
contraindicados en la infección por VIH. Los
asimétrica1y2. La diferencia de duración entre
glucocorticoides intraarticulares, pueden ser
aguda y crónica se establece en 6 meses.
1
Un fenómeno clínico llamativo es el de la dactilitis
o “dedo en salchicha” 4, que se
de utilidad; pero debemos evitar el uso de glucocorticoides sistémicos 4. En algunos casos de infecciones de corta
manifiesta como un dedo de pie o mano
duración
globalmente
volumen,
yersiniosis se emplean antibióticos si hay
indurado, enrojecido, caliente y sensible. No
diarrea sintomática, fiebre y coprocultivo
es exclusivo de esta afección, pero su
positivo.
presencia favorece el diagnóstico de artritis
Respecto al pronóstico de esta patología, cabe
reactiva.
destacar que un alto porcentaje de los
La identificación del microorganismo causal
pacientes,
se
recurrencias o persistencia de la enfermedad5.
realiza
aumentado
mediante
de
métodos
indirectos
como
hasta
la
salmonelosis
un
80%,
o
la
presentaran
(serología, coprocultivo, cultivo de exudado uretral), ya que no es posible aislar el gérmen causal en las articulaciones afectas, sin
BIBLIOGRAFÍA
detectarse
1. Zarco Montejo P. Diagnóstico y
antígenos microbianos en líquido sinovial
tratamiento de la artritis relacionada
mediante el uso de anticuerpos monoclonales
con
y la técnica de la PCR.
Reumatol Clin. 2012;8(S1):S20–S25
embargo
actualmente
pueden
la
infección
por
Clamidia.
El líquido articular es de tipo inflamatorio
2. Mathew, AJ, y Ravindran, V. (2015).
con un predominio de polimorfonucleares. La
Infections and arthritis. Best Practice
radiografía simple de la articulación afectada
& Research Clinical Rheumatology
no es una buena herramienta diagnóstica en
3. Camargo, J. F., Tobón, G. J., &
los pacientes con artritis reactiva, debido a
Anaya, J. M. (2004). Artritis reactivas.
que la enfermedad no tiene un carácter
Acta Med Colomb, 29, 26-32.
3
4. Barth, W. F., & Segal, K. (1999).
destructivo . En cuanto al tratamiento puede resultar útil el
Reactive arthritis (Reiter's syndrome).
reposo, calor local, antiinflamatorios no
American family physician, 60, 499-
esteroideos
509.
(AINEs)
fundamentalmente
indometacina y fenilbutazona. En formas refractarias puede usarse Sulfasalazina; o Pág. 4 de 5
5. García
Carballo,
M.,
Miraflores
Carpio, J. L., & García Parejo, Y. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
(2001). Artritis reactiva: A propósito de un caso. Medifam, 11(8), 92-94.
IMÁGENES Fig1.Fig2.-
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