revista informativa

EDICIÓN No. 33, NOVIEMBRE 2015

OPS/OMS

Representación Ecuador

La fiebre por virus chikungunya La experiencia para el control del tabaco: un buen referente para promover la alimentación saludable Revista informativa OPS/OMS ECUADOR

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REPRESENTACIÓN OPS/OMS – ECUADOR Dra. Gina Tambini, Representante de la OPS/OMS en Ecuador ÁREAS TÉCNICAS Cobertura Universal en Salud y Gobernanza Sectorial Dra. Cecilia Acuña, coordinadora Dra. Cristina Merino Enfermedades Transmisibles, Vigilancia y Respuesta a Emergencias Dr. Roberto Montoya, coordinador Dr. César Díaz Dr. Francisco León Ing. Mario Ballesteros Promoción de la Salud en el Ciclo de Vida Dr. Adrián Díaz, coordinador Dr. Ismael Soriano Inmunizaciones Dra. Gladys Ghisays Enfermedades No Transmisibles y Factores de Riesgo Dr. Roberto Montoya, coordinador Comunicación y Gestión del Conocimiento Mgtr. Martha Rodríguez Legislación y Gestión de Proyectos Dra. Patricia Alvarado PALTEX Programa Ampliado de Libros y Textos Mgtr. María Elena Pazmiño Editora general Mgtr. Martha Rodríguez Edición y corrección Mgtr. Gerardo Merino Asistente de edición Sra. Mónica Duque Impresión Grupo Impresor Dirección creativa y diagramación AQUATTRO [email protected] Esperamos sus recomendaciones y cartas a: [email protected]

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OPS/OMS

Representación Ecuador

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revista informativa

índice

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OPS/OMS

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Editorial Enfermedades transmisibles La fiebre por virus chikungunya

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Representación Ecuador

Sistema y servicios de salud La calidad en el Sistema Nacional de Salud ecuatoriano

61 66

Infección por virus Zika

15

Protección social en tuberculosis, un reto para el control de la enfermedad

17

Hacia la mejoría de la calidad de la atención en los hospitales públicos de Ecuador: el caso del Hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil

20

Experiencias del MAIS en las comunidades de Cayambe y Pedro Moncayo

73

Leishmaniasis en Ecuador: fortaleciendo la vigilancia y el control La Organización Mundial de la Salud declaró a Ecuador libre de oncocercosis

Entrevista a la Dra. Marisol Ruilova, viceministra de Atención Integral en Salud

75

22

80

La eliminación de la rubéola y el síndrome de rubéola congénito en las Américas fue elogiada por la directora de la Organización Mundial de la Salud

24

Homenaje al Doctor Édgar Rodas Andrade

Campaña de vacunación contra la poliomielitis en Ecuador

25

Campaña de vacunación contra la influenza en Ecuador 2015

28

Introducción de la vacuna IPV en Ecuador 2015

30

Reconocimiento de Ecuador como País Libre de Fiebre Aftosa

32

Entrevista al Dr. David Acurio, ex viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud

35

Promoción de la salud y prevención de las Enfermedades No Transmisibles (ENT)

EVENTOS Visita oficial al Ecuador de la Dra. Carissa F. Etienne, directora de la Organización Panamericana de la Salud

82

Alegría y compromiso con la salud en el lanzamiento de la 13ra. Semana de Vacunación en las Américas

86

68ava. Asamblea Mundial de la Salud

88

Día Mundial de Salud 2015: inocuidad de los alimentos para una vida plena

89

Día Mundial del Donante de Sangre

93

Homenaje a Juan Martín Moreira

94

Gestión del conocimiento

Proyecto MSP-KOICA-OPS “Fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud en Durán” Componente de Promoción de la Salud

39

HINARI: Acceso a una de las mayores colecciones de literatura en ciencias de la salud, para países en desarrollo

97

Programa Conjunto de Seguridad Alimentaria y Nutricional

43

La Biblioteca Virtual en Salud del Ecuador

99

La experiencia para el control del tabaco: un buen referente para promover la alimentación saludable

46

Cursos de autoaprendizaje en el campus virtual de salud pública de la OPS/OMS

101 103

LA OPS y la OMS instan a reducir el consumo de azúcares en adultos y niños

51

Revista Panamericana de Salud Pública número especial sobre salud de la mujer en las Américas

El impacto de los alimentos poco nutritivos en la salud requiere de una respuesta contundente de los gobiernos y la sociedad civil

53

Cobertura de salud alcanza a 46 millones de personas más en América Latina y el Caribe, dice informe de OPS/OMS y Banco Mundial

104

Entrevista a la Dra. Gina Tambini, representante de la OPS/OMS en Ecuador

55

PALTEX incorpora nuevos materiales de aprendizaje

105

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editorial

L

a fiebre por el virus chikungunya se describió por primera vez durante un brote ocurrido en el sur de Tanzania en 1952. En 1999-2000 hubo un gran brote en la República Democrática del Congo, y en 2007 hubo un brote en Gabón. En 2007 se notificó por vez primera la transmisión de la enfermedad en Europa, en un brote localizado en el nordeste de Italia. Desde entonces se han registrado brotes en Francia y Croacia. En diciembre de 2013, se notificó dos casos autóctonos en la parte francesa de la isla caribeña de St. Martin. Este fue el primer brote documentado de fiebre chikungunya con transmisión autóctona en las Américas. Desde entonces se ha confirmado la transmisión local en más de 43 países y territorios de esta región. En el Ecuador se presentó el primer caso a finales del 2014, se trató de un caso importado y desde esa fecha, se están presentando casos autóctonos en la costa ecuatoriana. El primer artículo de esta revista, de la sección de Enfermedades Transmisibles, da

cuenta de los principales brotes de esta enfermedad, transmisión, signos y síntomas, prioridades en el control integrado, y fundamentalmente sobre la importancia de la prevención y control, mediante la movilización y participación social para la eliminación y control de los criaderos de mosquitos Aedes aegypti. Se destacan también las variables determinantes ecosistémicas que favorecen la presencia de esta enfermedad, entre ellas la susceptibilidad de la población a la enfermedad; la migración externa e interna de los países y región; la alta infectación del vector Aedes aegypti; la entrada y urbanización del Aedes albopictus; las deficiencias sanitarias: limitaciones en el suministro de agua potable con la necesidad de almacenamiento domiciliario, inadecuado manejo de desechos como llantas que pueden constituir criaderos del vector. Estas circunstancias demandan un trabajo intersectorial y coordinado para enfrentar el chikungunya, el dengue y la enfermedad producida por el virus Zika, que son transmitidas por el mismo vector. El segundo artículo aborda esta nueva enfermedad que

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se aisló por primera vez en 1947 en los bosques de Zika en Uganda. La sección de Enfermedades Transmisibles incluye también el artículo sobre el bono a los pacientes con tuberculosis multidrogorresistentes, que el Ministerio de Salud Pública (MSP) implementa para garantizar la adherencia al tratamiento; Ecuador es el primer país en el mundo que implementa este tipo de incentivos como parte del soporte social a este grupo de personas. El fortalecimiento de la vigilancia y el control de la leishmaniasis es otra prioridad apoyada por la Representación al Ministerio de Salud Pública, que se presenta en el tercer artículo de esta sección. La Declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) al Ecuador como libre de oncocercosis, que se analiza en el siguiente artículo, resalta el trabajo desarrollado en Ecuador para la eliminación de la oncocercosis como modelo recomendable a otros países de la región. Se incluyen también artículos que reflexionan sobre la eliminación de la rubéola y el síndrome de rubéola congénito en las Américas; la campaña de vacunación contra la poliomielitis en Ecuador; la campaña de vacunación contra la influenza en el país en 2015; y la introducción de la vacuna IPV a partir de diciembre de este año en el Ecuador. Se destaca en esta sección otro de los importantes logros del Ecuador: el reconocimiento como País Libre de Fiebre Aftosa. Cierra esta sección la entrevista al Dr. David Acurio, ex viceministro de Salud, quien reflexiona sobre los ejes de la transformación en salud que lleva adelante el Ecuador. Dos importantes proyectos que lleva adelante la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) se

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presentan en la sección de Promoción de la Salud y Prevención de las Enfermedades No Transmisibles. El primero, sobre el componente de promoción de la salud del proyecto “Fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud en Durán” que ejecuta OPS en el Distrito de Durán con el financiamiento de Corea. Se implementa bajo los principios, propósito, orientaciones y metas del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) y tiene como objetivo la construcción de una red social e institucional comprometida con la promoción de la salud. El segundo artículo se refiere al Programa Conjunto de Seguridad Alimentaria y Nutricional que llevan adelante la FAO, el PMA, UNICEF y OPS/OMS en tres cantones de la provincia de Imbabura. Asimismo, destacamos el artículo que analiza la urgencia de abordar el tema de la alimentación saludable de manera similar a la experiencia para el control del tabaco. En la misma línea, los dos siguientes artículos hacen un llamado a los gobiernos y la sociedad civil para actuar frente al impacto de los alimentos poco nutritivos en la salud, y la urgencia de establecer políticas públicas que estimulen la reducción de su consumo. La tercera sección de este número, incluye dos artículos sobre la calidad en el Sistema Nacional de Salud ecuatoriano, y el proceso de mejoría de la calidad de la atención en el Hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil. Se presenta también la experiencia de las comunidades de Cayambe y Pedro Moncayo en la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) y la entrevista a la Dra. Marisol Ruilova, viceministra de Atención Integral en Salud, quien aborda los ejes de la construcción de la infraestructura en salud: planificación estratégica y estándares internacionales.

Como es habitual en esta publicación, se presentan algunos eventos relevantes. Así, se incluye información sobre las principales acciones de la visita oficial al Ecuador de la Dra. Carissa F. Etienne, directora de la OPS/OMS; la 68ava. Asamblea Mundial de la Salud; el lanzamiento de la 13ava. Semana de Vacunación de las Américas; Día Mundial de la Salud 2015; y el Día Mundial del Donante de Sangre. El homenaje que enmarca este número está dedicado a Juan Martín Moreira, médico, investigador, escritor, epidemiólogo, quien dedicó gran parte de su vida al trabajo por la salud en la comunidades y pueblos más alejados. En este contexto fue uno de los pioneros del trabajo comunitario en la erradicación de la oncocercosis. Cierra este número de la revista la sección de gestión del conocimiento con información sobre HINARI, que posibilita el acceso a una de las mayores colecciones de literatura en ciencias de la salud, para países en desarrollo; la biblioteca virtual en salud del Ecuador; los cursos de autoaprendizaje en el campus virtual de salud pública de la OPS/OMS y las nuevas publicaciones de PALTEX. Esperamos que este esfuerzo editorial del equipo de la Representación de la OPS Ecuador contribuya a fortalecer el análisis y la reflexión sobre las prioridades de salud del país, reafirmando que el avance en el fortalecimiento del sistema y servicios de salud debe ir acorde con el avance en el logro de los objetivos sanitarios. Dra. Gina Tambini Representante OPS/OMS Ecuador

Enfermedades transmisibles

Enfermedades transmisibles Priorización de provincias y cantones por incidencia

chikungunya La fiebre por virus

César Díaz, Roberto Montoya, Martha Rodríguez, OPS

E

n diciembre de 2013, se notificó la transmisión autóctona del virus chikungunya en las Américas en la isla de St. Martin. Desde entonces se ha confirmado la transmisión local en más de 43 países y territorios de esta región, incluido Ecuador. El artículo presenta los orígenes, principales brotes, transmisión, signos y síntomas, prioridades en el control integrado, y fundamentalmente sobre la importancia de la prevención y control mediante la movilización y participación social para la eliminación y control de los criaderos de mosquitos Aedes aegypti.

La fiebre por virus el chikungunya (FVCHK) es una enfermedad emergente, causada por un virus ARN que pertenece al género Alfavirus, de la familia Tungaviridae llamado virus chikungunya. Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, las mismas especies involucradas en la trasmisión del dengue1.

1. 2.

SI bien esta enfermedad es considerada endémica en algunas áreas de África y Asia, produce brotes epidémicos en muchos territorios nuevos de las islas del Océano Índico y en Italia2. Se supone la presencia del virus desde 1770 cuando se reportaron epidemia de fiebre, rash y artritis, pero no es hasta 1952 que, durante las epidemias de Tanzania, se asiló el virus en humanos y mosquitos. Las epidemias continuaron

luego de la identificación del agente causal, pudiéndose mencionar brotes como el ocurrido en 2004, en las costas de Kenia, el cual se diseminó a Comoros, La Reunión y otras islas del Océano Índico, donde se estima que hubo más 500 000 casos entre los años 2004 y 2006. En las islas Comoros alcanzó una afectación que generó seroprevalencia del 63% (341 000 habitantes); cerca del

CDC, OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas; WDC; año 2011. CDC. Chikungunya fever diagnosed among international traveler. United State, 2005-2006 MMWR Morb-Mort Wkly Rep. Sep. 29-2006; 55 (38): 1040-1042.

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Exantema en paciente con chikungunya.

80% de la población seropositiva requirió hospitalización y causó ausentismo escolar y laboral durante un promedio de 7 días (1-40 días), para el 50% de los pacientes3. Esta epidemia se propagó hasta la India generando grandes brotes en el año 2006. De aquí se extendió a las islas Andamán, Nicobar, Sri Lanka, Las Maldivas e Indonesia, alcanzando las costas de Italia en el año 2007, introducida por un viajero en fase virémica que generó transmisión autóctona en estos territorios. Las tasas de ataque en las recientes epidemias oscilan entre 38% y 63%. En el año 2010 se identificaron casos en Francia, Estados Unidos y Taiwán4. En las Américas, el virus apareció en el año 2013 en las Antillas menores y posteriormente se expandió a las demás islas del Caribe, con afectación de un gran número de personas, como la registrada en República Dominicana en el año 2014. En este mismo año se declaró Alerta Epidemiológica de FVCHK en la Región5. Desde ese entonces a la presente fecha, se ha expandido por el Caribe y va descendiendo a los países de la región andina. Esta reciente reemergencia de la FVCH aumentó la preocupación y el interés respecto al impacto de este virus en la salud pública. La epidemia ocurrida en República Dominicana brindó el escenario 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

8

para conocer cómo la enfermedad se comporta en las poblaciones de las Américas: se presentaron brotes rápidos y agresivos que en cuestión de meses afectaron a gran parte de la población de la isla, llegando a presentar tasas de ataques elevadas, como en los barrios de Cambelem y Galindo, en donde fueron alrededor de 50% en el primer mes de presencia de la enfermedad6. En los países de América del Sur existen variables o determinantes ecosistémicas7 que favorecerían la presencia de la enfermedad; por lo tanto, es importante reconocerlas y considerarlas para saber cuál podría ser el curso de la enfermedad en los países y la región. Hay que tomar en cuenta en primer lugar de importancia la susceptibilidad de la población a la enfermedad; la migración externa e interna de los países y región; la alta infectación del vector Aedes aegypti; la entrada y urbanización del Aedes albopictus; las deficiencias sanitarias: limitaciones en el suministro de agua potable con la necesidad de almacenamiento domiciliario, inadecuado manejo de desechos (como llantas que pueden constituir criaderos del vector); problemas de urbanización en las ciudades o pueblos grandes: cinturones de pobreza y marginalidad; debilitamiento de las entidades especializadas en acciones de control de vectores, municipalización de las acciones de prevención y control; pérdida de las

capacidades técnicas8; los aspectos ambientales: fenómenos climatológicos, cambio climático, entre otros. Las relaciones intrínsecas e intrincadas9 que se establecen entre estas determinantes, podrían modificar el comportamiento de la enfermedad en los países. La FVCHK tiene un comportamiento clínico que pasa por una fase aguda que dura aproximadamente diez días, dentro de los cuales podrían presentarse casos graves, casos atípicos10 y muertes de asociación directa o indirecta (en población con enfermedad de fondo asociada, o en casos de personas sanas que muestran el curso evolutivo de la enfermedad). Luego se pasa a una fase de remisión de síntomas durante los días 21 a 30 de enfermedad y, a partir de aquí, se reagudizan los síntomas, lo que correspondería a fase subaguda, y finalmente aparece fase crónica que afecta en mayor número a los personas con enfermedades de base y a los adultos mayores. Existe la posibilidad de afectar a los recién nacidos por parte de madres enfermas durante el parto, por transmisión vertical (50% de los recién nacidos, de madres infectadas con el virus en el momento del parto) lo que implicaría atención de mayor complejidad en estos grupos. La gran mayoría de las personas que se ven afectadas por la fiebre del chikungunya se recupe-

CDC. Chikungunya fever diagnosed among international traveler. United State, 2005-2006 MMWR Morb-Mort Wkly Rep. Sep. 29-2006; 55 (38): 1040-1042. Angelini P, Macini P, Finarelli C, et al. Chikungunya epidemic outbreak in Emilia-Romagna (Italy). OPS. Alerta Epidemiológica; año 2014. Raquel Pimentel, Ronald Skewes-Ramm y José Moya Chikungunya en la República Dominicana: lecciones aprendidas en los primeros seis meses Rev Panam Salud Publica 36(5), año 2014. MSP, SNEM, ORAS. Guía para el análisis de la información, estratificación de malaria y toma de decisiones; Ecuador; año 2010. Manuel Mancheno, Axel Kroeger, Jose Ordoñez-Gonzales. No más problemas de Salud, causados por insectos; Primera Edición; México; año 2001. Jaime Gallego Berenguer. Manual de Parasitología; morfología y biología de los parásitos de interés sanitario, Barcelona-España año 2007. Rajapakse S, Rodrigo C, Rajapakse A, Atypical manifestations of chikungunya infection. Trans R Soc Trop Med Hyg. año 2010:104(2):337-338 : 89-96.

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Enfermedades transmisibles

se caracteriza por mantenimiento de estos síntomas por lo menos durante tres meses.

POSTURA ENCORVADA POR EL FUERTE DOLOR ARTICULAR

ran satisfactoriamente, destacando que en ciertos casos se requerirá de otro tipo de medicamentos antiinflamatorio no esteroideo-AINES, corticoides, etc., además de terapia física y rehabilitación para ayudarlos a enfrentar la fase crónica. Los signos y síntomas más característicos que se presentan en las personas afectadas durante las recientes epidemias son: fiebre (76100%), poliartralgias (71-100%), rash (29-77%), cefalea (17-74%), durante la fase aguda. En la fase subaguda, reaparecen los síntomas, siendo los más importantes los síntomas reumáticos como poliartritis distal, exacerbación del dolor en las articulaciones, tenosinovitis hipertrófica subaguda en muñecas y tobillos. Finalmente, la fase crónica

El porcentaje de personas que tendrán exacerbación en la fase subaguda o crónica dependerá del tiempo trascurrido entre el inicio de los síntomas y su seguimiento. Hay datos como los de la India, donde se encontró que entre el 12% y el 18% de las personas afectadas tuvieron síntomas persistentes a los 18 meses y duraron entre 2 y 3 años. Y en estudios más recientes, la persistencia de estos síntomas y signos en las personas afectadas fue del 49%, a los 10 meses11. Esta información es de gran relevancia para preparar la respuesta integral de los servicios de salud, en todas las fases de la enfermedad: vigilancia, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación.

Chikungunya en el Ecuador En el Ecuador se presentó el primer caso a finales del 201412. Se trató de un caso importado y desde esa fecha, se están presentando casos autóctonos que abarcan la costa ecuatoriana, siendo las provincias de Esmeraldas y Manabí las más afectadas. Los casos detectados por los servicios de salud y notificados al Sistema de Vigilancia y Alerta Epidemiológica (SIVEALERTA),

corresponden a las personas que asistieron con signos y síntomas característicos de la enfermedad. Si tenemos presente que este virus no ha circulado antes en el país, el total de la población es susceptible y la enfermedad se desarrollará, si se completa y articula la triada de trasmisión: virus, personas susceptibles y vector. La evidencia registrada en otras regiones y al inicio de la epidemia en América13 destacan las altas tasas de ataque y el subregistro en que incurren los sistemas regulares de vigilancia. En los reportes emitidos por el Ministerio de Salud Pública, hasta la semana epidemiológica 29 se había registrado un total de 29 969 casos de chikungunya en el país, siendo las provincias de Esmeraldas (10 197 casos), Manabí (9 810 casos) y Guayas (7 060 casos) con el mayor número de casos notificados. Esto indica una transmisión activa de la enfermedad en la Costa del país y una diseminación rápida. La trasmisión activa en la ciudad de Esmeraldas se declaró entre el 16 y 19 de febrero del 2015, cuando se confirmó por laboratorio el primer caso importado y los primeros casos autóctonos, casos aparecidos en la parroquia urbana Bartolomé Ruiz. En la semana 29 (5 meses después) se habían reportado al sistema de vigilancia del MSP la ocurrencia en la provincia de 34 casos nuevos, lo que evidencia la

Fotografía: OPS

Taller sobre chikungunya para periodistas

11. F. Simone, Dpto. de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical, Hospital Militar Laveran, Marsella Francia, comunicación personal. 12. MSP-DNVE. Gaceta Epidemiológica; año 2015. 13. Raquel Pimentel, Ronald Skewes-Ramm y José Moya Chikungunya en la República Dominicana: lecciones aprendidas en los primeros seis meses Rev Panam Salud Publica 36(5), año 2014.

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persistencia de transmisión en la medida que permanezcan conglomerados de personas susceptibles y la presencia del vector infectado. La fiebre del chikungunya es una enfermedad viral emergente que tiene a su favor todas las condicionantes para ingresar y diseminarse en el Ecuador (tropical y subtropical). Los factores principales que participan en la trasmisión están presentes: virus, vector, población susceptible, medio ambiente y variables ecosistémicas, las cuales se relacionan de manera intrincada. La FVCHK, luego de afectar a la población susceptible expuesta, se estabilizará; sin embargo, no desaparecerá la trasmisión y aparecerán nuevos casos que se incorporarán a los que estén en fase subaguda y crónica, poniendo a prueba la respuesta de las personas, comunidad y los servicios de salud. Hay que estar atentos con la posibilidad de confundir el diagnóstico con formas graves de dengue, la coinfección entre FVCHK y dengue y la

introducción de otras arbovirosis que pueden modificar la epidemia (virus ZIKA). Desde diciembre de 2013 el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) emitió la alerta epidemiológica. Por ello se conformó un equipo multidisciplinario para el abordaje del problema y se elaboró un Plan de preparación y respuesta frente al virus de la chikungunya con el objetivo de disminuir el impacto del virus en Ecuador mediante las medidas de preparación, detección, control inmediato y recuperación. Entre las principales acciones se destacan: • Capacitación a la red de epidemiólogos para la detección oportuna de casos. • Elaboración de documentos técnicos para el diagnóstico laboratorial y flujo de toma y envío de muestras, que fueron distribuidos al personal de salud. • Capacitación al personal técnico del Instituto Nacional de

• • •

•

•

Salud Pública e Investigación (INSPI) para el análisis de laboratorio y dotación de reactivos para el respectivo diagnóstico. Intensificación de las actividades de control vectorial. Formación de un grupo de expertos clínicos en el manejo de la enfermedad. En relación a los servicios de salud, y tomando en cuenta la experiencia en otros países, se elaboró y activó los planes de contingencia de zonas y hospitales, para que refuercen las áreas de triaje, ante la presencia de casos. Se desarrollaron actividades propias del fortalecimiento de las unidades de salud del MSP. Desarrollo de mingas de control y eliminación de criaderos de vectores realizadas con la participación interinstitucional. Se trabajó coordinadamente con el Ministerio de Defensa y gobiernos locales, Definición y ejecución de planes zonales y locales de comunicación y movilización social para enfrentar el dengue y la chikungunya.

Acciones prioritarias en respuesta a la epidemia por fiebre chikungunya Vigilancia epidemiológica Control de vectores

Comunicación Prevención

Laboratorio

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Atención sanitaria

Enfermedades transmisibles

La chikungunya, como el dengue, tiene como eje de la respuesta el control integrado que incluye las acciones desarrolladas en el ámbito de la vigilancia epidemiológica, control entomológico, laboratorio, atención sanitaria y comunicación.

En el marco de la epidemia por fiebre chikungunya resulta de utilidad realizar un ejercicio de priorización de acciones que parta de identificar los “efectos adversos” que se requiere evitar y las respectivas acciones prioritarias. Se

En el ámbito individual En el ámbito colectivo En el plano individual Operacionales

Prioridades en la atención a las personas

Prioridades para evitar la transmisión

“Efectos adversos” prioridad

trata de identificar los daños (o efectos adversos, en la terminología de la metodología AMFE) más importantes que puedan darse por la epidemia de chikungunya e identificar las principales acciones para evitarlos:

Acciones prioritarias

• Infecciones en recién nacidos. • Infecciones en embarazadas próximas al parto. • Infecciones en ancianos. • Transmisión secundaria en el hogar.

Comunicación de riesgo. Informar a la comunidad del riesgo real y las principales medidas para enfrentarlos, como las siguientes: • Que las embarazadas y las familias que tengan recién nacidos tengan especial cuidado. • Que los ancianos estén especialmente protegidos. • Que si hay un caso en el hogar hay que prevenir otros casos.

• Transmisión en escuelas. • Transmisión en hogares geriátricos. • Transmisión en unidades de salud.

• Realizar acciones organizadas con el sector de educación, así como en los hogares geriátricos, para evitar la proliferación de larvas y la presencia de mosquitos adultos. • Realizar medidas para evitar los vectores en las unidades de salud.

Alta infestación de A. aegypti en criade- • Definir una estrategia estructurada, integral, programática ros de mayor producción. para evitar infestación de tanques bajos (tapas, limpieza, soluciones de abastecimiento, larvicidas). Complicaciones en personas con • Realizar estrategia de triaje en las unidades de salud para detectar rápidamente a las personas con “gravedad inmediata” gravedad inmediata: por chikungunya y casos con signos de alarma de dengue. confusión, convulsiones, colapso circulatorio, disnea, dolores no controlados, • Establecer una “ruta de atención” para las personas con gravedad potencial. deshidratación, vómitos persistentes, fiebre refractaria (más de 5 días), sangra- • Preparación de los profesionales de salud para la atención a las personas con “gravedad potencial”. do, signos cutáneos graves, coma. • Enfatizar en los mensajes comunicacionales a la población sobre la importancia de la hidratación en el hogar, la detecComplicaciones en personas con ción oportuna de signos de deshidratación, los signos de gravedad potencial “gravedad potencial” y la ruta de atención en el ámbito local, • Embarazadas próximas al parto así como al peligro del uso excesivo de medicamentos. infectadas por CHIK. • Embarazadas infectadas por CHIK con riesgo fetal (T≥39C, alteración de FCF, amenaza de parto prematuro). • Recién nacidos. • Ancianos infectados por CHIK. • Personas con complicaciones por dengue. • Personas con toxicidad por uso excesivo de medicamentos (automedicación). • Desabastecimiento de medicamentos. • Establecimiento de un mecanismo ágil para gestionar y moni• Afectación de la atención por otras torear las necesidades de medicamentos con las unidades de enfermedades. salud. • Demoras en la atención de • Organización de la red local de salud para canalizar la dechikungunya. manda de atención por chikungunya sin afectar la atención de otros eventos prioritarios.

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operacionales

Vigilancia / información

“Efectos adversos” prioridad

Acciones prioritarias

• Conocimiento del comportamiento • Búsqueda activa de casos con énfasis en “casos atípicos” y clínico para planificar respuesta y “casos de gravedad potencial”. medidas futuras (secuelas subagudas • Implementar en los hospitales la caracterización clínica de y crónicas). los casos. Asimismo, implementar medidas para garantizar • Registro de la mortalidad por la calidad del llenado de defunción con orientación sobre chikungunya el registro de chikungunya como posible causa de muerte y la diferenciación entre “muertes directamente relacionadas con chikungunya” y “muerte indirectamente relacionada con chikungunya”. • Evaluación de la tasa de afectación mediante encuestas rápidas. • Proyectar la afectación que ocurrirá en ciudades aún no afectadas. • Establecimiento de unidades de salud centinelas para monitorear el comportamiento clínico del chikungunya (signos y síntomas más frecuentes, particularidades por grupos étnicos, frecuencia y características de enfermedad subaguda).

Rutas de atención de chikungunya en la red local de salud Para organizar la red de atención local es importante desarrollar una ruta de atención según su nivel de complejidad y prioridades en la atención basadas en un algoritmo con los siguientes elementos: Situación

Conducta

Es caso de diagnóstico dudoso

Considerar la necesidad de referencia a nivel superior con capacidad de estudio para diagnóstico diferencial y manejo adecuado de otras patologías.

Caso con gravedad inmediata Confusión, convulsiones, colapso circulatorio, disnea, dolores no controlados, deshidratación, vómitos persistentes, fiebre refractaria (más de 5 días), sangrado, signos cutáneos graves, coma.

Estabilización y referencia a nivel superior con capacidad de manejo de urgencia.

Caso con gravedad potencial Embarazadas próximas al parto infectadas por chikungunya. Embarazadas infectadas por chikungunya con riesgo fetal (T≥39C, alteración de FCF, amenaza de parto prematuro). Recién nacidos. Ancianos infectados por chikungunya. Comorbilidades importantes.

Referencia a nivel superior con capacidad de manejo.

Cuadro atípico

Referencia a nivel superior con capacidad de manejo.

Fotografía: MSP

La participación y movilización social son prioritarias en la respuesta frente al chikungunya y dengue.

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Enfermedades transmisibles

La prevención, clave para enfrentar el chikungunya y el dengue Las acciones de prevención incluyen la protección personal y el control vectorial. En este segundo ámbito se destaca la eliminación y control de los criaderos de mosquitos. Antes de cualquier intervención es muy importante, definir el criadero que determine la mayor producción de mosquitos. Normalmente los programas de control no realizan dicha focalización de acciones específicas y de alto impacto sobre un tipo de criadero que determine la mayor proliferación de mosquitos adultos, sino que continúan promoviendo acciones dirigidas a todos los criaderos sin mayor evidencia sobre su impacto. Tradicionalmente la comunidad es convocada a intervenir en todo tipo de acciones de limpieza y ordenamiento del medio sin mayor retroalimentación con información técnica objetiva. La experiencia en el país y en países vecinos sugiere que en muchas ciudades o sectores de las ciudades, los tanques bajos, usados

en el domicilio para almacenar el agua de consumo, pueden ser el criadero determinante de la mayor producción de mosquitos.14 Se recomienda por lo tanto, implementar una intervención estructurada, integrada específica hacia este tipo de criadero, que incluya los siguientes elementos: • Uso regular de larvicida, especialmente hacia los tanques bajos. Optimizar al máximo el uso del larvicida garantizando los mejores parámetros operacionales para maximizar su efecto (aplicación en bolsas, instrucciones claras sobre recambio y reaprovisionamiento de agua según la realidad específica del barrio, garantizar adecuada dosificación) • Tapado de tanques: promover alternativas de tapado según las características locales. Involucrar a diversos actores locales en soluciones para la elaboración de tapas.

• Cepillado y limpieza: Instrucciones claras sobre cepillado y limpieza acorde a situación local de aprovisionamiento de agua. • Realizar encuestas CAP para conocer los hábitos locales de recambio, limpieza, uso de los tanques y aprovisionamiento de agua. • Desarrollar una estrategia comunicacional especialmente dirigida a movilizar a la comunidad, líderes locales, líderes religiosos, comercio local, hacia el control de los tanques bajos, que incluya una estrategia de información con retroalimentación de datos epidemiológicos y entomológicos (tanques bajos) que estimulen las acciones de la comunidad, evidencie ante la comunidad los progresos y una clara comprensión del riesgo. • Trabajar con los estudiantes en las escuelas acciones dirigidas específicamente hacia el control de los tanques bajos en sus casas.

Fotografía: MSP

El control vectorial es la clave para la prevención del chikungunya y dengue.

14. Quintero, et al. Ecological, biological and social dimensions of dengue vector breeding in five urban ettings of Latin America: a multi-country study. BMC Infectious Diseases año 2014, 14:38. 15. WHO.Operational guide for assessing the productivity of Aedes aegypti breeding sites. año 2011.

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La evaluación de la productividad de criaderos de Aedes aegypti • La estrategia de control dirigida a los tanques bajos como principal criadero de mosquitos debe sustentarse en una actividad de entomología dirigida a medir la productividad de los criaderos y levantar indicadores de infestación de pupas. Esta actividad de medición de la producción de los criaderos puede realizarse en solo algunas manzanas seleccionadas de distintos sectores, en jornadas de una semana. Es una actividad puntual para orientar la estrategia de control y levantar una línea de base de infestación (pupa/ persona). No se trata de una medición periódica como se hace con los índices aédicos tradicionales. • El conteo del número de pupas en cada criadero ofrece información no solo de la abundancia de pupas, sino una aproximación de la cantidad de mosquitos adultos que puede emerger (debido a la baja mortalidad de las pupas y la proximidad del estadío del mosquito con las formas adultas). • Se recomienda reorientar la movilización social esperada con actividades como las tradicionales mingas hacia acciones específicas frente a los criaderos más productivos (tanques bajos). Las mingas pueden tener efectos positivos en saneamiento ambiental, pero no necesariamente en la reducción de las poblaciones de mosquitos A. aegypti. • Se recomienda reorientar la mayor parte del recurso humano de control vectorial hacia la estrategia de control de tanques bajos.

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pupa

• Acciones organizadas (control de criaderos y aplicación de adulticidas) con el sector de educación para evitar la proliferación de larvas y la presencia de mosquitos adultos en entornos educativos. • Medidas (control de criaderos y aplicación de adulticidas) para evitar la presencia del vector en las unidades de salud.

Campaña de comunicación nacional

Aplicación de larvicidas

Campaña de comunicación local

Tapado del tanque

Brigadas de control vectorial dirigidas a tanques bajos Investigación operacional sobre tapado de tanques

+ + Limpieza periódica del tanque

+

Reducción de la producción de pupas

Tratamiento perifocal de tanques bajos

Gestión de GAD

+

Gestión con empresa privada para elaboración de tapas

Optimización de conductas de recambio de agua en tanques bajos

Vigilancia entomológica

mosquito

larva

Reducción de densidades de población de mosquitos de A. aegypti

Enfermedades transmisibles

Infección por virus Zika L

1

a fiebre del Zika es una enfermedad viral transmitida por el mosquito Aedes, al igual que el dengue y la chikungunya. Aunque menos grave que éstas, requiere de una respuesta activa que pasa por la eliminación del vector transmisor.

La fiebre del Zika es una enfermedad viral transmitida por mosquitos del género Aedes, causada por el virus Zika (ZIKV). Los principales síntomas son fiebre leve, sarpullido (principalmente máculopapular), dolor de cabeza, dolor en las articulaciones, dolor muscular, malestar general y conjuntivitis no purulenta, que ocurre entre tres y doce días después de la picadura del mosquito vector. Una de cada cuatro personas puede no desarrollar síntomas, pero en quienes sí son afectados la enfermedad es usualmente leve, con síntomas que pueden durar entre 1.

dos y siete días. La apariencia clínica es muchas veces similar a la del dengue, que también se transmite por el mosquito Aedes. El tratamiento consiste en aliviar el dolor y la fiebre o cualquier otro síntoma que cause molestias al paciente. No hay una vacuna específica contra el virus.

Descubrimiento del virus Zika El virus es muy cercano a otros virus como el dengue, la fiebre amarilla, la encefalitis japonesa

o el virus del Nilo Occidental. Se aisló por primera vez en 1947 en los bosques de Zika (Uganda), en un mono Rhesus durante un estudio sobre la transmisión de la fiebre amarilla selvática. Aunque la infección en seres humanos se demostró por estudios serológicos en 1952 (Uganda y Tanzania), solo hasta 1968 se logró aislar el virus a partir de muestras humanas en Nigeria. En 2007 tuvo lugar el primer brote importante de fiebre por virus Zika en la Isla de Yap (Micronesia), en la que se notificaron 185 casos sospechosos. Posteriormente se registró un brote en la Polinesia Francesa.

OPS/OMS. Washington. Disponible en www.paho.org

Fotografía: OPS

Generalmente, los tanques bajos constituyen los criaderos de mosquitos con mayor producción de larvas y pupas.

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Zika en las Américas Las autoridades de salud pública de Brasil han confirmado la transmisión del virus Zika en el nordeste del país. El 3 de marzo de 2014, Chile notificó a la OPS/OMS la confirmación de un caso de transmisión autóctona de fiebre por virus Zika en la Isla de Pascua. La misma coincidió con la presencia de otros focos de transmisión en islas del Pacífico: Polinesia Francesa, Nueva Caledonia e Islas Cook. Los recientes brotes de fiebre por virus Zika fuera de Asia y África, su carácter epidémico en la Polinesia Francesa y Nueva Caledonia, así

como su incipiente presencia en las Américas, muestran que este virus tiene el potencial de propagarse en los territorios en los que existen mosquitos Aedes, como sucede en esta región.

Medidas de prevención y control del virus Zika Con la eliminación y el control de los criaderos del mosquito Aedes aegypti, disminuyen las posibilidades de que se transmita el virus Zika, el chikungunya y el dengue. Al igual que el dengue y el chigunkunya, este virus requiere de una

Respuesta de la OPS/OMS La OPS/OMS recomienda a los países que tienen el mosquito trasmisor que establezcan y mantengan la capacidad para detectar y confirmar casos, diagnostiquen y traten a los pacientes e implementen una efectiva estrategia de comunicación con la población para reducir la presencia del mosquito. También está recomendando a los países que fortalezcan la capacidad de laboratorio para detectar el virus de manera oportuna. Las acciones tomadas por parte de la OPS/OMS con respecto a la fiebre Zika incluyen: • Alerta temprana y difusión de la información. La OPS difunde información sobre eventos relevantes en salud pública internacional a través de la publicación de las alertas, mapas interactivos e informes. Las alertas epidemiológicas proporcionan información sobre la ocurrencia de eventos de salud pública internacional verificados con los Estados Miembros, así como también las recomendaciones que la Organización Panamericana de la Salud realiza en relación con el evento. • Comunicación constante y coordinación con el Centro Colaborador de la OMS (CDC Fort Collins) en relación con la enfermedad. • Preparación de algoritmos y recomendaciones técnicas para detección por laboratorio. • Materiales para el manejo de casos clínicos en desarrollo. • Comunicación sobre la enfermedad para responder a preguntas frecuentes y comunicación de riesgos de brotes.

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respuesta integral que involucre a varias áreas, como salud, educación y medio ambiente, entre otros. Esas medidas pasan por la eliminación o destrucción de los criaderos del mosquito: en primer lugar, por ser la más importante, tapar los tanques o depósitos de agua de uso doméstico para que no entre el mosquito; cepillar los tanques en cada cambio de agua; utilizar el larvicida de acuerdo con las indicaciones del personal del Ministerio de Salud; eliminar objetos o recipientes que no se usen y que acumulen agua (por ejemplo, llantas abandonadas, botellas, etc); y utilizar mallas o mosquiteros en ventanas y puertas, ya que esta medida también contribuye a disminuir el contacto del mosquito con las personas.

Enfermedades transmisibles

Protección social en tuberculosis, un reto para el control de la enfermedad Dr. Francisco Xavier León, OPS/OMS

E

cuador es el primer país en el mundo que implementa un bono económico como parte del soporte social a los enfermos con tuberculosis multidrogorresistente para mejorar la adherencia al tratamiento.

En el mundo, la tuberculosis (TB) se ha convertido en la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas producidas por agente único y en la primera causa por agente infeccioso en personas con VIH, con un incremento cada vez mayor de los casos de tuberculosis resistente a los medicamentos1,2.

La tuberculosis multidrogorresistente (MDR) ha mostrado un incremento en los últimos años en el país: entre 2006 y 2013 ingresaron a tratamiento 1 900 casos de TBMDR; la provincia más afectada fue Guayas, donde se registraron alrededor del 67% de estos4.

Farga V, Caminero J. Tuberculosis. 3ra. Edición. Providencia, Santiago de Chile: Mediterráneo Ltda.; 2011. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2014. Geneva; 2014. Panamerican Health Organization. Regional Tuberculosis Report 2013. Washington, D.C.; 2013. MSP. Sistema de Información de la Estrategia Nacional de Control y Prevención de Tuberculosis. 2012.

Fotografía: MSP

1. 2. 3. 4.

En 2013, el número estimado de personas que desarrollaron TB a escala mundial fue de 9 millones y 1,5 millones de personas murieron por esta causa. Para la región de las Américas se estimaron 280 000 casos nuevos con una mortalidad de 14 000 personas2. El 67% de los casos estimados ocurrieron en América del Sur3.

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Frente a este panorama, una respuesta clave está en la protección social en salud, entendida como “la garantía que la sociedad otorga, por conducto de los poderes públicos, para que un individuo o un grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud al obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo”5. La 67ma. Asamblea Mundial de la Salud, efectuada en marzo de 2014, resolvió, como consta en el “Proyecto de estrategia mundial y metas para la prevención, la atención y el control de la tuberculosis después de 2015”, profundizar en la protección social, el alivio de la pobreza y la acción sobre otros determinantes de la TB6.

La situación de protección social en salud en la región de las Américas ha mostrado avances significativos en los últimos años. Sin embargo, resulta necesario dar continuidad a la formulación de políticas y programas que contribuyan a la construcción de sistemas de salud integrados, equitativos, solidarios y centrados en las necesidades concretas y las demandas legítimas de las personas7. La Constitución de la República del Ecuador señala en el artículo 32 que “La salud es un derecho que garantiza el Estado…”, y en el artículo 35 establece que “Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de la libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos públi-

co o privado”; plantea también que “El Estado prestará especial protección a las personas en condición de doble vulnerabilidad”8. Debido a las altas tasas de fallecidos y la pérdida en el seguimiento de los enfermos con tuberculosis, la Estrategia Nacional de Prevención y Control de la TB (ENPCT) se planteó nuevas tácticas para mejorar la adherencia al tratamiento y disminuir la pérdida en el seguimiento de los casos (abandono del tratamiento) para, de este modo, reducir la mortalidad. Es en este contexto surgió la idea de brindar soporte económico, por medio de una transferencia condicionada, a los pacientes con TB-MDR, quienes manifestaban que al hospitalizarse por tiempos prolongados perdían sus ingresos económicos y con ellos la capacidad para sostener a su familia.

Proporción de TB-MDR entre el total de casos nuevos de TB

Porcentaje de casos 0–2.9 3–5.9 6–11.9 12–17.9 ≥18 sin datos Únicos datos subnacionales no aplicable

Organización Mundial de la Salud. Reporte Global de Tuberculosis 2014

5. Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas. Serie: La renovación de la atención primaria de salud en las Américas [Internet]. [cited 2014 Sep 4]. Available from: http://www.observatoriorh.org/?q=node/324. 6. WHO. Proyecto de estrategia mundial y metas para la prevención, la atención y el control de la tuberculosis después del 2015 [Internet]. 2014. Available from: http://apps.who. int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67/A67_11-sp.pdf. 7. Organización Panamericana de la Salud. Protección social en salud. Documento conceptual [Internet]. 2013. Available from: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_ docman&task=doc_download&gid=25591&Itemid=. 8. Constitución Política del Ecuador. 2008.

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Enfermedades transmisibles

fondos desde el Banco Central del Ecuador, sin que se contemplen pagos en forma retroactiva.

En los últimos años en el Ecuador, una proporción importante de los afectados con TB-MDR han abandonado el tratamiento por diversas cusas, lo cual constituye un problema importante en salud pública y dada la implicación que tiene la diseminación de cepas resistentes en el país, representa una prioridad para la Estrategia Nacional de Prevención y Control de TB. La transferencia condicionada se refiere a un bono que funciona en calidad de incentivo para mantener y elevar la asistencia de la población objetivo a las unidades de salud para, de este modo, cumplir con el tratamiento directamente observado (TDO) durante los meses necesarios para la curación, con un tiempo máximo de 24 meses; asimismo, el fin es evitar la pérdida en el seguimiento de los afectados. Para garantizar la adherencia al tratamiento de los afectados con TB-MDR y como parte del soporte social a este grupo de personas, en 2011 el Ministerio de Salud Pública (MSP) estableció el otorgamiento de un bono de USD 240 mensuales a quienes cumplan satisfactoriamente con el trata-

miento. Ecuador es el primer país en el mundo que implementa este tipo de incentivo para mejorar las condiciones de los afectados con TB-MDR, iniciativa liderada por la ENPCT en coordinación con el MSP y otras entidades del Estado, tales como el Ministerio de Inclusión Económica y Social, el Ministerio Coordinador de Desarrollo Social, la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo y el Ministerio de Economía y Finanzas. Se benefician del bono los afectados que se encuentran en tratamiento en el momento en que se efectiviza la transferencia de

Las medidas de protección social que mejoren las condiciones de vivienda, la alimentación y por tanto la calidad de vida de los afectados antes, durante y después del tratamiento antituberculosis debe ser corresponsabilidad interministerial e intersectorial. Esto debido a que aunque en el país el diagnóstico y tratamiento no tienen costo, no son suficientes para aliviar las dificultades económicas y psicosociales que experimenta este grupo de personas como consecuencia de la enfermedad.

Fotografía: MSP

En el 2013, 9 millones de personas desarrollaron tuberculosis en el mundo.

La medida al parecer resultó efectiva, de forma que el porcentaje de pérdida en el seguimiento (abandono) en 2011, cuando se implementó la medida de soporte económico, fue el más bajo de los últimos cuatro años, al igual que los porcentajes de fracaso del tratamiento así como de fallecidos; también el porcentaje de éxito del tratamiento fue el más alto. Sin embargo, será necesario realizar otro tipo de estudio para evaluar su real impacto.

La comunicación y movilización social es clave para enfrentar la tuberculosis.

9. Programa de TB entrega bono de $240 a pacientes [Internet]. El Universo. 2011 [cited 2014 Oct 7]. Available from: http://www.eluniverso.com/2011/10/26/1/1445/programatb-entrega-bono-240-pacientes.html. 10. MSP-MIES. Convenio interinstitucional MSP-PPS/MIES para apoyo en el pago del bono de TB drogorresistente. 2011.

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Leishmaniasis en Ecuador:

fortaleciendo la vigilancia y el control Dr. César Díaz, OPS/OMS

E

n el mundo anualmente se registran dos millones de nuevos casos de esta enfermedad. Con el propósito de apoyar el fortalecimiento de la vigilancia y el control de la leishmaniasis, este año se realizó la visita técnica de la asesora regional de leishmaniasis de la OPS/OMS.

La leishmaniasis es una enfermedad que afecta principalmente a las personas más pobres y con mayor dificultad de acceso a los servicios de salud. Es considerada una de las enfermedades más desatendidas y olvidadas en el mundo. Se estima que hay aproximadamente 350 millones de personas en riesgo de contraerla, y cada año se registran dos millones de casos nuevos. Los factores sociales, ambientales y climatológicos influyen directamente en la epidemiología de la leishmaniasis.

1.

Esta enfermedad es transmitida por vectores con una variedad de especies de parásitos, reservorios y agentes implicados en su transmisión. En las Américas, la leishmaniasis constituye un problema de salud pública debido a su alta incidencia, morbilidad, amplia distribución geográfica, variedad de especies del parásito y de formas clínicas, falta de esquemas terapéuticos y de medidas de prevención adecuadas1.

Leishmaniasis en las Américas. Recomendaciones para el tratamiento. OPS, 2010.

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En 2010, el Comité de Expertos en leishmaniasis de la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizó y modificó las recomendaciones para las leishmaniasis a escala global. La conclusión más importante de los expertos es que se puede lograr un control mundial de la leishmaniasis con medicamentos e instrumentos diagnósticos posibles en la actualidad. Sin embargo, al igual que en las resoluciones emitidas, se reconocía que hay carencias fundamentales con respecto a

Fotografía: OPS

Enfermedades transmisibles

Reunión para el fortalecimiento y control de leishmaniasis con el equipo del MSP y de la OPS regional y local. Abril. 2015.

decisión política de los países, en el financiamiento y en la cooperación internacional. Entre las acciones de control, el informe resaltó la importancia del diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de las personas afectadas, particularmente por el hecho que en las últimas décadas el tratamiento utilizado en salud pública se caracterizó por la escasez de opciones terapéuticas con medicamentos de gran toxicidad. Asimismo, se observó gran heterogeneidad de las respuestas al tratamiento entre los diferentes países, regiones y continentes, así como entre las diferentes especies del parásito2. En Ecuador, la leishmaniasis es una enfermedad de la que no se tiene suficientemente definida la prevalencia, los vectores involucrados y las especies del parásito involucradas. Los aspectos relacionados con la participación del humano y los reservorios, así como con los cambios ambientales son complejos. Incluso es importante comprender la forma en que factores como la actividad económica, la desforestación impactan en la trasmisión de la enfermedad. En este escenario es necesario plantear ac2. 3.

ciones de control eficientes, que se basen en el diagnóstico oportuno y el tratamiento eficaz para resolver el problema de asistir a las personas enfermas, así como establecer estudios más profundos de la dinámica de la trasmisión de la enfermedad, considerando las condiciones ecosistémicas referidas. El país está atravesando un proceso de reforma del sector salud que integra las acciones de control de enfermedades trasmitidas por vectores al Ministerio de Salud. Como parte de este proceso se definió el Plan Acción para Vigilancia y Control de las Enfermedades Infecciosas Desatendidas (EID), enfermedades de la pobreza3, que se enmarca en el Plan Estratégico Nacional de Eliminación de la Pobreza. Es un desafío para el país impulsar estos procesos integradores de cambios estructurales. Para apoya el fortalecimiento de la vigilancia y control de la leishmaniasis en Ecuador, con el apoyo del responsable Regional de la OPS se realizó un análisis de la situación de la Estrategia Nacional frente a esta enfermedad y se apoyó en la definición de un modelo de atención y vigilancia. Partiendo de que la

respuesta debe convocar a distintas instancias del Ministerio, el trabajo se realizó con profesionales de la Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control, Instituto de Salud Pública e Investigación, Dirección Nacional de Provisión de Servicios de Salud y Servicio Nacional de Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores (SNEM). El equipo de trabajo analizó la organización del programa de vigilancia y control de leishmaniasis, enfatizando que en cualquier modelo lo importante es contar con definiciones claras, en términos de vigilancia, identificación y notificación de casos que se soporten en el diagnóstico (clínico, epidemiológico, etiológico y clínico-epidemiológico) y la disponibilidad de medicamentos eficaces y seguros. Esta información debe constituir y consolidar un Sistema de Información de Leishmaniasis3 robusto que permita estratificar los riesgos de enfermedad a un nivel administrativo que identifiquen realmente las poblaciones afectadas, y responda con un eficiente control de la enfermedad.

Informe de una reunión del Comité de Expertos de la OMS sobre el Control de las Leishmaniasis, Ginebra, 22 a 26 de marzo de 2010. SisLeishmania año 2012, OPS/OMS.

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La Organización Mundial de la Salud declaró a Ecuador libre de oncocercosis Roberto Montoya, Martha Rodríguez, OPS/OMS

L

a meta de liberar a un país de la oncocercosis tuvo estrategias, responsables y procesos exitosos, los cuales se debe resaltar. Margaret Chan, directora general de la OMS, lo confirma en una carta de felicitación, en la que se ratifica la asertividad de las diversas acciones desarrolladas en Ecuador para erradicar esta enfermedad.

Luego de más 23 años de intenso trabajo, Ecuador fue declarado libre de oncocercosis, convirtiéndose así en el segundo país en el mundo en recibir la verificación por parte de la OMS.

país a través de una carta firmada por Margaret Chan, directora general de la OMS. La ministra Vance resaltó que “la eliminación de la oncocercosis representa un aumento sustancial en la calidad de vida de los ecuatorianos y las ecuatorianas. Ecuador

Fotografía: OPS

La ministra de Salud Pública del Ecuador, Carina Vance, dio a cono-

cer el 29 de septiembre de 2014, durante su participación en el 53er. Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, en Washington D.C., sobre la declaratoria de Ecuador libre de oncocercosis, luego de 35 años de investigación y control de la enfermedad. La declaratoria fue comunicada al

Equipo de la misión de certificación de la eliminación de oncocercosis de la OMS, con equipo del MSP y la OPS Ecuador, 2014.

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Fotografía: OPS

Enfermedades transmisibles

Equipo de la misión en las comunidades del río Cayapas, Esmeraldas, 2014.

seguirá luchando para la eliminación de las llamadas enfermedades de la pobreza, para alcanzar el buen vivir.” En la carta de la directora general de la OMS, se informó que “(…) de acuerdo con los datos aportados en el expediente de Ecuador y la recomendación formulada por el Equipo de Expertos Internacionales, la OMS concluye que Ecuador ha logrado eliminar la oncocercosis. Así pues, quisiera transmitir al Gobierno Nacional de la República del Ecuador mi sincera felicitación por haber alcanzado este hito.” La oncocercosis o “ceguera de los ríos” es una enfermedad crónica que produce lesiones desfigurantes en la piel, nódulos fibrosos, serias lesiones oculares y finalmente pérdida de la visión. La enfermedad se encontraba en la zona norte de la provincia de Esmeraldas, en la cuenca del río Santiago y sus tributarios. Adicionalmente, se identificaron seis focos satélites, localizados en los ríos Canandé, Viche, Verde, Sucio y Tululví, en la provincia de Esmeraldas, y las comunidades de Cóngoma y Chigüilpe, en la provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas. En total eran 119 las

comunidades endémicas para la oncocercosis en Ecuador. En mayo de 2014, Ecuador recibió la visita del Equipo Internacional de Verificación de la Eliminación de la Oncocercosis, que emitió el informe favorable, el cual fue entregado a la OMS. El Equipo Internacional de Verificación constató que “Los logros [del Ecuador] en oncocercosis constituyen un modelo recomendable para el exitoso alcance de la eliminación de las enfermedades desatendidas en el país, y otros países de la región.” La oncocercosis fue documentada por primera vez en Ecuador hace cerca de 30 años, y durante la década de los 80 hubo un gran esfuerzo para identificar los límites del foco en la provincia de Esmeraldas, en el noroeste de la zona selvática costera del país. Los esfuerzos del país llevaron a que cerca de 26 000 personas, entre afroecuatorianos y amerindios que viven en esta zona, estén hoy libres del riesgo de infectarse y quedar ciegas por esta enfermedad. La estrategia que se utilizó para la eliminación fue la distribución ma-

siva de ivermectina, un fármaco antiparasitario de administración oral (una o dos veces cada año) en toda el área determinada, a partir de un censo. Adicionalmente, se realizó un estrecho trabajo con la comunidad a través de asambleas, charlas informativas, búsqueda de casos y otras actividades de promoción de la salud. Entre 1991 y 2009 se implementaron 35 rondas de tratamiento con el medicamento ivermectina, donado por el Programa de Donación del Mectizan, lo cual contribuyó a la eliminación de la transmisión. El éxito del programa ecuatoriano radicó en alcanzar coberturas de tratamiento altas con un trabajo estrecho con la comunidad y el apoyo de los servicios de salud. Los socios que apoyaron los esfuerzos del país para lograr la eliminación fueron el Programa de Eliminación de la Oncocercosis en las Américas (OEPA, por sus siglas en inglés), el Centro Carter, el Programa de Donación del Mectizan, Merck Sharp & Dohme, la Fundación del Club Internacional de Leones y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC).

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La eliminación de la rubéola y el síndrome de rubéola congénito en las Américas fue elogiada por la directora de la OMS

1

L

a directora de la OMS felicitó a los países de las Américas por haber obtenido la certificación de eliminación de la rubéola y el síndrome de rubéola congénita. Chan hizo esta referencia durante su discurso de apertura de la Asamblea Mundial de la Salud, que se celebró entre el 18 y 26 de mayo en Ginebra, Suiza.

“Los objetivos y las metas realmente hacen la diferencia. A fines de abril, la región de las Américas se convirtió la primera en el mundo en interrumpir la transmisión de la rubéola, eliminando esta enfermedad y el síndrome de rubéola congénita”, dijo Chan ante las delegaciones asistentes. La directora general felicitó a Carissa F. Etienne, directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), “y a todos los países de las Américas” por este logro. “Están estableciendo un estándar muy alto”, enfatizó Chan, quien se comprometió a colaborar con las demás regiones para alcanzar la eliminación de estas enfermedades. La rubéola es una enfermedad viral contagiosa que puede causar múltiples defectos al nacer y hasta la muerte fetal si es contraída por una mujer durante el embarazo. La declaración de la eliminación de la rubéola y del síndrome de la rubéola congénita, realizada por un comité internacional de expertos durante una reunión de la OPS/OMS

1.

OPS/OMS. Washington. Disponible en www.paho.org

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a fines de abril, hace que estas sean la tercera y cuarta enfermedades prevenibles por vacunación que se han eliminado de las Américas, luego de la erradicación regional de la viruela en 1971 y la eliminación de la poliomielitis en 1994. Tras la adopción generalizada de la vacuna SPR (sarampión, paperas, rubéola), también conocida como triple viral, por parte de los programas nacionales de inmunización de la región, en 2003 los países miembros de la OPS/OMS se fijaron la meta de eliminar la rubéola para el año 2010. Como resultado de intensos esfuerzos de campañas de inmunización, en 2009 se reportaron los últimos casos endémicos (de origen local) de rubéola y síndrome de rubéola congénita. Como el virus sigue circulando en otras partes del mundo, se han continuado reportando casos importados en algunos países de la región. El Comité Internacional de Expertos para la Eliminación del Sarampión y la Rubéola en las Américas revisó la evidencia epidemiológica

brindada por la OPS/OMS y por sus países miembros, y concluyó que no ha habido transmisión endémica de rubéola o de síndrome de rubéola congénita por cinco años consecutivos, lo cual excede el requerimiento de tres años para declarar a una enfermedad eliminada. El Comité destacó que espera estar en condiciones de declarar también la eliminación del sarampión en un futuro cercano.

Enfermedades transmisibles

Campaña de vacunación

contra la poliomielitis

en Ecuador Gladys Ghisays, OPS/OMS

E

l objetivo de la campaña fue mantener la ausencia de circulación de polivirus salvaje en el país y estar listos para cumplir el proceso final de la erradicación mundial de esta enfermedad.

En el marco de la Semana de la Vacunación en las Américas (SVA) 2015, Ecuador realizó la Campaña Nacional de Vacunación contra la Poliomielitis a través de la aplicación de una dosis adicional de vacuna a niños y niñas de 0 meses a 5 años 11 meses y 29 días, con el objetivo mantener la ausencia de circulación de poliovirus salvaje en el país y es-

tar listos para cumplir con el proceso de la fase final de la erradicación mundial de esta enfermedad. El éxito de la estrategia de erradicación de la poliomielitis consiste en lograr y mantener anualmente coberturas de vacunación ≥95% en los menores de un año y cumplir con los indicadores de calidad de la

vigilancia de poliomielitis–parálisis fláccida aguda (PFA) El Plan Estratégico para la Erradicación de la Poliomielitis y la fase final 2013-2018 busca la erradicación y contención de la poliomielitis causada no solamente por los virus salvajes, sino también los casos de parálisis asociados con la vacuna

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oral contra la poliomielitis (OPV). Para abordar los riesgos asociados con el uso de la OPV, debe retirarse gradualmente la OPV en todo el mundo. Este retiro comenzaría con la remoción del componente de tipo 2 de la OPV mediante el cambio de la OPV trivalente (tOPV) a la OPV bivalente (bOPV, que contiene solo los tipos 1 y 3) en 2016. Antes de este cambio es muy importante que las coberturas de vacunación con tOPV sean muy altas. El MSP decidió, para estar seguro de esta cobertura, a realizar una campaña de vacunación en todos los menores de 6 años del país. Este año, la SVA se constituyó en una oportunidad para desarrollar acciones intensificadas de vacunación en todo el territorio nacional a fin de

sostener los logros alcanzados, dar un paso adelante en el cumplimiento de los compromisos internacionales de eliminación de enfermedades prevenibles por vacunación y disminuir efectivamente las brechas existentes en vacunación.

canzar esta ambiciosa meta fueron: una planificación anticipada, alianzas con el Ministerio Coordinador de Desarrollo Social y el Ministerio de Educación, alianzas con organismos internacionales, comunicación, supervisión en terreno durante todo el período de la campaña y monitoreo exhaustivo de la calidad de los datos y de los avances obtenidos cada semana por medio de un equipo de alto nivel conformado por directores de las Subsecretarías involucradas directa o indirectamente con la campaña tales como Primer Nivel de Atención, Sistemas de información, Comunicación, Promoción de la Salud (liderado por la Dirección de Estrategias de Prevención y Control), Estrategia Nacional de Inmunizaciones y OPS.

Desarrollo de la campaña

La campaña de vacunación se desarrolló en todo el territorio nacional y estuvo dirigida a niños y niñas menores de 6 años; se propuso administrar una dosis de la vacuna oral contra la poliomielitis (t OPV), a 2 033 650 niños y niñas de 0 meses a 5 años, 11 meses, 29 días con OPV a nivel nacional. Las estrategias utilizadas para al-

Resultados Durante las cinco semanas de ejecución de la campaña se recibieron y analizaron más de 8 reportes de dosis aplicadas con los siguientes resultados: 11%, 26%, 47%, 64% y 97,5%, de la primera a la quinta respectivamente. El 2,5% de la población que falta por vacunar fue captado por los equipos de vacunación durante los monitoreos de cobertura cruzados que se realizaron durante el mes de julio para alcanzar el 100%. El gráfico No. 1 muestra estos resultados.

GRÁFICO 1. Porcentajes de cumplimiento de la campaña OPV por semanas aL 31 de mayo de 2015 100

97.5

80 64.1

M C C V

60 46.6 40 25.7 20 0

11.7 1

2 Meta %

3

4

5

6

% cumplimiento de campaña

Mapeo por provincia según rango de cumplimiento de la vacunación contra la Poliomielitis - Semana de Vacunación Los avances de la campaña entre el pride laS Américas. Ecuador, 2015 mer informe con solo el 11% de la población vacunada se invirtieron al final de la misma ya que se logró alcanzar el 98% de la meta (2 229 350). Los resultados por área geográfica a nivel de provincias muestran los cumplimientos de la meta de 95% ó más. Dentro de estas provincias se hace énfasis en identificar las poblaciones no vacunadas en la campaña a través del monitoreo de coberturas. El apoyo técnico y financiero permanente de la OPS en el desarrollo de la campaña fue decisivo para el logro de las metas alcanzadas.

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Enfermedades transmisibles

Porcentajes de cumplimiento de campaña OPV por Zonas – mayo 31 400

104 99

350 300

94

250

94 103

93

200

93

150

93

97

100 50 0

ZONA 1

ZONA 2

Fuente: SIS-ENI datos al 31-05

ZONA3

ZONA 4

POBLACIÓN META

ZONA 5

ZONA 6

ZONA 7

ZONA 8

ZONA 9

DOSIS APLICADAS

Tabla No.3: Número de establecimientos por zona según rangos de cobertura

Zona 1 2 3 4 5 6 7 8 9 País