COMPLICA CIONES DE LA CIRUGÍA HEP ATOCOMPLICACIONES HEPA BILIAR AL OR A CIÓN POR COLANGIO RM. BILIAR:: VVAL ALOR ORA

Dibarboure Luis*, Braggio Viviana** , Fernández Adriana***.

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN La colangio RM ha surgido como una técnica reciente en nuestro medio que permite una adecuada valoración anatómica de la vía biliar, de gran utilidad en esta patología.

PURPOSE To retrospectively assess the value of magnetic resonance (MR) cholangiography imaging for detection and characterization of postsurgical lesions of the biliary tract.

OBJETIVO Determinar su utilidad en pacientes con sospecha de complicaciones postoperatorias de cirugía hepatobiliar. MATERIAL Y MÉTODOS Se evaluaron 25 colangio RM consecutivas derivadas a nuestro servicio, realizadas a 22 pacientes con sospecha de complicaciones postoperatorias de cirugía hepatobiliar, en el período comprendido entre junio de 2008 y julio de 2009. Los procedimientos quirúrgicos previos a los exámenes realizados fueron 15 transplantes hepáticos, 5 anastomosis biliodigestivas y 5 colecistectomías. Se correlacionaron los hallazgos de la colangio RM con la evolución clínica, parámetros humorales, colangiografía convencional (en los que se les realizó) y hallazgos quirúrgicos. Se trabajó con un equipo General Electric 1.5 Tesla Horizon, Signa LX Echo Speed de 4 canales. Los estudios fueron revisados por los autores en estación de trabajo Advantage Windows 4.3. RESULTADOS Se logró una adecuada visualización de la vía biliar en 24 estudios (96 %). Se identificaron variantes anatómicas en 6 pacientes de los 22 estudiados (27.3 %). De los 20 pacientes con anastomosis biliar se logró buena visualización en 16 (80 %). Se diagnosticó dilatación de la vía biliar en 15 estudios, 12 por estenosis y 3 por litiasis y/o barro biliar. En 15 casos se diagnosticó estenosis (12 con dilatación biliar y 3 sin ella). En los 5 casos con probable lesión quirúrgica se confirmó el diagnóstico y se determinó el nivel de la misma. CONCLUSIONES La colangio RM es un método no invasivo de enorme valor en el estudio de la vía biliar en pacientes con sospecha de complicaciones derivadas de cirugía hepatobiliar. PALABRAS CLAVE: colangiografía por Resonancia Magnética, cirugía hepatobiliar, anastomosis biliodigestivas, etenosis biliar.

ARTÍCULO ORIGINAL

MATERIAL AND METHODS 25 MR cholangiography were performed in 22 consecutive patients with suspected biliary complications after hepatobiliary surgery between June 2008 to July 2009. Prior surgical procedures were liver transplantation in 15 exams, biliary enteric anastomosis in 5 and cholecystectomy in 5. Examination was performed in a GE 1.5 T Horizon Sigma LX Echo Speed and images analyzed in an Advantage Window 4.3 workstation. Sequences included axial fat sat T2WI, coronal single shot and 3D. RESULTS There was an appropriate visualization of the biliary ductal system in 24 cases (96%). Anatomical variants were diagnosed in 6 patients (27.3%). Biliary stenosis was present in 15 cases, 12 with dilation and 3 without dilation. In the 15 cases with dilation of the biliary ducts the cause was due to stricture in 12 and to stones or sludge in 3. Good demonstration of biliar anastomosis was achieved in 16 of 20 patients (80%). CONCLUSIONS MR cholangiography is a useful method for visualization of the biliary tract and detection and characterization of postsurgical lesions. KEY WORDS: MR cholangiography, hepatobiliary surgery, bilio digestive anastomosis, biliar stenosis.

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*Jefe del Servicio de Resonancia Magnética del Sanatorio Americano. ** Residente de Imagenología, médico del Servicio de Resonancia Magnética del Sanatorio Americano. *** Residente de Imagenología. SERVICIO DE RESONANCIA MAGNÉTICA DEL SANATORIO AMERICANO

INTRODUCCIÓN El desarrollo de las técnicas quirúrgicas en la cirugía hepatobiliar se ha acompañado de un descenso en la incidencia de complicaciones, sin embargo la lesión de la vía biliar y la estenosis en el sitio de la anastomosis son la principal causa de morbilidad. (1, 2) Las lesiones de la vía biliar son también la causa más frecuente de complicaciones en los pacientes sometidos a cirugía hepatobiliar en general. Las complicaciones precoces son originadas por cortes de conductos biliares por error originado en variantes anatómicas; clips mal posicionados, fibrosis e isquemia por lesión de la arteria hepática derecha. La complicación tardía más frecuente es la estenosis, que puede desarrollarse en pocos meses hasta años después de la cirugía. (3, 4) Las lesiones de los conductos biliares después de la colecistectomía tanto en cirugía abierta como laparoscópica es baja pero ocurre entre un 0.1 a 1.3% según bibliografía internacional (no conocemos datos nacionales); está vinculada a variantes anatómicas y a la inexperiencia del cirujano (1). Como la colecistectomía es un procedimiento frecuente, las complicaciones afectan a un número considerable de pacientes. El transplante hepático (TH) es considerado hoy en día el tratamiento de elección en enfermedades hepáticas terminales. Las complicaciones biliares son la segunda causa más frecuente de disfunción hepática después del rechazo. (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11) Entre un 10 y un 33% de pacientes desarrollan complicaciones biliares después de un TH, que incluyen: obstrucción, fugas, estenosis y litiasis. Frecuentemente en este grupo de pacientes la clínica y las alteraciones de laboratorio son bastantes inespecíficas y pueden simular un rechazo, por lo que los pacientes requieren valoración imagenológica. (5, 9, 11, 12) La colangiografía transparieto hepática (CTPH) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) son las técnicas de diagnóstico habitualmente usadas. Ambas son invasivas y con una morbimortalidad importante. Además, en caso de obstrucción biliar

completa, la CTPH no visualiza la vía biliar por debajo de la lesión y la CRPE por encima (13). En los pacientes con derivaciones bilio entéricas, la CPRE es muy dificultosa o directamente imposible de realizar. (14) La colangiopancreatografía por resonancia magnética (colangioRM) ha surgido como una técnica reciente en nuestro medio que permite una adecuada valoración anatómica de la vía biliar. (15, 16, 17, 18, 19, 20) El objetivo de este trabajo es determinar la utilidad de la colangio RM realizada en nuestro Servicio en pacientes con sospecha de complicaciones postoperatorias precoces o tardías de cirugía hepatobiliar.

MATERIAL Y MÉTODOS Se evaluaron 25 colangio RM consecutivas derivadas a nuestro servicio, realizadas a 22 pacientes con sospecha de complicaciones postoperatorias de cirugía hepatobiliar, en el período comprendido entre junio del 2008 y julio del 2009. Los antecedentes quirúrgicos eran: 15 con transplante hepático, 5 colecistectomizados con probable lesión quirúrgica de la vía biliar principal y 5 con derivaciones biliodigestivas de diferentes causas. Las enfermedades que llevaron al TH fueron: cirrosis alcohólica 1, Colangitis Esclerosante Primaria 1, atresia de la vía biliar 5, cirrosis criptogenética 3, hepatitis autoinmune 2, hepatitis viral fulminante 1, cirrosis biliar 1, sin diagnóstico conocido 1. Las 5 colangio RM a pacientes con sospecha de complicaciones vinculadas a anastomosis biliodigestiva fueron: 1 paciente operado de quiste de colédoco, 1 paciente con hepático-yeyunostomía por lesión quirúrgica previa de la vía biliar, 3 con derivación biliodigestiva por litiasis coledociana e intrahepática. Los 5 estudios a pacientes colecistectomizados fueron 2 por laparotomía convencional y 3 por laparoscopía. En todos los estudios se identificaron elementos anatómicos y patológicos. Anatómicos: 1 Visualización de la vía biliar intrahepática (ramas de

Figura 1 Trasplante Hepático (donante cadavérico). 29 años, SF, CPRM 3D. Mapeo de la vía biliar. Se visualiza la anastomosis coledoco-colédoco, císticos remanentes en colédoco donante y nativo. Variante anatómica dada por drenaje en el hepático común de la rama posterior del hepático derecho. Figura 2 Trasplante Hepático (donante vivo). 19 años, SF, CPRM 3D. Anastomosis biliodigestiva sin alteraciones.

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COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA HEPATO-BILIAR: VALORACIÓN POR COLANGIO RM. primer y segundo orden) y extrahepática. 2 Variantes anatómicas. 3 Visualización del sitio de anastomosis.

RESULTADOS

Patológicos: 1 Estenosis y sus características (nivel, morfología). 2 Dilatación de la vía biliar. 3 Otras complicaciones (litiasis, tumores, etc.). Se consideró estenosis una reducción del calibre de la vía biliar respecto al sector inmediatamente distal o una reducción de calibre mayor de lo esperado para el nivel del árbol biliar que estemos analizando con o sin dilatación por encima de la misma. También se consideró indicativo de estenosis a la ausencia de visualización de un sector del árbol biliar. Se consideró dilatación de la vía biliar cuando los conductos intrahepáticos medían 3mm o más inmediatamente proximal a su desembocadura en el hepático común y el hepatocolédoco 8mm o más. El rango etáreo fue de 4 a 69 años de edad, con una media de 31 años. Se correlacionaron los hallazgos de la colangio RM con la evolución clínica, parámetros humorales, colangiografía convencional (en los que se les realizó) y hallazgos quirúrgicos. Se trabajó con un equipo General Electric 1.5 Tesla Horizon, Signa LX Echo Speed de 4 canales. Se realizaron cinco secuencias, todas con respiración libre: localizador 3 planos (scout view), calibración ASSET, Axial T2 saturación grasa, coronal single shot y CPRM 3D. La CPRM se realizó con secuencia FRFSE-XL en modo 3D con un FOV de 32 cm, TE:800; TR:3300ms (aprox. dependiendo de la frecuencia respiratoria del paciente); Matriz=256 (frec.) x 256 (phase); NEX: optimizado; Thickness: 1mm; locaciones por slabs: adecuado para cada paciente. Tiempo aprox. del estudio: 10 a 14 minutos. En pacientes de poca colaboración, se realizaron secuencias radiales de la vía biliar principal en apnea respiratoria. Los estudios fueron revisados por los autores en estación de trabajo Advantage Windows 4.3.

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Se logró una adecuada visualización de la vía biliar en 24 estudios (96 %). Uno de los estudios no tuvo valor diagnóstico por la presencia de ascitis, asas distendidas con líquido y mala colaboración. Se trataba de un paciente grave de sexo masculino de 8 años, transplantado hepático por 2ª oportunidad, que falleció pocos días después del estudio. Se identificaron variantes anatómicas en 6 pacientes de los 22 estudiados. (27.3 %) 20 estudios fueron en pacientes con anastomosis biliares (los 15 TH y los 5 con anastomosis biliodigestivas de diferentes causas); se logró adecuada visualización de la misma en 16 (80 %). Dentro de este grupo, se logró una buena visualización de la anastomosis en los 5 pacientes con transplante hepático con anastomosis colédoco-colédoco y en 11 de los 15 casos con anastomosis biliodigestiva. Los 4 casos en que no se logró buena visualización eran transplantados. Uno era un niño de 11 años, con TH por atresia biliar. No se demostró dilatación biliar ni otras alteraciones. La mala visualización se atribuyó a la disposición posterior de la anastomosis, estando el asa intestinal sin líquido en su interior. Ha presentado buena evolución a 1 año de realizado el estudio, no requiriendo más controles en RM. El otro era un niño de 4 años con TH por hepatitis neonatal, con un patrón obstructivo en el funcional hepático. La colangio RM mostró dilatación leve de la vía biliar intra y extrahepática, planteándose obstrucción en el sitio de la anastomosis, a pesar de la mala visualización de ésta, vinculada a falta de relleno del asa. Ha tenido dificultad en la realización de los controles clínicos evolutivos, se trató como rechazo agudo aunque no se le pudo realizar PBH. El tercero era un joven de 16 años, con TH por atresia de la vía biliar 13 años antes, con reiterados episodios de colangitis y estenosis de la vía biliar requiriendo varias veces colocación de drenajes externos de la vía biliar;

Figura 3 Trasplante Hepático (donante vivo). 4 años, SM, TH (donante vivo), CPRM 3D; planos sagital (3a) y axial (3b). Mala visualización de la anastomosis por falta de relleno del asa. Hepático de disposición ánteroposterior, stop en el hepático y leve dilatación de la vía biliar.

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también presentó rechazo moderado a severo. Presentaba un patrón obstructivo en el funcional hepático, tenía un catéter de derivación biliar externo. No se pudo ver la anastomosis por falta de relleno del asa intestinal. Se diagnosticó dilatación sectorial de la vía biliar por estenosis intrahepática, parcialmente drenada, hallazgos coincidentes con la evolución y los estudios previos. Y el restante fue el paciente en el que no se logró un estudio de valor diagnóstico, mencionado al inicio de los resultados. En 15 casos (60%) se diagnosticó estenosis: 3 a nivel de la anastomosis colédoco-colédoco, 5 a nivel de la anastomosis biliodigestiva, 1 por compresión extrínseca del hepático en paciente trasplantada, 5 lesiones quirúrgicas de la vía biliar y una probablemente por isquemia de la vía biliar como complicación de transplante hepático. De estos 15 estudios, 9 fueron plenamente confirmados, requiriendo tratamiento 7: colocación de stent (2), derivación biliodigestiva (2), dilatación con balón (2) o derivación externa (1). 5 casos no fueron tratados ni tenemos la confirmación, todos en pacientes con TH. Uno de ellos, con estenosis por compresión extrínseca del colédoco donde se planteó un mucocele del muñón cístico; no pudo ser confirmado porque no requirió tratamiento. Los restantes 4 pacientes con TH en los que se diagnosticó estenosis en la anastomosis biliodigestiva, no requirieron tratamiento porque no presentaban síntomas ni alteraciones significativas en el funcional hepático. Y 1 de los casos es el control de una paciente con lesión quirúrgica de la vía biliar. Se diagnosticó dilatación de la vía biliar en 15 estudios, 12 por estenosis y 3 por litiasis y/o barro biliar.

DISCUSIÓN La evolución de la cirugía hepatobiliar, con el desarrollo de nuevas técnicas como la colecistectomía laparoscópica, el TH, las hepatectomías parciales por diferentes patologías, determina un aumento del número de complicaciones derivadas de lesiones de la vía biliar y de la complejidad del manejo de estos

pacientes. (21, 22) Si bien la CPRE o la CTPH han sido los métodos de diagnóstico convencionales para la valoración de estas complicaciones, son procedimientos invasivos con una morbimortalidad global no despreciable, incrementada porque muchos de estos pacientes son inmunodeprimidos o con trastornos de la coagulación. La ecografía es un excelente método no invasivo para la valoración de los pacientes con sospecha de complicaciones por transplante hepático u otras cirugías hepatobiliares, pero no es un método adecuado para la detección temprana de complicaciones biliares. (10) También la Tomografía Computada tiene serias limitaciones en la valoración de las complicaciones biliares en estos pacientes. La colangio RM es un método de reciente aplicación en nuestro medio (15). A nivel internacional son numerosas las publicaciones que hacen referencia a su utilidad y al rol que juega en el diagnóstico de las enfermedades biliares (4, 17, 18). Es un método rápido, no invasivo, sin riesgos y por su capacidad multiplanar, muy útil en la valoración de la vía biliar en pacientes con modificaciones de la anatomía de la vía biliar vinculada a procedimientos quirúrgicos. Permite además la adecuada selección del procedimiento terapéutico: re intervención quirúrgica, laparoscopía, CPRE o CTPH para dilatación o colocación de stent o conducta expectante. Las limitaciones de la colangio RM están dadas fundamentalmente por la poca disponibilidad aún hoy en nuestro medio, su alto costo y requiere de la colaboración del paciente. Las contraindicaciones son las generales del método. En nuestra serie se pudo valorar adecuadamente todo el árbol biliar en el 96% de los casos. Debemos destacar la importancia de analizar todas las imágenes «crudas» del estudio volumétrico y no solamente las post procesadas, estudiando todos los sectores del árbol biliar. Muy frecuentemente la vía biliar extrahepática es tortuosa, lo que puede dificultar su valoración. También destacamos la importancia de realizar adquisiciones radiales, no volumétricas, especialmente útiles en pacientes en que la adquisición volumétrica (de mayor duración) haya sido

Figura 4 Colédoco-duodenostomía 69 años, SF. CPRM radial. Síndrome del reservorio en paciente con colédoco-duodenostomía . Litiasis o barro biliar en el colédoco distal que actúa como reservorio. Figura 5 Trasplante Hepático (donante vivo). 12 años, SF. CPRM radial. Plano sagital, hepático de dirección ántero-posterior, con hepático yeyuno anastomosis.

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COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA HEPATO-BILIAR: VALORACIÓN POR COLANGIO RM. de mala calidad. Más de la cuarta parte de los pacientes estudiados presentaban variantes anatómicas, como un cístico largo de implantación baja, trifurcación de la vía biliar, desembocadura de un conducto derecho en el hepático izquierdo, etc (porcentaje similar a los reportados en la bibliografía). (fig.1) Destacamos la elevada frecuencia con que se ven estas variantes y su potencial incidencia en las complicaciones quirúrgicas. (23) La estenosis biliar es la complicación alejada más frecuente en los pacientes con cirugía sobre la vía biliar. En los pacientes con anastomosis biliares, éste es el sitio más frecuente de estenosis, de ahí la importancia de su adecuada visualización. (22) Destacamos que se logró una adecuada visualización en todos los pacientes con anastomosis colédoco-colédoco o hepático-colédoco. (fig. 1) En los pacientes con anastomosis biliodigestiva (fig. 2) la visualización se logró en 73 %. En dos de los casos en que no se visualizó la anastomosis, el asa tenía muy poco contenido líquido, lo que dificultó la visualización exacta del sitio de la anastomosis. (fig. 3)

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La falta de relleno del asa intestinal es la principal causa de mala visualización de la anastomosis. (22) En otro caso, el paciente tenía múltiples estenosis biliares perihiliares, con gran distorsión de la arquitectura de la vía biliar, por lo que la anastomosis tampoco era un elemento relevante. En la figura 4 se muestra un ejemplo de anastomosis biliodigestiva en un paciente con colédoco-duodenostomía por litiasis coledociana. Se diagnosticó un síndrome del reservorio («Sump syndrome»), que consiste en acumulación de restos de alimentos, barro biliar y litiasis en el colédoco distal a la duodenostomía. Puede originar colangitis y obstrucción biliar. (20) En pacientes con derivación bilio entérica hay autores que recomiendan la administración de antiespasmódicos, pero nosotros no lo aplicamos a nuestra rutina de trabajo; la motilidad intestinal no ha generado artificios que deterioren la calidad de los estudios. Los pacientes con trasplante hepático tienen modificaciones anatómicas que son muy importantes conocer (10, 12). En casos de TH de donante vivo, el hepático donante tiene un trayecto bastante horizontal ántero-

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Figura 6 Trasplante Hepático (donante cadavérico). 44 años, SF, TH (donante cadavérico), CPRM 3D. Estenosis en anastomosis colédoco-colédoco que produce leve dilatación de la vía biliar. Conductos císticos remanentes donante y nativo, éste con implante bajo y en el borde medial.

Figura 7 Trasplante Hepático (donante vivo). 6 años, SM, CPRM 3D. Planos sagital (7 a ) y coronal (7 b). Estenosis en anastomosis biliodigestiva en topografía posterior con leve dilatación biliar. Se realizó dilatación percutánea, con buena evolución.

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Figura 8 Ligadura del hepático común. Figura 9 Lesión del hepático derecho. 45 años, SF, CPRM 3D. Ligadura del hepático común post 56 años, SF. CPRM 3D. Lesión del hepático colecistectomía convencional. Moderada dilatación de la vía biliar. derecho.

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10 Figura 10 Lesión del hepático común. 67 años, SF. CPRM 3D. Lesión del hepático común. Colecistectomía 1 año antes con lesión de la vía biliar. Estenosis corta con dilatación proximal.

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posterior y la anastomosis biliodigestiva está en una topografía muy posterior, quedando el asa a veces colapsada entre el hígado y la pared posterior del abdomen. (fig. 5 ) Las anastomosis colédoco-colédoco son más sencillas de identificar. Puede verse en ocasiones el muñón cístico por encima y por debajo de la anastomosis. (fig. 6) Las estenosis en pacientes con TH pueden ocurrir en el sitio de la anastomosis (lo más frecuente) o distante a él (5, 9, 10, 11, 12). En las figuras 6 y 7 se muestran dos casos de estenosis en el sitio de la anastomosis. La dilatación por encima del sitio de la anastomosis puede sugerir una estenosis a ese nivel. De todos modos puede existir una discordancia anatómica entre el conducto biliar donante y el receptor, sin significar necesariamente obstrucción biliar. (11) A veces ocurre una acodadura en el sitio de la anastomosis, sin esto significar estenosis; siendo las imágenes de difícil interpretación. Las estenosis distantes de la anastomosis en general se deben a isquemia por obstrucción de la arteria hepática o por fibrosis por colangitis. (11) Las lesiones post colecistectomía de la vía biliar pueden presentarse en agudo o diferido (figuras 8, 9 y 10) (21, 24). Es importante confirmar el diagnóstico, el sitio de la lesión y la distancia a la bifurcación (clasificación de Bismuth) (20). Pueden verse además colecciones

perihepáticas, probablemente bilomas. En determinadas situaciones puede ser útil la utilización de contrastes de eliminación biliar. La fuga de contraste fuera de la VBP confirmaría la lesión (3,24). En nuestro medio no contamos con dichos medios de contraste por lo que consideramos a la TC un método más rápido y accesible para evaluar la presencia de éstas colecciones. La figura 10 muestra de un ejemplo de lesión conocida del colédoco. La paciente se controló periódicamente con funcional hepático y ecografía. Un año después, al alterarse estos estudios se realizó CPRM, la que confirma el diagnóstico, el sitio de la estenosis y su repercusión sobre la vía biliar, permitiendo planificar el tratamiento (se colocó stent biliar). En nuestra casuística la mayoría de las veces no contamos con el protocolo operatorio; frecuentemente se trata de cirugías realizadas años antes lo que dificulta mucho la planificación de los estudios y luego su interpretación. Hemos tenido mucha precisión diagnóstica en las lesiones postcolecistectomía y en la valoración de las anastomosis colédoco-colédoco. Tuvimos mayores dificultades en pacientes con TH y anastomosis biliodigestiva. En todos los casos pero especialmente en este grupo de pacientes hay que ser muy cuidadosos, correlacionar los hallazgos de la colangio RM con la evolución clínica y del funcional hepático antes de asegurar la existencia de una verdadera estenosis con obstrucción biliar.

CONCLUSIONES La colangio RM es un método no invasivo de enorme valor en el estudio de la vía biliar en pacientes con sospecha de complicaciones derivadas de cirugía hepatobiliar. Deben correlacionarse siempre los hallazgos imagenológicos con la clínica, los protocolos quirúrgicos y los parámetros humorales para una adecuada interpretación.

Comentario Dr. Alberto Carbó El trabajo es excelente en el área de la radiología y cirugía hepato biliar, porque analiza la aplicación de un método de imágenes moderno, como la colangiografía por resonancia magnética, para el estudio de patologías quirúrgicas complejas como las anastomosis bilio digestivas y el transplante hepático. El contenido de la información aportada es útil fundamentalmente para valorar la indicación del examen en esos pacientes y familiarizarse con los posibles hallazgos patológicos.

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