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ORIGINALES

La asociación entre metaplasia intestinal de la unión esofagogástrica y enfermedad por reflujo gastroesofágico en el Instituto Nacional de Cancerología Andrés Farfán Hernándeza, Angélica Hernández Guerreroa, Sergio Sobrino Cossíoa, Mauricio Frías Mendívilb, Roberto Herrera Goepfertc, Ana Rosales Solísa y Víctor Huggo Córdova Plumad. aServicio de Endoscopia Gastrointestinal. bDepartamento de Investigación Clínica. cServicio de Patología. Instituto Nacional de Cancerología. dMetodología de la Investigación Clínica de la Facultad de Medicina de la UNAM. Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Academia Mexicana de Bioética. México.

Introducción. La metaplasia intestinal en la unión esofagogástrica puede originarse en el esófago distal por reflujo esofagogástrico o en el estómago proximal, esta lesión premaligna puede progresar a cáncer. Objetivo. Determinar la frecuencia de metaplasia intestinal de la unión esofagogástrica en pacientes con reflujo esofagogástrico clínico y su relación con la gastritis crónica y Helicobacter pylori. Material y Métodos. De marzo de 2001 a junio de 2001 todos los pacientes que fueron referidos al Servicio de Endoscopia sin diagnóstico de cáncer del tracto digestivo y que de acuerdo al cuestionario de Carlsson-Dent se clasificaron con reflujo esofagogástrico fueron incluidos. Se les realizó endoscopia convencional y se tomaron biopsias de la unión esofagogástrica (cardias); todas las muestras fueron revisadas por un patólogo que desconocía el diagnóstico y la metodología del estudio. Resultados. Se incluyeron 51 pacientes; 20 hombres y 31 mujeres, con edad promedio de 53,7 años; el tipo de unión escamo-columnar en 30 pacientes fue heterotópica y tipo"Z" en 21; 17 pacientes tuvieron hernia hiatal, 12 esofagitis aguda, se diagnosticó por endoscopia 6 pacientes con gastritis aguda, 19 con gastritis crónica y 5 casos de esófago de Barrett. Histológicamente se encontraron 3 pacientes con esófago de Barrett; 48 con gastritis crónica, 12 con metaplasia cardial y 34 con Helicobacter pylori. Conclusiones. Doce (23,5%) pacientes presentaron metaplasia intestinal. En el 66,6% de los pacientes se encontró H. pylori; Cuarenta y ocho pacientes tuvieron (94,1%) gastritis crónica y endoscópica-

Correspondence: Dr. A Farfán. Servicio de Endoscopia Gastrointestinal. Av. San Fernando 22. Col. Secc. XVI. Tlalpan, C.P. 14085, México. E-mail: [email protected] Received 1 February 2002; Revised 18 September 2002; Accepted 27 February 2003.

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mente el tipo de unión escamo-columnar más frecuente observado fue tipo heterotópica en 58,8% y tipo "Z" en 41,2%. Palabras clave: metaplasia intestinal, reflujo esofagogástrico, Helicobacter pylori, carditis, gastritis. Farfán Hernández A, Hernández Guerrero A, Sobrino Cossío S, Frías Mendívil M, Herrera Goepfert R, Rosales Solís A, Córdova Pluma VH. La asociación entre metaplasia intestinal de la unión esofagogástrica y enfermedad por reflujo gastroesofágico en el Instituto Nacional de Cancerología. Rev Oncol 2003;5(7):390-6

Relationship between intestinal metaplasia of the oesophagus-gastric junction and gastric-oesophageal reflux disease: a report from the National Cancer Institute Introduction. Intestinal metaplasia in the oesophagus-gastric junction can originate in the distal oesophagus causing oesophagus-gastric reflux, or in the proximal portion of the stomach. This pre-malignant lesion can progress to cancer. Objective. To determine the frequency of intestinal metaplasia of the oesophagus-gastric junction in patients with clinical gastric-oesophageal reflux and to evaluate the relationship with the chronic gastritis and Helicobacter pylori infection. Material and Methods. Between March 2000 and June 2001, all patients who were referred to the Service of Endoscopy, without a diagnosis of cancer of the digestive tract and who, according to the Carlsson-Dent questionnaire, were classified as having oesophageal-gastric reflux were included in the study. Conventional endoscopy was performed and biopsies were obtained from the oesophagus-gastric junction. The pathologist who evaluated the samples was blinded with respect to the clinical details of the patients. Results. The patients (n=51) included 20 men and 31 women, with a mean age of 53.7 years. The junction type was squamous-columnar in 30 patients

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FARFÁN HERNÁNDEZ A, HERNÁNDEZ GUERRERO A, SOBRINO COSSÍO S, ET AL. LA ASOCIACIÓN ENTRE METAPLASIA INTESTINAL DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA Y ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

and heterotopic "Z" type in 21. There were 17 patients with hiatus hernia and 12 with acute oesophagitis. Endoscopy indicated 6 patients with acute gastritis, 19 with chronic gastritis and 5 cases of Barrett's oesophagus. Histology indicated 3 patients with Barrett's oesophagus, 48 with chronic gastritis, 12 with cardial metaplasia and 34 with Helicobacter pylori infection. Conclusions. Twelve (23.5%) patients presented intestinal metaplasia. In 66.6% there was H. pylori infection and 48 patients (94.1%) had chronic gastritis. Endoscopically, the more frequent squamous-columnar junction was the heterotopic type in 58.8% with the type "Z" in 41.2% of patients. Key words: intestinal metaplasia, oesophagus-gastric reflux, Helicobacter pylori, carditis, gastritis.

INTRODUCCIÓN Los adenocarcinomas de la unión esofagogástrica (UEG) se incrementaron en las últimas dos décadas y parece ser que la lesión inicial para esta neoplasia es la metaplasia intestinal, que se desarrolla en la UEG (cardias)1. La metaplasia es consecuencia de inflamación crónica y por lo tanto es lógico asumir que la metaplasia en la UEG se desarrolla como resultado de inflamación crónica en el epitelio que normalmente delimita la zona de la unión. La metaplasia intestinal en el esófago (esófago de Barrett) ampliamente conocida, es secundaria a la inflamación crónica del epitelio escamoso por el reflujo esofagogástrico (RGE)1-5. La metaplasia intestinal en el estómago distal es consecuencia de gastritis crónica causada por Helicobacter pylori (Hp)1,6-10, para la UEG, las contribuciones del reflujo, Hp y otros factores de la inflamación, metaplasia y neoplasia no son claros6,11. La metaplasia intestinal de la UEG es a menudo agrupada junto con el esófago de Barrett12. La frecuencia de ésta varía de 9% al 36%, en pacientes que se presentaron a endoscopia convencional sin observarse segmentos largos de Barrett12. Es difícil desenmarañar la contribución etiológica de la gastritis inducida por Hp y RGE en la ocurrencia de metaplasia intestinal en la UEG12, esta lesión podría representar una forma de esófago de Barrett que pudiera ameritar vigilancia endoscópica como un precursor premaligno para adenocarcinoma en esta región; o simplemente podría tratarse de un epifenómeno2,11. Bajo condiciones normales, la unión escamocolumnar o línea Z coincide con la UEG con poca o ninguna proyección de mucosa columnar dentro del esófago11,12. Dependiendo de la posición y de la apariencia de la línea Z, la metaplasia intestinal en la UEG puede pertenecer al esófago (como segmentos cortos de Barrett) o a la UEG. La metaplasia intestinal en estas 45

dos localizaciones puede representar dos entidades diferentes con diversos factores de riesgo. El RGE produce daño en el epitelio cardial si éste es vulnerable al jugo gástrico que refluye al esófago. Csendes et al13 encontraron carditis en biopsias obtenidas en una zona justamente distal a la unión escamo-columnar en el 47% de pacientes con RGE, pero solamente en 8% de los controles sanos sin RGE. Öberg et al5 encontraron epitelio cardial en biopsias tomadas de la UEG en 246 (74%) de 334 pacientes que tenían síntomas de enfermedad con reflujo. Se encontró inflamación del epitelio cardial en 237 (96%) de los 246 pacientes, y metaplasia intestinal se encontró solo en pacientes con carditis. Los autores no encontraron asociación entre carditis y Hp y concluyeron que la carditis y la metaplasia intestinal son manifestaciones del RGE2. Goldblum14 et al encontraron una fuerte asociación entre carditis e infección por Hp, pero ninguna asociación entre carditis y RGE. Nuestro objetivo fue determinar la frecuencia de la metaplasia intestinal en pacientes con RGE clínico, y su asociación con la gastritis aguda y crónica y la presencia de Hp. MATERIAL Y MÉTODOS De marzo de 2001 a agosto de 2001, en el servicio de Endoscopia del Instituto Nacional de Cancerología, se incluyeron pacientes adultos de ambos sexos con datos de RGE clínico. Los participantes del estudio fueron seleccionados de todos los pacientes que acudieron al servicio, con los siguientes criterios de exclusión: falta de dar su consentimiento informado, edad menor de 18 años, contraindicación para la toma de biopsias esofágicas o gástricas e historia personal de carcinoma esofágico distal o de la UEG. También se consideraron criterios de exclusión ingesta de ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidor de la bomba de protones o bloqueadores de H2 y antibióticos en los últimos 30 días previos al estudio. A todos los pacientes involucrados se les aplicó un cuestionario estructurado y validado para RGE de Carlsson-Dent (reportado en 1998), por un médico residente (AFH). Este cuestionario se enfoca en la naturaleza de los síntomas de la enfermedad por RGE y los factores que los precipitan, exacerban o los alivian. La validez diagnóstica de este cuestionario fue probada contra la endoscopia y la pH-metría de 24 horas. La sensibilidad y especificidad para diagnosticar RGE clínico del cuestionario es de 92% y 19%, respectivamente15. Se consideraron casos positivos todos aquellos sujetos con una puntuación igual o mayor a cuatro puntos. Todas las endoscopias fueron realizadas por el médico residente de endoscopia gastrointestinal o por el

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médico adscrito de tiempo completo. El procedimiento fue realizado de la manera convencional, con aplicación de anestésico local en la orofaringe (xylocaína spray al l0%) del paciente y protector bucal, usando un vídeo-panendoscopio (Olympus GIF 140). Se realizó una evaluación endoscópica completa del esófago, estómago y duodeno. Se documentó el límite esofágico midiéndolo desde los dientes incisivos hasta el hiato diafragmático, los pliegues más proximales del estómago y la unión escamocolumnar (UEC). La UEG se definió como el extremo distal del esófago que coincidía con los pliegues gástricos más proximales11. Se describieron detalladamente los hallazgos endoscópicos. La esofagitis por reflujo se gradúo de acuerdo a la escala de Savary-Miller; grado I: erosiones simples; grado II: erosiones confluentes; grado III: erosiones circunferenciales; grado IV: úlceras esofágica o estenosis y grado V: epitelio de Barrett. El esófago de Barrett fue definido por la visualización de mucosa columnar dentro del esófago de cualquier longitud, más la confirmación histológica de metaplasia intestinal especializada y células globet2,11. Se diagnosticó hernia hiatal cuando en la endoscopia la UEG se localizó 2 cm o más proximal a la impresión diafragmática5. Previo a la toma de las biopsias se realizó cromoendoscopia con ácido acético al 1%, solamente para delimitar adecuadamente la unión escamocolumnar, ya que el epitelio escamoso rico en glucógeno reacciona con el ácido tornándose más blanquecino y se delimita marcadamente del epitelio columnar que no reacciona con éste. Dos biopsias se tomaron por arriba de la UEG en forma anterógrada y las 2 biopsias de la UEG se obtuvieron 1 a 2 cm distal a la UEG en forma retrógrada, a menos que una gran hernia hiatal permitiera la toma en forma anterógrada. Todas las biopsias fueron obtenidas con pinzas de gran capacidad (Olympus JF100). Se colocaron en frascos separados en formaldehído al 10% para que posteriormente fueran incluidas en parafina para ser cortadas y teñidas con hematoxilina y eosina en búsqueda de gastritis y tinción con azul Anciano al 2,5% en búsqueda de metaplasia intestinal y células caliciformes. Se utilizó tinción de Giemsa para detectar Hp. Las laminillas fueron evaluadas por el mismo patólogo (RHG) que desconocía la metodología del estudio, los antecedentes clínicos y los hallazgos endoscópicos. La presencia de gastritis y metaplasia intestinal fueron clasificadas de acuerdo a la Clasificación actualizada de Sydney8. La gastritis aguda fue diagnosticada por la presencia de polimorfonucleares dentro de la lámina propia, gastritis crónica por la presencia de mononucleares dentro de la lámina propia, rarefacción y pérdida de las glándulas gástricas sirvió para el diagnóstico de atrofia de la mucosa. La metaplasia intestinal de la UEG11 fue definida por la presencia de células globet y/o células intestinales es-

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pecializadas. El cardias fue definido histológicamente por la presencia de glándulas cardiales obtenidas dentro de un área de 2 cm por debajo de la UEG8,11. El Hp se documentó por su presencia o ausencia en las biopsias. La esofagitis histológica se definió por la presencia de eosinófilos intraepiteliales en conjunto con hiperplasia basal y papilomatosis14. RESULTADOS Se incluyeron 51 pacientes, 31 mujeres (60,8%) y 20 hombres (39,2%) con edad promedio de 53,7 años (20 a 80 años). El tiempo promedio de evolución de síntomas del RGE fue de 6 meses o mayor. La pirosis se presentó en todos los casos. Los síntomas atípicos se manifestaron en 6 pacientes (sensación de ahogamiento, tos seca matutina o disfonía). Sólo 4 pacientes refirieron consumo de alcohol en forma social y de cigarros (menos de 5 al día). El tipo de unión escamo-columnar fue heterotópica en 30 (58,8%) y “Z” en 21 (41,2 %) casos (tabla 1). Por endoscopia se reportó hernia hiatal no complicada en 17 (33,3%) casos. En 12 (23,5%) se diagnosticó esofagitis aguda, 5 (9,8%) fueron grado I-II y 7 (13,7%) grado III-IV. El esófago de Barrett de segmento corto se observó en 5 casos (9,8%) de los cuales sólo 3 (5,9%) se confirmaron por histología, y ninguno de éstos estuvo asociado a metaplasia intestinal de la UEG. Se diagnosticaron por endoscopia 6 casos de gastritis aguda (11,8%) y 19 (37,2%) casos de gastritis crónica. Histológicamente se encontró esofagitis aguda en 6 (11,8%) y esofagitis crónica en 38 (74,5%) casos. Se reportaron 12 (23,5%) casos de metaplasia intestinal, gastritis crónica en 48 casos (94,1%). No se detectó infección por Hp en las biopsias tomadas arriba de la UEG independientemente de la presencia o no de lesiones. Sin embargo, en el cardias se encontraron 34 (66,7%) casos positivos para Hp, todos asociados a gastritis crónica (tabla 2). La frecuencia de metaplasia intestinal cardial global fue de 23,5 % (12 casos) (tabla 3). El tipo de unión escamo-columnar heterotópica fue más frecuente en los casos con MIC (χ2; p=0,93) (9 casos). La esofagitis TABLA I. Características demográficas y endoscópicas de los pacientes Variable

N

%

Mujeres Hombres Tabaquismo Alcoholismo Hernia hiatal Esofagitis erosiva I-II Esofagitis erosiva III-IV UEC heterotópica UEC tipo “Z”

31 20 4 4 17 5 7 30 21

60,8 39,2 7,8 7,8 33,3 9,8 13,7 58,8 41,2

UEC: unión escamocolumnar

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TABLA 2. Características histopatológicas de los pacientes Variable Sexo Hombres Mujeres Metaplasia intestinal Presente Ausente Esofagitis aguda (P) Presente Ausente Esofagitis crónica (P) Presente Ausente Gastritis aguda (P) Presente Ausente Gastritis crónica (P) Presente Ausente Helicobacter pylori Positivo Negativo Hernia hiatal Presente Ausente Unión tipo heterotópica Presente Ausente Unión tipo “Z” Presente Ausente Esófago de Barrett Presente Ausente

n

% Variable

20 31

12 39

6 45

38 13

0 51

48 3

34 17

17 34

30 21

21 30

3 48

39,2 60,8

23,5 76,5

11,8 88,3

74,5 25,5

0,0 100

94,1 5,9

66,7 33,3

33,3 66,7

58,8 41,2

41,2 58,8

5,9 94,1

Grado de esofagitis No I-II III-IV

39 5 7

76,5 9,8 13,7

péptica grado I y II se presentó en 5 casos, 2 de éstos tenían metaplasia intestinal, y grado III-IV en 7 casos, de los cuales 3 tenían metaplasia intestinal (p=0,23). Los 3 casos de esófago de Barrett no presentaron metaplasia intestinal en la UEG. La esofagitis aguda se presentó en 6 casos y 3 (25%) de éstos presentaron MIC (χ2; p=0,10), esofagitis crónica 38 casos, de éstos 9 (75%) tenían MIC (χ2; p=0,118) (fig. 1). Se reportó gastritis crónica en 48 (94,1%) y de éstos 9 (75%) casos tenían metaplasia intestinal. La frecuen47

TABLA 3. Características de los pacientes con metaplasia intestinal en la unión escamoccolumnar. Sin metaplasia n=39 %

Con metaplasia n=12 %

p

Sexo Hombres Mujeres

14 25

35,9 64,1

6 6

50,0 50,0

0,38

Esofagitis aguda (P) Presente Ausente

3 36

7,7 92,3

3 9

25,0 25,0

0,10

Esofagitis crónica (P) Presente Ausente

27 12

69,2 30,8

11 1

91,7 8,3

0,118

Gastritis crónica (P) Presente Ausente

39 0

100,0 0,0

9 3

75,0 25,0

Helicobacter pylori (P) Presente Ausente

29 10

74,4 25,6

5 7

41,7 58,3

Esófago de Barrett (P) Presente Ausente

3 36

7,7 92,3

0 12

0,0 0,0

Gastritis aguda Presente Ausente

5 34

12,8 87,2

1 11

8,3 91,7

0,67

Hernia hiatal Presente Ausente

12 27

30,8 69,2

5 7

41,7 58,3

0,48

Unión tipo heterotópica Presente Ausente

21 18

53,8 46,5

9 3

75,0 25,0

0,193

Unión tipo “Z” Presente Ausente

18 21

46,2 53,8

3 9

25,0 75,0

0,079

Grado de esofagitis 0 I-II III-IV

32 3 4

82,1 7,7 10,2

7 2 3

58,3 16,7 25,0

0,236

0,03

cia de infección con Hp fue de 66,7% (34 casos), 17 (33,3%) casos tenían ausencia de Hp. Cinco pacientes con gastritis crónica y Hp se asociaron a metaplasia intestinal de la UEG (χ2; p=0,03). La certeza diagnóstica de la endoscopia para gastritis aguda fue del 88,2% cuando no hubo evidencia histológica de gastritis, para gastritis crónica la certeza diagnóstica de la endoscopia fue del 37,5%. Por histología se diagnosticaron un total de 48 casos de gastritis crónica. En esofagitis aguda la certeza diagnóstica de la endoscopia fue de 80% para los casos negativos, y solo de 50% cuando tuvieron esofagitis por histología. En esófago de Barrett la endoscopia tuvo una cer-

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Paciente con reflujo gastroesofágico N = 51 Hallazgos histopatológicos

Metaplasia intestinal N = 12

Esofagitis aguda N=6

Esofagitis crónica N = 38

Gastritis crónica N = 48

Helicobacter pylori N = 34

teza diagnóstica de 89,6% en los casos negativos pero fue de 0% cuando el esófago de Barrett fue diagnosticado por el estudio histológico. DISCUSIÓN La metaplasia intestinal se considera una lesión premaligna11 y su detección en el cardias o en la UEG podría prevenir el riesgo de cáncer. La importancia primordial de la mucosa cardial inflamada (carditis) es que representa el único tipo de mucosa que puede progresar a metaplasia intestinal. La intestinalización ocurre cuando la mucosa cardial hipertrofiada produce ácido en lugar de mucina neutra y lo más importante es que aparecen las células globet. El desarrollo de metaplasia intestinal en el cardias es considerado perjudicial debido a que esta mucosa es capaz de progresar a displasia y adenocarcinoma3. En el esófago, la metaplasia intestinal es secuela de la inflamación crónica del epitelio escamoso, secundaria al RGE; y en el estómago, es causada por la gastritis crónica consecuencia de infección de Hp. En el cardias la participación del RGE y de otros factores para-inflamatorios (citocinas, óxido nítrico, prostaglandinas), pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la metaplasia y displasia6. Los adenocarcinomas del esófago y de la UEG están incrementándose más rápidamente que cualquier otro tumor a nivel mundial. Este incremento en el adenocarcinoma de la UEG ha ocurrido en el conjunto de una declinación dramática de los cánceres del cuerpo y antro gástrico. Se ha demostrado que el adenocarcinoma esofágico ocurre en segmentos cortos (< 3 cm) de esófago de Barrett que contiene metaplasia intestinal especializada. Esto sugiere que pacientes con metaplasia intestinal confinada al cardias o UEG también tienen riesgo de desarrollar adenocarcinoma. La alta prevalencia de este hallazgo comparado con la prevalencia de esófago de Barrett puede explicar por qué la incidencia de adenocarcinoma del cardias es siete veces más que la incidencia de adenocarcinoma del esófago2,5. En un estudio realizado por Hirota et al, encontraron en 889 pacientes una prevalencia general de metaplasia intestinal de 13,2%, con 1,6% en esófago de Barrett de segmento largo (EBSL), 6% en esófago de Barrett

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Esófago de Barret N=3

Fig.1. Descripción del número de casos presentes según la clasificación histopatológica.

de segmento corto (EBSC) y 5,6% de metaplasia intestinal especializada en la UEG (MIE-UEG). Displasia o cáncer fue encontrado en 31% de EBSL, 10% de EBSC y 6,4% de MIE-UEG (p ≤ 0,043). Dos neoplasias fueron asociadas con EBSL, uno con EBSC y uno con MIE-UEG. Los pacientes con EBSL y EBSC fueron predominantemente blancos (p ≤ 0,001), masculinos (p ≤ 0,009), y fumadores (p ≤ 0,004), los pacientes con EBSL tenían historia prolongada de pirosis (p ≤ 0,009). Al contrario los pacientes con MIE-UEG fueron similares en género y etniticidad al grupo de referencia, eran más viejos (p ≤ 0,05), tomaban menos alcohol (p ≤ 0,02) y tenían alta prevalencia de infección por Hp (p ≤ 0,05). En nuestro estudio encontramos una frecuencia de MIC de 23,5% todos tenían enfermedad por reflujo esofagogástrico (RGE) según el cuestionario de Carlsson-Dent; esto es muy similar a lo informado en la literatura12, solo que el informe de Goldblum14 encontró que la prevalencia de metaplasia intestinal del cardias fue mayor (22%) en el grupo control, que en los pacientes con enfermedad por reflujo esofagogástrico (ERGE) (3%). Si la metaplasia intestinal del cardias es consecuencia de la ERGE, entonces se debe esperar todo lo contrario. Morales et al11 encontraron en 104 pacientes una frecuencia de metaplasia intestinal que involucraba el cardias en 23%, ninguno tenía displasia, 11% tenía esófago de Barrett y únicamente 2 de éstos tenían metaplasia intestinal concomitante en el cardias. Cuarenta y nueve (47%) de estos pacientes fueron positivos para Hp y tuvieron una asociación significativa entre la infección y metaplasia intestinal del cardias. En el estudio realizado por El-Serag et al12 en 302 pacientes, 50 tenían metaplasia intestinal del cardias, 73 con esófago de Barrett y 116 esofagitis erosiva. Los hombres fueron más propensos a desarrollar esófago de Barrett o esofagitis erosiva que las mujeres. Ambas condiciones fueron también más comunes entre blancos que en no blancos. El tabaquismo fue particularmente común entre pacientes con EB. Los pacientes con metaplasia intestinal del cardias no mostraron estas características demográficas. La prevalencia de síntomas de reflujo diario, esofagitis erosiva y EB fue similar entre pacientes con y sin metaplasia intestinal del cardias. La metaplasia intestinal del cardias fue fuertemente asociada con gastritis,

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FARFÁN HERNÁNDEZ A, HERNÁNDEZ GUERRERO A, SOBRINO COSSÍO S, ET AL. LA ASOCIACIÓN ENTRE METAPLASIA INTESTINAL DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA Y ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

atrofia gástrica y metaplasia intestinal que involucraba otras áreas del estómago. La infección por Hp fue más prevalente entre pacientes con metaplasia intestinal del cardias comparado con los controles11. Es por lo tanto correcto argumentar que la metaplasia intestinal del cardias representa una extensión de la gastritis más que una parte de la enfermedad por reflujo. Otro tópico de interés es el papel que desempeña el Hp en la enfermedad por RGE, en un metanálisis9 de 1.110 pacientes con ERGE, 400 (36%) fueron positivos para Hp en comparación con 825 de 1.655 sujetos controles (50%), la diferencia en la prevalencia sugiere quizá que la patogenia de la ERGE pudiera estar relacionada con la ausencia de la infección por Hp. Además se encontró que los pacientes con ERGE positivos para Hp tuvieron grados más leves de esofagitis que los pacientes negativos para Hp. No solo puede asociarse la infección por Hp con ERGE menos severa, sino que puede ser protectora del esófago de Barrett y del adenocarcinoma asociado. Hp podría agravar o disminuir la tendencia de la ERGE en pacientes susceptibles. El microorganismo coloniza frecuentemente el cardias gástrico7,9 y puede, a su vez, ejercer efectos directos e indirectos sobre el esfínter esofágico inferior (EEI) y la función gástrica. La inflamación del cardias (carditis) podría favorecer la relajación transitoria del EEI, además esta infección se acompaña de la liberación de diversos mediadores, citocinas, óxido nítrico y prostaglandinas, que pueden sensibilizar las neuronas aferentes y disminuir la presión del EEI7,9. La infección por Hp confinada al antro se asocia a aumento de la liberación de gastrina, estimulando la acidez y aumentando el volumen del jugo gástrico, ambos factores pueden agravar la ERGE. El mecanismo por el cual el Hp podría proteger contra el RGE sería a través de la disminución de la acidez intragástrica, generando grandes cantidades de amonio, éste tiene un pKa alto de 9,1 y actúa como un poderoso neutralizante a un pH elevado, sin tener efecto sobre el pH fisiológico secretado espontáneamente por el estómago. El amonio puede por lo tanto disminuir el potencial lesivo del jugo gástrico que refluye al esófago cuando el pH es elevado2,6,7. En un estudio realizado por Hackelsberger et al1,10, acerca de la metaplasia intestinal en la UEG y su posible relación con Hp y RGE, encontraron una frecuencia de metaplasia intestinal en la UEG de 13,4% y estuvo relacionada a metaplasia intestinal gástrica e infección por Hp y edad avanzada, pero no a daño por RGE. Esto pudiera explicarse debido a la similitud histológica, anatómica y funcional de la mucosa de la UEG y antral1,10,14 y la respuesta inflamatoria similar a la infección por Hp, por lo que el desarrollo de metaplasia intestinal de la UEG parecería ser una consecuencia lógica de la carditis por Hp. A pesar de la frecuente ocurrencia de la metaplasia intestinal, su asociación con la gastritis por Hp y metaplasia gástri49

ca multifocal, no hay evidencia suficiente que indique que este hallazgo señale un riesgo incrementado de cáncer en el cardias. Varios estudios han establecido que la gastritis por Hp es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico de tipo intestinal o difuso, pero no de cáncer del cardias6. Csendes et al13 encontraron carditis en biopsias tomadas justo en la parte distal a la unión escamocolumnar en un 47% de pacientes con ERGE, pero solamente en 8% de los controles sin ERGE. Estos investigadores concluyen que la carditis es un marcador objetivo para RGE. Öberg et al5 encontraron epitelio cardial en biopsias tomadas de la UEG en 246 (74%) de 334 pacientes que tenían síntomas de enfermedad digestiva superior. El epitelio cardial estuvo inflamado en 237 (96%) de los 246 pacientes, y metaplasia intestinal fue encontrada solamente en pacientes con carditis. No se encontró asociación entre carditis e infección por Hp, y estos investigadores concluyen que la carditis y la metaplasia intestinal son manifestaciones de ERGE. Nosotros encontramos una frecuencia de carditis crónica de 94,1%, sin embargo esto pudiera estar relacionado no sólo con el RGE sino también con la infección por Hp que se presentó en el 66,7% de los casos. El Hp estuvo presente en el 41,7 % de los casos de metaplasia intestinal. La relación de la infección Hp y metaplasia intestinal de la UEG fue inversamente proporcional (χ2; p=0,03), por lo se puede considerar que es un factor de riesgo independiente para la presencia de metaplasia intestinal, no así para la carditis crónica. La inflamación producida por el RGE y la presencia del Hp, aunque pudieran tener un efecto aditivo en la presencia de metaplasia en la UEG, esto podría tratarse solo de un epifenómeno, y con este tipo de estudio es difícil medirlo. En conclusión, la frecuencia de metaplasia intestinal de la UEG en pacientes adultos con RGE clínico crónico en este estudio fue de 23,5%. La relación de metaplasia intestinal fue directamente proporcional con la carditis crónica e inversamente proporcional a la presencia de Hp en el cardias. La frecuencia de esófago de Barrett de segmento corto fue de 5,9% y no se relacionó con la infección por Hp. Se requieren diseños metodológicos prospectivos aleatorizados para demostrar si la metaplasia intestinal en la UEG es el factor etiológico para aumento del carcinoma de este sitio.

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