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Medición de rendimiento quirúrgico en implante coclear: tiempos quirúrgicos estándar (TQE) y la realidad Zlotnik, A.1.; Cuchí Alfaro, M.2; Pérez Pérez, M.C.3; Pedrero Escalas, M. F.4

Resumen

Sobre los autores

La pérdida de la audición es una discapacidad severa y para muchos pacientes (especialmente aquellos con cofosis bilateral) el implante coclear (IC) puede ser una alternativa válida de tratamiento. Un IC es un aparato que transforma los sonidos y ruidos del medio ambiente en energía eléctrica capaz de actuar sobre las aferencias del nervio coclear, desencadenando una sensación auditiva, pero sin restablecer la audición normal en un individuo sordo. La implantación de IC es un ejemplo de intervención quirúrgica no ambulatoria con difusión en España aunque con tasas de implantación significativamente diferentes entre diversas comunidades autónomas (1). Desde el año 2005 en todos los hospitales públicos del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el rendimiento quirúrgico (tiempo utilizado de quirófano sobre tiempo de quirófano disponible) se calcula en base a tiempos quirúrgicos estándar (TQE) que se asignan en función de la codificación CIE-9-MC de diagnósticos y de los procedimientos de la intervención. Este tipo de cálculo tiene la ventaja de estandarizar la información, lo cual permite establecer criterios de comparación uniformes entre servicios quirúrgicos de distintos hospitales. Sin embargo, esta asignación está limitada a los grupos TQE existentes y no contempla algunas posibilidades de codificación, que quedan asignadas a un grupo TQE que no siempre refleja la complejidad de la intervención realizada. Asimismo, para la definición de tiempo quirúrgico estándar para una determinada intervención, se calcula el tiempo que le llevaría a un equipo quirúrgico experto en realizar la intervención, lo cual podría perjudicar a los hospitales universitarios, que, dada su naturaleza docente, han de adecuar los tiempos de intervención a su labor didáctica hacia los médicos internos residentes (2). Se ha realizado una comparación entre el tiempo de quirófano basado en TQEs y los tiempos de quirófano reales para las intervenciones de implantación de IC, así como una evaluación de los posibles sesgos en el diseño de grupos TQE en este tipo de intervenciones.

1 Servicio de Admisión. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Departamento de Ingeniería Electrónica. Escuela Técnica Superior de Ingenieros de elecomunicación. Universidad Politécnica de Madrid. 2 Subdirector Gerente de Sistemas de Información y Gestión de Pacientes. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 3 Servicio de Admisión. Adjunta de Gestión de Camas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 4 Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

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Autor responsable de la correspondencia: Alexander Zlotnik Hospital Ramón y Cajal Carreta de Colmenar km 9,100 28034 Madrid Teléfono: 913368000 E-mail: [email protected]

Palabras clave

Gestión Clínica; Tiempos Quirúrgicos Estándar; Rendimiento Quirúrgico; Lista de Espera Quirúrgica; Implante Coclear

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Surgical efficiency measurement of cochlear implant surgery: standard operating room times (TQE) and reality Abstract The introduction of CI is an example of non-ambulatory surgery widespread in Spain, although implantation rates differ significantly between different regions (1). Since 2005, in all public hospitals which belong to the Madrid Regional Health System (SERMAS), operating room efficiency (used operating room time divided by available operating room time) is calculated based on standard operating room times (TQE) allocated according to the CIE-9-MC coding of diagnostics and surgical procedures. This type of calculation has the advantage of information standardization, which allows a uniform comparison between surgical departments of different hospitals. However, this classification is limited to the existing TQE groups and does not include some coding possibilities, which are assigned to a TQE group which does not always reflect the complexity of the operation. Furthermore, the definitions of standard operating room times were calculated as the time needed for a specific procedure for an expert surgical team, which could penalize university hospitals, which have to adapt operating room times to resident physicians’ training. A comparison between standard operating room time based on TQEs and real operating room times for IC implementation procedures has been performed and an assessment of possible biases in the design of TQE groups for this type of procedure has been performed.

Key words

Clinical Management; Standard Operating Room Times; Operating Room Efficiency; Surgical Waiting List; Cochlear Implant

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Introducción El tiempo de quirófano es esencial para la medición del rendimiento quirúrgico (tiempo de quirófano utilizado sobre tiempo de quirófano disponible). El rendimiento quirúrgico es de gran importancia en la gestión clínica dado que permite dimensionar el número de pacientes que un servicio quirúrgico es capaz de operar en un período de tiempo y estimar además tiempos de espera para las intervenciones quirúrgicas. Los grupos relacionados por diagnóstico (GRD) son adecuados para la estimación del consumo de recursos y en algunos casos también proporcionan una estimación de la severidad (en los casos de las familias APR e IR) y riesgo de mortalidad (en el caso de la familia APR). Sin embargo no son de utilidad para la medición del rendimiento quirúrgico. Por ello, en el SERMAS se desarrolla e implanta a partir del 2005 un agrupador de tiempos quirúrgicos estándar (TQE) que recoge las intervenciones más habituales de la lista de espera quirúrgica (2). Dicho agrupador utiliza como entrada las variables: • Código estandarizado del servicio quirúrgico de lista de espera. • Código CIE-9-MC del diagnóstico primario. • Código CIE-9-MC del diagnóstico secundario. • Código CIE-9-MC del procedimiento principal. • Código CIE-9-MC del procedimiento secundario. Y proporciona como salida el TQE correspondiente, que tiene asociadas: • Tiempo estándar de intervención, definido como el tiempo necesario para que un equipo quirúrgico experto realice la intervención. Se mide como el tiempo que el paciente entra en el quirófano hasta que sale del mismo. • Tiempo muerto de la intervención, definido como el tiempo necesario para preparar el quirófano para la intervención siguiente. • Peso de la intervención, que multiplicado por una cantidad en euros proporciona la retribución por acto quirúrgico en jornada de autoconcertación. Los criterios de asignación de TQE se han definido por consenso clínico y medición de características de las distribuciones de tiempos de quirófano para los distintos grupos TQE definidos (2). Si no existe un TQE para el grupo de diagnósticos y procedimientos, se asigna un TQE genérico del servicio quirúrgico de lista de espera denominado “resto TQE”.

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Este agrupador tiene los siguientes inconvenientes: • No contempla algunas posibilidades de intervención, que se asignan a “restos TQE”, que tienen generalmente tiempos de intervención estándar desiguales (en ocasiones inferior y en ocasiones superior) al tiempo de intervención real. • En algunas patologías no contempla las sesiones quirúrgicas en las cuales se hacen varias intervenciones (sólo se asigna un grupo TQE a una sesión quirúrgica y no varios, cosa que sería más justa). Esto podría penalizar el rendimiento de los servicios quirúrgicos que tienden a realizar varias intervenciones en una sola sesión. La realización de varias intervenciones en una sola sesión, sin embargo, genera un consumo de recursos menor que si estas intervenciones se realizan por separado y es algo que debería potenciarse en aquellos casos en los que esto sea clínicamente recomendable. • No cuenta con criterios de corrección para el tiempo estándar de intervención asignado para hospitales universitarios, que, dada su naturaleza docente, necesitan más tiempo para algunas intervenciones para formar a médicos internos residentes. • Depende de la codificación de diagnósticos y procedimientos. Si la codificación es incorrecta o poco exhaustiva, puede darse el caso de que se asigne un rendimiento de quirófano mayor o menor al real. A la vez posee importantes ventajas: • Proporciona una herramienta estándar para el abono de jornadas quirúrgicas extraordinarias. • Proporciona una medición del rendimiento quirúrgico ajustado por complejidad de intervenciones practicadas. • Establece criterios de estandarización en la comparación de servicios clínicos de diversos hospitales. Al existir unos grupos comparables de rendimiento quirúrgico, resulta posible realizar comparaciones de rendimiento quirúrgico por éstos y no con rendimientos quirúrgicos en bruto (que son mucho menos descriptivos). De esta manera es posible determinar qué servicios quirúrgicos son más eficientes realizando un determinado tipo de intervención. • Fomenta la estandarización, la calidad y la celeridad de codificación de diagnósticos y procedimientos. Los grupos TQE dependen de la codificación y proporcionan información de rendimiento quirúrgico y de abonos de jornadas quirúrgicas de autoconcertación. Estos dos elementos son importantes para la gestión servicio quirúrgico en relación con las listas de espera quirúrgica (3), por tanto se genera una implicación mayor del personal para generar una codificación adecuada. Esto permite que otros

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sistemas de información puedan nutrirse también de esta información codificada. • Tiende a disminuir la variabilidad de la práctica clínica al exigir a los servicios quirúrgicos de diversos hospitales la búsqueda de soluciones de eficiencia. El implante coclear es un ejemplo de tecnología sanitaria coste-efectiva (4) que requiere de intervención quirúrgica. El Hospital Universitario Ramón y Cajal (HRYC) es un centro de atención especializada universitario con un servicio de Otorrinología con cirujanos que poseen experiencia en implante coclear. Constituye por tanto un candidato válido para la evaluación del TQE como medidor de rendimiento quirúrgico en este tipo de intervención.

Material y Métodos El TQE correspondiente al implante coclear unilateral (de un único oído) tiene asociadas las siguientes características: • Tiempo de quirófano estándar: 210 minutos • Tiempo muerto: 15 minutos • Peso: 3,5 Este TQE se asigna si el código CIE-9-MC de procedimiento principal es 20.96, 20.97 o 20.98 y el código de servicio es “ORL”. Es importante destacar que una sesión quirúrgica en la cual se implantaran dos implantes cocleares (lo cual lleva el doble de tiempo que un solo implante), es decir, CP1 = 20.96 y CP2= 20.96, se le asignaría aún así un TQE “implante coclear” (con un tiempo de quirófano estándar correspondiente a un solo implante). Probablemente no se ha creado una categoría de TQE especial para el implante coclear bilateral al ser ésta una intervención poco común. Para la comparación de tiempos de intervención reales y asignados por el agrupador TQE, la fuente fue la hoja circulante (histórico de actividad quirúrgica) mediante una descarga en formato UNL del sistema informático HP-HIS del HRYC. Se efectuaron dos búsquedas en dicha descarga con Microsoft Excel 2002: • Una restringida a intervenciones no suspendidas ni anuladas en los años 2006, 2007, 2008, 2009 y códigos CIE-9-MC de procedimiento principal 20.96 o 20.97 o 20.98 (correspondientes a la implantación o sustitución de prótesis coclear). Se obtuvieron 79 registros. Una intervención anulada es aquella que

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no se realiza pero se volverá a programar en algún momento; una intervención suspendida es aquella que no se realiza y no se volverá a programar. Los motivos pueden ser varios: falta de sangre, caducidad del preoperatorio, etc. • Otra restringida intervenciones no suspendidas ni anuladas en los años 2006, 2007, 2008, 2009 y descripción de procedimiento principal y/o secundario “*IMPLANTE COCLEAR*” y código CIE-9-MC de procedimiento desigual a 20.96 o 20.97 o 20.98. Dicha búsqueda se efectuó para detectar casos de implante coclear que pudieran estar incorrectamente codificados (el “*” corresponde a cualquier conjunto de caracteres incluyendo ninguno). Se obtuvo 1 registro. Se combinaron los resultados de dichas búsquedas en un único fichero de Excel con 80 registros. Se agregaron las variables: • Tiempo de quirófano por TQE: se asignó manualmente el tiempo de quirófano correspondiente al que proporcionaría el agrupador TQE para la codificación dada. • Tiempo de quirófano real calculado como la diferencia de tiempos entre la salida y la entrada del paciente en el quirófano en minutos. Antes de realizar el estudio estadístico de los tiempos de quirófano real de las intervenciones, se realizó una revisión de la codificación realizada. Se detectan dos tipos de errores de codificación respecto a la asignación de tiempo de quirófano por TQE: • Codificación errónea que genera un tiempo de quirófano por TQE mayor que el real (sobreestimación de tiempo de quirófano). Es decir, se sobrevalora el tiempo de quirófano respecto a la realidad. Por ejemplo, la descripción del procedimiento indica un “IMPLANTE OSTEOINTEGRADO DE OIDO (IMPLANTE BAHA OI)” que se codifica como 20.96 (implante coclear). El implante de un audífono osteointegrado es una intervención de menor complejidad que el implante coclear y requiere por tanto un tiempo de quirófano bastante inferior. Debería haberse codificado como 20.95 (implante de prótesis auditiva electromagnética), lo cual habría resultado en una asignación de “resto TQE de ORL”, con un tiempo de quirófano de 90 minutos, que se acerca más a la realidad. • Codificación errónea que genera un tiempo de quirófano por TQE menor que el real (infraestimación de tiempo de quirófano). Es decir, se infravalora el tiempo de quirófano respecto a la realidad. Por ejemplo, la descripción del procedimiento es “IMPLANTE COCLEAR + COLGAJO” que se co-

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difica como 20.99 (otras operaciones sobre el oído medio y el oído interno). Dicha codificación genera una asignación de TQE indeterminado o resto TQE de ORL con un tiempo de quirófano de 90 minutos. La codificación correcta para la asignación del grupo TQE más cercano a la deseada se hubiese logrado indicando como procedimiento principal el código 20.96, con lo cual el tiempo de quirófano por TQE hubiera sido de 210 minutos. Asimismo se detectó una carencia del agrupador TQE para las intervenciones de implante coclear: • Falta de grupo TQE adecuado. No existe un grupo TQE adecuado para asignar el tiempo de quirófano correcto para la intervención tal y como está descrita. Por ejemplo, la descripción del procedimiento es “IMPLANTE COCLEAR O.D Y O.I” (es decir, implante coclear para ambos oídos en una misma intervención) que se codifica como 20.96 en procedimiento principal y secundario. Dicha codificación genera una asignación de tiempo de quirófano estándar de 210 minutos (grupo TQE “implante coclear”). Sin embargo, el tiempo de intervención real ha sido de 465 minutos. No existe un grupo TQE para sesiones quirúrgicas en las cuales se realizaran dos implantes en una misma sesión (con un tiempo de quirófano estándar superior al de un único IC). A continuación se generaron dos variables para su análisis estadístico: • Tiempo de quirófano real de implante coclear casos depurados. Se eliminaron los registros con errores de detectados, quedando 70 intervenciones a analizar, que correspondían, en todos los casos a co-

dificaciones correctas de implante coclear unilateral a los cuales les corresponde un grupo TQE “implante coclear” con un tiempo de quirófano estándar de 210 minutos. • Tiempo de quirófano real de implante coclear en bruto. Se dejaron todos los registros de la descarga inicial, con todos los errores. Tras esto se importaron estas dos variables al programa SPSS versión 15 y se generaron estadísticos descriptivos para ambas variables. A continuación se hizo un intento de ajuste de dichas variables a una distribución normal.

Resultados La tasa de error de sobreestimación detectada (Nº de casos con error de sobreestimación por codificación/Nº de casos totales) fue de 8/80 = 10% La tasa de error de infraestimación detectada (Nº de casos con error de infraestimación por codificación/Nº de casos totales) fue de 0/80 = 0% La tasa de falta de TQE adecuado (Nº de casos con falta de grupo TQE/Nº de casos totales) detectada fue de 2/80 = 2,5% Los estadísticos descriptivos para las variables “tiempo de quirófano real de implante coclear casos depurados” y “tiempo de quirófano real de implante coclear en bruto” se presentan en las tablas 1, 2 y gráfico 1.

Tabla 1 Estadísticos descriptivos de la variable “tiempo de quirófano real de implante coclear casos depurados”

IC_tquir_dep

N

Mínimo

Máximo

Mediana

Media

Desv. típ.

Varianza

Curtosis

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Error típico

70

120,00

320,00

210,00

216,7143

37,02609

1370,932

,192

,566

Percentiles

Suma

15170,00

5

158,2500

25

190,0000

50

210,0000

75

246,2500

95

276,7500

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Tabla 2 Estadísticos descriptivos de la variable “tiempo de quirófano real de implante coclear en bruto”

IC_tquir_

N

Mínimo

Máximo

Mediana

Media

Desv. típ.

Varianza

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Estadístico

Curtosis Error típico

80

60,00

465,00

210,00

208,1875

63,30679

4007,749

3,246

,532

bruto

Suma

Percentiles

16655,00

5

80,0000

25

185,0000

50

210,0000

75

243,7500

95

294,5000

Gráfico 1 Gráficos box-plot de tiempo quirúrgico depurado (A) y en bruto (B) de implante coclear.

Discusión La tasa de errores de codificación detectados en el caso de implante coclear cuantificada es de un 10%. Dicha codificación es realizada por personal administrativo a partir de documentación en papel proporcionada por personal facultativo, con una descripción del procedimiento manuscrita sin que exista uniformidad en esta documentación. Esta labor de codificación es asimilada por personal sanitario en otros países (como EEUU). Aquí sería posible dado que el número de intervenciones que realiza un cirujano se limita a pocos códigos CIE-9-MC, que se podrían incluir en la misma documentación en papel en la que ahora se indica la descripción de diagnósticos y procedimientos. También es conveniente realizar cursos de formación para permitir

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al personal administrativo diferenciar procedimientos similares pero no iguales y fomentar la conciencia del impacto que tienen las diferencias de codificación de diversos procedimientos. En el caso de tiempo de quirófano depurado, la mediana es idéntica (y la media es similar) al tiempo de quirófano estándar correspondiente al grupo TQE “implante coclear” (210 minutos). Los percentiles también indican una dispersión razonable. Esto es un indicador de que este tiempo estándar para este tipo de intervención es acertada. La diferencia entre el tiempo de quirófano real depurado para todas las intervenciones y el estimado por TQE es: 15170 minutos – 70 intervenciones x 210 minutos / intervención = 471 minutos. Es decir, el tiempo real es sólo ligeramente inferior (6,73 minutos

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más por intervención) al estimado si la codificación de los procedimientos fuera correcta y no se dieran casos de falta de grupo TQE adecuado. Hay que destacar que, a pesar de ser el Ramón y Cajal un hospital universitario (lo cual podría implicar un tiempo de quirófano mayor dada la participación de médicos internos residentes en las intervenciones), los tiempos de quirófano estándar para el grupo TQE implante coclear se asemejan al tiempo de quirófano real. En el caso del tiempo de quirófano en bruto (gráfico 1B) se observan varios outliers. En el caso de outliers inferiores se corresponden con errores de codificación, y en el caso de outliers superiores se corresponden con faltas de grupo TQE adecuado. De cara a la realización de estudios de calidad de codificación de hoja circulante de IC, se podría utilizar esta metodología ad-hoc para detectar algunos casos de codificación incorrecta. La dispersión de la distribución de tiempos de quirófano real disminuye si se eliminan los errores de codificación y faltas de grupo TQE adecuado tal y como se observa en el gráfico 1A. Si se generalizaran las sesiones quirúrgicas en las cuales se realizaran dos implantes cocleares en una sola sesión, sería conveniente crear el grupo TQE “implante coclear bilateral” con un tiempo de quirófano superior al del grupo TQE implante coclear unilateral.

Bibliografía (1) Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña. Los implantes cocleares en adultos y niños: indicaciones, efectividad, seguridad y coste. 2006 Nov. Consultado el 8-11-2010. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/ ct0601es.pdf

(2) Corella Monzón I., Albarracín Serra A, Gómez Molero L., Gago Blanco T., Díez Collar C., Iglesias Otero R. Establecimiento de tiempos quirúrgicos estándar (TQEs) como herramienta de gestión de la Lista de Espera Quirúrgica. Premios Profesor Barea a la Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. 7ª edición 2009. Fundación Signo 2009; p. 83-92. (3) Bernal E. ¿Ha llegado la hora de la gestión de las listas de espera? Gac Sanit. 2002;16:436-9. (4) Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Implantes cocleares: actualización y revisión de estudios coste-utilidad. Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Nº 37. Madrid: Instituto de Salud Carlos III; 2003. Consultado el 8-11-2010. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/investigacion/publicaciones_agencia/37Implantes_Cocleares.pdf.

El estudio realizado está restringido a un único grupo TQE. Sería interesante realizar una validación del tiempo de quirófano real para diversos grupos TQE y ver el impacto que tiene la calidad de codificación sobre ellos. Una opción adicional a la codificación y agrupación por TQE para la medición de tiempos de quirófano real con precisión es la de creación de sistemas que no permitan la apertura y el cierre de quirófano sin el uso de un dispositivo de identificación personal del personal participante en la intervención. En este sentido, se pueden utilizar sistemas basados en tarjeta personal (como podría ser la tarjeta de empleado o el DNI electrónico) o basados en identificación biométrica, si bien esto requiere de una inversión económica y podría suponer problemas organizativos.

Agradecimientos Al todo el equipo de la Dirección General de Sistemas de Información Sanitaria del Servicio Madrileño de Salud, en especial al Dr. Agustín Albarracín Serra.

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