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PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS

Otras alternativas terapéuticas: radioterapia y quimioterapia Adelaida Nieto Palaciosa, Roberto Martínez Álvarezb y Elvira del Barco Morilloc a

Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico Universitario. Salamanca. España. Unidad de Radiocirugía. Hospital Ruber Internacional. Madrid. España. c Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario. Salamanca. España. b

Los paragangliomas (Pg) son tumores poco frecuentes, la mayoría benignos; menos del 10% presenta criterios de malignidad. En la cabeza y el cuello las principales localizaciones son carotídeos, yúgulo-timpánicos y vagales. La cirugía sigue siendo la principal modalidad de tratamiento, pero tanto la radioterapia externa (EBRT) como la radiocirugía (SRS) han demostrado su eficacia como alternativa terapéutica. La EBRT precisa volúmenes amplios para cubrir la lesión, en tanto que la radiocirugía permite la administración de una dosis elevada en un volumen más restringido, con alta precisión, lo que en principio produciría menos tasa de complicaciones a largo plazo. Los resultados en cuanto a control local con ambas modalidades de tratamiento son elevados, como se refleja en las series publicadas. El papel de la quimioterapia está limitado a los Pg malignos. El tratamiento utilizado incluye la combinación de quimioterapia, que ofrece respuestas de corta duración, y en la actualidad se está investigando el papel de nuevas “moléculas dianas”. En este capítulo se revisarán las indicaciones y los resultados del tratamiento no quirúrgico de los Pg.

Other therapeutic alternatives: radiotherapy and chemotherapy

Palabras clave: Paraganglioma. Radioterapia externa. Radiocirugía. Gamma-knife. Quimioterapia.

Key words: Paraganglioma. External radiotherapy. Radiosurgery. Gamma-knife. Chemotherapy.

INTRODUCCIÓN

Algunos autores defienden la cirugía como único tratamiento curativo; sin embargo, debe tenerse en cuenta la morbilidad asociada a ésta. Por otra parte, la RT ha demostrado ser una opción terapéutica eficaz y debe considerarse como otra forma de tratamiento primario1-3. El tratamiento definitivo de estas lesiones debe de elegirse de forma cuidadosa, considerando factores en relación con el tumor y con el paciente. La selección del tratamiento dependerá así de: tamaño, localización y actividad biológica del tumor, edad y estado general del paciente y morbilidad asociada al tratamiento2,4. Las principales modalidades de tratamiento son la cirugía y la RT. Se debe tener en cuenta, al analizar los resultados, que estas dos modalidades difieren en el modo de considerar el éxito del tratamiento. Así, el éxito quirúrgico se mide con la consecución de una resección total sin recidiva y curación definitiva de la patología, mientras que el

Los paragangliomas (Pg) son tumores neuroendocrinos, derivados de los paraganglios extraadrenales del sistema nervioso autónomo, con importante componente vascular, de lento crecimiento, con una mediana de tiempo de duplicación de 4,2 años. La radioterapia (RT) tradicionalmente se ha relegado al tratamiento de Pg irresecables o en el tratamiento de pacientes que, por su estado general, no son subsidiarios de cirugía.

Correspondencia: Dra. A. Nieto Palacios. Servicio de Radioterapia. Hospital Clínico Universitario. P.º de san Vicente, 58-182. 37007 Salamanca. España. Correo electrónico: [email protected] 130 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:130-6

Paragangliomas are rare tumors and most are benign: less than 10% show criteria for malignancy. In the head and neck, the main locations are carotid, jugulo-tympanic and vagal. Surgery continues to be the mainstay of treatment but both external beam radiotherapy (EBRT) and stereotactic radiosurgery (SRS) have been shown to be effective therapeutic alternatives. EBRT requires large volumes to cover the lesion, while radiosurgery allows administration of a high dose in a smaller volume, with high precision, which should reduce the number of long-term complications. The results in terms of local control with both treatment modalities are good, as reflected in published series. The role of chemotherapy is restricted to malignant paragangliomas. The treatment used includes the combination of chemotherapy, which provides short-lasting responses, and the role of new “molecular targets” is currently being investigated. The present article reviews the indications and results of the non-surgical treatment of paragangliomas.

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tratamiento radioterápico se considera efectivo si se produce una estabilización o regresión parcial radiológica de la lesión y, clínicamente, estabilización o mejoría de los síntomas2,3,5. Otro factor que dificulta la comparación de resultados es la selección de los pacientes, ya que la cirugía será el tratamiento elegido en tumores pequeños, mientras que en los más extensos o irresecables se favorecerá la RT.

TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO Aunque no es del todo conocido, el mecanismo de acción de la radioterapia parece que se debe a la inducción de una endarteritis obliterativa con fibrosis del componente vascular del tumor, que actuaría evitando el crecimiento del tumor o incluso produciendo un cierto grado de regresión1. Existen varias modalidades de tratamiento RT. La RT externa (EBRT) se utilizó inicialmente en el tratamiento de pacientes no candidatos a cirugía o tras extirpaciones subtotales. Springate y Weichselban realizaron una revisión de 19 artículos publicados hasta 1981 y refirieron “control local” en 349 de los 384 pacientes analizados. Teniendo en cuenta las distintas dosis, energías y técnicas de tratamiento utilizadas, los resultados son favorables, por lo que la indicación de EBRT se extendió posteriormente a otros pacientes. A pesar de la alta tasa de control local, la EBRT precisa de volúmenes amplios, que pueden dar lugar a complicaciones. En la actualidad, con las mejoras en la planificación (planificación con tomografía computarizada [TC] y/o resonancia magnética [RM]) y la administración de la radioterapia (3D-CRT/RT con intensidad modulada) se pueden disminuir estos efectos secundarios. Posteriormente, se comienza a utilizar la radiocirugía estereotáxica (SRS). La posibilidad de realizar una alta conformación de la dosis permite administrar una dosis elevada al tumor con una rápida caída de la misma fuera del volumen blanco, así no se sobrepasa la tolerancia de los tejidos sanos adyacentes. La SRS se administra mediante gamma-knife o con el acelerador lineal (LINAC) y un sistema adaptado que permite realizar esta técnica. Las primeras series publicadas con gamma-knife son del año 1995, por lo que el seguimiento, aunque no tan prolongado como los de las series quirúrgicas y de EBRT, es lo bastante extenso y con suficientes pacientes para considerarlo una opción eficaz. Las series con LINAC tienen menor seguimiento y el número de pacientes es también menor6. Por último, dentro de estas modalidades se ha incorporado más recientemente el tratamiento con cyber-knife o radiocirugía robótica, que consiste en un LINAC instalado en un brazo robótico, capaz de posicionarse en múltiples orientaciones, y con un sistema de adquisición de imágenes en tiempo real durante la administración del tratamiento, lo que permite realizar correcciones, si son necesarias. Tanto éste como el LINAC convencional permiten fraccionar la dosis, en tanto que con gamma-knife suele ser única7.

La dosis de EBRT necesaria para el control de Pg benignos es de 45 Gy en 25 fracciones. En cuanto al volumen de tratamiento, los pacientes con lesiones únicas casi siempre podrán ser tratados con campos ipsilaterales, mientras que los tumores bilaterales generalmente precisarán campos paralelos, opuestos y conformados4,8. Los Pg malignos son poco frecuentes y el tratamiento está peor definido. Se recomienda la RT postoperatoria con los mismos criterios que en el caso de un carcinoma epidermoide de cabeza y cuello y con las mismas dosis: 60 Gy si el margen es negativo, 64 Gy si el margen es positivo microscópico y hasta 70 Gy con enfermedad residual macroscópica4. En SRS con sesión única la dosis es de 15-18 Gy4,9-12. Las localizaciones más frecuentes de los Pg cervicocefálicos (PgCC) son: carotídeos (60%), seguidos de yúgulotimpánicos y sólo en un 5% vagales. La mayoría son benignos, aunque se ha descrito malignidad en el 4% de yúgulo-timpánicos, 6% de carotídeos y hasta 16% en vagales y, aunque suelen ser únicos, pueden ser múltiples en el 10% de los esporádicos y hasta 40% de los familiares1,13,14.

Modalidades de tratamiento: cirugía y radioterapia En los Pg carotídeos y vagales, el tratamiento suele ser quirúrgico. La RT se indica en tumores extensos, cuya resección produciría una morbilidad importante, o en pacientes no subsidiarios de cirugía por su estado general1,2,4,15. Las series publicadas de control con RT muestran resultados similares a las series quirúrgicas. Las tasas de control local referidas por HU et al1, basadas en más de 1.000 tumores de 35 series publicadas, varía del 65 al 100%, con una media del 90%, y la media de seguimiento es de más de 10 años. No se observan diferencias de control entre los tumores de temporal frente a carotídeo y vagal (tabla I). En los Pg yúgulo-timpánicos en los estadios precoces con poco riesgo de complicaciones y pacientes jóvenes, por riesgos de transformaciones malignas, se realiza cirugía si no da lugar a déficits graves. La RT se considera tratamiento primario en pacientes mayores con riesgo quirúrgico, en casos de tumores muy extensos y/o con afectación intracraneal y contraindicaciones por causas generales. Otra indicación puede ser en tumores múltiples o bilaterales1,15. Las series publicadas demuestran tasa de control > 90% (tabla II). Los resultados de series más recientes siguen confirmando estos resultados. Blonigen et al, en la ASTRO-2007, reportaron una tasa de control local a 2 años del 100% en pacientes tratados tanto con radioterapia como con cirugía. Hinerman et al, en esa misma reunión, actualizaron resultados de 104 pacientes tratados con EBRT o SRT, con una mediana de control local del 94% a 10 años. Las complicaciones son, en general, poco importantes; los efectos secundarios agudos son menores y los efectos graves a largo plazo son menos frecuentes, gracias a la mejora en las técnicas de tratamiento, el uso de campos más conformados y mayor precisión en la localización y administración de la radiación. Los efectos secundarios de la radioterapia son agudos, como dermatitis, alopecia, otitis serosa y xerostomía. En ocasiones se han descrito efectos secundarios graves, como Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:130-6

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Tabla I. Control local después de la radioterapia en tumores del cuerpo carotídeo y paragangliomas vagales

Estudio

N.° de pacientes

Seguimiento medio

Dosis media

Control local

Valdagani et al, 1990

7 (13 tumores)

2,5 años (1-9 años)

50 Gy (46-60 Gy)

100%

Lybeert et al, 1984

9 (11 tumores)

1,6-18 años

40-60 Gy

100%

6

6 años

37-55 Gy

83%

Mitchell and Clyne, 1985 Powell et al, 1986

4

9 años

4 (6 tumores)

3 años (2-4,5 años)

45 Gy (41-49 Gy)

100%

Hinerman et al, 2001

18 (25 tumores)

9 años (media)

45 Gy (35-70 Gy)

96%

Total

48 (63 tumores)

Mendenhall et al, 1986

100%

97% (61/63)

1

Adaptada de Hu y Persky

Tabla II. Control local después de la radioterapia primaria frente a cirugía frente a cirugía más radioterapia en los paragangliomas del hueso temporal

Estadio McCabe/Fletcher

Radioterapia

Cirugía

Cirugía más radioterapia

Todos los pacientes

I

93% (14/15)

87% (27/31)

78% (7/9)

87% (48/55)

II

100% (18/18)

88% (7/8)

70% (7/10)

89% (32/26)

III

92% (56/61)

17% (1/6)

95% (19/20)

87% (76/87)

93% (87/94)

78% (35/45)

85% (33/39)

87% (155/178)

Total 1

Adaptada de Hu y Persky

radionecrosis del temporal (1,7%), necrosis cerebral (0,8%) y tumores radioinducidos (0,28%), debiendo considerarse, asimismo, la posibilidad de transformación maligna, descrita en algún caso, tras varios años de tratamiento16. Los PgCC pueden presentarse en otras localizaciones menos frecuentes, como laringe, regiones nasosinusales y órbita. Los Pg laríngeos representan < 1% de los tumores laríngeos. Se engloban dentro del grupo de neoplasias neuroendocrinas, que incluyen, según la Organización Mundial de la Salud, los carcinoides típicos, carcinoide atípico, carcinoma de células pequeñas y Pg. Su incidencia es mayor en mujeres (3:1), con una evolución en general benigna, considerándose el potencial de malignidad < 2%17. La mayoría son de localización supraglótica. La cirugía mediante una resección con la máxima preservación de la funcionalidad es el tratamiento de elección. En la localización subglótica se intentará evitar la laringectomía total17,18-20. La disección cervical no está indicada, salvo en los casos malignos con afectación ganglionar. La respuesta a la RT suele ser parcial17,18, por lo que se reserva para casos de tratamiento postoperatorio en tumores malignos21. Los Pg nasosinusales se han descrito en cavidad nasal, etmoides y seno frontal. Representan < 1% de los tumores de cavidad nasal no epiteliales y su incidencia es mayor en mujeres (6:1). Por lo general, son benignos y se curan con excisión local con resección completa, para evitar la recidiva. La RT utilizada de forma ocasional puede producir control de la sintomatología y aumentar el intervalo a la progresión, aunque no se han reportado regresiones completas. También se han utilizado tras resecciones subtotales, con el fin de disminuir la recidiva local2,22. Los Pg sinonasa132 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:130-6

les malignos son localmente agresivos y con muy mal pronóstico2,16. Los Pg orbitarios, muy poco frecuentes, 27 casos publicados23, tienen un curso más agresivo local que en otras localizaciones de cabeza y cuello24. La cirugía es el tratamiento de elección, aunque se ha recomendado RT en caso de resecciones subtotales y tumores irresecables o recidivados, con el fin de mejorar los síntomas23,24. El tratamiento de rescate es efectivo y puede realizarse con cirugía o RT. Se han descrito recidivas hasta 19 años tras el tratamiento, aunque la mayoría sucede en los 10 primeros; por este motivo, se precisa un largo seguimiento. Carrasco y Rosenman refieren una alta tasa de rescate (88%) postratamiento quirúrgico o RT, basados en una revisión de 24 series con 582 pacientes. Sólo un 4% de los pacientes tratados con cirugía y un 6% con RT fallecen por la enfermedad.

TÉCNICAS ESPECIALES Radiocirugía en los paragangliomas cervicocefálicos Podemos definir como radiocirugía al conjunto de procedimientos que permiten la administración de una dosis única y muy elevada de radiación a un volumen concreto, en el cerebro, en la base del cráneo o en la región cervical, con una precisión quirúrgica y evitando la administración de una dosis tóxica de radiación al tejido periférico y a estructuras aledañas de riesgo. Para lograr este objetivo es preciso realizar una serie de pasos: a) localizar y delimitar el volumen a tratar, aplicando diagnósticos por imagen, que pueden ser la TC cerebral o la RM cerebral y estudios arteriográficos; b) planificar el

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A Figura 1. Gamma-Knife.

B

Estudios diagnósticos y procedimientos de tratamiento en radiocirugía

Figura 2. Cyber-Knife.

tratamiento, utilizando la localización precisa de la lesión y los modernos sistemas informáticos, que permiten unos cálculos rápidos y precisos, y c) aplicar la radiación mediante diversas técnicas que incluyen la Gamma-Knife® (fig. 1), consistente en un cilindro con 192 fuentes de cobalto que convergen en un punto y aceleradores lineales modificados, que permiten la realización de arcos de irradiación convergentes. En los 12 últimos años se ha incluido entre estas técnicas a la cyber-knife®, que comprende un brazo robotizado unido a un acelerador y efectúa múltiples disparos sobre la lesión desde diversas posiciones (fig. 2). La radiocirugía es actualmente una terapia de eficacia conocida en el tratamiento de malformaciones vasculares cerebrales y múltiples tumores cerebrales benignos. También se ha reconocido su eficacia en el tratamiento de metástasis cerebrales, craneofaringiomas, ependimomas y tumores gliales de diversos tipos. Vamos a revisar la experiencia, publicada y personal, referente a los resultados obtenidos cuando se han aplicado estas técnicas a los PgCC.

Al tratarse de una terapia en la que no se emplean técnicas abiertas, la localización y la valoración del volumen correspondientes a la lesión a tratar mediante las técnicas de imagen es esencial. En los PgCC es muy importante delimitar en la RM el tejido anómalo y diferenciarlo de zonas titulares con características similares y de estructuras de riesgo. En los PgCC localizados en la base del cráneo, la utilización de secuencias en T1 de alta resolución permite localizar en muchas ocasiones los nervios trigémino, estatoacústico y facial, así como los pares bajos craneales (nervios IX, X, XI y XII). Con el empleo de secuencias T2 y flair (o similar) en RM, se pueden distinguir mejor las estructuras grasas y vasculares de estos tumores, diferenciándolos además del líquido cefalorraquídeo. La delimitación de lesiones intraóseas requiere realizar una TC para poder observar mejor las estructuras óseas. Con frecuencia, la fusión de RM y TC permite la localización adecuada de estas lesiones. En el macizo facial y región cervical, las secuencias de RM con supresión grasa son especialmente útiles para distinguir las zonas que captan contraste de forma anómala de los músculos y la grasa corporal periférica. Los estudios arteriográficos en el diagnóstico de los PgCC son muy importantes para la planificación de estos tratamientos; no los empleamos con frecuencia, ya que ahora se pueden localizar con gran exactitud estos tumores, utilizando en la RM con contraste de secuencias (tipo Toft y similares), que ponen de manifiesto su frecuente localización en las paredes vasculares (fig. 3). Otro aspecto a tener en cuenta es el control de la distorsión. Desde el inicio de nuestra actividad hemos empleado y perfeccionado, junto con otros grupos, algoritmos de control y corrección, que se han mostrado de alta eficacia25,26. El procedimiento de tratamiento radioquirúrgico que emplea nuestro grupo de forma preferente es la Gamma Knife®. Se trata de un instrumento ampliamente difundido en el mundo, que permite la irradiación de volúmenes irreActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:130-6

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A

B

Figura 3. RM de PG yugular.

gulares, aplicando múltiples isocentros consistentes en distintas posiciones de irradiación, al cambiar la situación de la cabeza del paciente con respecto al centro del volumen conformado por las 192 fuentes de la Gamma Knife®. Hemos utilizado la Cyber Knife® para tratar los PgCC situados en el macizo facial y región cervical.

Radiobiología La experiencia acerca de los efectos radiobiológicos de la radiocirugía es limitada27. Se han descrito 2 mecanismos que producen el daño tumoral, tras un tratamiento mediante radiaciones administradas en una sola dosis: un efecto citotóxico al dañar las cadenas de ADN que da lugar a la apoptosis (muerte celular retardada) y un efecto vascular que origina la oclusión progresiva de los vasos tumorales. La posibilidad de muerte celular ante un tratamiento mediante radiaciones se describe en la relación α/β28. En los tumores malignos (carcinomas nasofaríngeos y metástasis) esta relación es alta, entre 10-20. En los PgCC esta relación oscila entre 2-4, similar a la del tejido cerebral normal (aproximadamente, 2). De esta manera, la irradiación de un volumen tumoral limitado a altas dosis en una sesión puede ser mejor tolerada que la irradiación, de forma fraccionada, de un volumen mayor que incluya tejido normal circundante y es más efectiva que una radiación fraccionada en los tejidos con una respuesta similar a la del tejido cerebral normal. En el caso concreto de los PgCC, el efecto de la radiación en dosis única sobre el importante componente vascular de estos tumores impide con gran eficacia el crecimiento tumoral y da lugar a una degeneración progresiva de estos tejidos.

Indicaciones de radiocirugía en paragangliomas cervicocefálicos El papel de la radiocirugía en el tratamiento de los PgCC es amplio, y en los últimos años hemos visto aumentar estas indicaciones. Considerando la situación anatómica de estos tumores, se pueden tratar primariamente los PgCC localizados en el peñasco temporal y en la periferia del tronco del encéfalo, así como los situados en las paredes de la vena yugular interna, especialmente en el agujero rasga134 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:130-6

Figura 4. PG múltiple cervical. Distribución de dosis.

do posterior. La ventaja de la radiocirugía sobre una terapia inicialmente quirúrgica radica en la menor presencia de secuelas. A nivel cervical hemos tratado lesiones primariamente, en los pacientes con tumores múltiples ya intervenidos, a fin de evitar algún nuevo procedimiento quirúrgico en estos pacientes (fig. 4). Los restos tumorales posquirúrgicos o las recidivas de los PgCC, en cualquier localización cervicocefálica, son excelentes indicaciones para radiocirugía, a excepción de los tumores muy superficiales, debido al posible daño cutáneo. A diferencia de otros tumores, el volumen de los PgCC tratados puede ser extenso, pues la planificación precisa permite evitar, en gran medida, el parénquima cerebral y las estructuras periféricas toleran la radiación periférica con un cierto margen. Experiencia clínica. Los trabajos publicados, con los casos tratados los últimos 20 años, revelan una eficacia manifiesta de la radiocirugía en los PgCC9,12,28-30. Nuestra experiencia se resume en el siguiente cuadro: – Treinta y nueve pacientes (24 mujeres y 15 varones) tratados y seguidos entre 12 meses (1 año) y 174 meses (14,5 años). El seguimiento medio resultante es 67 meses (5,5 años). – Edad media 50 años (20-71 años). – Cirugía previa en 17 casos (43% de la serie). – Veinte tumores en agujero rasgado posterior (tratados con gamma knife). – Diecisiete tumores en peñasco temporal con extensión a periferia del tronco del encéfalo (tratados con gamma knife). – Dos tumores cervicales, localizados en la bifurcación carotídea (tratados con cyber knife).

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B

Figura 5. Regresión de PG tras tratamiento.

– Volumen medio de los tumores tratados: 22 cm3 (diámetro equivalente: 3,5 cm). El menor volumen tumoral tratado ha sido de 1 cm3 (diámetro equivalente: 1,3 cm) y el mayor ha sido de 45 cm3 (diámetro equivalente: 4,4 cm). – Volumen tumoral en el último seguimiento: en el 64% de casos reducción entre 10-60% del volumen previo (fig. 5). El 32% de casos sin variaciones en el volumen. Un caso (2%) con extensión del tumor a los 8 años del primer tratamiento ha sido tratado de nuevo. – Mejoría de los síntomas previos en 8 pacientes (20% de las series). – Ausencia de nuevos síntomas en los pacientes tratados. Discusión. Los datos que hemos observado son similares en todas las series recientes sobre radiocirugía y PgCC6,31,32. En la actualidad, podemos considerar a la radiocirugía como una alternativa terapéutica primaria en estos tumores. La cirugía se acompaña, en muchos casos, de importantes secuelas neurológicas que se pueden evitar con una radiocirugía33. En aquellos casos ya intervenidos, la radiocirugía se puede aplicar sobre los restos o recidivas tumorales. No hemos observado la presencia de segundos tumores en esta serie ni en otras publicadas11,34.

nas, se manifiestan mediante invasión locorregional y, en algunos casos, con metástasis en hueso, hepáticas y pulmonares35,36. Los Pg malignos son tumores quimiosensibles, aunque hasta el momento se desconoce el agente y esquema de tratamiento más efectivo. El tratamiento utilizado habitualmente incluye la combinación de ciclofosfamida, vincristina y dacarbacina, con o sin adriamicina (CVD o CyVADIC), que ofrecen respuestas en torno al 50%, de corta duración y sin beneficios en la supervivencia37-40. La actividad de otros agentes, como la gemcitabina41, la combinación de adriamicina y estreptozocina42 o el paclitaxel43, se ha evaluado en pequeños estudios y debe confirmarse en ensayos más extensos. La metaiodobenzilguanidina marcada con 131I (MIBG 131 I) es un análogo estructural de la hormona adrenérgica norepinefrina, que se utiliza para la localización de tumores derivados de la cresta neural. El primer requisito antes de la administración de MIBG 131I para el tratamiento es la existencia de una captación suficiente tras una dosis de 1 mCi. Algunos estudios muestran su utilidad, utilizando diferentes grados de dosis, como agente terapéutico de PgG malignos, con buenos resultados en relación a la paliación de síntomas y estabilizaciones44,45. Se ha comunicado también que el uso de octreotida produce respuestas objetivas en pacientes con afectación metastásica46.

Nuevas moléculas El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es un importante factor angiogénico, responsable de la proliferación de células endoteliales, migración y expresión de citocinas y metaloproteinasas de la matriz, proceso necesario en la carcinogénesis y el desarrollo de metástasis. El VEGF se encuentra sobreexpresado en el 70% de los Pg47, por lo que pueden representar una potencial diana terapéutica para estos tumores48.

Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA Tratamiento con radionúclidos Véase el apartado 3 del artículo de Paniagua Escudero et al en este número de la revista.

QUIMIOTERAPIA Los PgCC son tumores benignos, altamente vascularizados, cuyas células se originan en la cresta neural embrionaria. El tratamiento quimioterápico ha sido evaluado principalmente en los Pg malignos, pacientes con tumores en otras localizaciones (retroperitoneales) y, en ocasiones, funcionantes. Los PgCC con criterios de malignidad representan entre el 5-7% de los casos, se presentan en edades más tempra-

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