P-155 CRANEOTOMÍA DE URGENCIA EN LACTANTE, SECUNDARIO A TCE GRAVE M. Capataz Ledesma, C. Zarallo Reales, R. Muñoz Núñez, J.J. Tejado Balsera, L. Santiago Arribas, P. Hurtado Sendin. Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz. Introducción: Se define como traumatismo craneoencefálico (TCE) toda lesión orgánica o funcional del contenido craneal por una violencia exterior. Supone la primera causa de muerte y discapacidad en niños mayores de un año en los países desarrollados. Los TCE, no suelen tener repercusiones clínicas; sin embargo, en nuestro medio, la demanda de atención por este motivo supone el 5,2% en un servicio de urgencias hospitalarias. Aproximadamente el 90% de los TCE pueden considerarse leves, el 10-20% moderados-graves y, de éstos el 4% requerirá tratamiento quirúrgico urgente. Caso clínico: Lactante de 9 meses, que en las 3 horas previas, sufre una caída accidental desde un sofá, golpeándose en la zona occipital. Tras periodo asintomático de 2 horas, comienza con vómitos y tendencia al sueño. No pérdida de conocimiento ni movimientos tónicos o clónicos. A su llegada a urgencias, presenta mal estado general, escasa respuesta a estímulos, somnolencia e hipotonía. Pupilas isocóricas y normorreactivas. GCS (Glasgow Coma Scale) de 10p. Constantes normales. Se realiza TAC craneal urgente: voluminoso hematoma epidural parietal izquierdo, con efecto masa local sobre surcos corticales y asta posterior del ventrículo lateral ipsilateral, junto con desplazamiento de estructuras de la línea media. Durante la realización de TC craneal sufre un deterioro, con hipertonía y GSC 4p. Es trasladado urgentemente a UCIPN contactando con el neurocirujano. A su ingreso en UCIPN, GSC 3. Pupilas anisocóricas con midriasis izquierda y miosis derecha, arreactivas. Reflejos corneales presentes bilaterales. Tendencia a hipertonía de extremidades. No movimientos anormales. ACP normal. FC 8990 lpm. Sat de oxigeno adecuada. Es intubado y trasladado de forma urgente a quirófano, evacuándose el hematoma epidural, mediante craneotomía temporo-parietal. TAC craneal de control a las 24 horas, hematoma epidural parietal izquierdo evacuado, con neumatocele residual. Posteriormente, presenta varios episodios de convulsiones clónicas de miembros derechos (superior e inferior), con desviación de la mirada hacia la derecha, en principio focales y secundariamente generalizadas. Se pauta fenitoína, y se realiza TAC de control sin nuevas anomalías. El paciente permanece con buen estado general, GCS 14/15. Responde a estímulos. Presenta paresia dolorosa del brazo derecho y desviación tónica de la mirada a la izquierda con agnosia visual del campo derecho. EEG: lentificación de la actividad fundamental sin signos focales sobreañadidos, con anomalías epileptiformes en ambos cuadrantes posteriores. EEG control: mejoría respecto a previo. Evolución, recuperación completa de la paresia del MSD, herida craneal con buen estado. No ha presentando nuevos episodios convulsivos, en tratamiento domiciliario con levetiracetam. Juicio clínico: TCE por caída accidental. Hematoma epidural parietal izquierdo. Craneotomía evacuadora. Discusión: El grupo que es atendido con mayor frecuencia es el de menores de 2 años. Las caídas constituyen el mecanismo etiológico más frecuente. Los pacientes pediátricos presentan con mayor frecuencia lesión intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente.

P-156 MIELITIS TRANSVERSA AGUDA, QUÉ HACER EN URGENCIAS. S. Sánchez García, C. Patón García Donas, J. Guarín Muñoz, J. Díaz Carrasco, O. García Campos, E. Crespo Rupérez. Hospital Virgen de la Salud, Toledo. Introducción: Mielitis transversa aguda (MTA) hace referencia a un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias que se caracterizan por afectación aguda o subaguda de la médula espinal con clínica de afectación motora, sensitiva y autonómica a la altura de la inflamación medular. Los agentes desencadenantes son muy diversos aunque la mayoría debe considerarse idiopática. No existe ningún tratamiento que haya demostrado clara evidencia de modificar el pronóstico pero se administran corticoides a dosis altas. Una tercera parte de las MTA recobra la función neurológica completa o casi completa, otra queda con discapacidad y otra tercera parte con graves secuelas. Caso clínico: Niño de 13 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por pérdida de fuerza en ambos miembros inferiores con imposibilidad para la deambulación. Seguido en la consulta de Neuropediatría por cefaleas a nivel frontal izquierdo de los 6 a los 9 años con prueba de imagen normal, 1-2 episodios al año posteriormente, asintomático desde hacía un año y sin tratamiento de mantenimiento en el momento actual. Refiere pérdida de fuerza y parestesias en miembro inferior derecho hasta rodilla al despertar que, tras un intervalo de una hora aproximadamente, había progresado y a su llegada a urgencias, 3 horas después del inicio del cuadro, refería disminución de fuerza en ambos miembros inferiores y parestesias bilaterales hasta abdomen en el lado derecho y hasta tercio medio de pierna en el lado izquierdo. Cuadro de cefalea ya resuelto en los 2-3 días previos. A la exploración presenta fuerza muscular en MID: flexión en cadera 4/5, extensión 5/5; flexión rodilla 4/5, extensión 4/5; abducción y adducción 5/5. MII: 5/5. Sensibilidad disminuida en hemicuerpo derecho, con nivel sensitivo en T8. Propiocepción y sensibilidad táctil alteradas en miembro inferior derecho. ROT +++/++++ rotuliano derecho, el resto ++/++++. No otros hallazgos de interés en la exploración. Se realiza una TAC cerebral de urgencias que es normal y posteriormente un RM de columna donde aparecen hallazgos sugerentes de mielitis transversa a nivel D3-D4 descartándose procesos compresivos. Se inicia tratamiento con corticoides presentando lenta evolución hacia la mejoría, persistiendo fuerza disminuida 4/5 en la dorsiflexión del pie derecho con discreta claudicación de MID sin arrastres en la deambulación. Completado el estudio etiológico de la MTA se ha diagnosticado de idiopática. Discusión: La MTA puede afectar a cualquier individuo. Existen 2 picos de edad: 10-19 años y 30-39. El 28% en edad pediátrica. El primer paso es comprobar si estamos ante un verdadero proceso medular y no ante otros cuadros que afecten al sistema nervioso periférico como el síndrome de Guillén-Barré. Lo siguiente, descartar procesos ocupantes de espacio, normalmente con la RM y LCR. Y, posteriormente, buscar una etiología: origen vascular, enfermedad del tejido conectivo, infección del SNC, esclerosis múltiple (EM) o clínica de neuritis óptica. En la edad pediátrica las lesiones suelen ser más extensas, es más frecuente la causa postinfecciosa y progresan menos a menudo a EM. El pronóstico funcional también parece ser mejor. Un inicio agudo, denervación importante y un LCR normal al inicio se asocian a peor resultado.

P-157 CASOS CLÍNICOS: DIFERENTES SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO PARA REACCIONES EXTRA PIRAMIDALES J.E. Trujillo Wurttele, B. Gonzalez Garcia, A. Hedrera Fernández, G. Fraile Astorga, S. Calderon Rodríguez, M. Sanchez Garrido. Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid. Introducción: Las reacciones extrapiramidales a diferentes fármacos son efectos adversos frecuentes que motivan consultas en adultos. existen diferentes fármacos causales de dicha patología en pediatría dentro de los cuales encontramos procinéticos y antipsicóticos. A continuación describimos 3 episodios con efecto extrapiramidal y el antídoto administrado. Casos clínicos: Caso Clínico 1: Paciente mujer de 14 años de edad que tras cuarta dosis de Metoclopramida (comprimidos 10 mg) vía oral, presenta rigidez cervical y desviación ocular . Al examen físico: TEP estable, FC 115 por minuto TA 140/100, ansiosa, con contractura cervical intensa la cual obligaba a presentar una posición antalgica (rotación hacia la derecha), resto del examen sin alteraciones. Se indica tratamiento con Biperideno 2.5mg intramuscular. Es dada de alta sin complicaciones. Caso Clínico 2: Paciente varón de 6 años con diagnóstico de TDAH en tratamiento con Risperidona desde hace 2 días. Presenta parestesias intermitentes en extremidades superiores las cuales han cedido espontáneamente; sin embargo se encuentra ansioso. Al examen físico: TEP estable, FC 150 por minuto TA 116/80, temperatura 36ºC. Al examen neurológico presenta ansiedad que cede tras la exploración de forma paulatina, sin focalidad neurológica. Resto sin alteraciones. Se inicia tratamiento con Midazolam 2 mg. sublingual y se Yo pondría “permanece bajo observación 2 horas, tras las que presenta buena evolución y se decide alta domiciliaria clínica y se da alta. Se indica suspensión de risperidona y control posterior por pediatría. Caso Clínico 3: Paciente de 5 años en tratamiento por ataques de ansiedad con Sulpiride (15 mg/kg/dosis) desde hace 6 días. Presenta dolor lumbar y costal intenso así como abdominalgia difusa. Anuria desde hace 24 horas. TEP estable Al examen físico: FC: 110 x minuto, TA 111/66, T 37ºC. Abdomen blando no doloroso a la palpación. Neurológico con reflejos aumentados, clonus, fuerza muscular adecuada, no rigidez cervical. Se palpa globo vesical. Se inicia tratamiento con Biperideno 0.6mg IV y a los 20 minutos de administración inicia diuresis espontánea y abundante. Disminuye el dolor muscular y los reflejos osteomusculares se normalizan. Tras una hora en observación se decide alta domiciliaria con tratamiento oral con difenhidramina durante tres días Discusión: Nos encontramos con tres casos clínicos de efectos extrapiramidales por tres fármacos diferentes de los cuáles hay descritas reacciones distónicas en la literatura. Los dos primeros casos presentan principalmente ansiedad y algún tipo de rigidez muscular. El tratamiento de base depende de la severidad de los síntomas siendo suficiente en uno de los casos la suspensión de tratamiento y benzodiacepinas como ansiolítico y relajante muscular. El caso 3 presentaba además retención urinaria, que es un síntoma atípico dentro de estos cuadros (usualmente es incontinencia urinaria). Las guías de tratamiento americanas recomiendan el uso de Difenhidramina, mientras que las españolas aconsejan el de Biperideno, sin que hayamos encontrado revisiones en la literatura comparando la eficacia de ambos.

P-158 ¿UNA ENCEFALITIS AUTOLIMITADA? M. Slocker Barrio, E. González Ruiz De León, J. Saavedra Lozano. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Introducción: La cefalea es un motivo frecuente de consulta en Urgencias. Cuando se acompaña de déficits neurológicos es preciso descartar como primeras posibilidades diagnósticas las etiologías potencialmente más graves o que requieran un tratamiento específico urgente. Caso clínico: Presentamos el caso de una niña de 12 años, vista en Urgencias por un cuadro de 10 minutos de duración de hemiparesia izquierda y desviación de la comisura bucal ipsilateral, sin pérdida de conciencia, con confusión, lenguaje inconexo, y disartria. Refería dolor periorbitario izquierdo autolimitado 24 horas antes, sin fiebre ni otra sintomatología. No antecedentes personales de interés, salvo herpes simple orolabial recurrente. A su llegada presentaba triángulo de evaluación pediátrica estable, constantes normales y exploración física normal a excepción del lenguaje atropellado e incoherente. Se realizó hemograma, bioquímica y coagulación normales, tóxicos en orina negativos y TC craneal normal. En la citoquímica de LCR se objetivó pleocitosis (187 leucocitos, 90%MN, 10% PMN) e hiperproteinorraquia. Ante la sospecha de encefalitis ingresó con aciclovir empírico. Los estudios microbiológicos e inmunológicos en sangre y LCR fueron negativos, así como la resonancia magnética craneal. En el EEG se evidenció enlentecimiento hemisférico izquierdo sin actividad epileptiforme. Durante su ingreso presentó tres episodios de unas 6-12 horas de duración con periodo libre de síntomas de 3-4 días, similares al inicial, con focalidad variable asociando cefalea y uno de ello simulaba una convulsión. Se realizó SPECT que reveló hipocaptación temporal izquierda, resultando la evolución clínica y las pruebas complementarias compatibles con un síndrome HaNDL. Comentario: La asociación de cefalea con déficits neurológicos fluctuantes y con pleocitosis en líquido cefalorraquídeo obliga a descartar entidades clínicas graves, pero en ocasiones podemos encontrar diagnósticos inusuales, que implican un manejo clínico-terapéutico específico. Un ejemplo es el síndrome denominado de cefalea y déficit neurológicos transitorios con pleocitosis de líquido cefalorraquídeo (síndrome HaNDL). Esta entidad con incidencia baja, más frecuente en adolescentes, se define por (I) uno o más episodios de cefalea moderada-grave hemicraneal o bilateral pulsátil, asociada a déficit neurológicos temporales y cambiantes y, ocasionalmente fiebre, (II) la clínica se resuelve totalmente en un plazo de dos meses, (III) el paciente se encuentra asintomático entre episodios, (IV) existe pleocitosis de predominio mononuclear en el líquido cefalorraquídeo sin justificación etiológica, (V) con normalidad en las pruebas de imagen, exceptuando hipocaptación focal transitoria en la SPECT, (VI) cambios focales transitorios no epileptiformes en el EEG. La etiología es desconocida, aunque se postula una activación del sistema inmune por un estímulo infeccioso que inflama el árbol vascular meníngeo. El diagnóstico es de exclusión, y el tratamiento es conservador, recomendándose reposo y analgesia durante los episodios. La evolución es benigna, hacia la resolución completa sin afectación neurológica residual. En conclusión, ante una cefalea en la que se descartan las causas más frecuentes debemos ampliar las posibilidades diagnósticas hacia otras menos comunes como el síndrome de HaNDL, cuya evolución benigna permite prescindir de métodos diagnósticos y terapéuticos futuros agresivos para el paciente.

P-159 ENCEFALITIS POR ENTEROVIRUS: PRESENTACIÓN DE UN CASO M.M. Blanco Muñoz, A.J. Pérez-Aranda Redondo, A.B. López García, J.S. Vílchez Pérez, C. Sierra Córcoles, J. De La Cruz Moreno. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén, Jaén. Introducción: Las encefalitis agudas por Enterovirus son las más frecuentes en nuestro medio, su curso clínico es favorable y plantean diagnóstico diferencial con las encefalitis por Herpes, por lo que es importante la sospecha clínica, basada en una alteración del nivel de conciencia y el diagnóstico precoz para establecer un tratamiento y pronóstico adecuados. Caso clínico: Niña de 5 años con cuadro de cefalea intensa y vómitos, acompañado de somnolencia, de pocas horas de evolución. En tratamiento con amoxicilina oral desde hacía 48 horas por diagnóstico de faringoamigdalitis, con fiebre alta durante 3 días, estando afebril en las últimas 24 horas. En la exploración destaca decaimiento y somnolencia, con respuesta adecuada a estímulos, alternando con irritabilidad. Pruebas complementarias: Hemograma: Leucocitosis leve con neutrofilia. PCR 22,1 mg/l. Gasometría, amoniemia y tóxicos en orina normales. TAC craneal normal. LCR claro, no a tensión, 480 hematíes/mm3, 7 leucocitos/mm3, resto normal. Se inicia tratamiento empírico con Aciclovir IV, con evolución favorable en 24 horas, retirándose el mismo tras resultado positivo de PCR en LCR para Enterovirus. No secuelas neurológicas ni complicaciones. Comentarios: El diagnóstico de encefalitis se basa en la clínica, fundamentalmente en la alteración del nivel de conciencia, siendo necesario realizar diagnóstico diferencial en Urgencias con otros procesos. La fiebre puede no estar presente en todos los casos de encefalitis en el momento del diagnóstico, como en el nuestro. Las técnicas de PCR en LCR son útiles para realizar el diagnóstico etiológico de las encefalitis; la sensibilidad y especificidad de la PCR para enterovirus en LCR es de 95% y 100% respectivamente. Se debe iniciar tratamiento empírico con Aciclovir ante la sospecha clínica de encefalitis por la posibilidad de la etiología herpética, hasta obtener los resultados del LCR y según la evolución clínica.

P-160 DISMINUCIÓN DE CONCIENCIA EN PREESCOLAR (1) (1) (1) (2) (1) L. García Esgueva , A.G. Andrés Andrés , C. Rodríguez Fernández , A. Lobeiras Tuñón , J.P. Rodríguez Badas , G. (3) López Blanco . (1) (2) Hospital de León, León; Hospital de Cruces, Barakaldo, Bilbao. Introducción: Los cuadros de disminución de conciencia, especialmente en edad preescolar pueden resultar complejos en cuanto al abordaje, especialmente por su amplio diagnóstico diferencial. Tras una estabilización inicial, cobra especial importancia el diagnóstico etiológico, para lograr un adecuado tratamiento precoz que evite la aparición de complicaciones o secuelas. Caso clínico: Niña de 2 años y 11 meses que acude al servicio de urgencias por disminución del nivel de conciencia con escasa reactividad a estímulos. Tras haber estado previamente asintomática, despierta obnubilada y nauseosa, presentando un vómito. Antecedentes personales: cuadro catarral de vías altas, afebril, en días previos. Ambiente epidémico de mononucleosis infecciosa en guardería. Exploración física: Tª 34,8˚C, Sat O : 94%(FiO 28%); FC: 140 lpm; TA: 95/50 mmHg. Presenta escasa respuesta a estímulos dolorosos con nivel de conciencia fluctuante: Glasgow 8-11/15. Posteriormente presenta episodio de desviación ocular hacia la izquierda y automatismos en ambas manos, sin relajación de esfínteres, que ceden con diazepam i.v. Estudios complementarios: Hemograma: leucocitos 17,200 (N 52,7%, L 40%, M 6,1%). Bioquímica: normal, PCR y PCT negativas. Coagulación, sistemático, sedimento y tóxicos en orina: sin alteraciones. Gasometría venosa: acidosis mixta. EEG urgencia, 4 canales: enlentecimiento de hemisferio izquierdo, actividad irritativa a nivel témporo-occipital derecho. TC cerebral urgente: normal. Evolución: Se realiza punción lumbar, bioquímica serológica del LCR normal, líquido de aspecto claro y transparente. Ante la sospecha de encefalitis vírica se instaura tratamiento empírico con aciclovir i.v. con mejoría progresiva del nivel de conciencia, que tras 6 horas se normaliza, sin la aparición de nuevas complicaciones. Tras recibir resultados de LCR: cultivo y PCR para enterovirus y herpesvirus en LCR: negativos, se suspende el Aciclovir. Se realiza hemograma de control: leucocitos 8.900 (N40%, L 46%, M11%), linfocitos estimulados escasos y Test Paul-Bunnel: negativo. La serología para CMV y VEB: muestra IgM anti VEB positivo. Se diagnostica de infección por Epstein Barr y, puesto que no se pudo confirmar su presencia en LCR, posible encefalitis vírica. Presenta una buena evolución posterior, sin nuevos síntomas neurológicos, y RMC de control normal. Discusión: Dada la relevancia clínica de esta entidad, ante un episodio de alteración del nivel de conciencia, convulsiones y fiebre, se debe plantear en el diagnóstico diferencial la encefalitis. El enterovirus es la causa infecciosa más frecuente. Sin embargo, ante la sospecha de encefalitis infecciosa, es necesario instaurar tratamiento empírico con aciclovir hasta descartar VHS, ya que es el que mayor porcentaje de secuelas produce en nuestro medio. No obstante, en ocasiones no se dispone de medios para descartar en LCR otros como: VEB o CMV, que también son causas frecuentes de esta patología. En preescolares infecciones como la causada por el Virus Epstein Barr, tienen presentaciones atípicas; además en ocasiones no es posible su confirmación en determinadas muestras como LCR, por lo que el diagnóstico en casos como este solo puede ser de sospecha.

P-161 CEFALEA CON MAL PRONÓSTICO. A PROPÓSITO DE UN CASO. C. Garcia Roca, V. Segarra Rey, A.P. Lemos Marques, M. Del Vecchio, E. Trillo Bris, M.C. Vidal Palacios. Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca. Introducción: La cefalea es una consulta frecuente en la urgencia pediátrica y motivo de angustia familiar. A continuación presentamos el caso clínico de un paciente con cefalea intermitente y signos de lesión intracraneal. Caso clínico: Niño de 7 años de edad sin antecedentes de interés que acude a urgencias por episodios intermitentes de cefalea frontal de 4 semanas de evolución. Refiere cefalea diaria, opresiva e intensa de 15 minutos de duración, sin fotofobia ni sonofobia y respetando el sueño. Antecedente de traumatismo malar izquierdo sin pérdida de conocimiento con un vómito hace una semana. 2 semanas antes presenta visión borrosa autolimitada que relacionaron con la videoconsola nueva. Desde hace 3-4 meses presenta mareos autolimitados filiados de vertiginosos. Pérdida ponderal de 2 kg en 4 meses. Afebril en todo momento. Exploración física con constantes estables, escala Glasgow 15/15, pupilas midriáticas y normorreactivas. Nistagmus horizontal hacia la derecha y vertical en la mirada hacia arriba. Resto de la exploración normal. Exploraciones complementarias: fondo de ojo con bordes de papila izquierda borrados. Hemograma, coagulación y bioquímica normales. Estudio hormonal e inmunológico básico normales. Hemocultivo negativo. Serologias negativas. Mantoux negativo. Tomografía computerizada que muestra tumoración de 4,5 cm en la línea media de la fosa posterior, ocupando cuarto ventrículo y condicionando marcada hidrocefalia (hipodensidad periventricular que sugiere hidrocefalia activa). La tumoración es ligeramente hiperdensa en fase basal, sin áreas quísticas, con mínimas calificaciones, y tras la administración del contraste muestra una captación heterogénea. Dada la localización y aspecto radiológico de la tumoración se plantea el diagnóstico diferencial entre ependimoma y meduloblastoma, se decide trasladar al hospital de referencia donde se realiza diagnóstico de meduloblastoma con metástasis supratentoriales y óseas. En el ingreso se coloca catéter de presión intracraneal y derivación ventrículoperitoneal, se inicia tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Discusión: Una anamnesis completa y una adecuada exploración física son los pilares fundamentales para el correcto diagnóstico. Cuando un paciente presenta cefalea persistente con signos y/o síntomas compatibles con una lesión intracraneal se debe realizar pruebas de neuroimagen.

P-162 ESTRABISMO Y AMAUROSIS DE INICIO SÚBITO M.E. Alonso Cristobo, S. Manzano Blanco, N. Romero Hombrebueno, P. Cedena Romero, M. Orio Hernández, C. GarciaVao Bel. Hospital Tajo, Aranjuez. Introducción: Se define estrabismo como la pérdida de paralelismo de ambos ojos; uno de los ojos , el dominante; dirige la mirada hacia el objeto que fija, mientras que el otro ojo se desvía en otra dirección ocasionando una visión binocular incorrecta. El estrabismo es, después de la miopía, el defecto ocular más frecuente en la infancia, hasta el 5% de los niños padecen estrabismo en mayor o menor grado. La edad de inicio más frecuente es entre los 6 y 12 meses de edad, aunque puede presentarse en cualquier momento de la vida. En niños mayores y adultos con alineamiento visual normal, el comienzo del estrabismo normalmente provoca diplopia. Caso clínico: Paciente de 9 años de edad valorada en urgencias por estrabismo convergente , diploplia y disminución de la agudeza visual en ojo izquierdo súbito. Sin otra clínica asociada. No proceso infeccioso. No pérdida de sensibilidad ni de fuerza, no cefalea. Antecedentes médicos sin interés salvo seguimiento en consulta de endocrinología desde los 2 años por telarquia precoz con estudio hormonal normal y Rx muñeca acorde, talla alta y sobrepeso. Usa lentes correctoras. Antecedentes familiares sin interés. A la exploración clínica presenta estrabismo convergente de ojo izquierdo que corrige con oclusión de ojo derecho. No corrige con gafas. Resto normal. Ante el inicio brusco del cuadro es valorado por oftalmólogo de guardia con fondo de ojo normal y se realiza TAC craneal sin alteraciones para descartar patología intracraneal. Consulta de nuevo a las 24 horas en el servicio de urgencias por pérdida de visión brusca del ojo izquierdo y persistencia del estrabismo; se decide completar estudio con RMN cerebral: leve descenso de la amígdala cerebelosa derecha sin significación patológica (malformación de Chiari I).Resto sin alteraciones. Campo visual no fiable y PEV normales, analítica de sangre y orina normal. La exploración neurológica no es concordante con la clínica referida, sugiriendo un trastorno conversivo. Valorado por psicólogo destaca la baja autoestima de la paciente. Tratada por el servicio de oftalmología con parches alternantes y cambio en la graduación con mejoría progresiva del cuadro, a los 2 meses el estrabismo es prácticamente inapreciable salvo cuando está muy cansada y recupera la agudeza visual completa. Una vez descartadas las posibles patologías asociadas se decide alta del servicio de pediatría y seguimiento por parte del servicio de oftalmología. Discusión: La mayoría de los casos de estrabismo en niños son de causa desconocida. En más de la mitad de estos casos, el problema está presente al nacer o poco después (estrabismo congénito). Existen otras causas de estrabismo como patología intraceraneal, Síndrome de Guillain Barré, diabetes, daño retiniano, tumores oculares o cualquier patología que conlleve pérdida de visión. Ante un estrabismo de inicio súbito o fuera de las edades de mayor incidencia siempre hay que descartar patología concomitante. En nuestro caso fueron descartadas otras causas menos frecuentes de estrabismo y ante la incongruencia del cuadro clínico y la buena evolución diagnosticada de trastorno conversivo asociado.

P-163 HEMATOMA SUBDURAL TRAS TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE. A PROPÓSITO DE UN CASO. R. Sancho Gutiérrez, E. Garcia Valle, M. Palacios Sanchez, S. Benito Fernandez, D. Sanchez Arango, L. Alvarez Granda. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander. Introducción: Se define traumatismo craneoencefálico (TCE) al daño de las estructuras craneales consecuencia de una agresión mecánica. Abarca un amplio espectro de lesiones según se vean afectadas las estructuras que protegen el cerebro (cuero cabelludo, estructura ósea) o el propio parénquima cerebral y sus cubiertas. La magnitud de la lesión habitualmente viene determinada por el mecanismo y la intensidad del traumatismo, aunque existen casos de complicaciones asociadas en traumatismos banales. Se presenta el caso de una paciente con un hematoma subdural tras un traumatismo craneoencefálico leve. Caso clínico: Niña de 4 años que acude a nuestro Servicio de Urgencias por cefalea occipital, decaimiento y cambio de comportamiento en las últimas 48 horas. 7 días antes refiere contusión parietal derecha tras caída desde 30 cm de altura. No presenta pérdida de conciencia ni vómitos asociados. Exploración física con rigidez de nuca. No focalidad neurológica. Se realiza TC craneal que objetiva sangrado subdural tentorial. Se mantuvo actitud expectante con analgesia pautada y relajantes musculares con mejoría clínica en 72 horas. Alta a los 6 días completamente asintomática. TC de control 1 mes después con resolución completa de la hemorragia. Discusión: Los hematomas subdurales son con mucha frecuencia el resultado de un traumatismo craneal grave y, cuando ocurren de esta manera, se les denomina hematomas subdurales "agudos”, siendo los más letales de todos los traumatismos craneales. Sin embargo, los hematomas subdurales también se pueden presentar después de un traumatismo craneal leve, especialmente en las personas de edad avanzada y niños. Estos hematomas pasan inadvertidos por períodos de días a semanas y se les denomina hematomas subdurales subagudos-crónicos y suelen manifestarse como cefalea inespecífica y cambio de comportamiento. Ante todo traumatismo craneoencefálico además de una buena anamnesis y exploración física en el momento agudo, es fundamental indicar las pautas de vigilancia y observación clínica domiciliaria para detectar precozmente la aparición de complicaciones asociadas tratables.

P-164 HEMATOMA EPIDURAL ASOCIADO A QUISTE ARACNOIDEO GIGANTE Y. Mozo, B. Fernandez Caamaño, R. Lopez, M.A. Molina Gutierrez, F. Carceller, S. Garcia Garcia. Hospital Universitario Infantil La Paz, Madrid. Observaciones clínicas: Niño de 6 años y medio que acude a urgencias en compañía de sus padres para valoración de traumatismo craneoencefálico en región occipital tras caída accidental en el colegio desde una altura aproximada de metro y medio (caída desde una tapia). No refieren pérdida de conocimiento, ni vómitos. El paciente fue valorado inicialmente en un centro privado, realizándose una radiografía de cráneo que fue informada verbalmente como ausencia de líneas de fractura. En la exploración física el paciente presentaba un Glasgow 14/15, con tendencia al sueño. Los pares craneales, la marcha y la exploración cerebelosa fueron normales. La otoscopia no mostró otolicuorrea ni hematoma en membrana timpánica. El resto de exploración fue normal. A la vista de la llamativa tendencia al sueño que presentaba el niño, se realizó una analítica completa con hemograma, bioquímica, hemostasia y se solicitó la realización de un TAC craneal de urgencia. El TAC mostró la presencia de una línea de fractura parietal derecha asociada a un hematoma epidural. Así mismo objetivó un quiste aracnoideo localizado en la cisura de Silvio del lado izquierdo de 5x6 cm. Tras ser valorado por el neurocirujano de guardia se decidió su ingreso hospitalario en unidad de reanimación para vigilancia. El paciente permaneció ingresado 72 horas y fue dado de alta sin incidencias. A los 20 días del accidente el niño es traído nuevamente a urgencias, aquejando cefalea frontal intermitente de 24 horas de duración. Refería una segunda caída hacia 7 días desde un tobogán, golpeándose nuevamente en la cabeza. La exploración neurológica fue normal; y tras interconsulta con neurocirugía se decidió repetir el TAC craneal para valoración de cambios en el quiste. El TAC reveló una colección extraaxial frontotemporal izquierda con signos de herniación subfalcial incipiente. Hallazgos compatibles con rotura del quiste aracnoideo. El niño permaneció ingresado durante 48 horas, recibiendo tratamiento con anticomiciales y corticoides, permaneciendo asintomático en todo momento. Comentarios: Los quistes aracnoideos constituyen alrededor del 1% de los procesos intracraneales ocupantes de espacio en la edad pediátrica. Menos del 50% presentan síntomas que indiquen la necesidad de un tratamiento quirúrgico, bien mediante un proceso derivativo o un abordaje directo con craneotomía. En un número considerable de pacientes el diagnóstico es incidental al practicar un estudio de imagen por otro motivo, como fue el caso de nuestro paciente. Un traumatismo o la maniobras de Valsalva de repetición ( por ejemplo por el llanto) pueden causar su ruptura, produciendo su sangrado por rotura de algún vaso presente en su pared o en el parénquima cercano; pudiéndose originar un hematoma subdural, una hemorragia intraquística o un higroma subdural como sucedió en nuestro caso. Los ruptura de quistes localizados en cisura Silviana hacia los espacios subaracnoideo y subdural puede conducir a su desaparición.

P-165 ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES, UNA ENTIDAD URGENTE POCO FRECUENTE L. Escuredo Argullós, M. Huici Sánchez, V. Trenchs Sainz De La Maza, C. Luaces Cubells. Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona. Introducción: Los accidentes vasculares cerebrales (AVC) en la infancia son raros (1 -2,5 / 100.000 niños/año, y de difícil diagnóstico por la variabilidad clínica con la que se presentan. En nuestro Servicio de Urgencias Pediátrico (SUP) hemos tenido la oportunidad de atender a tres pacientes en el plazo de un mes por lo que consideramos interesante su presentación. Casos Clínicos: CASO 1: Niña de 19 meses, previamente sana, traída al SUP por claudicación de la pierna izquierda. La familia refiere tendencia a la somnolencia y desviación de la comisura labial hacia la derecha desde dos días previos. La mañana de la consulta asocia debilidad en extremidad inferior izquierda. Afebril en todo momento. La madre tiene antecedente de tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa profunda, con estudio de trombofilia negativo. En urgencias se objetiva hemiparesia izquierda con parálisis facial central izquierda, y se realiza TC craneal que muestra regiones isquémicas en región parietal derecha. Se traslada a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) donde se inicia tratamiento con dexametasona, heparina de bajo peso molecular (HBPM) y ácido acetil salicílico (AAS). Se realiza ecocardiograma, y estudio de trombofilia que resultan normales, y angioRM cerebral que confirma infarto agudo en territorio profundo de ACM derecha. A los 6 días de ingreso presenta marcha autónoma y se da de alta en tratamiento con AAS. CASO 2: Niño de 9 años, sin antecedentes de interés, traído en ambulancia por disminución del nivel de conciencia tras cefalea intensa de inicio brusco seguida de un vómito. Durante el traslado realiza un episodio de movimientos tónicos y bradicardia. A su llegada a urgencias, Glasgow 3-4, anisocoria con midriasis derecha e hipertonía izquierda. Se administra suero salino hipertónico, se intuba y se realiza TC craneal que muestra hemorragia temporo-occipital izquierda secundaria a sangrado de malformación arterio-venosa (MAV) con herniación transtentorial. Se decide craneotomía descompresiva y, tras estabilización, se realiza arteriografía y se emboliza la malformación. Al alta presenta hemianopsia homónima derecha y hemiparesia derecha 4/5 por lo que seguirá tratamiento rehabilitador. CASO 3: Niña de 9 años, sin antecedentes de interés, traída en ambulancia por disminución del nivel de conciencia. Tres horas antes de la consulta inicia dolor facial y cefalea holocraneal y, tras la siesta, dificultad para despertarla, un vómito y febrícula. A su llegada a urgencias, Glasgow 9 y tendencia a la hipertensión y bradicardia. Se administra suero salino hipertónico, se intuba y se realiza TC que muestra sangrado intraventricular y lesión vascular temporal derecha. Se traslada a UCIP y se coloca drenaje ventricular externo. Se realiza arteriografía que permite embolizar la fístula. Se retira drenaje ventricular sin incidencias y al alta tolera la sedestación y deambula sin problemas. Discusión: A pesar de la baja incidencia de AVC en la infancia es esencial conocer su manejo ya que un reconocimiento y actuación precoz es esencial para minimizar las secuelas posteriores.

P-166 ENCEFALOPATÍA AGUDA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN EN URGENCIAS DE ACIDURIA GLUTÁRICA TIPO 1. P.J. García Cuesta, A. López Lafuente, R. Martín Fernández, A. Izquierdo Martín, A. Polo Antúnez, M.J. López Rodriguez. Complejo Hospitalario, Almendralejo, Cáceres. Introducción: Los errores congénitos del metabolismo son un grupo de enfermedades genéticas en las que se encuentra alterado el paso de alguna ruta metabólica. Existen descritas más de 300 enfermedades, constituyendo una incidencia no despreciable. La Aciduria Glutárica tipo 1 (AG 1) forma parte de este conjunto de trastornos, caracterizada por un déficit de Glutaril-CoA deshidrogenasa. Herencia AR. Prevalencia mundial: 1/30.000 RN vivos. Puede presentarse con clínica de vómitos y encefalopatía aguda secundaria a un proceso intercurrente. A continuación, presentamos el caso de una lactante de 16 meses diagnosticada a posteriori de AG tipo 1 (baja excretora) que debutó con clínica de encefalopatía aguda tras episodio de Gastroenteritis por rotavirus. Caso clínico: Lactante de 16 meses con cuadro de GEA de 6 días de evolución que acude a su pediatra por decaimiento, somnolencia, negativa a la marcha y en las últimas 24 horas llanto intenso de forma inconstante. Ante la sospecha de invaginación se deriva para valoración. A su llegada a urgencias: constantes vitales normales. Aceptable estado general, palidez cutánea, sequedad labial, abdomen imposible de palpar por llanto constante, resto normal. Exploración neurológica: actitud en libro abierto, hipotonía axial severa, ROT conservados. Cuadro de debilidad–paresia flácida aguda. Pruebas complementarias: hemograma, función hepática, CK, función renal, PCR, ionograma y láctico: normales. Gasometría capilar: acidosis metabólica leve. Amonio: 108mcg/dL (N51 años. Años de experiencia 1-5: 19%; 6-10:17%; 11-20:20%; >21:38%. El 38% trabajaban en hospital, el 50% en atención primaria, consulta privada: 22%. El 57% pediatras, 10% residentes, 17% médicos de familia, 8% enfermería. 42.9% prescribían anticatarrales, 47% decía no conocer la dosis exacta de uso, el 45 % prescriben a los mayores de 5 años y solo un 7.5% en menores de 1 año. El 26% daban como buenos, los resultados obtenidos con el uso de estos fármacos. Respecto a la frecuencia de prescripción el 30.8% referían utilizarlos a diario, el 40.7 % varias veces a la semana. El 36% indicaban haber observado algún efecto secundario atribuible al uso de anticatarral, siendo el más frecuente la somnolencia (32.8%), referían excitación en el 31.4% de los niños, sequedad de boca en 14.3%, vómitos y taquicardia, 7% cada uno de ellos. Aquellos que no utilizaban anticatarrales (54.5%) alegaban: falta de eficacia (41.2%); posibilidad de efectos secundarios (25%); desconocimiento de dosis (6.9%), no recomendado por sociedades científicas (12.2%). Conclusiones: A pesar de las recomendaciones de las sociedades científicas, sobre el “no uso” de anticatarrales en menores de 4 años, la utilización de los mismos sigue siendo habitual en la práctica diaria. Destacar que casi la mitad de los prescriptores desconocían las dosis correctas de estos fármacos y que la presencia de efectos secundarios atribuibles a los anticatarrales no supone una disminución en su uso.

P-177 EL USO DEL OXIDO NITROSO PARA EL MANEJO DEL DOLOR. ESTUDIO RESTROSPECTIVO E. Fernandez Mugaburu, J.I. Montiano Jorge, C. Salado Marín, E. Cernat, F. Parra Plantagenet-Whyte, J.C. Len. Hospital Txagorritxu, Vitoria. Antecedentes y objetivos: Ciertos procedimientos en los niños, si bien no requieren anestesia general, sí necesitan un control efectivo del dolor, la ansiedad, y el movimiento. El óxido nitroso (ON) inhalatorio al 50%, es un agente que provoca analgesia, cierto grado de sedación, reduce la ansiedad, y mantiene los reflejos de protección de la vía aérea. Describir la experiencia de la utilización de óxido nitroso como analgesia relativa administrado por el personal de enfermería y supervisado por el pediatra, en niños sometidos a procedimientos menores en el Servicio de Urgencias de pediatría y en la Planta de hospitalización a fin de evaluar su eficacia y seguridad. Método: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, de la utilización de ON en 36 pacientes que precisaban la realización de procedimientos dolorosos diagnósticos o terapéuticos. Se describen la presencia de dolor, medidos por escalas de valoración de dolor fisiológico conductual para menores de 3 años y subjetivas para los mayores, control de la movilidad, evaluado mediante una escala nominal por personal de enfermería, resultados de la prueba, y presencia de efectos secundarios. Resultados: Se realizó 37 intervenciones en pacientes menores de 16 años, con una media de edad de 5,56 años. La mayoría de los procedimientos fueron realizados por 3 especialidades: Pediatría 45.9%, Dermatología 29,7% y Traumatología 13,5%. Las intervenciones realizadas con más frecuencia fueron: Biopsia de Piel, Infiltración Articular, Punción Articular, Punción Biopsia Ganglionar y Punción Lumbar. Se logró un buen control del dolor en el 86,5 % de las intervenciones, que comprendían el valor 3, 4, y 5 en una escala numérica del 1-5. El valor máximo del control del dolor se obtuvo en el 43,2%. El control de la movilidad con resultados bueno y muy bueno se obtuvo en el 91,9% de los casos. No se pudo realizar la prueba en un paciente, y se observaron 2 eventos adversos probablemente asociados al procedimiento, vómitos y bradicardia asintomática, ambos de forma transitoria. Conclusiones: Los resultados de este estudio sugieren que la analgesia y sedación provocada por la inhalación de ON al 50% para procedimientos menores en pediatría es segura y eficaz.

P-178 EVALUACIÓN DE LA SEDOANALGESIA PEDIÁTRICA FUERA DEL SERVICIO DE URGENCIAS. EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTRO. S. Devesa Mendez, .M. Rivera Peña, N. Ortiz Lana, A. Fernández Lorente, M. Vázquez Ingelmo, F. Samson. Hospital de Basurto, Bilbao. Introducción: La sedoanalgesia consiste en la utilización de fármacos para atenuar el dolor, la ansiedad o el movimiento, facilitando la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos y proporcionando un adecuado grado de amnesia o disminución de la conciencia. Son procesos no exentos de riesgo y para ello, el personal que los realiza debe tener entrenamiento y habilidades apropiadas para garantizar la seguridad del paciente. En nuestro hospital los médicos de urgencias de pediatría son el referente en llevar a cabo la sedoanalgesia pediátrica requerida desde otras especialidades. Objetivos: Evaluar los datos de los procesos de analgesia y sedación realizados desde el servicio de urgencias pediátricas demandados por otras secciones hospitalarias. Material y Métodos: Estudio retrospectivo descriptivo de los procedimientos de sedoanalgesia realizados en el período comprendido entre enero de 2010 y enero de 2012 desde el Servicio de Urgencias de Pediatría que han solicitado otras especialidades. Resultados: Se han registrado un total 150 procedimientos de sedoanalgesia. La edad media de los pacientes es de 5,9 años, con una distribución por sexo (hombres 54%, mujeres 46%). Los servicios que más demandan estos procedimientos son Digestivo Infantil (28%) para la realización de gastroscopias y colonoscopias, Traumatología (23%) para reducciones de fracturas y suturas, junto con Oncología Infantil (16 %) para quimioterapia intratecal y biopsias de médula ósea y Respiratorio Infantil (10%) para colocación de tubos de drenaje torácico y realización de broncoscopias . La mayor parte de los procedimientos que requieren sedoanalgesia son invasivos (85%), fue necesario en su mayoría el empleo de 2 o más drogas para lograr una sedación óptima, siendo las más utilizadas la ketamina y el midazolam intravenosos. La calidad del procedimiento fue satisfactoria en más del 85% de los casos, presentándose efectos adversos como mareos, alucinaciones o sialorrea, en un 6,6% de los casos. Conclusión: Los médicos de urgencias pediátricas podrían llegar a ser los facultativos de referencia para realizar sedoanalgesia en pacientes sin patología de base o patología leve (ASA I y II) en procesos terapéuticos y diagnósticos demandados, tanto desde el propio servicio de urgencias pediátricas como desde otras especialidades.

P-179 GEL LAT: EFECTIVIDAD DE UN ANESTÉSICO TÓPICO (1) (1) (2) E. Aurensanz Clemente , G. Gonzalez Garcia , P. Ruiz Frontera . (1) (2) Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; Hospital Miguel Servet, Zaragoza. Objetivos: El gel LAT (Lidocaína 4%, Adrenalina 0.1%, Tetracaína 0.5%) es un anestésico tópico de reciente aparición cuyo uso está indicado en el manejo de las heridas incisas en cara, cuero cabelludo y extremidades, tras la limpieza y previo a la sutura. Está contraindicado su uso en mucosas, zonas acras, quemaduras y abrasiones. Mediante este estudio se pretende comprobar la efectividad del gel LAT y delimitar unas indicaciones de uso más precisas para así poderlo establecer como una alternativa real frente a los anestésicos locales tradicionales de aplicación subcutánea. Esta nueva opción, de resultar efectiva, supondría una gran ventaja ya que la administración tópica es mucho menos traumática para el niño que la inyección subcutánea. Métodos: Se ha realizado un estudio observacional descriptivo transversal. Se han incluido a los niños/as (de 0 a 13 años) que han acudido a Urgencias de Pediatría del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza con heridas incisas que afectan a un solo plano y localizadas en frente, mentón, cuero cabelludo o extremidades. Se han excluido aquellos niños/as con heridas que afectan a más de un plano o que están localizadas en mucosas, zonas acras, o complicadas con quemaduras y/o abrasiones. Se ha evaluado la Efectividad del gel LAT considerándolo efectivo si, al pinchar con una aguja de 27G primero y con la aguja de sutura después, el niño no ha manifestado sensación de dolor y por lo tanto se ha podido llevar a cabo el procedimiento sin tener que recurrir a la inyección de anestésico subcutáneo. Resultados: La efectividad global del gel LAT se ha situado en un 85%. En relación a las diferentes variables estudiadas: Sexo y edad: Así como el sexo no parece afectar a la efectividad del gel LAT la edad sí lo hace, siendo superior en niños/as mayores de 5 años. Longitud en centímetros de la herida: A mayor tamaño de la herida y, por lo tanto, mayor nº de puntos, parece disminuir la efectividad Localización de la herida: La localización de la herida podría influir en la efectividad anestésica del gel, siendo ésta mayor en aquellas localizadas en frente, mentón y cuero cabelludo y menor en las de extremidades, manos y pies. Apósito: Una de las principales variables que influyen en la efectividad del gel LAT podría ser el tipo de apósito con el que se ocluye la herida tras la administración del anestésico. Lo óptimo sería ocluir con un apósito de plástico, siendo la oclusión con una gasa o la no oclusión opciones menos eficaces. Conclusiones: Si bien es necesario continuar con el estudio para ampliar la muestra y poder así extraer hipótesis más consistentes, parece claro que el gel LAT, que con la muestra obtenida hasta el momento ha demostrado una efectividad del 85%, podría establecerse como una alternativa real frente a los anestésicos de inoculación subcutánea en el tratamiento de las heridas suturables en niños.

P-180 ¿ES FRECUENTE EL USO DE MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA ENTRE LOS PACIENTES QUE CONSULTAN EN URGENCIAS? M. Alsina Casanova, M. Huici Sánchez, G. Claret Teruel, V. Trenchs Sainz De La Maza, C. Luaces Cubells. Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona. Introducción y objetivos: A pesar de que la eficacia y la seguridad de la Medicina Alternativa y Complementaria (MAC) no han sido estudiadas con rigor, su uso ha experimentado un gran aumento en los últimos años. En la literatura se reporta su uso en entre el 20 y el 40% de los niños sanos, siendo la quiropraxia, la homeopatía, la naturopatía y la acupuntura las más utilizadas. Existe escasa información disponible en cuanto a su uso en España. El objetivo del presente trabajo es averiguar el uso de MAC en los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias de Pediatría de un hospital de tercer nivel, describir las características de los niños que la utilizan y conocer la eficacia percibida por sus familias. Método: Se realiza un estudio analítico observacional en el Servicio de Urgencias de un hospital materno infantil cuya población de referencia es de 1.200.000 niños. Se elabora una encuesta que se entrega a todos los pacientes que consultan durante los meses de junio a septiembre del 2011 los días laborables entre las 9 y las 14 horas. Se clasifican los tipos de MAC aplicando el modelo propuesto por Tataryn y colaboradores y las patologías se clasifican por sistemas. Se consideran aquellas patologías y tipos de MAC que aparecen en las encuestas en un mínimo de 10 casos. Resultados: Se entrega la encuesta a 3613 familias. Se obtiene respuesta de 1822 de las cuales se excluyen 57 porque no consta si se ha utilizado o no MAC. Se incluyen 1765 pacientes (edad mediana 46 meses, percentil 25-75 18-98 meses; 56.3% niños): 305 (17.3%) han usado MAC y 1460 (82.7%) no la han recibido. No hay diferencias en cuanto a edad y género entre ambos grupos de pacientes. Los niños que han recibido MAC tienen con más frecuencia enfermedades crónicas (21.3% vs 11.7%, p4, PCT>0.5, leucocitos>15000), obtenemos sensibilidad 89.5%, especificidad 88.9%, VPP 80.9%, VPN 94% para PCR; sensibilidad 100%, especificidad 100%, VPP 100% y VPN 100% para PCT; sensibilidad 78.9 %, especificidad 61.8 %, VPP 53.5% y VPN 84% para recuento leucocitario. El AUC es 0.98 (IC95%: 0.98-1.01) para la escala de Boyer, 1 (IC95%: 1-1) para la PCT, 0.94 (IC95%:0.89-1.003) para la PCR, 0.73 (IC95%: 0.57-0.89) para el recuento leucocitario y 0.71 (IC95%: 0.55-0.87) para neutrófilos totales. El punto de corte óptimo para detectar meningitis bacteriana es 3.5 (S 92%, E 92.3%) para la escala de Boyer, 1.8 ng/mL (S 100%, E 3 100%) para la PCT, 3.6 mg/dL (S 94.7%, E 99.9%) para la PCR, 15450/mm (S 73.7%, E, 67.6%) para el recuento 3 leucocitario y 11000/mm (S 68.4%, E 70.6%) para los neutrófilos totales. Conclusiones: Según nuestros resultados la PCT es el marcador más útil para el diagnóstico de meningitis bacteriana, superando a PCR y recuento leucocitario.

P-192 DISCITIS, ¿CUÁNDO SOSPECHARLA EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS? Y. Tovar Vicente, G. De Lama Caro-Patón, J.C. Molina Cabañero. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. Introducción: La discitis es una enfermedad poco frecuente en la edad pediátrica. Su forma de presentación es a menudo inespecífica y similar a la de otras patologías más comunes y menos importantes. Este hecho puede hacer que los pacientes no sean diagnosticados adecuadamente o que su diagnóstico se retrase en el tiempo, por esta razón la sospecha clínica en el Servicio de Urgencias es fundamental. Objetivo: Describir las características clínicas, analíticas y radiológicas de los niños diagnosticados de discitis en el servicio de urgencias de un hospital pediátrico de nivel terciario. Material y métodos: Se realizó un análisis descriptivo retrospectivo de los pacientes diagnosticados de discitis en el Servicio de Urgencias del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús entre Enero de 2005 y Diciembre de 2011. Resultados: Se analizaron 17 pacientes (9 del sexo masculino y 8 del femenino). La edad media fue 24 meses con un rango entre 9 meses y 11 años (mediana 14 meses). La mayoría de los casos (12 pacientes, 70%) se agruparon entre los 9 y 18 meses, sin encontrase ningún niño entre los 25 meses y los 5 años. Los síntomas predominantes fueron rechazo de la sedestación/deambulación (10 pacientes) y cojera (4 pacientes); cinco niños presentaron fiebre. El diagnóstico se demoró entre 4 días y 5 semanas desde el inicio de los síntomas. Siete pacientes se diagnosticaron en los primeros 15 días de evolución y en 5 de los casos se produjo un retraso diagnóstico de más de 4 semanas, incluyéndose en este grupo los 3 3 pacientes diagnosticados de discitis cervical. En el análisis de sangre 14 niños presentaron leucocitosis (>10.000/mm ), 3 observándose en 4 de ellos cifras de leucocitos mayor de 15000/mm . Trece pacientes presentaron elevación de reactantes de fase aguda (VSG y/o PCR), existiendo 5 pacientes con elevación de la VSG aislada (PCR normal). Se realizó radiografía convencional en 14 niños, presentando alteraciones compatibles con discitis 11 de ellos. La resonancia magnética (RM) fue diagnóstica en 15 casos. En 10 de los pacientes la locación de la lesión fue a nivel lumbar (5 casos en L2-L3, 2 casos L3-L4 y 3 en L4-L5). Se diagnosticaron 3 niños con discitis cervical (niveles C2-C4) y un único caso con discitis a nivel dorsal (D8D9). Todos los pacientes ingresaron. Sólo un niño no recibió tratamiento antibiótico, siendo tratado exclusivamente con antiinflamatorios. El antibiótico empleado con mayor frecuencia fue cloxacilina intravenosa sola (8 pacientes) o en asociación con cefotaxima (4 casos). Tres niños se trataron con clindamicina y cefotaxima. El tiempo medio de ingreso fue 13 días (rango entre 2 y 40 días). Conclusión: Es importante mantener un elevado grado de sospecha clínica de esta enfermedad, especialmente en aquellos niños menores de 18 meses que acuden a urgencias con cojera o rechazo de la sedestación y deambulación. La RM es una de las pruebas definitivas para su diagnóstico, si bien la radiología, aunque más tardía, puede ser de utilidad en los casos con mayor tiempo de evolución.

P-193 RENTABILIDAD DE LA TIRA DE ORINA PARA EL DIAGNOSTICO DE ITU EN MENORES DE 2 AÑOS A. Sierra Picon, M. Pavia Lafuente, I. Rajado Olalde, N. Garcia Perez, R. Cisterna Cancer, J. Sanchez Lafuente. Hospital Universitario Basurto, Bilbao. Introducción: Las infecciones del tracto urinario (ITU) son la 2ª causa de infección bacteriana en la edad pediátrica, estimándose una prevalencia del 2-5%. En menores de 2 años el diagnóstico a través del urocultivo, precisa técnicas invasivas para la recogida de orina por lo que los criterios para su realización deben ser optimizados. Como screening utilizamos la tira reactiva de orina (leucocituria/nitrituria) que tiene una sensibilidad superior al 85-90%, pero hasta un 5% de los urocultivos positivos a esta edad pueden tener una tira de orina normal, lo que omitiría el diagnóstico de ITU. Objetivos: Calcular la sensibilidad de la tira de orina como test de screening en el diagnóstico de la ITU en menores de 2 años. Determinar en que situaciones debemos recoger un urocultivo, sin tener en cuenta los resultados de la tira de orina. Material y métodos: Revisión retrospectiva de los urocultivos positivos obtenidos en nuestro servicio de urgencias en menores de 2 años, de enero a diciembre del 2011. A través de las historias clínicas determinamos el porcentaje de urocultivos positivos con tira de orina normal (ausencia de leucocituria y/o nitrituria) y la sensibilidad de la tira de orina en el diagnóstico de ITU. Recogida de urocultivos según el protocolo de nuestro Hospital de indicaciones de sondaje/punción suprapúbica. Resultados: En el periodo entre enero y diciembre 2011 hemos tenido un total de 9332 consultas de menores de 2 años de los cuales 290 han sido ITUs. La prevalencia de ITU en este rango de edad supone un 2,9% (43% niños; 57% niñas). El germen más frecuentemente aislado es E. coli (76%) seguido de Proteus mirabillis (5,8%), Klebsiella pneumoniae (4,8%) y E. faecalis (3,8%). El 87,6% de las ITU consultaban por fiebre sin foco o fiebre e infección respiratoria de vías altas en menores de 6 meses. La fiebre máxima era mayor de 39º en el 71,7% de los casos. Un total de 14 urocultivos positivos (4,8%) tenían una tira de orina normal. De ellos 13 (93%) eran menores de 1 año (50% niñas, 50% niños) y solo uno mayor de 1 año; portador de uropatía moderada. Comentarios: Nuestra prevalencia del 3,1% coincide con otras series publicadas variando en función de edad (78% menores de 12 meses y 21% de 12-24 meses) y sexo (57% niñas, 43% niños). La sensibilidad global de la tira de orina representa el 95%, aumentando en los mayores de 1 año al 97,7%. Teniendo en cuenta la sensibilidad de la tira de orina y los datos publicados en otras series, se describe que en prevalencias de ITU mayores del 2%, podemos esperar que un 3-5% de los niños con urocultivo positivo tengan tira de orina normal. Esto se refleja sobre todo en menores de un año; por lo que tendríamos que valorar la realización de urocultivo a los menores de 12 meses con fiebre > 39º independientemente del resultado del screening (tira de orina).

P-194 COJERA EN EL NIÑO: NO TODO ES UNA SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA A.R. Partidas Perich, X. Hernandez Fernández, I. Uriaguereca Odriozola, U. Jiménez Belastegui, M. Vázquez Ingelmo, E. Garrote Llanos. Hospital Universitario Basurto, Bilbao. Introducción: la cojera se define como una marcha desigual, espasmódica o dificultosa, generalmente causada por dolor, debilidad o deformidad. Es una causa común de consulta en la infancia, representando aproximadamente 4 de cada 1000 visitas a los servicios de urgencias pediátricas. La etiopatogenia de la cojera puede variar desde una enfermedad benigna hasta condiciones que pongan en riesgo la vida del paciente y su tratamiento es amplio y variable. Caso Clínico: Niño de 17 meses de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, diagnosticado de sinovitis transitoria de cadera hacía un mes que acude nuevamente a Urgencias por empeoramiento del cuadro clínico. Asocia cojera marcada con la deambulación y rechazo a la sedestación, sin fiebre ni otra clínica. La exploración física es anodina, salvo el rechazo para la deambulación y la sedestación. Analítica y radiografía de cadera, normales. Se solicita radiografía de columna dorso lumbar, con hallazgos compatibles con Espondilodiscitis L4-L5 e ingresa para antibioterapia intravenosa e inmovilización con corsé. Se completa estudio con gammagrafía ósea y RMN de columna dorso lumbar. Los cultivos y serologías fueron negativos. Cumple pauta antibiótica durante 4 semanas y actualmente es controlado quincenalmente en consultas de Ortopedia e Infectología pediátricas, presentando evolución clínica favorable. Discusión: La causa más frecuente de cojera en la infancia es sin duda la sinovitis transitoria de cadera. Sin embargo, ante un cuadro de dificultad para la marcha de más de 15 días de evolución, es imprescindible la realización de pruebas complementarias que descarten patologías de mayor gravedad y que pueden llegar a tener repercusión funcional importante. La espondilodiscitis es una patología infrecuente y el tiempo medio de diagnóstico es de aproximadamente 2 meses. La característica principal de esta entidad es la incapacidad para la sedestación y su diagnóstico se confirma en la mayoría de los casos mediante la radiología simple de columna.

P-195 MENINGITIS TUBERCULOSA: APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS E. Rollán Serrano, P. Genaró Jornet, A. Sorni Hubrecht, I. Insausti Fernández, L. Cuesta Herraiz, A. Aguiló Sabaté. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tortosa. Introducción: La meningitis tuberculosa es la forma más grave de infección por Mycobacterium tuberculosis en la infancia, con una elevada morbimortalidad asociada. Aunque el número de casos ha disminuido en nuestro país en relación a las mejoras socioeconómicas, hemos de recordar que es un problema emergente debido a la inmigración desde países con tuberculosis endémica. El diagnóstico y tratamiento precoz, son factores clave en el pronóstico de una enfermedad con una mortalidad entre 15 y el 60%. Con el propósito de reforzar el estado de alerta en urgencias para el diagnóstico de esta enfermedad presentamos el siguiente caso. Caso clínico: Niño de 24 meses natural de Marruecos. Gestación 39+3 SG. Parto distócico. APGAR 7/9. Ingreso en unidad neonatal por asfixia perinatal leve con correcta evolución. Controles y vacunación en nuestro país según calendario. En agosto 2011 tras viaje a Marruecos presenta sobreinfección respiratoria, se realiza PPD con resultado positivo (12-13 mm), sin seguimiento médico posterior. En Noviembre 2011 consulta a urgencias por fiebre, irritabilidad y rechazo de la alimentación de una semana de evolución. Exploración física: febril, estuporoso, Glasgow 12, exploración por aparatos normal. Se realiza analítica: PCR, procalcitonina, hemograma y bioquímica con resultado normal, salvo Sodio 126 mmol/l. Radiografía de tórax y sedimento orina normal. En urgencias presenta crisis comicial que revierte con diacepam rectal. Se realiza TAC craneal que es normal y punción lumbar con resultado 102 hematíes, 348 leucocitos (96% mononucleares), glucosa 26 mg/dl, proteínas 104 mg/dl, ADA 19 UI/L y Ziehl-Neelsen negativo. Con sospecha diagnóstica de meningitis tuberculosa se inicia tratamiento con rifampicina, isoniacida, etambutol, pirazinamida y dexametasona. Durante el ingreso se realiza: dos aspirados gástricos positivos para M. tuberculosis. Quantiferón-TB positivo. Cultivo de micobacterias y PCR en liquido cefalorraquídeo (3 muestras) negativas. RMN cerebral: moderada ventriculomegalia con afectación de sustancia blanca periventricular en posible relación a leucomalacia por posible isquemia perinatal. Presenta correcta evolución clínica y neurológica. Alta tras 33 días de ingreso. Estudio de contactos: caso índice tío materno en Marruecos. Padres: PPD positivo y radiografía de tórax normal, en curso de quimioprofilaxis secundaria. Discusión: La etiología de las meningitis linfocitarias es amplia, en niños la causa más frecuente son las de origen vírico. La tuberculosis cerebral puede manifestarse como una meningitis linfocitaria. El diagnóstico de meningitis tuberculosa en urgencias es difícil dado que la sintomatología inicial suele ser inespecífica, por ello los antecedentes epidemiológicos, las alteraciones citoquímicas del líquido cefalorraquídeo y los estudios de neuroimagen serán los hallazgos que más nos orientarán hacia una sospecha diagnóstica. Los estudios microbiológicos en líquido cefalorraquídeo muestran poca sensibilidad, requieren varias semanas y su resultado negativo no excluye la enfermedad. En numerosas ocasiones se requiere la toma de otras muestras para mejorar el rendimiento diagnóstico. La sospecha diagnóstica y el inicio precoz del tratamiento tuberculostático serán factores fundamentales en el pronóstico. Este no deberá retrasarse en espera de la confirmación dado el riesgo de aparición de secuelas graves. Se recomienda asociar a la antibioticoterapia corticoides ya que mejoran la evolución y disminuyen la mortalidad.

P-196 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO POR ENTEROCOCO. PRESENTACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS. I. García De Diego, A. Castro Quiroga, S. Martín Miramón, R. Ortiz Movilla, C. Aparicio López, P. Gutiérrez Díaz. Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid. Introducción: Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un diagnóstico frecuente en las Urgencias de Pediatría. Su diagnóstico se apoya en análisis de laboratorio y se confirma con urocultivo. El valor predictivo negativo del sistemático y sedimento de orina en niños mayores de 12 meses es muy alto. Enterococcus sp. constituye una causa más infrecuente de ITU en la comunidad, y su diagnóstico se ha asociado a menores alteraciones en el urinoanálisis. Sin embargo su aislamiento se ha relaciona con mayor probabilidad de alteraciones anatómicas en la vía urinaria. Se describe a continuación la forma de presentación clínica de dos casos de ITU por E.faecalis en niños mayores de 3 años. Casos clínicos: Niño de 6 años que acude a Urgencias por fiebre sin foco aparente de 5 días de evolución hasta 40ºC. Exploración física: Decaimiento, no otros hallazgos significativos. Se le realizó analítica en la que se evidenciaba leucocitos: 20.560 /mm3 (N 88.6%), PCR 101.5 mg/L y procalcitonina 6.7 ng/ml. Sistemático de orina: pH 5, densidad 1015. Resto negativo. Sedimento: normal. Se le realizó Rx de tórax: Sin infiltrados. Se administra una dosis de ceftriaxona parenteral en 5 espera de resultados de cultivos. Hemocultivo: Estéril. En urocultivo se aísla E. faecalis > 10 UFC sensible a ampicilina. Ante este hallazgo ingresa para recibir tratamiento intravenoso con ampicilina y completar estudio. Ecografía abdominal y CUMS posterior sin alteraciones. Actualmente en seguimiento en Consultas de Nefrología Infantil. Niño de 5 años que acude a Urgencias por fiebre de hasta 39ºC de 24 horas de evolución y dolor abdominal. No vómitos ni diarrea. No clínica catarral. A la exploración física impresiona de dolor. Abdomen doloroso a la palpación en hemiabdomen derecho. Puñopercusión renal negativa. Resto de la exploración física sin alteraciones. Se realiza analítica en la que se evidencia leucocitos 27.000 (N 90%) PCR > 150 mg/L y procalcitonina 27.8 ng/ml. Se realiza sistemático de orina: pH 6, densidad 1018. Nitritos negativos. Sedimento: eritrocitos 1-5/campo, leucocitos 5-10/campo. Se solicita Rx de tórax: Sin infiltrados. Se realiza ecografía abdominal: Aumento de ecogenicidad de manera difusa y aumento de vascularización con el Doppler color en riñón derecho. Mínima ectasia de la vía urinaria, sin evidencia de litiasis ni colecciones perirrenales. Ingreso hospitalario con gentamicina a 5 mg/kg/día. Hemocultivo: estéril. En el urocultivo se aíslan posteriormente E. 5 faecalis > 10 UFC, por lo que se cambia tratamiento a ampicilina. En CUMS realizado posteriormente se observa reflujo vesicoureteral derecho grado II-III. En seguimiento actualmente en consultas de Nefrología infantil. Discusión: Presentamos dos casos de PNA por E. faecalis en niños previamente sanos, mayores de 3 años con fiebre y afectación del estado general como síntomas principales. En el sedimento de orina sólo se observó leve leucocituria en un caso, lo que dificultó el diagnóstico. La tinción de Gram de la orina podría resultar útil en estos casos, pero no se solicitó. Aunque se describen mayor porcentajes de anomalías urinarias en pacientes con ITU por Enterococcus sp, no las observamos en nuestros pacientes.

P-197 ARTRITIS SÉPTICA: REVISIÓN DEL MANEJO DIAGNÓSTICO EN URGENCIAS V.D. Martínez Rivera, L. Ferreras Antolín, R. Moreno Cubero, S. Oliva Rodríguez-Pastor, I. Durán Hidalgo, L. Martínez De La Rosa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga. Objetivos: La artritis séptica (AS) supone una urgencia médica por poder causar potencialmente deformidad y discapacidad grave. Es una infección en muchos casos difícil de reconocer en sus fases precoces y que puede plantear dificultades tanto diagnósticas como terapéuticas. El objetivo de nuestro estudio es analizar las características epidemiológicas, clínicas y diagnósticas de aquellos pacientes diagnosticados de AS en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital. Método: Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes diagnosticados de artritis séptica en el Servicio de Urgencias en 2010 y 2011. Se recogieron datos demográficos, epidemiológicos, clínicos y estudios complementarios al ingreso. Resultados: Asistimos un total de 23 casos, 13 fueron varones, con una edad media de 2 años y 2 meses. El motivo principal de consulta fue la impotencia funcional en el 100% y la fiebre en el 78,2%, con una temperatura media de 38,6ºC. La media de días de evolución en el momento del diagnóstico fue de 3,3 días. La articulación afecta fue la cadera en 13 casos, rodilla en 8 y tobillo en 2. Ocho pacientes (34,7%) habían sido diagnosticados previamente de sinovitis transitoria de cadera (STC). La mediana de recuento leucocitario fue 11.725/mm3 (P25 10.197 - P75 16.217), mediana de PMN 52,1%, con mediana de PCR al ingreso de 41mg/l (P25 9,9 - P75 101) y mediana de PCT 0,07 ng/ml. Como pruebas de imagen se realizó radiografía en 18 pacientes, encontrándose aumento de densidad de partes blandas y asimetría de líneas grasas en 9, y ecografía en 22, presentando derrame todos ellos, objetivándose líquido de contenido ecogénico en 8. El drenaje articular mostró hallazgos macroscópica o citoquímicamente compatibles con artritis séptica en todos los pacientes. Se aisló germen en cultivo de líquido sinovial en 5 pacientes (21,7%) (Pasteurella multocida, Pasteurella cannis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus epidermidis), siendo negativo en 14 pacientes (4 de los cuales habían recibido antibioterapia previa) y no pudiendo realizarse en 4 por fallo en la técnica. El hemocultivo fue positivo en 2 pacientes (8,7%) (Pasteurella multocida y Streptococcus pyogenes). Conclusiones: 1. La combinación de edad inferior a 4 años, impotencia funcional y fiebre junto con los hallazgos ecográficos nos debe hacer sospechar artritis de origen infeccioso. 2. Los datos analíticos contribuyen al diagnóstico pero no son suficientes de forma aislada. 3. La positividad del cultivo de líquido sinovial y del hemocultivo en nuestra serie ha sido inferior a la bibliografía revisada, lo cual puede deberse a errores en el manejo de la muestra o a la existencia de antibioterapia previa. Una mejor coordinación interdisciplinaria entre microbiólogos, traumatólogos y pediatras, mejoraría la rentabilidad diagnóstica de estas pruebas.

P-198 CELULITIS PRE Y POSTSEPTAL: HACIA UN MANEJO MÁS RACIONAL C. Moreno Calero, M. Cortada Gracia, B. Rodríguez Vallinas, F. Yagüe Torcal, F. Ferrés Serrat. Hospital Son Espases, Palma de Mallorca.

La revisión de la literatura muestra una tendencia a proponer el manejo ambulatorio de la mayoría de celulitis preseptales (CP) leves y a acotar las indicaciones de realización de TAC. Por otra parte múltiples revisiones demuestran que sólo con datos clínicos y analíticos generalmente es difícil diferenciar una celulitis preseptal de una celulitis postseptal u orbitaria (CO) e identificar precozmente sus complicaciones. Las CP deben recibir tratamiento antibiótico durante 7-10 días y las CO durante 2-3 semanas. Objetivos: 1) Conocer los factores predisponentes, complicaciones y pacientes que precisaron cirugía. 2) Revisar los estudios de imagen practicados y los agentes etiológicos identificados. 3) Conocer los pacientes que presentaron exploración ocular sugestiva de CO. Método: Estudio retrospectivo de las historias de los pacientes menores de 15 años ingresados en nuestro hospital con diagnóstico de CP o CO, desde enero de 2005 a enero de 2012. Resultados: Se incluyeron 50 pacientes. Edad media 5 años y 2 meses (rango: 1 mes - 14 años). 54% mujeres. Diagnósticos: 42 CP y 8 CO. En las CO el promedio de edad fue de 8 años y 4 meses. La estancia media hospitalaria fue de 5 días. 9 pacientes estuvieron 1-2 días. 8 pacientes presentaron absceso subperióstico (ASP), en 5/8 CO y en 3/42 CP. Ninguno presentó complicación intracraneal. A 4 pacientes se les practicó cirugía, todos por ASP asociado a CO. Factores predisponentes: 29 pacientes sinusitis (25 pansinusitis, 3 etmoiditis, 1 sinusitis maxilar) y 16 (32%) presentaron infecciones de la piel y/o anexos oculares (5 dacriocistitis, 4 conjuntivitis, 3 infecciones cutáneas por varicela, 1 granuloma piógeno, 1 impétigo, 1 blefaritis herpética, 1 picadura insecto). Las 8 CO y todos los ASP se asociaron a sinusitis. Se realizó TAC al 76% (38/50) de todos los pacientes y al 50% (8/16) con puerta de entrada cutáneo-ocular. De las 42 CP, 12 fueron diagnósticos clínicos y 30 con TAC, de los cuales en un 70% (30/42) se identificó sinusitis. En nuestra serie ninguna CO, ASP ni sinusitis se asoció a infección cutánea-ocular, que se identificó en el 38.1% (16/42) de los pacientes diagnosticados de CP. Sólo en 1 paciente se objetivó al ingreso alteración de la motilidad ocular con diplopia (presentó CO y ASP). Se aisló el agente causal en el cultivo de 3 exudados oculares (2 S. pneumoniae 1 S. aureus) y en el de un ASP (1 S. pyogenes).Todos los hemocultivos resultaron negativos. Conclusiones: 1) Salvo en CP leve, especialmente si hay puerta de entrada cutánea-ocular, es prudente la realización de TAC para distinguir entre CP y CO y diagnosticar precozmente eventuales complicaciones. 2) Ante el hallazgo de una infección cutánea-ocular como puerta de entrada debe considerarse un manejo más conservador (tratamiento ambulatorio o tratamiento inicial intravenoso en unidad de observación o corta estancia) y obviar la realización inicial de TAC. 3) El manejo inicial en una unidad de observación o corta estancia también debe considerarse en pacientes a quienes se ha realizado TAC en el que no se evidencia CO ni ASP.

P-199 RESULTADO DE LOS HEMOCULTIVOS REALIZADOS EN URGENCIAS DE PEDIATRIA DE UN HOSPITAL COMARCAL. ¿LO ESTAMOS HACIENDO BIEN? I. Iturralde Orive, A. Rodriguez, G. Lopez Santamaria, D. Jimenez Villarreal, A. Rodriguez Achaerandio, M.J. Esteban Zarraoa. Hospital Alto Deba, Bilbao.

Objetivos: 1. Estudiar el resultado de los hemocultivos realizados en el servicio de urgencias de un Hospital comarcal durante los 2 últimos años. 2. Evaluar la necesidad de establecer acciones de mejora que permitan adecuarnos a los estándares de calidad recomendados por el Grupo de Trabajo de Calidad de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) Material y métodos: Estudio que incluye todos los hemocultivos extraídos en la servicio de Urgencias de Pediatría en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2009 y el 31 de diciembre del 2011. El medio de cultivo utilizado es Medio de cultivo: Botellas Bac T/ ALERT (frascos pediátricos FAN aerobios) con una cantidad de muestra recomendada 1-4 ml y un tiempo de incubación de hasta 5 días. En todos los casos de crecimiento de algún microorganismo, el Servicio de Microbiología se pone en contacto con el Servicio de Pediatría para decidir si ese hemocultivo es positivo o falso positivo en función del gérmen/es aislados, el tiempo transcurrido hasta el crecimiento y el estado clínico del paciente. Resultados: Durante el periodo a estudio se atendieron en la unidad de urgencias de pediatría un total de 20300 niños. Se realizaron 328 Hemocultivos (1.6%). Del un total de hemocultivos realizados, 294 fueron negativos (89.6%), 4 fueron positivos (1.2 %) y 30 (9,1%) fueron contaminantes. Entre los gérmenes aislados, considerados como positivos, se encontraban: S. Piogenes, E. faecalis, E. coli y S. agalactiae. El 58 % de los hemocultivos contaminados pertenecían a niños menores de 1 año . Conclusiones: 1. 2.

3. 4.

El alto porcentaje de los hemocultivos contaminantes (9,1%)en nuestra muestra no es admisible. Este dato queda muy lejos del indicador estándar propuesto por la SEUP para hemocultivos contaminados (inferior a 5%) El no aislamiento de S. neumoniae en nuestra muestra resulta llamativo y contrasta con lo encontrado tanto en la bibliografía consultada como en estudios en desarrollo en la actualidad donde el neumococo sigue siendo el principal responsable de los hemocultivos positivos. Más de la mitad de los hemocultivos contaminantes se dan en menores de 1 año; éste dato pensamos que pueda ser debido a que la extracción es más dificultosa. A luz de estos datos está claro que se impone realizar una acción de mejora en cuanto a la extracción de hemocultivos lo que implica revisar fundamentalmente las indicaciones de extracción y el método de recogida de hemocultivos. Con esta medida evitaríamos ingresos y tratamientos innecesarios.

P-200 DISMINUCIÓN DE LA CONTAMINACIÓN DE LOS HEMOCULTIVOS EXTRAÍDOS EN URGENCIAS. IMPACTO DE LA IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE EXTRACCIÓN. R. Velasco Zuñiga, M.N. Campo Fernandez, J.L. Fernandez Arribas, J.E. Trujillo Wurttele, S. Puente Montes, F. Centeno Malfaz. Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid.

Introducción: El hemocultivo es la prueba de elección para el diagnóstico de bacteriemia. Las diversas guías clínicas consideran adecuada una tasa de contaminación menor del 3%. Entre 2009 y 2010, esta tasa fue del 12’56% en nuestro servicio, no dotado de un personal específico de Enfermería. Por esto, en Febrero-2011 pusimos en marcha un protocolo para la extracción de hemocultivos acorde con la Evidencia Científica. Objetivos: Analizar el impacto de la implantación de un protocolo para la extracción de hemocultivos en la tasa de contaminación de los mismos. Métodos: Estudio retrospectivo comparativo de cohortes: Cohorte pre-implantación (A): Pacientes a los que sea realiza un hemocultivo en Urgencias de Pediatría entre el 1 de Marzo del 2009 y el 30 de Abril del 2010 y cohorte post-implantación (B): Pacientes con hemocultivo entre el 1 de Abril del 2011 y el 31 de Diciembre del 2011. Resultados: En la cohorte A se obtuvieron 1098 hemocultivos (4’08 % de los 26874 pacientes atendidos) y en la B 535 (2’87 % de 18628 pacientes, p=0’0001). Se aisló un patógeno verdadero en 11 en la cohorte A (1’00%; IC 95% 0.41-1.59; 0’04%; IC95% 0.02-0.06 de la población atendida) y 9 en la B (1’68%; IC 95% 0.59- 2.77; 0’048%; IC95% 0.02-0.08 de la población atendida). En la cohorte A creció flora considerada contaminante en 138 hemocultivos (12’56%; IC 95% 10.6-14.52) y en 34 en la B (6’35%; IC 95%: 4.28-8.42). Conclusión: El establecimiento de un protocolo para la extracción de hemocultivos acorde con la Evidencia Científica es útil para disminuir la contaminación de las muestras si bien no se llega a los estándares de calidad. La protocolización de la técnica se asoció con una disminución significativa de los hemocultivos extraídos .

P-201 CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-MICROBIOLÓGICAS DE LOS LACTANTES MENORES DE TRES MESES CON INFECCIÓN URINARIA FEBRIL M.D.C. Pinedo Gago, N. Bárcena Rousse, E. Martínez Cuevas, B. Gómez Cortés, S. Mintegi Raso, J. Benito Fernández. Hospital de Cruces, Barakaldo, Bilbao.

La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana grave (IBG) más prevalente en los lactantes menores de 3 meses con fiebre sin focalidad (FSF). El conocimiento de las características clínico-microbiológicas de estos pacientes facilita un manejo más adecuado. Objetivo: Analizar las características clínico-microbiológicas, datos analíticos y manejo inicial de los lactantes menores de 3 meses con ITU febril en Urgencias. Pacientes y método: Estudio transversal basado en un registro prospectivo de lactantes menores de 3 meses con FSF atendidos entre el 1/9/2003 y el 30/08/2011 en el SUP de un hospital docente terciario. Se recogen datos epidemiológicos, pruebas practicadas, manejo en Urgencias y evolución. Consideramos ITU confirmada aquellos casos con urocultivo positivo (>10.000 colonias/ml) y tira reactiva con leucocituria. Los pacientes con urocultivo positivo sin leucocituria se clasificaron como posibles ITUs. Resultados: Se incluyeron 1846 lactantes, siendo diagnosticados de IBG 305 (16.5%, IC 95% 14.8-18.2). De ellos, 278 (15.1%, IC 95% 13.4-16.7%) fueron ITUs confirmadas, 13 de ellas con bacteriemia asociada (4.6% del total de ITUs confirmadas). Otros 72 (3.9%, IC 95% 3.0-4.7%) se diagnosticaron de posibles ITUs (ninguna con bacteriemia). De los pacientes con ITU confirmada, el 71.6% fueron varones y el 95.3% tenían buen estado general. Las bacterias más frecuentemente aisladas en el urocultivo fueron E. coli (88.1%), seguida de K. pneumoniae (4.2%) y P. mirabilis (1.9%). En cuatro pacientes se aisló un enterococo (1.5%), uno por debajo del mes de edad (1.5% IC 0.3-8.4). El 29.1% de los pacientes con ITU confirmada fue manejado ambulatoriamente (edad media 73.3 días vs 43.6 en aquellos que ingresaron en planta; p38ºC, 27’9% entre 37-37’9 ºC y 16’2 % 15.000/mm3, PCR>20mg/l, PCT> 0,5 ng/ml. Se recogió orina en 158 lactantes (96,9%) y se realizó punción lumbar a 43 niños (26,3%), estando alterado el LCR sólo en un caso diagnosticado posteriormente de meningitis por listeria. El 72,7% de los niños ingresaron en planta, requiriendo cuidados intensivos un 2,3%. Conclusiones: El 25% de los lactantes menores de 3 meses con fiebre presentan una infección bacteriana grave. La infección bacteriana grave más frecuente es la infección del tracto urinario. La mayoría de los niños con infección bacteriana grave no presenta alteración del estado general. El 28,5 % de los niños con IBG presentaban unos valores de leucocitos< 15.000/mm3, PCR< 20mg/l, PCT< 0,5 ng/ml.

P-207 SÍNDROME FEBRIL EN LACTANTE DE RAZA NEGRA A.L. Díez Recinos, M. Hernández Apolinario, V. Ramos López, M.D.R. García Luzardo, S. Pavlovic Nesic, M. Falcón Rodríguez. Hospital Universitario Materno-Insular, Las Palmas de Gran Canaria. Introducción: La fiebre sin foco en el niño, y especialmente en el lactante es uno de los motivos de consulta más prevalentes en los servicios de urgencias. La enfermedad de células falciformes (EFC) o drepanocitosis es una enfermedad genética de predominio en la raza negra y prevalente en varios países, que se caracteriza por la presencia de hemoglobina falciforme en el interior de los eritrocitos, ocasionando anemia hemolítica intravascular, episodios intermitentes de oclusión vascular con isquemia tisular y disfunción orgánica tanto aguda como crónica. En España tenemos una incidencia de 1 de cada 5000 recién nacidos vivos, según datos de la comunidad de Madrid en el 2003. Caso clínico: Lactante varón de raza negra de 7 meses de edad que acude al servicio de urgencias por cuadro de tres días de evolución consistente en fiebre con máximo de 40ºC, rinorrea clara, tos esporádica y deposiciones blandas de coloración verdosa en número de 1-2/día, asociando rechazo parcial de la ingesta. Al examen físico el paciente se encuentra decaído, febril (T=38,7ºC), taquicárdico, rinorrea y faringe hiperémica. ACP con buena ventilación bilateral, ruidos transmitidos de vías altas, resto normal. Se realiza estudio analítico, objetivándose una anemia severa con hemoglobina de 6.4 g/dL y morfología eritrocitaria compatible con anemia de células falciformes, por lo que se cursa ingreso para estudio y tratamiento. Como antecedentes familiares padres no consanguíneos (originarios de Ghana), refiriendo la madre como antecedentes anemia durante episodio de fiebre tifoidea en la infancia y recientemente durante su segundo embarazo. Niegan enfermedades sanguíneas conocidas en familiares. Discusión: En la actualidad en nuestro medio nos encontramos en una era postvacunal, por lo cual se tiende a ser más conservador en lo que respecta a realizar pruebas complementarias en el servicio de urgencias como despistaje de infección invasiva en pacientes con síndrome febril sin foco. Es importante considerar factores de riesgo raciales y poblacionales para enfermedades específicas, como es el caso de nuestro paciente y tener presente otro tipo de patologías que habitualmente no consideraríamos. Planteamos la opción de realizar despistaje infeccioso a los lactantes de raza negra, menores de 1 año, en el contexto de síndrome febril aún identificando el foco, en los cuales no se haya podido descartar drepanocitosis; las primeras manifestaciones pueden ser a partir de los 6-7 meses de vida debido a la pérdida de protección que proporciona la hemoglobina fetal. En estos niños es importante recordar que el cuadro febril puede preceder a complicaciones potencialmente graves.

P-208 UTILIDAD DE LA RECOGIDA SISTEMÁTICA DE UROCULTIVO EN EL LACTANTE CON FIEBRE SIN FOCO: L.M. García Cruz, A. García Brunnet, E. Cereijo Crespo, M.D.R. García Luzardo, S. Pavlovic Nesic. Hospital Universitario Materno-Insular, Las Palmas de Gran Canaria. Introducción: La fiebre es uno de los principales motivos de consulta entre los lactantes que acuden a los Servicios de Urgencias Pediátricas (SUP), en la mayoría de las ocasiones es debida a infecciones virales. Sin embargo, cuando tras una anamnesis y exploración detalladas no se objetiva foco, la principal infección bacteriana grave a descartar es la ITU por su elevada prevalencia en esta edad. Objetivo: determinar si el urianálisis permite descartar la ITU en el SUP en lactantes con FSF, sin tener que tomar urocultivo sistemáticamente. Material y métodos: Se analizaron retrospectivamente los resultados del urianálisis y urocultivo extraídos a lactantes entre 1 y 36 meses que consultaron en un SUP por FSF durante un periodo de 6 meses. Se consideró urianálisis alterado a la presencia de nitritos o esterasa leucocitaria en sistemático o bien piuria o bacteriuria en sedimento. Se analizó la sensibilidad, especificidad y valores predictivos del urianálisis considerando como gold standart la presencia de urocultivo positivo por técnica estéril. La relación entre las distintas variables fue analizada mediante el test de independencia de la ji cuadrado y técnicas de regresión logística binaria. Resultados: Se incluyeron 222 pacientes, con edad media de 11,2 meses (17,1% menores 3 meses, 49,1% de 3-12 meses, 33,8% de 12- 36 meses); el 47,3% varones. Un 20,3% tenía factores de riesgo predisponentes a ITU, especialmente la infección urinaria previa (27%). Un 59,5% superaba 39ºC de temperatura y el 26,1% más de 48 horas de evolución de la fiebre. Un 43,7% tenía alguna alteración en el urianálisis (especialmente bacteriuria o piuria, 13,2% y 11,1% respectivamente), a todos ellos se les recogió urocultivo mediante técnica estéril. El urocultivo fue positivo en 27,9% de los pacientes. El gérmen más frecuentemente aislado fue el E.coli (17,7%). La prevalencia fue significativamente superior en los pacientes de menor edad y sexo femenino en el análisis univariable; no se encontraron diferencias significativas según existencia de factores de riesgo predisponentes, tiempo de evolución de la fiebre ni temperatura máxima registrada. El 79,1% de los urocultivos positivos tenían el urianálisis alterado (especialmente piuria en 24%) y un 20,9% de los urianálisis alterados presentó un urocultivo negativo. La sensibilidad y especificidad del urianálisis en el diagnóstico de ITU fue del 79% y 70% respectivamente. Tomando una prevalencia de ITU del 7% en este grupo poblacional, el valor predictivo negativo del urianálisis fue del 97,79 y el valor predictivo positivo de 16,54. Conclusiones: En los lactantes con FSF la presencia de alteraciones en el urianálisis permite iniciar precozmente antibioterapia empírica ante la posibilidad de ITU, siempre comprobando el resultado del urocultivo para poder corroborar o descartar este diagnóstico. La ausencia de alteraciones en el urianálisis puede descartar con buena seguridad la presencia de ITU sin tener que recoger sistemáticamente un urocultivo en los SUP. No obstante, dada la ausencia de una exclusión diagnóstica absoluta la toma de urocultivo debe valorarse según la evolución clínica del proceso febril o la existencia de factores predisponentes, especialmente la menor edad y el sexo femenino según nuestros resultados.

P-209 ENFERMEDAD INFECCIOSA INUSUAL EN NUESTRO MEDIO: DENGUE D. Cervante Chirino, Z. Espinel Padrón, S. Pavlovic Nesic, M.D.R. García Luzardo, D. Irigo Carosio, S. Serrano Perdomo. Complejo Hospitalario Universitario Insular Mateno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria. Introducción: Es una patología emergente en los últimos años, dado la afluencia de población inmigrante. Dengue es una enfermedad febril aguda, transmitida por mosquitos que se presenta en todas las regiones tropicales y subtropicales del planeta. Se conocen cuatro serotipos distintos del virus: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4; la infección que producen presenta un amplio espectro de presentación clínica: Se debe sospechar que una persona padece dengue cuando una fiebre elevada (40 °C) se acompaña de dos d e los siguientes síntomas: dolor de cabeza muy intenso, dolor retroocular, dolores musculares y articulares, náuseas, vómitos y exantema petequial. Los síntomas se presentan al cabo de un periodo de incubación de 4 a 10 días después de la picadura de un mosquito infectado y por lo común duran entre 2 y 7 días. El dengue grave, conocida anteriormente como dengue hemorrágico o púrpura trombocitopénica aguda infecciosa, es una enfermedad febril grave, a menudo mortal. Se caracteriza por permeabilidad capilar aumentada, anomalías de la hemostasia y en los casos graves, un síndrome de shock con pérdida de proteínas: síndrome de shock del dengue. Es muy importante conocer y saber identificar esta entidad, dada la gravedad que entraña, puesto que eran inusuales para la pediatría española. Caso clínico: Niño de 10 años procedente de Bolivia, acude a nuestro servicio directamente desde el aeropuerto por cuadro febril de 4 días de evolución, acompañado de cefalea frontal y dolor retroocular, que en las últimas 24 horas se añade mialgias, dolor abdominal difuso, decaimiento, erupción generalizada y vómitos. Exploración física: regular estado general, ojeroso con facies de dolor, normohidratado, discreta palidez cutánea, tensión arterial adecuada a su edad, alerta y reactivo, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen distendido, doloroso a la palpación profunda generalizado, sin signos de irritación peritoneal, inyección conjuntival, encías friables, exantema petequial generalizado. Ante la sospecha de dengue grave se solicita hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría, destacando una plaquetopenia de 23000/mm3; resto de parámetros dentro de la normalidad. Ecografía abdominal: Líquido libre intraabdominal en moderada cuantía, vesícula biliar con paredes edematosas. Se inicia tratamiento con: Sueroterapia IV, analgesia (paracetamol) y transfusión de plaquetas. Se ingresa para seguimiento y completar estudio (PCR y serología de dengue); la evolución fue buena siendo dado de alta al 6º día. Conclusión: El diagnóstico de Dengue, se basa en un alto índice de sospecha clínica y un conocimiento de la distribución geográfica de los virus causales. Destacar la necesidad de conocimiento en enfermedades tropicales por el pediatra de urgencias dado la afluencia de niños inmigrantes. No hay tratamiento específico para el dengue. En caso de dengue grave, la asistencia prestada por personal sanitario con experiencia, puede salvar vidas y reducir las tasas de mortalidad, de más del 20% a menos del 1%. Es decisivo mantener el volumen de los líquidos corporales; debido a que el principal problema de estos pacientes es la pérdida de volumen intravascular, generalmente la reposición es suficiente, pero si ésto no ocurre puede hacer necesario el manejo de drogas inotrópicas.

P-210 HEMOCULTIVOS EN URGENCIAS. ADECUACIÓN DE SUS INDICACIONES Y RENTABILIDAD DIAGNÓSTICA. J.A. Astete, A. Batlle Boada, S. Hernández Bou, V. Trenchs Sainz De La Maza, C. Luaces Cubells. Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona. Objetivos: 1) Conocer los motivos de solicitud de HC en nuestro Servicio de Urgencias (SU) 2) Revisar su adhesión al protocolo vigente de solicitud de dicha técnica y 3) Analizar su rentabilidad diagnóstica (número de HC positivos/ número HC realizados) para las distintas patologías indicadas. Método: Estudio descriptivo analítico-observacional. Se incluyeron los pacientes