P a n c r e a titis y P s e u d o q u is te p a n c r e á tic o . H a g a c lic p a r a m o d ific a r e l e s tilo d e s u b tí tu lo d e l p a tr ó n

P a u la B e ld a B e n e s iu P e d ia tr í a H G U E lc h e

C a s o c lí n ic o . •

•

•

E A : E s c o la r v a r ó n d e 6 a ñ o s q u e a c u d e a U P E D tr a s r e a liz a r u n v ó m ito h e m á tic o , d e s a n g r e d ig e r id a c o n c o á g u lo s . R e fie r e n lo s p a d r e s a lg ú n v ó m ito o s c u r o lo s d í a s p r e v io s , a lte r n a n d o c o n v ó m ito s n o r m a le s y a lg u n a d e p o s ic ió n o s c u r a . A s o c ia d o lo r a b d o m in a l im p o r ta n te c o n r e c h a z o c a s i to ta l d e la a lim e n ta c ió n , e n a u m e n to p r o g r e s iv o . R e fie r e a n te c e d e n te d e tr a u m a tis m o b a n a l c o n m a n illa r d e b ic ic le ta h a c e 5 d í a s . A n te c e d e n te s in te r é s .

p e r s o n a le s

y

fa m ilia r e s

s in

C a s o c lí n ic o . • • •

•

•

•

E X P L O R A C IÓ N F ÍS IC A P e s o : 1 8 ,5 k g (P 1 0 -2 5 ). R E G . C o lo r a c ió n n o r m a l d e p ie l y m u c o s a s . N o e x a n te m a s n i p e te q u ia s . N o a s p e c to s é p tic o . A b d o m e n : d e fe n s a e n h e m ia b d o m e n iz q u ie r d o . P o s tu r a a n tiá lg ic a . N e u r o ló g ic o : C y O , n o s ig n o s m e n í n g e o s , n o r ig id e z d e n u c a . O R L y A C P : a n o d in o .

C a s o c lí n ic o .

• •

•

• •

Pruebas complementarias al ingreso: Analítica: H b : 1 1 ,1 ; H c to : 3 2 % (↓); L e u c : 7 1 5 0 (N : 6 0 % ; L :2 5 % ; M :4 % ) P la q : 4 5 7 0 0 0 ; G lu c o s a : 7 3 ; U r e a : 2 7 ; C r e a t: 0 ,4 6 ; Amilas a: 459(↑); N a : 1 3 7 ; K : 4 ,4 4 . P C R : 1 0 6 ,8 m g /L (↑). C o a g u la c ió n : T. P r o tr o m b in a : 1 1 . IN R : 1 0 ; I. Q u ic k : 1 0 0 . A P T T: 3 0 ,7 . F ib r in ó g e n o : 633. S edimento de orina: 3 -5 le u c /c a m p o . E s c a s o s g é r m e n e s . S a n g r e n e g a tiv o . R x Abdomen: n o r m a l. E cog rafía abdominal: “P á n c r e a s e n g r o s a d o (3 .2 c m e l c u e r p o p a n c r e á tic o ) c o n á r e a a n e c o ic a e n c u e r p o -c o la p a n c r e á tic a d e 2 ,2 *1 ,8 c m c o m p a tib le c o n z o n a d e n e c r o s is e n r e la c ió n c o n p a n c r e a titis tr a u m á tic a ; s e a p r e c ia c o le c c ió n d e 2 ,3 *1 ,1 c m a n te r io r r e s p e c to a c u e r p o d e p á n c r e a s . F in a lá m in a d e lí q u id o e n tr e a s a s e n p r o x im id a d a l fo n d o d e s a c o d e D o u g la s ”. H í g a d o , v í a b ilia r, v e s í c u la , b a z o y r iñ o n e s s in h a lla z o s .

C a s o c lí n ic o . •

Evolución clínica.

•

A n te la s o s p e c h a d e p a n c r e a titis a g u d a p o s tr a u m á tic a y s a n g r a d o d ig e s tiv o a lto s e in s ta u r a tr a ta m ie n to c o n : d ie ta a b s o lu ta , flu id o s i.v., a n a lg e s ia (m e ta m iz o l), o m e p r a z o l , A m o x ic ilin a /c la v u lá n ic o i.v., y S N G a b ie r ta a b o ls a .

•

A la s 1 2 h o r a s n o p r e s e n ta n u e v o s a n g r a d o d ig e s tiv o , y a la s 4 8 h o r a s s e r e tir a S N G .

•

A l 3 º d í a d e e s ta n c ia , tr a s m e jo r í a c lí n ic a , s e in ic ia a lim e n ta c ió n c o n fó r m u la s e m ie le m e n ta l (N o v a s o u r c e P e p tin e x J u n io r ® ) y p o s te r io r m e n te s e in tr o d u c e d ie ta d e p r o te c c ió n b ilia r (p o b r e e n g r a s a s ) c o n b u e n a to le r a n c ia . A l 6 º d í a s e s u s p e n d e flu id o te r a p ia i.v.

C a s o c lí n ic o •

C lí n ic a m e n te d e s a p a r ic ió n d e l d o lo r a b d o m in a l e s p o n ta n e o a la s 4 8 -7 2 h o r a s , in ic io d e a lim e n ta c ió n p a u la tin a y p r o g r e s iv a c o n in g e s ta to ta l p o r b o c a a lo s 7 d ia s . P e r s is te n c ia d e d o lo r e n e p ig a s tr io e h ip o c o n d r io iz d o a la p a lp a c ió n , h a s ta e l a lta .

•

L o s v ó m ito s h e m á tic o s c e s a r o n a la s 1 2 h o r a s y la s d e p o s ic io n e s fu e r o n m e lé n ic a s h a s ta 7 d ia s .

•

E volución en las pruebas A n a lí tic a 3 º d í a A n a lí tic a 9 º d í a complementarias A m ila s a (V R :2 2 -

A n a lí tic a 1 4 º d í a (a lta )

338

11 35

707

652

2621

-------

G O T ,G P T ,G G T

V a lo r n o r m a l

n o rm a l

n o rm a l

C a lc io

1 0 ,2

1 0 ,5 2

1 0 ,7 9

L D H (V R : 2 0 8 -

494

383

-----

G lu c o s a y u r e a

V a lo r n o r m a l

n o rm a l

n o rm a l

H e m a to c r ito y Hb

3 1 ,8 ; 1 1 ,7

2 9 ,5 ; 1 0 ,7

3 0 ,7 ; 1 0 ,5

L e u c o c ito s

601 0

481 0

51 60

80)

L ip a s a (V R : 2 1 67)

378)

Otros parámetros : C o le s te r o l: 2 0 0 ; T G : 1 4 7 ; P C R a l a lta : 3 ,2 m g /L .

C a s o c lí n ic o . •

Evolución en las pruebas complementarias :

•

S ang re oculta en heces (al alta): N e g a tiv o .

•

•

2º Eco abdominal (4ºdía ing res o): P á n c r e a s a u m e n ta d o d e ta m a ñ o , v is u a liz á n d o s e e n c u e r p o -c o la la s d o s c o le c c io n e s d e s c r ita s e n e c o g r a fí a p r e v ia , s in c a m b io s s ig n ific a tiv o s . M í n im a c a n tid a d d e lí q u id o e n p e lv is . H í g a d o s in le s io n e s . V e s í c u la , v í a b ilia r, r iñ o n e s y b a z o s in a lte r a c io n e s . 3º Eco abdominal (11º día ing res o): P o r d e la n te d e c u e r p o /c o la d e p á n c r e a s p e r s is te le s ió n h ip o e c o g é n ic a b ilo b u la d a d e u n o s 5 ,6 *3 ,1 c m , c o n c o n te n id o e n s u in te r io r, y a v is ta e n e x p lo r a c io n e s a n te r io r e s , c o m p a tib le c o n ps eudoquis te d e p r o b a b le o r ig e n p o s tr a u m á tic o . D is c r e ta c a n tid a d d e lí q u id o p e r ito n e a l e n fo n d o d e s a c o d e D o u g la s . R e s to d e ó r g a n o s d e a b d o m e n s u p e r io r, r iñ o n e s y v e jig a s in a lte r a c io n e s .

C a s o c lí n ic o •

Evolución clínica pos terior

•

A l p e r s is tir la e x p lo r a c ió n p a to ló g ic a y e l h a lla z g o d e p s e u d o q u is te p a n c r e á tic o (5 c m ) e n la e c o g r a fí a , s e c o n ta c ta c o n C ir u g í a In fa n til d e l H G U A p a r a tr a s la d o y v a lo r a r n e c e s id a d d e p u n c ió n .

•

D ia g n ó s tic o s a l a lta :

•

1 -P s e u d o q u is te p a n c r e á tic o p o s tr a u m á tic o .

•

2 -P a n c r e a titis a g u d a p o s tr a u m á tic a

•

3 -H D A

•

P o s te r io r m e n te (s e g u im ie n to te le fó n ic o ) tr a s p e r m a n e c e r u n a s e m a n a m á s in g r e s a d o e n e l H G U A , e s ta b le , s e fu e r o n r e a liz a n d o e c o g r a fí a s d e c o n tr o l e n la s q u e s e c o n s ta ta b a d is m in u c ió n d e ta m a ñ o d e l q u is te , q u e s e r e s o lv ió e s p o n tá n e a m e n te p o r lo q u e n o fu e n e c e s a r io d r e n a je .

Pancreatitis ag uda D E F IN IC IÓ N : E n fe r m e d a d in fla m a to r ia c a u s a d a p o r la a c tiv a c ió n , lib e r a c ió n in te r s tic ia l y a u to d ig e s tió n d e la g lá n d u la p o r s u s p r o p ia s e n z im a s . D IA G N Ó S T IC O : C L IN IC A + /- A N A L IT IC A + /- IM A G E N S e g ú n im a g e n : L e v e s : e d e m a in te r s tic ia l, n e c r o s is le v e . S e v e r a s : n e c r o s is in te n s a , h e m o r r a g ia s … . V ig ila n c ia e s tr e c h a y tr a ta m ie n to h o s p ita la r io .

Pancreatitis ag uda S intomatolog ía -D o lo r a b d o m in a l: lo c a liz a d o e n e p ig a s tr io o c u a lq u ie r c u a d r a n te s u p e r io r, c o n tí n u o , o b lig a a p o s tu r a a n tiá lg ic a c o n fle x ió n d e c a d e r a y r o d illa s , tu m b a d o s o b r e u n la d o ; e l n iñ o s e e n c u e n tr a m u y m a l, ir r ita b le , c o n a s p e c to d e g ra v e d a d . •

-A n o r e x ia (la in g e s ta ↑d o lo r y v ó m ito ), n á u s e a s , v ó m ito s (1 0 % b ilio s o s ); 7 0 % d e p a c ie n te s a s o c ia n a b d o m in a lg ia s y v ó m ito s . -R a r o : c o m a , d is n e a

•

Pancreatitis ag uda .

Exploración fís ica:

-L o m á s fr e c u e n te e s la s e n s ib ilid a d d e l e p ig a s tr io a la p a lp a c ió n y v ó m ito s , a m e n u d o a s o c ia d o a u n a d is m in u c ió n o a u s e n c ia d e lo s r u id o s in te s tin a le s . -A d e m á s : r ig id e z d e la p a r e d a b d o m in a l, h ip o te n s ió n o s h o c k , fe b r í c u la o fie b r e . -P A g r a v e (r a r a e n n iñ o s ): d e r r a m e p le u r a l, a s c itis , o lig u r ia /a n u r ia , d is tr é s r e s p ir a to r io , s ig n o d e C u lle n (c o lo r a c ió n a z u la d a p e r iu m b ilic a l), s ig n o d e G r e y T u r n e r (e n fla n c o s ). •

Laboratorio:

-Amilas a: (x 2 )↑ lo s 4 p r im e r o s d í a s (1 0 -1 5 % n iv e le s n o r m a le s ) e l g r a d o d e a m ila s e m ia n o s e r e la c io n a c o n la g r a v e d a d n i c o n e l c u r s o c lí n ic o ; N o e s e s p e c í fic a d e te jid o p a n c r e á tic o . -Lipas a: m á s e s p e c í fic a , y s e m a n tie n e e le v a d a m á s d í a s (6 -1 0 d í a s ). -Amilas a en orina: p e r m a n e c e e le v a d a m á s tie m p o ( a m ila s a s é r ic a

n o r m a l) -Otras alteraciones ( s e as ocia a g ravedad): h e m o c o n c e n tr a c ió n , a lte r a c io n e s d e la c o a g u la c ió n , le u c o c ito s is , a u m e n to d e la P C R ,

h ip e r g lu c e m ia , g lu c o s u r ia , h ip o c a lc e m ia , ↑G G T, G O T,L D H , h ip e r b ilir r u b in e m ia , h ip e r lip id e m ia .

Pancreatitis ag uda C AUS AS DE HIPER AMILAS E MIA Pancreático

S alivar

Mixtas

P a n c r e a titis

P a r o tid itis

F Q d e p á n c re a s

T u m o r p a n c r e á tic o

T r a u m a tis m o

In s u f. r e n a l

O b s tr. c to . P a n c r e á tic o

O b s tr. c to . s a liv a r

E m b a ra z o

O b s tr. B ilia r

C a r c in o m a d e p u lm ó n

T u m o r c e re b ra l

S e u d o q u is te

T u m o r d e o v a r io

Q u e m a d u ra s

U lc u s p e r fo r a d o

Q u is te d e o v a r io

M a c r o a m ila s e m ia *

O b s tr. In te s tin a l D ia b e te s (c e to a c id o s is )

T u m o r d e p r ó s ta ta A p e n d ic itis Is q u e m ia d e l m e s e n te r io C R E P

(*Macroamilasemia: complejo amilasa-proteínas séricas, no des crita en niños.)

Pancreatitis ag uda •

Etiolog ía:

-E nfermedades sistémicas (3 5 % ): In fe c c io s a s (v ir u s d e la p a r o tid itis ), in fla m a to r ia s (e n fe r m e d a d e s d e l c o lá g e n o , v a s c u litis , E II), S h o c k -h ip o v o le m ia . -Idiopática (2 5 % ) -Mecánico-estructural (2 5 % ) -Metabolopatías (1 0 % ) -Fármacos y tóxicos (3 % ): d e fin itiv o s , p o s ib le s , n o te r a p é u tic o s (v e n e n o s , a b u s o d e d r o g a s o s o b r e d o s is ). -Hereditaria (2 % ).

Pancreatitis ag uda FÁR MAC OS Y TÓXIC OS QUE PUEDEN INDUC IR PANC R EATITIS AG UDA Definitivos terapéuticos (*) C lo r o tia z in a E ta n o l Furosemida M e ta n o l T e tr a c ic lin a H e ro ín a S u lfo n a m id a A n fe ta m in a s E s tr ó g e n o s In s e c tic id a s 6 -M e r c a p to p u r in a Paracetamol L -a s p a r g in a s a d e a la c r á n Valproico C im e tid in a

Pos ibles

No

C o r tic o id e s A INE M e tild o p a N itr o fu r a n to í n a F e n fo r m in a A z a tio p r in a Metronidazol S a la z o p ir in a

P ic a d u r a

Pancreatitis ag uda. •

Imag en.

-Eco abdominal: d x y s e g u im ie n to d e c o m p lic a c io n e s : ta m a ñ o d e l p á n c r e a s y d e lo s c o n d u c to s p a n c r e á tic o y b ilia r ; c o n to r n o ; e c o g e n ic id a d d e l p a r é n q u im a , c a lc ific a c io n e s , p s e u d o q u is te s . -Ang io-TAC : D x , e s ta d ia je , d e te c c ió n d e c o m p lic a c io n e s , g u í a p a r a té c n ic a s (a s p ir a c ió n , d r e n a je ). -R x tórax. A fe c ta c ió n d ia fr a g m á tic a o c o m p lic a c io n e s p u lm o n a r e s (d e r r a m e p le u r a l, in filtr a d o s in te r s tic ia le s ). -R x abdomen: e s c a s o v a lo r d x a u n q d e b e r e a liz a r s e e n e l d x d ife r e n c ia l d e to d o n iñ o c o n a b d o m in a lg ia s . -C PR E -C PR M: v is u a liz a á r b o l b ilia r y p a n c r e á tic o s in in y e c ta r c o n tr a s te .

Pancreatitis ag uda •

C omplicaciones : -S istémicas : fa llo m u ltio r g á n ic o , in fe c c ió n – a b s c e s o . -Locales : p s e u d o q u is te s

Tratamiento: e l p a c ie n te d e b e s e r in g r e s a d o y s i a p a r e c e s í n to m a s d e g r a v e d a d tr a s la d a r a U C I M edidas terapéuticas : s e p r e te n d e a liv ia r e l d o lo r y r e s ta u r a r la h o m e o s ta s is m e ta b ó lic a . -tto del dolor: m e p e r id in a (6 m g /k g /d í a c a d a 3 -4 h i.v.) o m e ta m iz o l (0 ,1 m L /k g c a d a 6 h ) -repos ición electrolítica •

Pancreatitis ag uda •

Medidas terapéuticas (co n tin u a c ió n ) -tratamiento de la hiperg lucemia: n o tr a ta r s i e s 4 -5 c m ); Volumen e n tr e 5 0 y 6 0 0 0 m L ; Únicos (la m a y o r í a ) o múltiples (h a s ta 1 8 % ). Otras localizaciones : c u e llo , m e d ia s tin o , p e lv is , e s c r o to , in tr a h e p á tic o s . E l lí q u id o d e l P S s u e le te n e r c ifr a s ↑d e a m ila s a y lip a s a ; e s c a s a v is c o s id a d ; v a lo r e s d e m a r c a d o r e s tu m o r a le s b a jo s ; c ito lo g í a c o n e le m e n to s d e in fla m a c ió n a g u d a e h is tio c ito s s in e p ite lio (d x d ife r e n c ia l c o n o tr a s le s io n e s q u í s tic a s )

Ps eudoquis te pancreático. Diag nós tico diferencial •

•

•

•

H a y a u to r e s q u e n o c o n s id e r a n p s e u d o q u is te h a s ta la s 4 -6 s e m a n a s d e p a n c r e a titis . E n e l n iñ o n o s u e le h a b e r p r o b le m a s d e d x d ife r e n c ia l p e r o e n e l a d u lto s í p u e d e c r e a r d u d a s c o n tu m o r e s L a m a y o r í a d e le s io n e s q u í s tic a s d e l p á n c r e a s (7 5 % ) s o n p s e u d o q u is te s . E n c a s o d e d u d a , s e p u e d e r e c u r r ir a la P A A F p a r a a n a liz a r e l lí q u id o d e la le s ió n q u í s tic a .

•

Ps eudoquis te pancreático C línica d e p e n d e d e ta m a ñ o y lo c a liz a c ió n .

•

Ta m a ñ o :

-P e q u e ñ o s : a s in to m á tic o s (h a lla z g o c a s u a l) ->4 c m o r ig in a n c lí n ic a (d o lo r e p ig á s tr ic o o d o lo r ir r a d ia d o e n c in tu r ó n , n á u s e a s , v ó m ito s ) -G r a n ta m a ñ o : *m a s a e p ig á s tr ic a p a lp a b le , *c o m p r e s ió n ó r g a n o s v e c in o s •

L o c a liz a d o s e n c o la p u e d e n e n g lo b a r b a z o y v e n a e s p lé n ic a , c o n h ip e r te n s ió n p o r ta l → v a r ic e s g á s tr ic a s →HDA. F o r m a s c lí n ic a s m e n o s fr e c u e n te s : d e r r a m e p le u r a l d e p r e d o m in io iz q u ie r d o , a s c itis q u ilo s a .

•

P s eudoquis te pancreático S o s p e c h a r e m o s la p r e s e n c ia d e u n P S s i… .. -A m ila s a s e n s a n g r e y /u o r in a p e r s is te n te m e n te a lta s (P. a g u d a ) -P e r s is te n c ia o r e c u r r e n c ia d e d o lo r e p ig á s tr ic o tr a s a p a r e n te r e s o lu c ió n c lí n ic a d e u n a P. a g u d a . -A p a r ic ió n d e u n a m a s a e p ig á s tr ic a tr a s u n e p is o d io d e p a n c r e a titis a g u d a . S e r e c o m ie n d a E C O P A N C R E A T IC A A T O D A S P A , A L A S 4 -6 S E M A N A S . •

Ps eudoquis te pancreático. Evolución y seguimiento •

•

•

El dx de un PS oblig a a un s eg uimiento clínico y por imag en (eco abdominal). D is tin g u ir e n tr e pseudoquistes agudos (< d e 6 s e m a n a s d e s d e s u a p a r ic ió n ) c o n r e s o lu c ió n e s p o n tá n e a e n >4 0 % c a s o s , y pseudoquistes crónicos (>6 s e m a n a s ) q u e n o d e s a p a r e c e n e s p o n tá n e a m e n te y c o n >r ie s g o d e c o m p lic a c ió n . F a c to r e s q u e in flu y e n e n la c u r a c ió n e s p o n tá n e a d e l P S : – Ta m a ñ o : e l 9 0 % d e lo s 6 c m (>6 5 % d e lo s m a y o r e s d e 6 c m s e o p e r a n v s 4 0 % d e lo s 4 c m y s u ta m a ñ o n o s e h a r e d u c id o e n 6 s e m o s i e l ta m a ñ o h a a u m e n ta d o e n m e n o s d e 6 s e m , c o in c id ie n d o c o n e m p e o r a m ie n to d e la c lí n ic a . S i c o m p lic a c ió n : tto u r g e n te S i d u d a s s o b r e s u b e n ig n id a d : tto q u ir ú r g ic o . P S d e r e te n c ió n s e c u n d a r io s a P C : tto in d ic a d o u n a v e z c o n fir m a d a la m a d u r a c ió n d e la p a r e d .

Ps eudoquis te pancreático E n r e s u m e n , a n te u n p a c ie n te c o n p s e u d o q u is te p a n c r e á tic o d e b e m o s p la n te a r : 1 ) ¿ E s r e a lm e n te u n p s e u d o q u is te o p u e d e s e r o tr a le s ió n q u í s tic a d e l p á n c r e a s ? 2 ) ¿ E s u n p s e u d o q u is te c o n la p a r e d m a d u r a ? 3 ) ¿ O r ig in a c lí n ic a o e s tá c o m p lic a d o ? 4 ) ¿ D e b e m o s c o n tr o la r lo o tr a ta r lo ? 5 ) ¿ Q u é tr a ta m ie n to e s m e jo r ? •

Ps eudoquis te pancreático. Tratamiento. •

Opciones de tratamiento : -Drenaje percutáneo .

-Drenaje endoscópico: tr a n s m u r a l y tr a n s p a p ila r -Tratamiento quirúrgico → técnicas : d r e n a je e x te r n o , d r e n a je in te r n o y r e s e c c ió n d e l p s e u d o q u is te

B ibliog rafía •

Ps eudoquis te pancreático /Pancreatic ps eudocys ts J . B O IX V A L V E R D E

Unidad de E ndoscopia D igestiva del Hospital Universitario de Badalona «G ermans Trias i P ujol». B arcelona. •

C ontrol y tratamiento de los ps eudoquis tes pancreáticos .

A. R eyes López, A. J. Hervás Molina y F. Lenzano G rande Unidad C línica de Aparato D igestivo. Hospital Universitario R eina S ofía. C órdoba. •

Ps eudoquis te traumático de páncreas

R E V E S P E N F E R M D IG (M a d r id ) ; V o l. 9 9 , N .° 8 , p p . 4 7 6 -4 8 3 , 2 0 0 7 M . C . C a s a m a y o r F r a n c o , C . Y á n e z B e n í te z , E . H e r n a n d o A lm u d í , L . A . L ig o r r e d P a d illa , F. Z o r r a q u in o P o n z 1 y F. B a q u e S a n z S ervicios de C irugía G eneral y R adiología. Hospital S an

Huesca

Jorge.

B ibliog rafía •

Pancreatitis en el niño P. Vilar E scrigas y J.I. G arcía B urriel P rotocolos AE P

Enfermedades del páncreas exocrino P. Ferrer G onzález, J.M. Nadal O rtega, J. Ferrer C alvete • Tratamiento en G as troenterolog ía, Hepatolog ía y Nutrición Pediátrica , 2ª edición S o c ie d a d E s p a ñ o la d e G a s tr o e n te r o lo g í a , H e p a to lo g í a y N u tr ic ió n P e d iá tr ic a • P ancreatitis. C apítulo 348, P seudoquiste pancreático C apítulo 349, Nelson, Tratado de pediatría, 18ªedición. •