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Anatomía y cinesiología clínicas básicas

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1 Información básica C A P Í T U L O

Terminología descriptiva Segmentos del cuerpo Tipos de movimiento Movimientos articulares (osteocinemática) Preguntas de repaso

Por definición, cinesiología es el estudio del movimiento. Sin embargo, esta definición es demasiado general como para resultar útil. La cinesiología reúne los campos de la anatomía, la fisiología, la física y la geometría, y los vincula con el movimiento humano. En consecuencia, la cinesiología utiliza los principios de la mecánica, la anatomía musculoesquelética y la fisiología neuromuscular. En el estudio de la biomecánica se emplean los principios mecánicos directamente relacionados con el cuerpo humano. Como podemos usar una pelota, una raqueta, una prótesis, una muleta u otros objetos, también debemos plantearnos la interacción biomecánica con ellos. Esto implica fijarse en los sistemas estáticos (inmóviles) y/o dinámicos (móviles) asociados con diversas actividades. Los sistemas dinámicos se dividen en cinéticos y cinemáticos. La cinética la constituyen las fuerzas que generan movimiento, mientras que la cinemática es el tiempo, el espacio y los aspectos de la masa de un sistema que se mueve. Estos y otros conceptos biomecánicos básicos se expondrán en el capítulo 8. Este libro pondrá el máximo interés en los componentes de la anatomía musculoesquelética, que se consideran claves para conocer y aplicar los otros componentes. Muchos estudiantes conciben ideas negativas con la mera mención de la palabra cinesiología. La mirada se congela y el cerebro se paraliza. Tal vez, basándose en la experiencia previa con la anatomía, creen que su única esperanza consiste en la memorización en bruto. Sin embargo, esta puede ser una tarea abrumadora que no reporte un aumento de la memoria a largo plazo. A medida que abundes en la lectura, recuerda unos cuantos conceptos sencillos. Primero, todo el cuerpo humano sigue un orden lógico. Como todos los aspectos de la vida, hay excepciones. A veces la lógica de estas excepciones es aparente y a veces la lógica tal vez sea aparente sólo para algún ser superior. Sea cual fuere el caso, debes apercibirte de la excepción y seguir adelante. Segundo, si dominas la terminología descriptiva y visualizas el concepto o la característica, la memorización pura y dura no es necesaria. Por ejemplo, si sabes grosso modo dónde se localiza la rótula y las estructuras que

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la rodean, podrás describir con precisión su localización usando tus propias palabras. No necesitas memorizar las palabras de otro para hablar con corrección. Si tienes presente algunos de los principios básicos que influyen en los músculos, conocer la función de un músculo concreto no será tan misterioso. Si sabes (1) los movimientos que permite una articulación concreta, (2) que un músculo debe abarcar una superficie articular concreta para generar cierto movimiento y (3) cuál es la línea de tracción de ese músculo, entonces (4) sabrás la acción o acciones particulares de ese músculo específico. Por ejemplo, (1) el codo sólo permite flexión y extensión; (2) un músculo debe abarcar la articulación anteriormente para flexionarla y posteriormente para extenderla; (3) el bíceps braquial es un músculo vertical en la superficie anterior del brazo; (4) por tanto, el bíceps flexiona el codo. Sí, la cinesiología está al alcance de la compresión de los meros mortales. Incluso cabe disfrutar con su estudio, pero ten cuidado: como cuando haces ejercicio, es mejor estudiar durante períodos cortos varias veces por semana que mucho tiempo en una sola sesión antes del examen.

Terminología descriptiva El cuerpo humano está activo y en constante movimiento; por eso es objeto de cambios frecuentes de posición. La relación de las distintas partes del cuerpo entre sí también cambia. Para describir la organización del cuerpo humano, es necesario recurrir a alguna posición arbitraria como punto de partida con la que describir los movimientos o la localización de sus estructuras. Se conoce como la posición anatómica (fig. 1-1A) y se describe con el cuerpo humano de pie y erguido, los ojos mirando hacia delante, los pies paralelos y juntos, y los brazos a los lados del cuerpo con las palmas mirando hacia delante. Aunque la posición del antebrazo y las manos no sea natural, permite una descripción precisa. La posición fundamental (fig. 1-1B) es la misma que la posición anatómica excepto por que las palmas miran hacia los costados del cuerpo. Esta posición se usa a menudo al exponer la rotación de la extremidad superior Se usan términos específicos para describir la localización de una estructura y su posición respecto a otras estructuras (fig. 1-2). Medial (interno) se refiere a una localización o posición próxima a la línea media; lateral (externo) se refiere a una localización o posición alejada de la línea media. Por ejemplo, el cúbito está en el lado medial del antebrazo y el radio es lateral respecto al cúbito. Anterior se refiere a la cara frontal del cuerpo o a una posición cercana a ella. Posterior se refiere al dorso del cuerpo o a una posición próxima a la espalda. Por ejemplo, el esternón es anterior en la pared torácica mientras que la escápula es posterior. Ventral es sinónimo de anterior y dorsal de

Posición anatómica

A Figura 1-1. Posiciones descriptivas.

Posición fundamental

B

Superior Posterior

Anterior

Inferior Lateral Medial

Proximal Distal

Figura 1-2. Terminología descriptiva.

posterior; anterior y posterior son los más habituales en cinesiología. Frente y dorso también se refieren a las superficies del cuerpo, pero se consideran términos generales y no son muy usados por los profesionales sanitarios.

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CAPÍTULO 1

Distal y proximal se usan para describir localizaciones en las extremidades. Distal significa situado alejándose del tronco, y proximal, situado en dirección al tronco. Por ejemplo, la cabeza del húmero se localiza en el extremo proximal del húmero. El codo es proximal a la muñeca, pero distal al hombro. Superior se usa para indicar la localización de una porción del cuerpo que está por encima de otra o se refiere a la superficie más alta de un órgano o estructura. Inferior indica que una porción del cuerpo está por debajo de otra o se refiere a la superficie más baja de un órgano o estructura. Por ejemplo, el cuerpo del esternón es superior a la apófisis xifoides, pero inferior al manubrio. A veces la gente usa craneal o cefálico (de la raíz griega cefal que significa «cabeza») para referirse a una posición o estructura cercana a la cabeza. Caudal (de la raíz latina cauda, que significa «cola») se refiere a una posición o estructura cercana a los pies. Por ejemplo, cauda equina o «cola de caballo» es el fascículo de raíces nerviosas espinales que descienden desde el extremo inferior de la médula espinal. Dorsal y ventral, craneal y caudal son términos que es preferible usar para describir posiciones en un cuadrúpedo (animal de cuatro patas). Los seres humanos son bípedos, es decir, animales de dos piernas. Puedes ver que si el perro de la figura 1-3 se alzara sobre sus patas traseras, dorsal se convertiría en posterior y craneal en superior, etc. Una estructura se puede describir como superficial o profunda dependiendo de su profundidad relativa. Por ejemplo, al describir las capas de los músculos abdominales, el músculo oblicuo externo se considera profundo respecto al recto del abdomen, pero superficial respecto al oblicuo interno. Otro ejemplo es el cuero cabelludo, que se describe como superficial respecto al cráneo. Supino y prono son términos que describen la posición del cuerpo en decúbito o tumbado. En decúbito supino, una

Craneal

Segmentos del cuerpo El cuerpo se divide en segmentos referidos a los huesos (fig. 1-4). En la extremidad superior, el brazo es el hueso (húmero) entre las articulaciones del hombro y el codo. A continuación, el antebrazo (radio y cúbito) está entre el codo y la muñeca. La mano es distal a la muñeca. La extremidad inferior se compone de tres segmentos similares. El muslo (fémur) está entre las articulaciones de la cadera y la rodilla. La pierna (tibia y peroné) está entre las articulaciones de la rodilla y el tobillo, y el pie es distal al tobillo. El tronco tiene dos segmentos: el tórax y el abdomen. El tórax o pecho está compuesto por las costillas, el esternón y la mayoría de las vértebras torácicas. El abdomen, o porción

Cabeza Cuello

Brazo Extremidades superiores

Tronco Antebrazo

Abdomen

Mano

Torácica Muslo

Pierna Ventral Pie Posición anatómica

Figura 1-3. Terminología descriptiva de las posiciones en un cuadrúpedo.

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persona yace estirada, con la cara, o superficie anterior, mirando hacia arriba. Una persona en decúbito prono está horizontal con la cara, o superficie anterior, mirando hacia abajo (el niño en la fig. 1-5 está en decúbito prono sobre el trineo). Bilateral se refiere a ambos lados. Por ejemplo, las amputaciones bilaterales por encima de la rodilla se refieren a las extremidades inferiores derecha e izquierda. Contralateral se refiere al lado opuesto. Por ejemplo, el hemisferio derecho del cerebro puede sufrir parálisis contralateral de la extremidad superior e inferior izquierdas. Por otra parte, ipsolateral se refiere al mismo lado del cuerpo.

Tórax Caudal

Información básica

Figura 1-4. Segmentos corporales.

Extremidades inferiores

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inferior del tronco, está compuesto por la pelvis, el estómago y la mayoría de las vértebras lumbares. El cuello (vértebras cervicales) y la cabeza (cráneo) son segmentos diferenciados. Movimiento artrocinemático (capítulo 4) se refiere al movimiento de la superficie de una articulación respecto al movimiento del segmento corporal. Por ejemplo, la superficie del extremo proximal del húmero desciende, mientras que el segmento corporal (el brazo) asciende. Los segmentos corporales se usan poco para describir el movimiento articular. Por ejemplo, la flexión se produce en la articulación (el hombro) y el segmento corporal (el brazo) ¡le sigue por el camino! Una excepción a este concepto es el antebrazo. Es un segmento corporal, pero también funciona como una articulación. Técnicamente, el movimiento articular se produce en las articulaciones radiocubitales proximal y distal; sin embargo, lo habitual es referirse a ello como pronación y supinación del antebrazo.

Figura 1-6. Movimiento curvilíneo.

El movimiento lineal, también llamado movimiento de traslación, ocurre más o menos en línea recta de un punto a otro. Todas las partes del objeto se mueven la misma distancia, en la misma dirección y al mismo tiempo. El movimiento que ocurre en línea recta se llama movimiento rectilíneo, como el movimiento de un niño que baja una cuesta en trineo (fig. 1-5), un windsurfista que se desplaza por el agua o un jugador de béisbol que corre de la base meta a la primera base. Si el movimiento sigue una trayectoria curva que no es necesariamente circular, se llama movimiento curvilíneo. La trayectoria de un saltador al salir despedido del trampolín hasta que entra en el agua traza un movimiento curvilíneo. La figura 1-6 muestra la trayectoria curvilínea de un esquiador al bajar por una cuesta. Otros ejemplos de movimiento cur-

vilíneo son la trayectoria de una pelota, o la de una jabalina, o la órbita de la tierra alrededor del sol. El movimiento de un objeto alrededor de un punto fijo se llama movimiento angular, también llamado movimiento de rotación (fig. 1-7). Todas las partes del objeto se mueven a través del mismo ángulo, en la misma dirección y al mismo tiempo, pero no recorren la misma distancia. Cuando una persona flexiona una rodilla, el pie viaja más lejos en el espacio que el tobillo o la pierna. No es inhabitual ver que ambos tipos de movimiento se producen al mismo tiempo: el objeto entero se desplaza linealmente y las porciones individuales se mueven angularmente. En la figura 1-8 el chico sobre el monopatín desplaza todo el cuerpo por la calle (movimiento lineal), mientras que las articulaciones individuales de la extremidad inferior que «empuja» (es decir, la cadera, la rodilla y el tobillo) giran sobre sus ejes (movimiento angular). Otro ejemplo de movimientos combinados es la marcha. Todo el cuerpo exhibe un movimiento lineal al caminar del punto A al punto B, mientras que las caderas, rodillas y tobillos muestran movimiento

Figura 1-5. Movimiento rectilíneo.

Figura 1-7. Movimiento angular.

Tipos de movimiento

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CAPÍTULO 1

Información básica

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Figura 1-8. Combinación de movimientos lineales y angulares.

angular. Una persona que lanza una pelota emplea movimientos de la extremidad superior en una dirección angular. La pelota viaja en una trayectoria curvilínea. En general, la mayoría de los movimientos del cuerpo son angulares; los movimientos fuera del cuerpo suelen ser lineales. También hay excepciones. Por ejemplo, el movimiento de la escápula en elevación-depresión y protracción-retracción es esencialmente lineal. Sin embargo, el movimiento de la clavícula, que se inserta en la escápula, es angular y adquirido mediante la articulación esternoclavicular.

Movimientos articulares (osteocinemática) Las articulaciones se mueven en muchas direcciones diferentes. Como se expondrá, el movimiento ocurre en torno a ejes articulares y a través de planos articulares. Los términos siguientes describen los diversos movimientos articulares producidos en las articulaciones sinoviales (fig. 1-9). Las articulaciones sinoviales (diartrosis) son articulaciones que se

Flexión

Extensión

Hiperextensión

Flexión

Extensión

A

B

C

D

E

Flexión palmar

F

Flexión dorsal

G

Figura 1-9. Movimientos articulares de flexión y extensión.

Flexión plantar

H

Flexión dorsal

I

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CAPÍTULO 1

Información básica

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Preguntas de repaso 1. Usa la terminología descriptiva para completar las siguientes frases: a. El esternón es ______________ a la columna vertebral. b. El calcáneo está en la porción ______________ del pie. c. La cadera es _____________ al pecho. d. El fémur es _________________ a la tibia. e. El radio está en el lado ________________ del antebrazo. 2. Cuando se da una patada a un balón para meterla entre los palos de una portería, ¿qué tipo de movimiento experimenta el balón? ¿Y quien da la patada?

11. Cuando se toca el hombro izquierdo con la mano derecha, esa persona ¿usa la mano ipsolateral o la contralateral? En referencia a la figura 1-15 abajo. 12. Identifica las tres posiciones principales de la cadera izquierda. 13. ¿Cuál es la posición de la rodilla izquierda? 14. ¿Cuál es la posición del antebrazo derecho? 15. Identifica las dos posiciones principales del cuello (no la cabeza).

3. Al mirar un punto en el techo directamente encima de tu cabeza, ¿qué movimiento articular se produce? 4. El llevarte la mano al bolsillo trasero, ¿qué rotación de la articulación del hombro implica? 5. El recoger un lápiz del suelo junto a tu silla, ¿qué movimiento articular del tronco implica? 6. El poner el tobillo derecho sobre la rodilla izquierda, ¿qué tipo de rotación de la cadera implica? 7. ¿Cuál es la única diferencia entre la posición anatómica y la posición fundamental? 8. Si pones la mano en la espalda de un perro, ¿a qué superficie se alude? Si pones la mano en la espalda de una persona, ¿a qué superficie se alude? 9. Una persona que se mueve por una habitación en silla de ruedas emplea un movimiento lineal y angular. Describe cuándo se usa cada uno de estos movimientos. 10. ¿En qué posición está una persona tumbada en la cama y mirando el techo?

Figura 1-15. Posición de ballet.

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Anatomía y cinesiología clínicas de las extremidades superiores

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9 Cintura escapular C A P Í T U L O

Clarificación de los términos

Clarificación de los términos

Huesos y puntos anatómicos de referencia

El propósito del hombro y de toda la extremidad superior es permitir colocar la mano en diversas posiciones y realizar la multitud de tareas de la que es capaz. El hombro o articulación glenohumeral es la articulación con mayor movilidad del cuerpo y es capaz de realizar muchos movimientos. Sin embargo, al hablar del movimiento del hombro, debemos tener en cuenta que ese movimiento también se produce en otras tres articulaciones o áreas. El complejo del hombro es un término que a veces se usa para abarcar todas las otras estructuras implicadas en el movimiento de esa parte del cuerpo. El complejo del hombro se compone de la escápula, la clavícula, el esternón, el húmero y la caja torácica, y comprende la articulación esternoclavicular, la articulación acromioclavicular, la articulación glenohumeral y la «articulación escapulotorácica» (fig. 9-1). Dicho de otro modo, comprende la cintura escapular (escápula y clavícula) y la articulación del hombro (escápula y húmero). La articulación escapulotorácica no es una articulación en sentido puro. Aunque la escápula y el tórax no tienen

Articulaciones y ligamentos Movimientos articulares Movimientos complementarios de la articulación escapulohumeral y de la cintura escapular Ritmo escapulohumeral Ángulo de tracción Músculos de la cintura escapular Descripciones de los músculos Relaciones anatómicas Pares de fuerza Inversión de la acción muscular Resumen de la inervación muscular

Articulación esternoclavicular

Articulación acromioclavicular

Puntos que hay que recordar Preguntas de repaso Preguntas de anatomía general Preguntas de actividad funcional

Articulación glenohumeral

Preguntas de ejercicio clínico Articulación escapulotorácica

Figura 9-1. El complejo del hombro (vista anterior).

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PARTE II ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

un punto de fijación, la escápula se mueve sobre la caja torácica. La escápula y el tórax no están unidos directamente, pero están conectados indirectamente por la clavícula y mediante varios músculos. La articulación escapulotorácica dota de movilidad y flexibilidad al cuerpo. La cintura escapular es un término que se usa a menudo para hablar de las actividades de la escápula y la clavícula y, en menor grado, del esternón. Las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular permiten el movimiento de la cintura escapular, como elevación y depresión, protracción y retracción, y rotación ascendente y descendente. Cinco músculos se insertan en la escápula, la clavícula o en ambas, permitiendo el movimiento de la cintura escapular. La articulación del hombro, también llamada articulación glenohumeral, se compone de la escápula y el húmero. Los movimientos de la articulación del hombro son flexión, extensión e hiperextensión, abducción y aducción, rotación medial y lateral, y abducción y aducción horizontales. Como la articulación del hombro tiene tanta movilidad, cuenta con pocos ligamentos. Los nueve músculos que cruzan la articulación del hombro son los agonistas que la mueven. Ahora que se han definido los diversos términos conectados con el complejo del hombro, se hablará de la cintura escapular con más detalle. La articulación del hombro se abordará en el capítulo 10.

Huesos y puntos anatómicos de referencia La escápula, un hueso triangular situado superficialmente en la cara posterior del tórax, y la clavícula componen la cintura escapular. La escápula se une al tronco de forma indirecta mediante su inserción ligamentaria en la clavícula. Es un poco cóncavo en sentido anterior y se desliza sobre la cara posterior convexa de la caja torácica. Muchos músculos también conectan la escápula con el tronco. En la posición en reposo, la escápula se localiza entre la segunda y séptima costillas, con el borde medial 5-7,6 centímetros lateral respecto a las apófisis espinosas de la vértebra. La espina escapular está casi al mismo nivel que la apófisis espinosa de la III y IV vértebras torácicas (fig. 9-2). Las figuras 9-1 y 9-2 muestran la posición de la escápula en el cuerpo en una vista anterior y otra posterior respectivamente. Respecto a la función de la cintura escapular, los puntos anatómicos de referencia importantes de la escápula (fig. 9-3) son los siguientes:

II costilla

VII costilla

Figura 9-2. Posición en reposo de la escápula sobre el tórax (vista posterior).

Borde medial (vertebral) Entre los ángulos superior e inferior medialmente, y punto de inserción del romboides y serrato anterior. Borde lateral (axilar) La superficie lateral entre la cavidad glenoidea y el ángulo inferior. Espina escapular Proyección en la superficie posterior, que va del borde medial lateralmente hasta el acromion. Sirve de inserción a las fibras medias e inferiores del músculo trapecio.

Ángulo superior

Apófisis Apófisis coracoides Acromion coracoides Espina escapular Ángulo superior Cavidad glenoidea

Borde medial

Borde lateral

Borde medial

Ángulo inferior Vista anterior

Vista posterior

Apófisis coracoides

Acromion

Cavidad glenoidea

Ángulo superior Cara medial superior, que sirve de inserción al músculo elevador de la escápula. Ángulo inferior Punto más inferior en que se encuentran los bordes medial y lateral. Este punto determina la rotación escapular.

Vista de perfil

Figura 9-3. Puntos de referencia óseos de la escápula izquierda.

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CAPÍTULO 9

Apófisis coracoides Proyección en la superficie anterior, que sirve de inserción al músculo pectoral menor.

Cintura escapular

Manubrio

Acromion Área ancha y plana en la superficie lateral superior, que sirve de inserción a las fibras superiores del músculo trapecio.

Cuerpo

Cavidad glenoidea Superficie ligeramente cóncava que se articula con el húmero en el lado lateral superior por encima del borde lateral y por debajo del acromion. La clavícula es un hueso con forma de S que conecta la extremidad superior con el esqueleto axial en la articulación esternoclavicular. La figura 9-1 muestra la posición de la clavícula en relación con el esternón, la escápula y la caja torácica. Para la función de la cintura escapular, los puntos anatómicos de referencia importantes de la clavícula (fig. 9-4) son los siguientes: Extremidad esternal Se inserta medialmente en el esternón. Extremidad acromial Se inserta lateralmente en la escápula y sirve de punto de inserción a las fibras superiores del músculo trapecio. Cuerpo Área entre ambos extremos. Vista superior

Extremidad esternal

Cuerpo

Extremidad acromial

Apófisis xifoides

Figura 9-5. Esternón (vista anterior).

Cuerpo Los dos tercios medios del esternón, que sirven de inserción a las restantes costillas. Apófisis xifoides Vértice inferior, que significa «con forma de espada».

Articulaciones y ligamentos La articulación esternoclavicular (fig. 9-6) proporciona a la cintura escapular su única inserción directa en el tronco. Esta articulación sinovial plana presenta un doble movimiento de deslizamiento. Los movimientos de la articulación esternoclavicular son elevación y depresión, protracción y retracción, y rotación. Como estos movimientos ocurren en tres planos, la articulación presenta tres grados de movilidad. Los movimientos de la articulación esternoclavicular acompañan los movimientos de la cintura escapular. Aunque estos movimientos sean más sutiles que los de la mayoría de las articulaciones, no por ello dejan de ser importantes. Básicamente, la clavícula se mueve mientras el esternón permanece estático.

Vista inferior

Figura 9-4. Clavícula izquierda.

El esternón es un hueso plano localizado en la línea media de la cara anterior del tórax (fig. 9-5). La posición del esternón respecto a la caja torácica y las clavículas se muestra en la figura 9-1. En su extremo superior, el esternón sirve de inserción a la clavícula, seguida debajo por inserciones para los cartílagos costales de las costillas. Se divide en tres porciones: Manubrio Extremo superior, que sirve de punto de inserción a la clavícula y la primera costilla.

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Ligamento interclavicular

Cla co vícula stil la Esternón Ligamento costoclavicular

Disco articular

ula Clavíc illa st co

Ligamento costoclavicular Ligamento esternoclavicular

Figura 9-6. Ligamentos de la articulación esternoclavicular (el lado izquierdo se ha omitido para mostrar el disco; vista anterior).

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PARTE II ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Al ser una articulación sinovial, la articulación esternoclavicular presenta una cápsula articular. También tiene tres ligamentos importantes y un disco articular. La cápsula articular rodea la articulación y está reforzada por los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior. El disco articular cuenta con una sola inserción que contribuye al movimiento de esta articulación. La porción superior del disco se inserta en la superficie posterosuperior de la clavícula, mientras que la porción inferior se inserta en el manubrio y el primer cartílago costal. Esta doble inserción es muy parecida a la doble bisagra de las puertas que se abren en ambas direcciones. En la elevación y depresión de la cintura escapular, el movimiento se produce entre la clavícula y el disco. En la protracción y retracción, el movimiento ocurre entre el disco y el esternón. El disco articular también sirve de amortiguador, particularmente para las fuerzas generadas por caídas que se detienen con la mano extendida. El disco y la sujeción de sus ligamentos son tan eficaces que se dan pocos casos de luxación de la articulación esternoclavicular. Los tres ligamentos principales que sujetan esta articulación son los ligamentos esternoclavicular, costoclavicular e interclavicular. El ligamento esternoclavicular conecta la clavícula con el esternón por las superficies anterior y posterior y, por lo tanto, se divide en los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior. El ligamento esternoclavicular posterior limita el movimiento anterior, y el ligamento esternoclavicular anterior limite el movimiento posterior. Ambos refuerzan la cápsula articular. El ligamento costoclavicular es un ligamento corto, plano y romboidal que conecta la superficie inferior de la clavícula con la superficie superior del cartílago costal de la primera costilla. El propósito principal de este ligamento es limitar el grado de elevación clavicular. El ligamento interclavicular se localiza en la superficie superior del manubrio, y conecta las extremidades esternales superiores de las clavículas. Su propósito es limitar la depresión clavicular.

La articulación acromioclavicular (fig. 9-7) conecta el acromion de la escápula con la extremidad lateral de la clavícula. Es una articulación sinovial plana con tres planos de movimiento. Los movimientos son mínimos pero importantes para el movimiento normal del hombro. La cápsula articular rodea los bordes articulares de la articulación. Es muy débil y está reforzada por arriba y abajo por los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior. Estos ligamentos sostienen la articulación aguantando el acromion en la clavícula, por lo cual previenen la luxación de la clavícula. Los ligamentos coracoclavicular y coracoacromial son dos ligamentos accesorios de la articulación acromioclavicular. Aunque el ligamento coracoclavicular no se localice directamente en la articulación, aporta estabilidad a esa articulación y permite a la escápula suspenderse de la clavícula. Conecta la escápula con la clavícula insertándose en la superficie inferior de la extremidad lateral de la clavícula y en la superficie superior de la apófisis coracoides de la escápula (fig. 9-7). El ligamento se divide en la porción trapezoidea, lateral, y la porción conoidea, medial más profundo. Juntos impiden el movimiento hacia atrás de la escápula e individualmente limitan su rotación. El ligamento coracoacromial no cruza realmente la articulación acromioclavicular, sino que más bien forma un techo sobre la cabeza del húmero y sirve de arco protector, aportando sujeción a la cabeza cuando se transmite una fuerza ascendente a lo largo del húmero (fig. 9-8). Se inserta lateralmente en la superficie superior de la apófisis coracoides y sube y aflora a la superficie inferior del acromion.

Ligamentos acromioclaviculares Ligamento coracoclavicular Clav

ícul

Cavidad glenoidea

Acromion Ligamento coracoacromial

Porción conoidea Porción trapezoidea Apófisis coracoides Ligamento coracoclavicular

Acromion

Apófisis coracoides

Ligamentos acromioclaviculares Clavícula

a

Ligamento coracoacromial

Rodete glenoideo

Cavidad glenoidea

Figura 9-7. Ligamentos de la articulación acromioclavicular (vista anterior).

Vista de perfil

Figura 9-8. El ligamento coracoacromial forma un techo que cubre la articulación del hombro.

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CAPÍTULO 9

Movimientos articulares Como se mencionó previamente, los movimientos de la cintura escapular son elevación y depresión, protracción y retracción, y rotación ascendente y descendente (fig. 9-9). Como estos movimientos se aprecian mejor observando la escápula, por lo general se describen como movimiento escapular o de la cintura escapular. Por ejemplo, protracción y retracción de la cintura escapular son sinónimos de abducción y aducción escapulares, y la rotación escapular es lo mismo que rotación de la cintura escapular. Elevación-depresión y protracción-retracción son en esencia movimientos lineales. Todos los puntos de la escápula suben y bajan a lo largo del tórax, alejándose y aproximándose a la columna vertebral en líneas paralelas. El movimiento angular ocurre durante la rotación ascendente y descendente de la escápula. Debido a la forma triangular de la escápula, un lado se mueve en una dirección mientras el otro lado se mueve en dirección opuesta o diferente. En la rotación ascendente el ángulo inferior de la escápula gira hacia arriba y se aleja de la columna vertebral, mientras que la rotación descendente, es la vuelta a la posición anatómica en reposo. Por ejemplo, cuando el ángulo inferior gira hacia arriba y afuera, el ángulo superior se mueve hacia abajo y la cavidad glenoidea

Elevación-depresión

Rotación ascendenterotación descendente

Cintura escapular

hacia arriba y adentro. Por tanto, es importante tener un punto de referencia para definir esta rotación. El ángulo inferior es ese punto de referencia (fig. 9-10). Obsérvese que el movimiento de rotación descendente es la vuelta a la posición anatómica desde una posición en rotación ascendente. La escápula no se mueve más allá de la posición anatómica hacia la columna vertebral. Otro movimiento escapular debe mencionarse: la inclinación escapular (ver fig. 9-9, abajo a la derecha). La inclinación escapular ocurre cuando la articulación del hombro adopta hiperextensión. El extremo superior de la escápula se inclina anteriormente y el extremo inferior se inclina posteriormente. Ejemplos de estos movimientos combinados son el «impulso» o fase previa a soltar una pelota de béisbol, lanzar una bola en la bolera o lanzarse al agua de cabeza para nadar. Debido a la complejidad de las formas articulares y la interacción articular en el complejo del hombro, ocurren algunos movimientos muy sutiles que quedan fuera del alcance de este libro. Vale la pena mencionar uno de esos movimientos para aclarar el movimiento normal frente al anormal. El aleteo de la escápula es el movimiento posterolateral del borde interno de la escápula en el plano transverso. Dicho de otro modo, el borde interno de la escápula se aleja de la caja torácica. Este movimiento ocurre primariamente en la articulación acromioclavicular, pero se ve más a menudo en la articulación escapulotorácica. Se demuestra pidiendo a una persona con el hombro «normal» que se ponga la mano en el trasero. El borde interno de la escápula se eleva y aleja de la caja torácica. Este movi-

Protracción-retracción

Inclinación escapular

Figura 9-9. Movimientos de la cintura escapular (vista posterior).

119

El ángulo inferior rota hacia arriba

Figura 9-10. Movimiento de la escápula en la rotación ascendente.

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miento sólo se puede ejecutar en combinación con otros movimientos. Sin embargo, el «aleteo» patológico de la escápula también ocurre cuando los músculos estabilizadores que circundan la escápula son débiles o están paralizados. La debilidad o parálisis del músculo serrato anterior es un ejemplo relevante. Cuando una persona con esta afección empuja una pared con la mano extendida (fig. 9-11), la escápula se eleva alejándose de la caja torácica y sobresale como un ala pequeña. Un vídeo de este caso se puede ver en el siguiente sitio web: http://www.shoulderdoc.co.uk/article.asp?section=492. El aleteo excesivo de la escápula se considera anormal. En la articulación esternoclavicular durante la elevación y depresión de la cintura escapular la superficie convexa de la clavícula se desliza en sentido inferior y superior sobre el manubrio cóncavo, mientras que el extremo lateral de la clavícula sube y baja respectivamente. En la protracción y retracción, la porción cóncava de la clavícula se desliza en sentido anterior y posterior sobre el cartílago costal convexo respectivamente, mientras que la extremidad lateral de la clavícula se mueve adelante y atrás. En la rotación, la clavícula gira sobre el esternón. En la articulación acromioclavicular, el acromion de la escápula es cóncavo, mientras que la extremidad lateral de la clavícula es convexa. Por tanto, la superficie articular del acromion se desliza en la misma dirección que la clavícula en el movimiento escapular.

Movimientos complementarios de la articulación escapulohumeral y de la cintura escapular Durante los movimientos lineales de elevación-depresión y protracción-retracción, es posible mover la cintura escapular (clavícula y escápula) arriba, abajo, adelante o atrás sin mover el húmero. Sin embargo, los movimientos de la articulación del hombro deben acompañar los movimientos angulares de rotación ascendente y descendente. Para girar la escápula hacia arriba, también hay que flexionar o abducir la articulación del hombro. Dicho de otro modo, cuando se produce la flexión o abducción de la articulación del hombro, la escápula también debe girar hacia arriba. Cuando se produce extensión o aducción de la articulación del hombro, la escápula vuelve a la posición anatómica, o gira hacia abajo. Debido a las actividades complejas e interrelacionadas de la cintura escapular y la articulación del hombro, resulta difícil exponer la función de una sin hablar de las actividades de la otra. El deterioro de una articulación también afecta la función de la otra. La lista siguiente resume los movimientos de la cintura escapular que se deben producir durante los diversos movimientos de la articulación del hombro: Articulación del hombro Cintura escapular Flexión Rotación ascendente; protracción Extensión Rotación descendente; retracción Hiperextensión Inclinación escapular Abducción Rotación ascendente Aducción Rotación descendente Rotación medial Protracción Rotación lateral Retracción Abducción horizontal Retracción Aducción horizontal Protracción

Ritmo escapulohumeral

Figura 9-11. Aleteo de la escápula (vista posterior). El músculo serrato anterior de esta persona está paralizado. Cuando empuja con ambas manos contra un muro, la escápula izquierda se eleva y separa de la caja torácica, sobresaliendo como un ala pequeña.

El ritmo escapulohumeral es un concepto que también describe la relación de movimientos entre la cintura escapular y la articulación del hombro. Los primeros 30º del movimiento de la articulación del hombro son un movimiento puro de esta articulación. Sin embargo, en adelante, por cada 2º de flexión o abducción del hombro la escápula debe girar hacia arriba 1º. Esta relación 2:1 se conoce como ritmo escapulohumeral. Resulta posible demostrar que la primera parte del movimiento de la articulación del hombro ocurre sólo en esta articulación, pero la continuación se debe acompañar del movimiento de la cintura escapular. Con una persona en la posición anatómica, estabiliza la escápula apoyando la base de la mano contra el borde axilar para prevenir la rotación de la escápula. Ordena a la persona que mueva la articulación del hombro en abducción. Fíjate en que la persona es capaz de ab-

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CAPÍTULO 9

ducir sólo una distancia corta antes de que se deteriore el movimiento de la articulación del hombro.

Ángulo de tracción Como se expuso en el capítulo 5, varios factores determinan el papel que un músculo debe desempeñar en un movimiento articular concreto. Determinar si un músculo desempeña un papel importante (agonista), un papel menor (músculo asistente o secundario) o ningún papel dependerá de factores como el tamaño, el ángulo de tracción, los movimientos articulares posibles y la localización del músculo en relación con el eje articular. El ángulo de tracción suele ser un factor importante, porque la mayoría de los músculos ejercen tracción en diagonal. Como se expuso en el capítulo 8 respecto al torque, la mayoría de los músculos presentan una línea diagonal de tracción. Esa línea diagonal de tracción es la fuerza resultante de una fuerza vertical y una fuerza horizontal. En el caso de la cintura escapular, los músculos con un mayor ángulo vertical de tracción serán eficaces para tirar de la escápula arriba y abajo (elevación o depresión de la escápula). Los músculos con mayor tracción horizontal serán más eficaces para tirar de la escápula adentro y afuera (protracción y retracción). Los músculos con una tracción horizontal y vertical más equitativa ejercerán un papel en ambos movimientos (ver fig. 5-12). Por ejemplo, el músculo elevador de la escápula tiene un componente vertical más poderoso, las fibras medias del trapecio tienen un componente horizontal más fuerte y el romboides tiene una tracción más equitativa en ambas direcciones. Como verás cuando estos músculos se describan más tarde en este capítulo, el elevador de la escápula es un músculo agonista en retracción y el romboides es un agonista en elevación y retracción.

Cintura escapular

Romboides Serrato anterior Pectoral menor

Trapecio El músculo trapecio (fig. 9-12) es un músculo grande y superficial con forma de diamante cuando nos fijamos en sus lados derecho e izquierdo. Funcionalmente, se suele dividir en tres porciones: superior, media e inferior. La razón es que ejercen tres líneas distintas de tracción (ascendente, interna y descendente), lo cual se traduce en distintas acciones musculares. Las fibras superiores del trapecio (fig. 9-13) tienen origen en la protuberancia occipital y en el ligamento nucal de las vértebras cervicales superiores. El ligamento nucal se inserta en las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. Las fibras superiores del trapecio se insertan en el extremo externo de la clavícula y en el acromion. Como su línea de tracción diagonal es más vertical (ascendente) que horizontal (hacia dentro), es agonista en la elevación y rotación ascendente escapulares, y sólo es un músculo asistente en la retracción escapular. Las fibras medias del trapecio (fig. 9-14) tienen origen en el ligamento nucal de las vértebras cervicales inferiores y la apófisis espinosa de C7 y las vértebras torácicas superiores. Se insertan en la superficie medial del acromion y a lo largo de la espina escapular. Su línea de tracción es horizontal, lo cual las vuelve muy eficaces para la retracción escapular. Como la línea de tracción discurre justo por encima del eje para

Músculos de la cintura escapular Descripciones de los músculos Hay cinco músculos sobre todo responsables de mover la escápula. De cada músculo se hablará sobre su localización y función. A esto seguirá un resumen de su origen en la inserción proximal (O), su inserción distal (Ins) y sus movimientos articulares en que ejerzan de agonistas (A). Esta lista se da por razones de claridad y no pretende ser la única descripción. Se anima al lector a visualizar las inserciones y describirlas usando la terminología correcta, en vez de memorizar estas listas. También se incluye el nervio (In) que inerva el músculo y el nivel medular de inervación. Los músculos de la cintura escapular son los siguientes: Trapecio Elevador de la escápula

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Fibras superiores Fibras medias

Fibras inferiores

Figura 9-12. Las tres porciones del músculo trapecio (vista posterior).

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Figura 9-13. Fibras superiores del trapecio (vista posterior).

Figura 9-15. Fibras inferiores del trapecio (vista posterior).

y rotación ascendente de la escápula, si bien actúan de músculo asistente en la retracción.

Fibras superiores del trapecio O

Hueso occipital, ligamento nucal en las apófisis espinosas de las vértebras cervicales superiores Ins Tercio externo de la clavícula, acromion A Elevación y rotación ascendente de la escápula In Accesorio (nervio craneal XI), componente sensitivo de C3 y C4

Fibras medias del trapecio O Ins A In Figura 9-14. Fibras medias del trapecio (vista posterior).

Apófisis espinosas de C7 a T3 Espina escapular Retracción escapular Accesorio (nervio craneal XI), componente sensitivo de C3 y C4

Fibras inferiores del trapecio la rotación ascendente, su papel en la rotación ascendente de la escápula es sólo asistente. Las fibras inferiores del trapecio (fig. 9-15) tienen origen en las apófisis espinosas de las vértebras torácicas medias e inferiores, y se insertan en la base de la espina escapular. Su línea diagonal de tracción es más descendente (vertical) que interna (horizontal), lo cual las vuelve eficaces para la depresión

O

Apófisis espinosas de las vértebras torácicas medias e inferiores Ins Base de la espina escapular A Depresión y rotación ascendente de la escápula In Accesorio (nervio craneal XI), componente sensitivo de C3 y C4

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PARTE II ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Preguntas de repaso Preguntas de anatomía general 1. Identifica las estructuras que forman la cintura escapular, la articulación del hombro y el complejo del hombro. 2. Como la escápula tiene forma de triángulo, a. ¿qué punto anatómico de referencia se suele usar para determinar la dirección en que gira la escápula? b. ¿en qué dirección se está movimiento el punto anatómico de referencia si la escápula gira hacia arriba? 3. ¿Qué movimientos de la cintura escapular son sobre todo lineales? 4. ¿Qué movimientos de la cintura escapular son sobre todo angulares? 5. ¿Qué es el ritmo escapulohumeral? 6. ¿Cómo se ve afectado el movimiento articular por la ausencia de ritmo escapulohumeral? 7. El músculo trapecio se suele describir como compuesto de tres porciones diferentes. Los dos músculos romboides (mayor y menor) se describen como uno. Desde una perspectiva funcional, a. ¿por qué el músculo trapecio se diferencia en tres porciones? b. ¿por qué los músculos romboides se describen como uno? 8. Levantar la mano por encima de la cabeza requiere la acción combinada de tres músculos de la cintura escapular. ¿Cuáles son?

Preguntas de actividad funcional Identifica los movimientos de la cintura escapular que ocurren con las siguientes acciones. Los movimientos adicionales de la cintura escapular aparecen entre paréntesis. 1. Cerrar una ventana tirando hacia abajo Movimiento de la cintura escapular ________________ (Extensión del hombro) 2. Abrir una ventana tirando hacia arriba Movimiento de la cintura escapular ________________ (Flexión del hombro) 3. Acarrear una maleta pesada Movimiento de la cintura escapular ________________ (Sin movimiento del hombro) 4. Peinarte el pelo por detrás Movimiento de la cintura escapular ________________ (Flexión del hombro, rotación lateral) 5. Estirarse para coger algo en la mesa Movimiento de la cintura escapular ________________ (Flexión del hombro) 6. En las preguntas 1 a 5, ¿qué tipo de contracción ocurre en la cintura escapular?

Preguntas de ejercicio clínico 1. Túmbate en decúbito prono sobre una mesa con el brazo derecho colgando y sosteniendo una pesa en la mano (fig. 9-26). Usando sólo el movimiento de la

9. Nombra y define el término biomecánico usado para describir la acción combinada en la pregunta 8. 10. Empezando en el ángulo inferior y avanzando en el sentido de las agujas del reloj, nombra los músculos de la cintura escapular que se insertan en la superficie posterior de la escápula derecha. 11. A nivel profundo ¿de qué músculo se encuentra el músculo pectoral menor? 12. Al mirar la cara lateral de la pared torácica, el serrato anterior se encuentra a nivel profundo ¿de qué otros dos músculos?

Figura 9-26. Posición inicial.

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PA R T E

III

Anatomía y cinesiología clínicas del tronco

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15 Cuello y tronco C A P Í T U L O

Curvaturas vertebrales Términos empleados Movimientos articulares Huesos y puntos anatómicos de referencia Articulaciones y ligamentos Músculos del cuello y el tronco Músculos de la columna cervical Músculos del tronco Relaciones anatómicas Resumen de la acción de los músculos Resumen de la inervación muscular Patologías habituales de la columna vertebral

La columna vertebral estabiliza y mantiene el eje longitudinal del cuerpo. Como es un barra multiarticular, los movimientos de la columna se producen gracias a los movimientos combinados de las vértebras individuales. La columna vertebral proporciona un punto de giro para el movimiento y sujeción de la cabeza en la región cervical. El peso de la cabeza, la cintura escapular, las extremidades superiores y el tronco se transmiten por toda la columna vertebral. Ésta encierra la médula espinal y, por tanto, es capaz de protegerla. No sólo esta barra multiarticular genera movimiento, sino que la arquitectura de estos segmentos permite una eficaz transmisión y amortiguamiento de los choques. El cráneo se asienta sobre lo alto de la columna vertebral. Dividido en diversos huesos, el cráneo es la estructura ósea de la cabeza que contiene y protege el encéfalo y los huesos faciales. Como los órganos sensitivos de la vista, el oído, el gusto y el aparato vestibular se localizan dentro del cráneo y la cabeza, es importante que ésta se pueda mover con libertad. Esto ocurre por medio de los movimientos a diversos niveles de la columna cervical.

Puntos que hay que recordar Preguntas de repaso Preguntas de anatomía general Preguntas de actividad funcional Preguntas de ejercicio clínico

Curvaturas vertebrales Las vértebras adoptan una disposición que forma las curvaturas anteroposteriores (cóncavo-convexas) de la columna vertebral, que se aprecian en una vista de perfil (fig. 15-1). Estas curvaturas aportan a la columna vertebral 10 veces más fuerza y resistencia elástica que si fuera una barra recta. La tabla 15-1 resume las curvaturas de la columna vertebral.

Términos empleados La médula espinal está hecha de tejido nervioso. La columna vertebral tiene unos componentes óseos dentro de los cuales se aloja la médula espinal. En este capítulo se abordará la columna como estructura ósea.

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PART III ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TRONCO

y la apófisis articular inferior de la vértebra inmediatamente superior (ver fig. 15-5).

Movimientos articulares C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 T1 T2 T3 T4 T5 Torácica T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1

Cervical

La columna vertebral en conjunto se considera una estructura triaxial y, por tanto, se mueve en los tres planos (fig. 15-2). Flexión, extensión e hiperextensión se producen en el plano sagital sobre un eje frontal. La flexión lateral, también llamada lateroflexión, ocurre en el plano frontal sobre un eje sagital. Siempre se produce hacia el mismo lado. La rotación ocurre en el plano transverso sobre un eje vertical, excepto entre el cráneo y el atlas (C1). No se produce rotación en esa articulación. La alineación de las articulaciones cigapofisarias determinará en gran medida el grado de rotación y otros movimientos posibles. La columna cervical permite el movimiento y posicionamiento de la cabeza, y exige una explicación adicional. La arFlexión

Extensión

Hiperextensión

CUELLO

L2 L3 L4 L5

Lumbar

Sacra TRONCO

Figura 15-1. Curvaturas anteroposteriores de la columna vertebral (vista de perfil).

Carilla o faceta es una superficie pequeña, lisa y plana en el hueso. Las carillas se encuentran en las vértebras torácicas en el punto de contacto con las costillas (ver fig. 15-9). Las articulaciones cigapofisarias (en inglés facet joints) se encuentran entre la apófisis articular superior de la vértebra inferior

Tabla 15-1

Flexión lateral

Rotación

CUELLO

Segmentos vertebrales TRONCO

Segmento

Número

Curvatura anterior

Cervical Torácico Lumbar Sacro

7 12 5 5 (fusionado)

Convexo Cóncavo Convexo Cóncavo

Figura 15-2. Movimientos del cuello y el tronco.

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CAPÍTULO 15

ticulación entre la cabeza y C1 (atlas) a menudo recibe el nombre de articulación atlantooccipital. El principal movimiento aquí es flexión y extensión, como cuando asentimos con la cabeza. Existe también cierta flexión lateral entre C1 y C2 (articulación atloaxoidea). La mayor parte de la rotación de la cabeza sobre el cuello, como cuando negamos con la cabeza, ocurre en la articulación atlantoaxial. Los músculos que más control ejercen sobre el movimiento de la cabeza sobre el cuello son los músculos prevertebrales anteriormente y los músculos suboccipitales posteriormente. Está claro que, para poder mover la cabeza sobre el cuello, un músculo debe contar con una inserción en la cabeza y otra en la región cervical. Hundir el mentón implica que la cabeza se flexione sobre C1, así como la extensión del cuello (C2-C7). Este movimiento combinado a veces recibe el nombre de extensión axial, o retracción cervical. Por el contrario, la extensión de la cabeza sobre C1 y la flexión del cuello (C2-C7) es protracción cervical. Una postura relajada hacia delante de la cabeza o mirar la pantalla de un ordenador a través de unas bifocales tienden a acentuar la protracción cervical. «Permanecer de pie bien erguido» hace hincapié en la extensión axial.

Frontal

Parietal

Occipital

Cuello y tronco

Esfenoides

Temporal Cigomático

Conducto auditivo externo

Maxilar

Apófisis mastoides

Mandíbula

A

Occipital

Agujero magno Cóndilo del occipital

Temporal Porción basilar

Huesos y puntos anatómicos de referencia El cráneo está compuesto por 21 huesos y se considera el esqueleto de la cabeza (fig. 15-3A y B). Hablaremos sólo de aquellos huesos directamente relacionados con la columna vertebral. Occipital También llamado occipucio, forma la porción posteroinferior del cráneo.

B

Figura 15-3. Huesos del cráneo vistos (A) de perfil y (B) por debajo de la base del cráneo.

Protuberancia occipital Pequeña prominencia en el centro del occipucio.

Hueso temporal Forma parte de la base y los lados inferolaterales del cráneo.

Línea nucal Cresta que discurre horizontalmente a lo largo del dorso de la cabeza desde la protuberancia occipital hacia las apófisis mastoides.

Apófisis mastoides Prominencia ósea detrás de la oreja en la cual se inserta el músculo esternocleidomastoideo.

Porción basilar Se refiere a la base o porción inferior del occipucio. Agujero magno Abertura del hueso occipital a través de la cual la médula espinal entra en el cráneo. Cóndilos del occipital Se sitúan laterales al agujero magno sobre el occipucio; constituyen la articulación con el atlas (C1).

Las vértebras difieren en tamaño y forma, pero generalmente tienen la misma estructura (fig. 15-4). Las partes típicas de una vértebra son las siguientes: Cuerpo Siendo básicamente una masa cilíndrica de hueso esponjoso, constituye la porción anterior de la vértebra y la principal estructura en carga. No está presente en el atlas (C1) (ver fig. 15-7). Entre C3 y S1, el cuerpo de las vértebras se vuelve progresivamente más grande, soportando progresivamente más peso (ver fig. 15-10).

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PART III ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TRONCO

Agujero intervertebral (fig. 15-5) Abertura formada por la escotadura vertebral superior de la vértebra inferior y la escotadura vertebral inferior de la vértebra superior.

Apófisis espinosa Apófisis articular superior

Lámina Arco vertebral

Apófisis transversa

Agujero vertebral

Pedículo del arco vertebral

Cuerpo

Vista superior

Figura 15-4. Puntos anatómicos de referencia de las porciones anterior y posterior del cuerpo de una vértebra típica.

Arco vertebral Porción posterior de la vértebra con muchas partes distintas. Agujero vertebral Abertura formada por la unión del cuerpo y el arco vertebral a través de la cual pasa la médula espinal.

Apófisis articular Se proyecta en sentido superior e inferior en la superficie posterior de cada lámina vertebral; de ahí su nombre. Las apófisis articulares superiores se orientan posterior o medialmente, mientras que las apófisis articulares inferiores se orientan anterior o lateralmente (fig. 15-10). Apófisis espinosa Proyección más posterior en el arco vertebral; se localiza en la unión de las dos láminas vertebrales. Sirve de punto de inserción a muchos músculos y ligamentos y se palpa a lo largo de la columna vertebral. Entre las vértebras hay un disco intervertebral que se articula con los cuerpos adyacentes (figs. 15-5 y 15-6). Hay 23 discos que comienzan entre C2 y C3. Su principal función es amortiguar y transmitir los golpes, y mantener la flexibilidad de la columna vertebral. Los discos son el 25% de la longitud total de la columna vertebral.

Pedículo Porción del arco vertebral justo posterior al cuerpo y anterior a la lámina vertebral. Lámina vertebral Porción posterior del arco vertebral que se une procedente de ambos lados en la línea media. Apófisis transversa Formada en la unión de la lámina vertebral y el pedículo del arco vertebral, son proyecciones laterales del arco en las que se insertan músculos y ligamentos.

Núcleo pulposo Anillo fibroso

A

Escotaduras vertebrales Depresiones localizadas en las superficies superior e inferior del pedículo del arco vertebral (ver fig. 15-10).

Anillo fibroso Núcleo pulposo

Disco intervertebral

Agujero intervertebral

Articulación cigapofisaria

Figura 15-5. Vista de perfil de dos vértebras que muestra el agujero intervertebral y la articulación cigapofisaria.

B

Figura 15-6. Las dos porciones del disco intervertebral. (A) Visto desde arriba, no se aprecia el núcleo pulposo porque lo rodea el anillo fibroso. Su localización aproximada se muestra con una línea roja. (B) La vista de la sección longitudinal muestra la relación entre el anillo fibroso y el núcleo pulposo.

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CAPÍTULO 15

Anillo fibroso Porción externa del disco que consiste en varios anillos fibrocartilaginosos dispuestos concéntricamente que contienen el núcleo pulposo (ver fig. 15-6).

Cuello y tronco

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Apófisis odontoides Apófisis articular superior Apófisis transversa Agujero transverso

Núcleo pulposo Sustancia gelatinosa y pulposa con un elevado contenido de agua situado en el centro del disco (ver fig. 15-6). Al nacer, se compone aproximadamente de un 80% de agua, disminuyendo a menos del 70% a los 60 años. Eso se debe en parte a que las personas pierden altura a edades avanzadas. Hay unas pocas vértebras con características distintivas que hay que identificar, a saber: Atlas (C1) Primera vértebra cervical sobre la que descansa el cráneo (fig. 15-7). Como sostiene la esfera de la cabeza, recibe su nombre del titán de la mitología griega que sostenía la Tierra sobre los hombros. El atlas tiene forma de anillo y no presenta cuerpo ni apófisis espinosa. Arco anterior del atlas Porción anterior de C1. Axis (C2) Segunda vértebra cervical (fig. 15-8), que recibe su nombre porque forma el pivote que permite la rotación del atlas (C1), y que sostiene la cabeza. Apófisis odontoides Gran proyección vertical localizada anteriormente sobre el axis. La rotación cervical ocurre por medio de su articulación con el atlas. C7 También llamada vértebra prominente por su larga y prominente apófisis espinosa. Se parece a una vértebra torácica y se palpa fácilmente con el cuello flexionado.

Cuerpo Lámina vertebral Apófisis espinosa

Figura 15-8. Partes de la segunda vértebra cervical (C2), también llamada axis (vista posterior).

Agujero transverso Agujeros o aberturas en la apófisis transversa de cada una de las vértebras cervicales a través de los cuales pasa la arteria vertebral (figs. 15-7 y 15-8). Carilla costal Se localizan superior e inferiormente a los lados de los cuerpos vertebrales y en las apófisis transversas de las vértebras torácicas (fig. 15-9). Aquí se articulan las costillas con las vértebras. Hemicarilla Hemi significa «mitad», por lo que es una carilla parcial. Se localiza lateralmente en los bordes superior e inferior del cuerpo vertebral, donde las costillas se articulan con las vértebras torácicas. Según la localización de la costilla en el cuerpo, una carilla o hemicarilla se encontrará en estos bordes. Aunque las vértebras cervicales, torácicas y lumbares tengan las mismas partes, existen también diferencias (fig. 15-10; tabla 15-2). Carilla

Posición de la apófisis odontoides (de C2) Apófisis transversa

Apófisis articular superior

Arco anterior Anterior Apófisis articular (para el occipucio) Costilla

Arco posterior

Posterior

Agujero transverso Agujero vertebral

Figura 15-7. Partes de la primera vértebra cervical (C1), también llamada atlas (vista superior).

Apófisis espinosa

Apófisis articular Cuerpo vertebral inferior (hemicarilla)

Figura 15-9. Carillas costales (puntos de inserción de las costillas) de las vértebras torácicas (vista de perfil).

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PART III ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TRONCO

Vistas de perfil

Vistas superiores Apófisis transversa

Escotadura vertebral superior Apófisis articular superior Cuerpo Apófisis espinosa

Apófisis transversa Apófisis articular Escotadura vertebral inferior inferior Cervicales

Agujero transverso Agujero vertebral Apófisis espinosa

Escotadura vertebral superior Carilla

Apófisis articular superior

Cuerpo

Apófisis transversa

Agujero vertebral Apófisis articular superior

Carilla Apófisis espinosa

Apófisis transversa

Hemicarilla Escotadura vertebral Apófisis inferior articular inferior

Apófisis espinosa

Torácicas Escotadura vertebral superior

Apófisis articular superior

Apófisis transversa

Cuerpo Agujero vertebral

Apófisis espinosa

Apófisis transversa

Escotadura vertebral inferior

Apófisis espinosa

Apófisis articular inferior Lumbares

Figura 15-10. Comparación entre las vértebras cervicales, torácicas y lumbares.

Tabla 15-2

Partes de las vértebras Cervicales

Torácicas

Lumbares

Tamaño Forma del cuerpo

Pequeñas Oval y pequeño

Grandes Oval y grande

Agujero vertebral Apófisis transversa

Grande, triangular Agujero para la arteria vertebral; lateralmente

Intermedias Forma de corazón, con carillas que conectan con las costillas Muy pequeño Carillas que conectan con las costillas; larga, gruesa, apuntada posterior y lateralmente Larga, delgada, apuntada inferiormente Mira posterior y lateralmente

Apófisis espinosa

Corta, robusta, bífida apuntada posteriormente Apófisis articular Mira hacia arriba, medial superior y posteriormente Apófisis articular inferior Mira lateralmente Escotaduras vertebrales Igual profundidad

Mira anterior y medialmente Escotaduras inferiores más profundas

Intermedio Sin agujero ni articulación Gruesa, apuntada posteriormente Mira posteriormente Mira anteriormente Escotaduras inferiores más profundas

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CAPÍTULO 15

Articulaciones y ligamentos La columna cervical comienza con dos articulaciones muy distintas. La articulación atlantooccipital está formada por los cóndilos del occipucio que se articulan con las apófisis articulares superiores del atlas. Esta unión es resistente y soporta el peso de la cabeza. La membrana atlantooccipital anterior es una extensión del ligamento longitudinal anterior (ver fig. 15-14A y B), un tanto fina superiormente. La membrana tectoria es una continuación del ligamento longitudinal posterior. Sirve de soporte a la médula espinal al entrar en la columna vertebral. El ligamento atlantoaxial anterior sirve para asegurar el peso de la cabeza sobre el cuello. Cada una de las articulaciones condiloideas formadas en la unión de los cóndilos del occipital y las apófisis articulares superiores del atlas son articulaciones sinoviales, con una membrana sinovial encerrada en una cápsula articular. Las articulaciones entre el atlas y el axis se conocen como articulaciones atlantoaxiales, de las cuales hay tres. La articulación atlantoaxial media (fig. 15-11) la componen una articulación sinovial entre la apófisis odontoides del axis y el arco anterior del atlas anteriormente, y el ligamento transverso posteriormente. Hay dos cavidades sinoviales, una a cada lado de la apófisis odontoides. Cada una está encerrada en una cápsula articular. El ligamento atlantoaxial anterior y el ligamento atlantoaxial posterior son continuaciones de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, que cursan a lo largo de toda la columna vertebral. Las dos articulaciones atlantoaxiales laterales se sitúan entre las apófisis articulares de las dos vértebras (ver fig. 15-11). Las articulaciones entre C2 y S1 son todas básicamente iguales. Las poderosas articulaciones en carga se orientan anteriormente sobre la vértebra entre los cuerpos vertebrales. La porción posterior de las vértebras presenta dos articulaciones (una a cada lado), llamadas articulaciones cigapofisarias (ver fig. 15-5). Las articulaciones cigapofisarias están formadas por la articulación entre las apófisis articulares superiores de la vértebra inferior y las apófisis articulares inferiores de la vértebra

Cuello y tronco

superior. Las articulaciones cigapofisarias son sinoviales y alojan una membrana sinovial que está encerrada en un ligamento capsular articular. Cada vértebra tiene dos apófisis articulares superiores y dos inferiores. Por tanto, cada vértebra participa en dos articulaciones cigapofisarias. Según la dirección en que se orientan, estas articulaciones cigapofisarias determinan en gran medida el tipo y grado de movilidad posible (fig. 15-12) en esa parte de la columna vertebral. Mientras que las apófisis en el área lumbar se localizan en el plano sagital, las apófisis en el área torácica están en el plano frontal. Por tanto, la mayor parte de la flexión y extensión de la columna vertebral ocurre en la columna lumbar, y la mayor parte de la rotación y flexión lateral ocurre en la columna torácica (fig. 15-13). La inserción de las costillas en la vértebra también contribuye a la ausencia de flexión y extensión en la columna torácica. Como las apófisis se localizan diago-

Orientación lumbar en el plano sagital

Orientación torácica en el plano frontal Apófisis odontoides Arco anterior Articulación atlantoaxial media

Apófisis articular inferior (C1) Articulación atlantoaxial lateral

Apófisis articular superior (C2)

Figura 15-11. Relación de C1 sobre C2, donde se muestran las tres articulaciones atlantoaxiales (vista posterior).

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La orientación cervical es en tres planos

Figura 15-12. Comparación de la orientación de la apófisis articular superior (rodeada por círculos) en las vértebras cervicales, torácicas y lumbares (vista superior).

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PART III ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TRONCO

nalmente entre los planos sagital y frontal, la columna cervical posee en gran medida los tres tipos de movimiento. Muchos ligamentos mantienen unidas estas vértebras (fig. 15-14). El ligamento longitudinal anterior desciende por la columna vertebral sobre la superficie anterior de los cuerpos vertebrales y tiende a prevenir una hiperextensión excesiva. Es delgado en sentido superior y grueso en sentido inferior, donde se fusiona con el sacro. Se encuentra en las regiones torácica y lumbar justo a nivel profundo de la aorta. El ligamento longitudinal posterior discurre posterior por los cuerpos vertebrales dentro del agujero vertebral. Es grueso en sentido superior, donde ayuda a sostener el cráneo. Es delgado en sentido inferior, lo cual contribuye a la inestabilidad y al aumento de lesiones discales en la región lumbar. El ligamento supraespinoso se extiende desde la VII vértebra cervical distalmente hasta el sacro posteriormente a lo largo de los vértices de las apófisis espinosas. El ligamento interespinoso discurre entre apófisis espinosas sucesivas. El grueso ligamento nucal ocupa el lugar de los ligamentos supraespinoso e interespinoso en la región cervical (fig. 15-15). El ligamento amarillo conecta láminas vertebrales adyacentes en sentido anterior. La columna lumbar es la región que más lesiones sufre del cuerpo humano. Absorbe la mayoría del peso del cuerpo junto con cualquier peso que transportemos. El centro de gravedad se localiza anterior a la II vértebra sacra. La mayor parte

Ligamento longitudinal anterior Ligamento longitudinal posterior

ina

Ligamento interespinoso Ligamento supraespinoso

Cuerpo

ina Lám

is ófis Ap inosa esp

Cuerpo

Lám

sis a ófi Ap inos p es

Ligamento amarillo Vista de sección sagital

A

Ligamento longitudinal anterior

Cuerpo Ligamento longitudinal posterior Conducto vertebral Ligamento amarillo

Lámina Lámina

Ligamento interespinoso Ligamento supraespinoso

Apófisis espinosa Vista superior

La alineación en el plano frontal permite rotación y flexión lateral

Vértebra torácica

Figura 15-14. Ligamentos vertebrales. (A) La vista de la sección sagital muestra los ligamentos dentro y fuera del conducto vertebral. (B) La vista superior muestra las inserciones de los ligamentos en la vértebra.

Apófisis articular inferior Apófisis articular superior

Apófisis articular inferior Apófisis articular superior La alineación en el plano sagital permite flexión-extensión

B

Vértebra lumbar

Figura 15-13. La dirección en que se alinean las articulaciones cigapofisarias determina el tipo de movimientos posibles (vista posterior).

del movimiento de la columna lumbar ocurre entre L4 y L5 y entre L5 y S1; la mayoría de las hernias de disco ocurren a estos dos niveles. La columna torácica tiene mucha menos movilidad que las regiones cervical y lumbar debido a sus inserciones en la caja torácica. La forma de los cuerpos vertebrales y la longitud de las apófisis espinosas también limitan la movilidad torácica. La columna cervical se mueve con libertad. A diferencia de la columna lumbar, la distribución del peso no es su tarea. La región cervical soporta la cabeza y permite la libertad de movimiento de la cabeza sobre el cuello, al tejido nervioso entrar en el conducto vertebral y la entrada y salida de los grandes vasos sanguíneos en el cráneo.

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PART III ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TRONCO

Tabla 15-8

Músculos agonistas del cuello y el tronco

Acción

Músculo

Cabeza (occipucio sobre C1) Flexión Extensión

Músculos prevertebrales Músculos suboccipitales

Cuello Flexión Extensión Flexión lateral Rotación (mismo lado) Rotación (lado opuesto) Tronco Flexión Extensión Flexión lateral Rotación al mismo lado Rotación al lado opuesto Compresión del abdomen

Esternocleidomastoideo Esplenio de la cabeza, esplenio del cuello, erector de la columna, transversoespinoso, interespinosos Esternocleidomastoideo, esplenio de la cabeza, esplenio del cuello, escalenos, erector de la columna, intertransversos Esplenio de la cabeza, esplenio del cuello Esternocleidomastoideo, transversoespinoso

Recto del abdomen, oblicuo externo y oblicuo interno del abdomen Erector de la columna, transversoespinosos, interespinosos Cuadrado lumbar, erector de la columna, oblicuo interno y oblicuo externo del abdomen, intertransversos Oblicuo interno del abdomen Oblicuo externo del abdomen, transversoespinosos Recto del abdomen, oblicuo externo y oblicuo interno del abdomen, transverso del abdomen

ras son cóncavas posteriormente; en las regiones torácica y sacra son convexas posteriormente (ver fig. 15-1). Hiperlordosis es una curvatura anormal y excesiva de la columna lumbar. Espalda plana es una disminución anormal de la curvatura lumbar. Cifosis es un aumento anormal de la curvatura torácica. Cualquier curvatura lateral se considera una patología llamada escoliosis. Espondiloartrosis es un trastorno degenerativo de la estructura y función de las vértebras. Puede ser producto de espolones óseos, engrosamiento de los ligamentos y disminución de la altura de los discos por una reducción del contenido hídrico del núcleo pulposo, normal en el proceso de envejecimiento. Todos estos problemas pueden causar compresión de las raíces nerviosas y de la médula espinal. Estenosis vertebral es un estrechamiento del conducto vertebral que aloja la médula espinal. También es posible padecer estenosis del agujero intervertebral por el que salen las raíces nerviosas. Las hernias de disco ocurren cuando hay debilidad o degeneración del anillo fibroso (capa externa). Esto deja que una porción del núcleo pulposo sobresalga o se hernie a través del anillo. Se vuelve sintomática cuando la hernia presiona la médula espinal o, lo más habitual, la raíz nerviosa. L4 y L5 son los puntos habituales para las lesiones discales, y los nervios lumbares IV y V son los más afectados. La espondilitis anqui-

losante, una inflamación crónica de la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, produce fusión. Es una enfermedad reumática progresiva; con el tiempo, puede causar una pérdida total de la movilidad vertebral. Espondilólisis es un defecto vertebral en la pars interarticularis (porción de la lámina vertebral entre las apófisis articulares superior e inferior). Este defecto es más corriente en L5 y menos en L4. La espondilolistesis suele ser producto de una fractura o desplazamiento de una pars interarticularis defectuosa. Una vértebra se desliza hacia delante respecto a otra vértebra adyacente; por lo general L5 se desliza anteriormente sobre S1. Osteoporosis, que significa «hueso poroso», es una patología en la que la sustancia del hueso desaparece con más rapidez que con la que se deposita. Esto causa una disminución de la masa y densidad óseas, lo cual vuelve el hueso más propenso a las fracturas. Puntos habituales de fractura son la cadera, la columna torácica y la muñeca. Los aplastamientos vertebrales causan típicamente el colapso de la porción anterior (cuerpo) de las vértebras. Suelen deberse a un traumatismo en la región lumbar o a osteoporosis en la región torácica. Este tipo de fractura no acostumbra causar daños medulares ni parálisis, pues suele ser estable. Una fractura estable no presenta un desplazamiento o luxación

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CAPÍTULO 15

progresivos. Las fracturas inestables, o fracturas con luxación, suelen causar lesiones medulares y parálisis. Una fractura de la vértebra C2, por lo general llamada fractura del ahorcado, suele ocurrir cuando hay una hiperextensión forzada repentina de la cabeza. Golpearse la cabeza contra el parabrisas en un accidente de circulación suele ser la causa. En general es una fractura estable, pero sin una manipulación y atención adecuadas podría ser inestable. La parálisis medular a este nivel suele causar la muerte, porque se detiene la respiración.

Puntos que hay que recordar • Cuando un músculo se contrae, no sabe de direcciones; simplemente se acorta.

• Cuando un músculo se contrae, suele mover su inserción (extremo más móvil) hacia su origen (extremo más estable). • Una inserción muscular suele ser el extremo distal y el extremo más móvil.

Cuello y tronco

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• Un origen muscular suele ser el extremo proximal y el extremo más estable.

• La inversión de la acción muscular ocurre cuando el origen se vuelve más móvil y se mueve hacia la inserción, que se ha hecho más estable. • Las contracciones concéntricas ocurren cuando la parte del cuerpo se mueve contra la gravedad. • Las contracciones excéntricas ocurren cuando la parte del cuerpo se mueve en la misma dirección que la tracción ejercida por la gravedad. • Las contracciones isométricas ocurren cuando un músculo se contrae, pero no se produce un movimiento articular significativo. • El grupo muscular que se contrae isométricamente es el mismo grupo que si la articulación se estuviera contrayendo concéntricamente.

Preguntas de repaso Preguntas de anatomía general 1. Describe los movimientos del cuello y el tronco en a. El plano frontal sobre el eje sagital. b. El plano transverso sobre el eje vertical. c. El plano sagital sobre el eje frontal. 2. Tienes en las manos una vértebra cervical, otra torácica y otra lumbar. ¿Qué rasgos identificadores te sirven para distinguirlas? 3. ¿Qué rasgos estructurales permiten a las vértebras torácicas girar pero no flexionar? 4. ¿Qué rasgos estructurales permiten a las vértebras lumbares flexionarse pero no girar? 5. Nombra el ligamento que se extiende sobre las apófisis espinosas desde el occipucio hasta C7 y desde C7 hasta el sacro. 6. ¿Cuál es el nombre de una serie de ligamentos que conectan la lámina vertebral de las vértebras inmediatamente superior e inferior a lo largo de la columna vertebral?

7. Nombra los ligamentos que se insertan en los cuerpos de las vértebras y recorren la columna vertebral. 8. ¿Por qué el músculo cuadrado lumbar no participa en la flexión, extensión o rotación del tronco? 9. ¿Qué grupos musculares posteriores son los más superficiales? 10. Pide a tu paciente, que está tumbado en decúbito supino, que lleve el hombro izquierdo hacia la rodilla derecha. ¿Qué movimientos articulares y músculos agonistas están implicados?

Preguntas de actividad funcional Identifica las principales posiciones cervicales en las siguientes actividades: 1. Dormir sobre el estómago. 2. Sostener el teléfono entre la oreja y el hombro. 3. Mirar hacia lo alto de un edificio desde la calle. (Continúa en la página siguiente)

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PA R T E

IV

Anatomía y cinesiología clínicas de la extremidad inferior

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18 Articulación coxofemoral C A P Í T U L O

Estructura y movimientos articulares Huesos y puntos anatómicos de referencia Ligamentos y otras estructuras Músculos de la cadera

La extremidad inferior comprende la pelvis, el muslo, la pierna y el pie (fig. 18-1). Los huesos de la pelvis son los dos huesos coxales, el sacro y el cóccix. El hueso coxal está integrado por tres huesos (ilion, isquion y pubis) fusionados. El muslo contiene el fémur y la rótula. La pierna contiene la tibia y el peroné, y el pie comprende 7 huesos del tarso, 5 me-

Relaciones anatómicas Patologías habituales de la cadera Resumen de la acción de los músculos

Pelvis

Resumen de la inervación muscular Puntos que hay que recordar Preguntas de repaso Preguntas de anatomía general Preguntas de actividad funcional

Muslo

Preguntas de ejercicio clínico

Pierna

Pie

Figura 18-1. Huesos de las extremidades inferiores (vista anterior).

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PARTE IV ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

tatarsianos y 14 falanges. La tabla 18-1 ofrece un resumen de los huesos de la extremidad inferior.

Estructura y movimientos articulares La articulación de la cadera (coxofemoral) es la más proximal de la extremidad inferior. Es muy importante en las actividades en carga y al caminar. Como el hombro, es una articulación esferoidea; la cabeza redondeada o convexa del fémur se acomoda y articula con el acetábulo cóncavo (fig. 18-2). La cabeza convexa del fémur se desliza en dirección opuesta al movimiento del muslo. A diferencia del hombro, la cadera es una articulación muy estable y, por tanto, sacrifica cierto grado de movilidad. Por el contrario, el hombro, que permite gran cantidad de movimientos, no es tan estable. Al ser una articulación triaxial, la cadera presenta movilidad en los tres planos (fig. 18-3). Flexión, extensión e hiperextensión ocurren en el plano sagital, con aproximadamente 120º de flexión y 15º de hiperextensión. La extensión es la vuelta del movimiento de flexión. Abducción y aducción ocurren en el plano frontal, con alrededor de 45º de abducción. La aducción se suele considerar la vuelta a la posición anatómica, aunque haya aproximadamente 25º adicionales de movimiento posible más allá de la posición anatómica. En el plano transverso, la rotación medial y lateral se llama a veces interna y externa, respectivamente. Hay aproximadamente 45º de rotación posible en cada dirección desde la posición anatómica. Los dos huesos coxales están conectados entre sí anteriormente y con el sacro posteriormente. El sacro está también conectado distalmente con el cóccix. Estos cuatro huesos (los dos coxales, el sacro y el cóccix) se conocen colectivamen-

Tabla 18-1

Huesos de la extremidad inferior

Región Huesos Pelvis

Muslo Pierna Pie

Huesos individuales

Coxal Ilion, isquion, pubis Sacro Cóccix Fémur Rótula Tibia Peroné Huesos del tarso (7) Calcáneo, astrágalo, cuboides, navicular, cuñas (3) Metatarsianos (5) Primero a quinto Falanges (14) Proximales (5), medias (4), distales (5)

Figura 18-2. Articulación coxofemoral (vista anterior).

Flexión

Abducción

Extensión

Aducción

Rotación lateral

Hiperextensión

Rotación medial

Figura 18-3. Movimientos de la cadera.

te como la pelvis o cintura pélvica (fig. 18-4). Obsérvese que la pelvis no incluye el fémur.

Huesos y puntos anatómicos de referencia Como se mencionó antes, la articulación coxofemoral consta del hueso coxal y el fémur. El coxal tiene forma irregular y se compone de tres huesos: ilion, isquion y pubis (fig. 185). En la adultez estos tres huesos se fusionan.

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CAPÍTULO 18

Articulación coxofemoral

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Cresta ilíaca Sacro Cadera

Espina ilíaca posterosuperior

Cadera

Espina ilíaca anterosuperior

Ilion

Espina ilíaca anteroinferior

Espina ilíaca posteroinferior Cóccix

Escotadura ciática mayor Espina ciática Escotadura ciática menor Cuerpo

Figura 18-4. Huesos de la pelvis (vista anterior).

Acetábulo Rama superior

Isquion Pubis

Agujero obturado

La forma de abanico del ilion constituye la porción superior del hueso coxal. Sus puntos anatómicos significativos son los siguientes (fig. 18-5 y 18-6): Fosa ilíaca Gran área cóncava y lisa en la superficie interna en la que se inserta la porción ilíaca del músculo psoasilíaco. Cresta ilíaca Porción ósea en la que descansan las manos cuando las llevas a las caderas. Sus bordes son la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y la espina ilíaca posterosuperior (EIPS). Espina ilíaca anterosuperior Abreviada como EIAS. Proyección en el extremo anterior de la cresta ilíaca. Aquí se insertan los músculos tensor de la fascia lata y sartorio, y el ligamento inguinal. Fosa ilíaca

Cresta ilíaca

Espina ilíaca anterosuperior

Espina ilíaca posterosuperior

Espina ilíaca anteroinferior

Espina

Isquion Pubis

Cuerpo Rama inferior

Rama

Cuerpo Rama inferior

Figura 18-6. Coxal derecho (vista de perfil).

Espina ilíaca anteroinferior Abreviada como EIAI. Proyección justo inferior a la EIAS y en la cual se inserta el músculo recto femoral. Espina ilíaca posterosuperior Abreviada como EIPS. Es la proyección posterior de la cresta ilíaca. Espina ilíaca posteroinferior Abreviada como EIPI; se localiza justo debajo de la EIPS. El isquion es la porción posteroinferior del hueso coxal. Sus puntos anatómicos significativos son los siguientes (ver fig. 18-6). Cuerpo Comprende dos quintas partes del acetábulo.

Ilion

Rama superior

Tuberosidad isquiática

Espina ilíaca posteroinferior Escotadura ciática mayor Espina ciática Escotadura ciática menor Cuerpo Tuberosidad isquiática

Agujero obturado Rama del isquion

Figura 18-5. El coxal derecho (vista medial) se compone del ilion, el isquion y el pubis. La escotadura ciática mayor, el acetábulo y el agujero obturado se forman con distintas combinaciones de esos huesos.

Rama del isquion Se extiende medialmente desde el cuerpo del isquion para conectarse con la rama inferior del pubis. Aquí se insertan los músculos aductor mayor, obturador externo y obturador interno. Tuberosidad isquiática Proyección roma y rugosa que se extiende a partir de la porción inferior del cuerpo del isquion, la cual soporta el peso del cuerpo cuando nos sentamos. Sirve de inserción a los músculos isquiotibiales y aductor mayor. Espina ciática Localizada en la porción posterior del cuerpo del isquion entre las escotaduras ciáticas mayor y menor. Sirve de inserción al ligamento sacroespinoso.

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PARTE IV ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

El pubis forma la porción anteroinferior de la cadera. Se divide en tres partes: el cuerpo y sus dos ramas (ver figs. 185 y 18-6):

Trocánter mayor

Cabeza

Trocánter mayor

Cuello Trocánter menor

Cuerpo Externamente representa la quinta parte del acetábulo e internamente sirve de inserción al músculo obturador interno.

Línea pectínea

Rama superior Se encuentra entre el acetábulo y el cuerpo del pubis, y sirve de inserción al músculo pectíneo.

Diáfisis Línea áspera

Rama inferior Se dispone posterior, inferior y lateral al cuerpo del pubis. Sirve de inserción a los músculos aductor mayor, aductor corto y recto interno (grácil). Sínfisis púbica Articulación cartilaginosa que conecta los cuerpos de los dos huesos púbicos en la línea media anterior. Espina del pubis Se proyecta anteriormente en la rama superior cerca de la sínfisis púbica y sirve de inserción al ligamento inguinal. Los siguientes huesos están formados por combinaciones de los huesos coxales (ver fig. 18-5): Acetábulo Cavidad profunda con forma de taza que se articula con el fémur. Se compone de porciones casi iguales del ilion, el isquion y el pubis. Agujero obturado Orificio grande rodeado por los cuerpos y ramas del isquion y el pubis, a través del cual pasan vasos sanguíneos y nervios. Escotadura ciática mayor Gran escotadura justo debajo de la EIPI, que en realidad se compone de un agujero formado por los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso (ver fig. 17-8). El nervio ciático, el músculo piriforme y otras estructuras pasan por este orificio. El fémur es el hueso más largo, fuerte y pesado del cuerpo. La altura de una persona se puede calcular grosso modo como cuatro veces la longitud del fémur (Moore, 1985). Se articula con los huesos coxales para formar la articulación coxofemoral y presenta los siguientes puntos anatómicos de referencia significativos (fig. 18-7):

Tubérculo de los aductores

Epicóndilo lateral Cóndilo lateral

Superficie rotuliana

Epicóndilo medial Cóndilo medial

Anterior

Epicóndilo lateral

Cóndilo lateral Posterior

Figura 18-7. Fémur derecho.

Cabeza Porción redondeada cubierta de cartílago articular que se articula con el acetábulo. Cuello La porción más estrecha localizada entre la cabeza y los trocánteres. Trocánter mayor Gran proyección localizada lateralmente entre el cuello y el cuerpo del fémur, que sirve de inserción a los músculos glúteos medio y menor, y a la mayoría de los músculos rotadores profundos. Trocánter menor Pequeña proyección localizada medial y posteriormente, justo distal al trocánter mayor, que sirve de inserción al músculo psoasilíaco. Diáfisis Porción larga y cilíndrica entre los extremos del hueso. Se arquea ligeramente en sentido anterior. Cóndilo medial Extremo medial distal.

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CAPÍTULO 18

Articulación coxofemoral

La tibia se expondrá con más detalle en el capítulo 19, pero es importante identificar ahora un punto anatómico de referencia (fig. 18-8):

Cóndilo lateral Extremo lateral distal. Epicóndilo lateral Proyección proximal respecto al cóndilo lateral. Epicóndilo medial Proyección proximal respecto al cóndilo medial. Tubérculo de los aductores Pequeña proyección proximal al epicóndilo medial, en la cual se inserta una porción del músculo aductor mayor. Línea áspera Cresta longitudinal prominente que se extiende por casi toda la cara posterior del fémur. Línea pectínea Se extiende desde debajo del trocánter menor diagonalmente hacia la línea áspera. Sirve de inserción al músculo aductor corto. Superficie rotuliana Se localiza anteriormente entre los cóndilos medial y lateral. Se articula con la superficie posterior de la rótula.

Tuberosidad de la tibia

Anterior

Figura 18-8. Tibia derecha (vista anterior).

Tuberosidad de la tibia Gran proyección en el extremo proximal de la línea media. Sirve de inserción al tendón rotuliano.

Ligamentos y otras estructuras Como todas las articulaciones sinoviales, la cadera presenta una cápsula articular fibrosa. Es resistente y gruesa, y cubre la articulación coxofemoral con su forma cilíndrica. Se inserta proximalmente alrededor del borde del acetábulo y distalmente en el cuello del fémur (fig. 18-9). Forma un manguito cilíndrico que cubre la articulación y la mayor parte del cuello femoral. Tres ligamentos refuerzan la cápsula: los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral (fig. 18-10). El más importante es el ligamento iliofemoral, que refuerza la cápsula en sentido anterior insertándose proximalmente en la espina ilíaca anteroinferior y cruza la articulación anteriormente. Se divide en dos porciones distalmente para insertarse en la línea intertrocantérea del fémur. Como recuerda una Y invertida, a menudo se conoce como ligamento en Y de Bigelow. Su función principal es limitar la hiperextensión. El ligamento pubofemoral abarca la articulación coxofemoral en sentido medial e inferior. Se inserta desde la porción medial del borde del acetábulo y la rama superior del pubis, y desciende y vuelve a insertarse en el cuello del fémur. Al igual que el ligamento iliofemoral, limita la hiperextensión. Limita además la abducción. El ligamento isquiofemoral cubre la cápsula posteriormente. Se inserta en la porción isquiática del acetábulo, cruza la articulación en dirección lateral y superior, y se inserta en el cuello del fémur. Sus fibras limitan la hiperextensión y la rotación medial.

Figura 18-9. Cápsula de la articulación coxofemoral (vista anterior).

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PARTE IV ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Ligamento iliofemoral

Ligamento pubofemoral

Anterior

Ligamento isquiofemoral

Posterior

Figura 18-10. La cápsula de la articulación coxofemoral se refuerza con tres ligamentos: iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral.

Los tres ligamentos se insertan a lo largo del borde del acetábulo y cruzan la articulación coxofemoral en espiral para insertarse en el cuello femoral. El efecto combinado de esta inserción espiral es limitar el movimiento en una dirección (hiperextensión) y permitirlo en la otra (flexión). Por tanto, estos ligamentos están laxos en flexión y se tensan cuando la cadera adopta hiperextensión. Si das un envión con las caderas hacia delante de modo que se encuentren delante de los hombros y las rodillas, podrás permanecer de pie y erguido sin usar ningún músculo, por acción del ligamento iliofemoral. Ésta es la base de la postura en bipedestación de una persona con parálisis después de una lesión medular (fig. 18-11).

El ligamento de la cabeza del fémur es un pequeño ligamento intracapsular de importancia discutible (fig. 18-12). Se inserta proximalmente en el acetábulo y distalmente en la fosita de la cabeza femoral. Algunos autores señalan que se tensa durante la aducción o rotación lateral, cuando la cadera está semiflexionada. Sin embargo, dado su tamaño, es dudoso que influya significativamente en la resistencia de la articulación. Su otro rasgo es que contiene vasos sanguíneos que irrigan la cabeza del fémur. Sin embargo, este vaso por sí solo no aporta suficiente sangre a la cabeza como para que sea viable. La profundidad del acetábulo aumenta por acción de un rodete acetabular fibrocartilaginoso que se localiza alrededor del borde. El extremo libre del rodete rodea la cabeza del fémur y la mantiene unida al acetábulo. Aunque el ligamento inguinal no ejerza función alguna en la articulación coxofemoral, se habría de identificar debido a su presencia. Discurre de la espina ilíaca anterosuperior a la espina del pubis, y es el punto de referencia que separa la pared abdominal anterior del muslo (fig. 18-13). Cuando la arteria y vena ilíacas externas pasan por debajo del ligamento inguinal, su nombre cambia por el de arteria y vena femorales. La cintilla iliotibial es la porción tendinosa y muy larga del músculo tensor de la fascia lata (ver Fig. 18-26). Se inserta en la porción anterior de la cresta ilíaca y desciende superfiLigamento de la cabeza del fémur

Figura 18-11. La inserción espiral de los ligamentos coxales tiende a limitar la hiperextensión. Por tanto, una persona parapléjica se puede mantener erguida impulsando con un empellón las caderas hacia delante respecto a los hombros y rodillas.

Cápsula (cortada)

Figura 18-12. El ligamento redondo. Vista oblicua con el fémur en rotación lateral y la cápsula omitida.

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CAPÍTULO 18

Tabla 18-2

Articulación coxofemoral

Músculos de la cadera

Grupo muscular

Músculos uniartrodiales

Músculos biartrodiales

Anterior

Psoasilíaco

Medial

Pectíneo Aductor mayor Aductor largo Aductor corto Glúteo mayor Rotadores profundos (6)

Recto femoral Sartorio Recto interno

Ligamento inguinal

Posterior

Lateral

Glúteo medio Glúteo menor

Semimembranoso Semitendinoso Bíceps femoral (cabeza larga) Tensor de la fascia lata

Figura 18-13. Ligamento inguinal (vista anterior).

cialmente por la cara externa del muslo hasta insertarse en la tibia. Los músculos glúteo mayor y tensor de la fascia lata cuentan con fibras que se insertan en ella. La percepción final de todos los movimientos de la articulación coxofemoral, excepto la flexión, es firme (de estiramiento de tejidos blandos) por la tensión en la cápsula, ligamentos y músculos. En la flexión coxal, la percepción final es blanda (aproximación de los tejidos blandos) por el contacto entre la cara anterior del muslo y el abdomen.

Músculo psoasilíaco O

Fosa ilíaca, superficies anterior y lateral de T12 a L5 Ins Trocánter menor A Flexión de la cadera In Porción ilíaca: nervio femoral (L2, L3) Porción del psoas mayor: L2 y L3

Músculos de la cadera Hay muchas similitudes entre las articulaciones del hombro y de la cadera. Como el hombro, la cadera presenta un grupo de músculos uniartrodiales a los que corresponde la mayor parte del control, y tiene un grupo de músculos más largos y biartrodiales que garantizan su movilidad. Estos músculos también se agrupan según su localización y a veces por su función. Por ejemplo, los músculos anteriores tienden a ser flexores; los músculos laterales tienden a ser abductores, y los músculos posteriores tienden a ser extensores, mientras que los músculos mediales tienden a ser aductores. La tabla 18-2 clasifica los músculos coxales por su localización y función. El músculo psoasilíaco es en realidad dos músculos con inserciones proximales distintas y una inserción distal común (fig. 18-14). El músculo ilíaco tiene origen en la fosa ilíaca, y el músculo psoas mayor tiene origen en las apófisis transversas, cuerpos y discos intervertebrales de las vértebras T12 a L5. Estos músculos se mezclan e insertan en el trocánter menor del fémur. El músculo psoasilíaco es un músculo agonista de la flexión coxal. Debido a su inserción en las vértebras, el músculo psoas contribuye a la flexión del tronco cuando el fémur está estabilizado.

Psoas mayor

Ilíaco

Figura 18-14. El músculo psoasilíaco se compone del psoas mayor y el ilíaco (vista anterior).

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PARTE IV ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

El músculo recto femoral forma parte del grupo del cuádriceps y es el único de ese grupo que cruza la cadera (fig. 1815). Su inserción proximal es en la EIAI. Desciende casi verticalmente por el muslo, donde se le unen los tres músculos vastos y se mezclan en el tendón del cuádriceps (también llamado tendón rotuliano). Este tendón envuelve la rótula, cruza la articulación de la rodilla y se inserta en la tuberosidad de la tibia. El músculo recto femoral es un agonista de la flexión coxal y la extensión genicular.

Músculo recto femoral O Ins A In

Espina ilíaca anteroinferior Tuberosidad tibial Flexión coxal, extensión de la rodilla Nervio femoral (L2, L3, L4)

El músculo sartorio es el más largo del cuerpo (fig. 1816). Este músculo con forma de cinta tiene origen en la espina ilíaca anterosuperior. Cursa en diagonal por el muslo de lateral a medial y de proximal a distal para cruzar la articulación medial de la rodilla posteriormente. Debido a su línea de tracción, es capaz de flexionar, abducir y rotar lateralmente la cadera y flexionar la rodilla. Sin embargo, no se considera un agonista de ninguno de estos movimientos. Es el más eficaz cuando se practican los cuatro movimientos al mismo tiempo. Figura 18-16. Músculo sartorio (vista anterior).

Un ejemplo de este movimiento es cuando cruzas las piernas y colocas un pie sobre la rodilla opuesta.

Músculo sartorio O Espina ilíaca anterosuperior Ins Cara proximal medial de la tibia A Combinación de flexión, abducción y rotación lateral de la cadera, y flexión de la rodilla In Nervio femoral (L2, L3)

Medial al músculo psoasilíaco y lateral al músculo aductor largo está el músculo pectíneo. Su origen se encuentra en la rama superior del pubis y su inserción en la línea pectínea del fémur (fig. 18-17). Como abarca la cadera en sentido anterior y medial, ejerce flexión y aducción coxales.

Músculo pectíneo

Figura 18-15. Músculo recto femoral (vista anterior).

O Ins A In

Rama superior del pubis Línea pectínea del fémur Flexión y aducción de la cadera Nervio femoral (L2, L3, L4)

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PARTE IV ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Preguntas de repaso (continuación) 10. ¿Qué músculos coxales no son agonistas en ninguna acción, pero sí eficaces en una combinación de movimientos? Enumera los movimientos.

rodillas y empuja hacia abajo para ayudarse a ponerse en pie (fig. 18-36)?

11. ¿Qué músculo(s) evita(n) que la pelvis descienda por un lado cuando se levanta un pie del suelo? Describe lo que ocurre. 12. ¿Se desliza la superficie de la cabeza del fémur en la misma dirección u opuesta que el muslo durante la flexión-extensión de la cadera? 13. ¿Cuál es la percepción final de la flexión coxal? ¿Y la de la extensión coxal?

Preguntas de actividad funcional 1. Un tenista diestro golpea la pelota con el impulso de derecha y su acompañamiento. ¿En qué posiciones se mueve la cadera izquierda (fig. 18-35)?

Figura 18-36. Posición de las caderas al ir a levantarse.

3. De pie en la posición anatómica y manteniendo la pelvis muy nivelada, desplaza el peso sobre el pie derecho. a. ¿Qué tipo de movimiento articular coxal se ha producido en la cadera derecha? b. ¿Qué grupo muscular inicia esta acción? c. ¿Es una actividad en cadena abierta o cerrada? 4. Con el peso en carga sobre la extremidad izquierda, fíjate en los movimientos de la cadera derecha mientras la pierna derecha oscila en las siguientes actividades: a. Al andar. b. Al subir un bordillo. c. Al meterse en un coche. d. Al subirse en una bicicleta con barra entre el manillar y el sillín.

Figura 18-35. Posición de un tenista al ir a dar un golpe de derecha.

2. a. ¿Cómo se ve afectada la flexión coxal al sentarse en una superficie baja frente a otra alta (p. ej., el asiento normal frente al elevado de un retrete)? b. ¿Qué movimientos coxales adyacentes o posiciones se pueden producir si una persona tiene los pies separados, las rodillas juntas, las manos en las

5. Túmbate boca arriba en una mesa con las rodillas flexionadas y los pies planos. Fíjate en la posición de la pelvis y determina si puedes poner la mano en el trasero. a. Si no es así, ¿cuál es la posición de la pelvis? b. Si puedes, ¿cuál es la posición de la pelvis y la columna lumbar? 6. Desde la posición descrita en la pregunta 5, desliza lentamente los pies por la mesa hasta que las caderas y las rodillas estén extendidas. Fíjate de nuevo en la posición de la pelvis y determina si puedes poner la mano en el trasero. Repite esto de nuevo, manteniendo

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PA R T E

V

Anatomía y cinesiología clínicas del cuerpo

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21 Postura

C A P Í T U L O

Alineación de las vértebras Desarrollo de las curvaturas posturales Bipedestación Vista de perfil Vista anterior Vista posterior Postura sedente Postura en decúbito supino Desviaciones habituales de la postura

En general, la postura es la posición que adoptan entre sí y en un momento dado las partes del cuerpo. La postura puede ser estática, como en bipedestación, sedestación o decúbito. Puede ser dinámica, como cuando el cuerpo pasa de una posición a otra. La postura se relaciona con la alineación de los distintos segmentos corporales. Dichos segmentos corporales se pueden comparar con bloques. Si comienzas a apilar bloques, uno directamente sobre el otro, la columna vertebral se mantendrá relativamente estable. Sin embargo, si los apilas descentrados, la columna se mantendrá erguida sólo si cada bloque (o bloques) situado encima contrarresta al bloque(s) situado debajo y se mantiene dentro de la base de sustentación. En el cuerpo humano, cada articulación que soporta el peso en carga se considera un segmento ortostático.

Preguntas de repaso Preguntas de anatomía general

Alineación de las vértebras

Preguntas de actividad funcional Preguntas de ejercicio clínico

La columna vertebral es comparable a la columna de bloques. No es completamente recta, pero presenta una serie de curvaturas anteroposteriores que se compensan. Estas curvaturas, que se deben conservar en reposo y durante cualquier actividad, actúan de amortiguadores y reducen la cuantía de los daños. Las curvaturas torácica y sacra compensan las curvaturas cervical y lumbar (fig. 21-1). Las curvaturas torácica y sacra son cóncavas en sentido anterior y convexas en sentido posterior, y se aprecian al observar el cuerpo en el plano sagital. Por el contrario, las curvaturas lumbar y cervical son justo lo opuesto: convexas anteriormente y cóncavas posteriormente. Recuerda que una curvatura tiene dos lados: uno cóncavo y otro convexo. Por tanto, si una curvatura es cóncava o convexa, depende de a qué lado te estés refiriendo. Cuando una o más de estas curvaturas vertebrales aumentan o disminuyen significativamente respecto a lo que se considera una buena postura, la postura es deficiente. Por ejemplo, la hiperlordosis es un incremento de la curvatura lumbar, mientras que la «espalda plana» describe una disminución de la curvatura torácica. En la mayoría de los casos, si se produce un aumento de la curvatura lumbar, también hay

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PARTE V ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DEL CUERPO

Cervical

Torácica

Figura 21-2. Curvatura primaria de un neonato (vista de perfil). Lumbar

Sacra

Figura 21-1. Las cuatro curvaturas principales de la columna vertebral (vista de perfil).

un incremento de la curvatura torácica. No debería haber curvaturas laterales. Cualquier curvatura lateral de la columna se define como una patología llamada escoliosis.

Desarrollo de las curvaturas posturales Al nacer, toda la columna vertebral está flexionada. Vista desde el plano sagital, es cóncava anteriormente. Esta curvatura cóncava se llama curvatura primaria (fig. 21-2). Las curvaturas torácica y sacra se consideran curvaturas primarias por esta razón. En decúbito prono, un bebé de 2 a 4 meses comienza a levantar la cabeza; hacia los 5 a 6 meses de edad, el bebé comienza a levantar bilateralmente las extremidades inferiores. Estas dos acciones antigravitatorias de extensión crean las curvaturas secundarias. Son las curvaturas convexas anteriormente de las regiones cervicales y lumbares. Piensa en la pelvis en la posición erguida como si fuese una palangana llena de agua. Si la palangana está nivelada, el

agua no se derramará. Si la palangana se inclina hacia delante o atrás, el agua se derramará. De forma parecida, la posición de la pelvis tiene gran influencia sobre la columna vertebral, sobre todo la región lumbar. La pelvis debe mantener una posición neutra. Una posición es neutra cuando (1) la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y la espina ilíaca posterosuperior (EIPS) están niveladas entre sí en el plano transverso, y (2) la EIAS está en el mismo plano vertical que la sínfisis del pubis. Cuando la pelvis adopta una posición neutra, la curvatura lumbar es la deseable. Cuando la pelvis se inclina anteriormente, la curvatura lumbar se incrementa (lordosis). Cuando la pelvis se inclina posteriormente, la curvatura lumbar disminuye (espalda plana). La figura 17-13 muestra estas posiciones. Con el peso distribuido por igual sobre ambas piernas, la pelvis se debe mantener nivelada laterolateralmente, con ambas EIAS al mismo nivel. Al caminar, sin embargo, la pelvis se hunde de un lado a otro mientras el peso se desplaza durante la fase oscilatoria de la marcha. Esta inclinación pélvica lateral es controlada por los abductores de la cadera, sobre todo los músculos glúteo medio y glúteo menor, y por los flexores laterales del tronco, sobre todo el erector de la columna y el cuadrado lumbar. Si flexionas la rodilla izquierda y levantas el pie del suelo, la pelvis del lado izquierdo deja de estar apoyada y desciende. La acción del par de fuerza de los músculos abductores de la cadera y los flexores laterales del tronco mantiene la pelvis nivelada. Los músculos abductores coxales derechos en el lado opuesto se contraen para tirar de la pelvis hacia abajo en el lado derecho, mientras que los músculos flexores laterales del tronco en el lado izquierdo

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CAPÍTULO 21

(mismo lado) se contraen para tirar de la pelvis hacia arriba en el lado izquierdo. Estos movimientos se muestran en la figura 17-21. La inclinación lateral anormal de la pelvis también puede ocurrir si ambas piernas no tienen la misma longitud. Esto resultará en una curvatura lateral o escoliosis. Las contracciones musculares son sobre todo responsables de mantener el cuerpo en posición erguida tanto en posturas estáticas como dinámicas. Los músculos más implicados se llaman músculos antigravitatorios (fig. 21-3). Éstos son los extensores de la cadera y la rodilla, y los extensores del tronco y el cuello. Otros músculos implicados (tal vez en menor medida, pero también importantes para mantener la posición erguida) son los flexores y flexores laterales del tronco y el cuello, los abductores y aductores de la cadera, y los pronadores y supinadores del tobillo. Si todos estos músculos se relajaran, el cuerpo se derrumbaría. Los músculos flexores plantares y dorsales del tobillo son importantes para controlar el balanceo ortostático del cuerpo (fig. 21-4). El balanceo ortostático del cuerpo es un movimiento anteroposterior del cuerpo erguido causado por el movimiento que se produce sobre todo en los tobillos. Este balanceo es el resultado del constante desplazamiento y corrección del centro de gravedad en la base de sustentación. Para demostrar esto, ponte en pie y erguido con los pies ligeramente separados. Inclina todo el cuerpo lentamente hacia delante flexionando las rodillas. Llegarás a un punto en que necesitarás corregir la inclinación hacia delante o perderás el equilibrio. Repara en que los músculos flexores plantares del tobillo se contraen para volver a erguir la espalda. A continuación, inclínate hacia atrás y fíjate en lo que ocurre. Una vez más, alcanzarás un punto en que necesitarás corregir la inclinación o perderás el equilibrio. Nota que los flexo-

Flexores del cuello Extensores del tronco y el cuello

Flexores del tronco

Extensores de la cadera Extensores de la rodilla

Figura 21-3. Músculos antigravitatorios (vista de perfil).

Flexores dorsales del tobillo

Postura

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Flexores plantares del tobillo

Figura 21-4. Balanceo ortostático del cuerpo.

res dorsales del tobillo se contraen para recuperar una posición erguida. Un centro elevado de gravedad y una base pequeña de sustentación tienden a aumentar el balanceo ortostático del cuerpo. Para demostrarlo ponte de pie erguido con los pies ligeramente separados. Nota el grado en que el cuerpo tiende a balancearse adelante y atrás. A continuación, observa el grado de balanceo cuando te pones de puntillas, erguido y con los pies juntos. Debes fijarte en cuánto aumenta el movimiento en esta posición, porque has elevado el centro de gravedad y has disminuido la base de sustentación. Una buena postura, es decir, una buena alineación, es importante porque disminuye el esfuerzo que realizan huesos, ligamentos, músculos y tendones. Una buena alineación también mejora la función y disminuye la energía muscular necesaria para mantener el cuerpo erguido. Por ejemplo, si la rodilla está completamente extendida, se necesitará poca contracción muscular para evitar que las rodillas cedan. Sin embargo, cuando la rodilla está parcialmente flexionada, los músculos de esta articulación (extensores de la rodilla) se deben contraer para evitar que la rodilla ceda. Como permanecer de pie es una actividad en cadena cerrada, los músculos de la cadera y el tobillo también se deben contraer para mantener el centro de gravedad del cuerpo sobre su base de sustentación. Observar a una bailarina de ballet es observar una buena postura en movimiento. El ballet aspira a mostrar el movimiento estéticamente bello. Lo que es más hermoso es también lo más funcional. Mantener una buena alineación pos-

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PARTE V ANATOMÍA Y CINESIOLOGÍA CLÍNICAS DEL CUERPO

Vista de perfil En bipedestación y visto de perfil, la plomada se debería alinear de modo que pase ligeramente por delante del maléolo lateral (fig. 21-6). Para una postura ideal, los segmentos del cuerpo se deben alinear para que la plomada pase por los puntos anatómicos de referencia enumerados a continuación: Cabeza Por el lóbulo de la oreja. Hombro Por el vértice del acromion. Columna torácica Anterior a los cuerpos de las vértebras. Columna lumbar Por los cuerpos de las vértebras. Pelvis Nivelada. Figura 21-5. Una bailarina de ballet debe mantener una buena postura al moverse.

tural y mantener el centro de gravedad sobre la base de sustentación impone menos tensión sobre las partes del cuerpo y consigue un mejor equilibrio. Las bailarinas de ballet aprenden elementos básicos para una buena postura desde el comienzo de su entrenamiento. Se les enseñan varias técnicas para ser más altas, tensar los músculos de la rodilla, tensar los músculos abdominales para aplanar el abdomen «como un crepe» y mantener las nalgas «como una roca». Dicho de otro modo, las bailarinas adoptan y mantienen una buena alineación. La bailarina de la figura 21-5 mantiene una buena alineación del cuerpo mientras conserva el equilibrio sobre una base mínima de sustentación. Está manteniendo dinámicamente esta postura mientras gira (pirueta) en pointe (dedos del pie extendidos y tobillo en flexión plantar extrema).

Por el lóbulo de la oreja

Por el acromion

Por el cuerpo de las vértebras lumbares Por el trocánter mayor

Bipedestación La postura es más fácil de describir en bipedestación estática, porque, excepto por un ligero grado de balanceo, el cuerpo no se mueve. Sin embargo, muchas de las pautas para la postura estática son aplicables a las posturas dinámicas. Evaluar la postura de una persona se hará con más precisión usando una plomada suspendida del techo o con una rejilla postural situada detrás de la persona y usada como punto de referencia. Una plomada es una cuerda con un peso colgando del extremo inferior. Como la cuerda está lastrada, traza una línea vertical perfecta.

Posterior a la rótula

Anterior al maléolo lateral

Figura 21-6. Postura (vista de perfil).

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CAPÍTULO 21

Postura

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Preguntas de repaso Preguntas de anatomía general 1. Si una persona presenta una excesiva lordosis cervical, ¿debes esperar que los músculos extensores o flexores del cuello estén tensos? 2. ¿Qué posición –perfil, frontal o posterior– es mejor para evaluar el caso de la primera pregunta? 3. Si una persona presenta inclinación anterior de la pelvis, ¿debes esperar que estén tensos los músculos extensores o flexores de la cadera? 4. Para evaluar el caso de la pregunta 3, ¿qué posición –perfil, frontal o posterior– es mejor? 5. ¿Qué posición deben adoptar los hombros entre sí? 6. ¿Qué posición –perfil, frontal o posterior– es mejor para evaluar la posición de los hombros entre sí? 7. Cuando se usa una plomada para evaluar la postura de una persona en bipedestación y de perfil, ¿con qué estructura del cuerpo se debería empezar alineando la plomada? 8. Para una postura ideal (vista de perfil), ¿por dónde debería pasar la plomada en las siguientes estructuras? a. Rodilla. b. Cadera. c. Hombro. d. Cabeza.

Preguntas de actividad funcional 1. Sentado en una silla con respaldo y reposabrazos, pon las manos juntas entre los muslos y cerca de las rodillas. ¿En qué posición están las cinturas escapulares? 2. Sentado en la misma posición que en la pregunta 1, pasa de esta posición a una con los antebrazos en los reposabrazos de la silla. ¿Cómo cambia la posición de las cinturas escapulares respecto a la pregunta 1? 3. Sentado y encorvado en la silla, mantén la espalda en contacto con el respaldo y desliza las nalgas hacia delante. ¿Qué posición adopta la cabeza? 4. Carga con una cartera llena de libros en el hombro derecho. Al cambiar de postura, ¿cómo evitas que la correa se deslice y caiga del hombro?

Durante el embarazo: 5. ¿En qué dirección se desplaza el centro de gravedad de la mujer? 6. ¿En qué dirección en el plano sagital tiende a inclinarse la pelvis? 7. ¿Qué tipo de cambio ocurre en la columna lumbar? 8. Esos cambios en las posiciones pélvica y lumbar podrían derivar a. ¿en que se tensara qué grupo muscular del tronco? b. ¿en que se estirara qué grupo muscular del tronco? 9. Como postura compensatoria, ¿esperarías que los flexores y extensores de la cadera se tensaran?

Preguntas de ejercicio clínico 1. Siéntate delante de un ordenador. Finge (si es necesario) que llevas gafas bifocales que te exigen mirar por la base de las lentes para enfocar de cerca. Esto se puede simular cubriendo con plástico la mitad superior de las gafas. Para leer la pantalla, ¿qué posición debe adoptar la cabeza y el cuello? 2. Si la posición en el ejercicio de la pregunta 1 fuera una postura crónica, a. ¿Qué grupos musculares de qué lado del cuello se mostrarían tirantes? b. ¿Qué grupos musculares de qué lado del cuello se estirarían? 3. Ponte en bipedestación y erguido con el peso distribuido por igual sobre ambos pies y un bloque de 2,5 a 7,5 centímetros de altura bajo el pie izquierdo (dependiendo de tu altura). ¿Se mantiene nivelada la pelvis? Si no es así, ¿qué lado de la pelvis está más alto? 4. Si la postura del ejercicio de la pregunta 3 se volviera permanente, a. ¿Qué grupos musculares de qué lado del tronco se mostrarían tirantes? b. ¿Qué grupos musculares de qué lado del tronco se estirarían? (Continúa en la página siguiente)