VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE RESPIRATORIO HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA Conceptos generales Muchos de los diagnósticos de enfermería y la detección de problemas se realizan por medio de la historia clínica enfermera. Importante la objetividad del que realiza la historia. En enfermedades crónicas importante: • Diagnósticos/problemas previos • Plan de cuidados o tratamiento previo • Respuesta/seguimiento de los mismos OBJETIVOS PARA LA TOMA DE DATOS Determinar: Motivación del paciente para buscar ayuda. Si comprende el problema, base de cuidados, tratamientos. Si puede o no ser un participante activo en sus autocuidados y resto de tratamiento. Determinar impacto de enfermedad sobre: Estilo de vida. Actividades cotidianas. Trabajo. Etc. Reunir signos y síntomas en pautas, seleccionar los principales y hacer una lista de las causas probables que pueden dar lugar a ellos. Historia clínica de enfermería anterior y actual: • Antecedentes familiares: tabaco, asma, alergias, contactos con pacientes contagiosos, etc. • Antecedentes laborales y hobbies (contaminantes, animales, etc). Historia del problema actual: • Disnea • Dolor • Expectoración 1

• Tos, etc. • TABAQUISMO • Operaciones sufridas. Lesiones. • Hospitalizaciones previas. • Detallar el plan anterior de cuidados. Ingesta previa de fármacos. Utilización de los mismos. Algunos productores de enfermedad respiratoria (AAS) o crónica (amiodarona: antiarrítmico para controlar las arrítmias auriculares y supraventriculares) o agudización por abuso (broncodilatadores). • Alergias conocidas. • Rx. Tórax previa. • Otros datos. * La rinitis alérgica no tratada acaba desencadenándose en asma. * ATOPIA: tendencia a hacer alergias (rinitis, dermatitis de contacto ...) PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS DISNEA Sensación subjetiva de falta de aire, que conlleva un mayor esfuerzo respiratorio. Causas: • Parénquima respiratorio normal y sin afección circulatoria. Voluntaria. Anemia. Aumento de la demanda de O2 (fiebre, calor, ejercicio, hipertiroidismo). Centrales ( encefalitis, acidosis). • Afectación del parénquima pulmonar: disnea de los cardíacos. Fibrosis pulmonar. Sarcoidosis (produce alteraciones en el pulmón). Etc. • Anomalías de la pared torácica: cifoescoliosis (el paciente tiene que tener la espalda recta sin ningún tipo de desviación para respirar mejor). Obesidad. • Aumento de las resistencias de las vías aéreas: obstrucción localizada (cuerpo extraño, laringitis estridulosa * enfermedad aguda que produce estridor, en casos urgentes realizar traqueotomía). Obstrucción difusa (asma, enfisema, bronquitis, etc). Según su severidad la disnea puede ser: • Esfuerzo • Reposo TOS Espiración forzada explosiva. Contracción violenta de los músculos abdominales y tórax, forzando la abertura de la glotis, la cual estaba 2

previa y momentáneamente ocluida. Estímulo de las terminaciones nerviosas de la tráquea, laringe, pulmón, pleura, etc. O irritación directa de tráquea y bronquios principales. El centro reflejo tusígeno está situado en el bulbo raquídeo. Causas: Enfermedades inflamatorias de los bronquios o edema de los mismos: • Asma • Tumores pulmonares • Enfermedades del parénquima pulmonar • Bronquiectasias Importante saber si la tos es: • Aguda • Crónica • Persistente • Seca • Productiva • Si se acompaña de: • Dolor torácico • Esputo • Hemoptisis • Hora del día. Etc. EXPECTORACIÓN Materia expulsada de las vías aéreas por medio de la tos. Importante: • Cantidad • Aspecto (indica si el esputo está o no infectado) • Viscosidad • Color • Olor • Etc. Cantidad: • Desde ½ esputos. • Hasta 300/500 cc al día. Vómica En pocos golpes de tos gran cantidad de esputos.

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Hemoptisis Expulsión de sangre por la boca procedente del aparato respiratorio, en forma de esputo (con contenido hemático) o hemoptisis franca (echar sangre). Epistaxis Expulsión de sangre por la nariz y/o por la boca procedente de la nasofaringe. Hematemesis Expulsión de sangre por la boca procedente del aparato gastro−intestinal. Diferencias: La hemoptisis es generalmente espumosa, alcalina y se acompaña de esputo y tos. La hematemesis no es espumosa, es ácida, color rojo oscuro, se presenta en forma de vómito y no de tos. Importante: • Mantener al paciente en calma. • Reposo. • Calmar la tos. • Aspirador de secreciones a mano. • Equipo de intubación revisado y a punto. • Vigilar broncoaspiración. • Girarle la cabeza al lado, hasta que ceda. • Medir cantidad. • Rapidez de producción (cc y horario). DOLOR TORÁCICO No todos los dolores torácicos, son de origen pulmonar o respiratorio. Hay dolores torácicos con origen en: • Cuello. Hombros. Brazos. Abdomen. Etc. • Origen neurológico: herpes zoster intercostal (virus). • Lesiones en costillas, cartílagos, músculos, etc, que aumentan el dolor con los movimientos respiratorios. Hay dolor torácico: • Lesiones en las pleuras (la pleura parietal es la que duele, la visceral carece de corpúsculos sensitivos). • Pleuritis o pleuresia. • Neumotorax: • Localizado • Difuso

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Dolor agudo que se agrava con los movimientos respiratorios o con la tos y el estornudo. Parénquima pulmonar: insesible al dolor. Difícil a veces diferenciar el dolor torácico de origen pulmonar del cardíaco, etc. La aorta origina dolor si se desarrolla aneurisma disecante. Comienzo brusco e intenso dando a veces situación de colapso. • Un paciente tiene diferente valores de T.A. debido a una aneurisma y hay tensión arterial más baja donde está la aneurisma. EXPLORACIÓN FÍSICA Importante: • Sistemática organizada. • Relación adecuada. • Respetar la intimidad del paciente. • Disminuir la ansiedad. • Tener en cuenta: TA, FC, FR, temperatura. • Aspecto general del paciente. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN • En general, el tórax es simétrico bilateralmente. • Observar esfuerzo y forma de respirar. • Postura que adopta. • Ritmo y profundidad de la respiración. ¡¡¡Asimetrías pulmonares: extirpación del pulmón, atelectasia, lobuloctomía, fractura de costillas, ...) FRECUENCIA Y PATRONES RESPIRATORIOS • 12/18 FR x'. Movilizando 6/7 l aire/min. • VC (volumen corriente), inspiración7espiración 500 cc aproximadamente. • Recién nacido: 44 R x' • En el niño: 20/25 FR x' • Eupnea: ritmo respiratorio normal. • Taquipnea: aumento de la FR por encima 24 r/min. • Bradipnea: disminución de FR por debajo de 10 r/min. • Hiperpnea: FR normal pero aumento de la profundidad/amplitud movimientos respiratorios. • Respiración periódica: típica de los niños prematuros y del sueño. Períodos de respiración normal, alternando con períodos de apnea. • Apnea: ausencia o falta de respiración. RESPIRACIÓN DE CHEYNE/STOKES: Variaciones en la profundidad respiratoria, aumentando progresivamente, hasta llegar a un período de apnea y comenzar de nuevo. RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL: 5

Ciclos respiratorios profundos (pero todos iguales). RESPIRACIÓNDE BIOT: Ciclos respiratorios de distinta profundidad, seguidos de fases de apnea de distinta duración. ORTOPNEA Dificultad respiratoria en posición de decúbito. DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA (DPN): Dificultad respiratoria generalmente por la noche, despertando al paciente dormido. En general por aumento de congestión pulmonar, previamente existente (edema pulmonar) y/o por broncoespasmo. RONQUIDO • Ruido producido por vibración tejidos blandos del paladar, faringe y laringe durante el sueño. • Importancia: sdme patológico, cuando acompaña a algunos sdmes de hiperventilación nocturna (SAOS o sdme de picwic: lo mismo que en obesos. Sdme de apnea obstructiva del sueño, que se da en adultos, jóvenes, niños con alteración del paladar, tabique nasal, hipertrofia de las amígdalas). SDME. PICWICK • Obesidad, ronquidos, apneas, durante la noche e hipersomnio diurno. • Estos pacientes hacen severas hipoxemias nocturnas dando lugar a insuficiencia respiratoria (IR) y cor pulmonale (afectación del ventrículo derecho por problemas pulmonares). • Importante su diagnóstico, ya que puede ser en ocasiones, potencialmente reversible. • Puede ocurrir también en niños, adultos delgados (gran hipertrofia amígdalas o alteraciones anatómicas: nasales o mandibulares). Expansión de la pared torácica: Siempre simétrica. Patológico si hay asimetría (causas: rotura costillas, atelectasias, neumotórax). DETERMINACIÓN DEL PATRÓN RESPIRATORIO • Abdominal • Diafragmático • Costal • Torácico superior • Importante observar los músculos que emplea en la respiración. CONFIGURACIÓN DEL TÓRAX • Cifosis • Escoliosis • Cifoescoliosis • Tórax en tonel (aumento del perímetro AP = anteroposterior) • Tórax en quilla

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OBSERVACIÓN DE LOS DEDOS • Dedos en palillos de tambor por patologías respiratorias o cardíacas. HIPOXIA • Disminución del O2 tisular (diagnóstico clínico) * signo/síntoma Hipoxemia (diagnóstico de laboratorio * gasometría) dato de laboratorio. HIPOXEMIA • Disminución de la presión parcial de O2 en sangre arterial (diagnóstico de laboratorio). • Puede haber hipoxia sin hipoxemia (disminución del gasto cardíaco). CIANOSIS • Síntoma importante de afecciones cardio/respiratorias principalmente. • Concepto: coloración azulada (a veces púrpura o grisácea) de la piel y mucosas, debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar. • Importante para aparición de cianosis, la cifra absoluta de hemoglobina reducida. • Aparece si cada 100 gr de sangre capilar, hay más de 5 gr de hemoglobina reducida. • Motivos de aumento de hemoglobina reducida en capilares: • Deficiente oxigenación de la sangre arterial (IR, o hipoxemia). • Aumento de la sustracción de O2 en la sangre capilar por parte de los tejidos (enlentecimiento del flujo sanguíneo capilar, insuficiencia circulatoria). Importante: • Pacientes con anemia más difícil la aparición de cianosis, aunque haya hipoxia, por falta de suficiente hemoglobina reducida para poderla producir. • Lo contrario en las poliglobulias: cianosis sin hipoxia. Más visible en partes distales (nariz, orejas, puntas de los dedos, etc ...). AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA • Utilizar terminología adecuada a veces puede ser confuso. • Mejor describir los ruidos que oímos, que asignarles una etiqueta. • Auscultar ambos pulmones, comparar lo que oímos. • Los ruidos varían según el lugar de la auscultación. • VESICULAR (SONIDO) Siempre normal, campos pulmonares anterior, posterior y lateral. • BRONQUIAL Tubular, depende de donde se oiga, puede o no ser normal. Suena a hueco: • Tráquea, bronquios de gran calibre (normal) 7

• En campos pulmonares anormal (condensación) ANOMALÍAS EN LOS RUIDOS RESPIRATORIOS • HIPOFONESIS Disminución o inexistencia de ruido por disminución de flujo o aumento del aislamiento. CAUSAS: • Obesidad • Dolor (inmovilidad) • Obstrucción de las vías aéreas • Líquido pleural (porque el líquido nos hace de aislante) • Neumotórax • EPOC • RUIDOS ADVENTICIOS Son siempre anormales y se añaden a los ruidos respiratorios normales. • ESTERTORES (CREPITANTES) Finos o gruesos, discontinuos, como pequeñas crepitaciones. Significa presencia de líquido en los alvéolos, en vías respiratorias o en ambos. • SIBILANCIAS Cualidad musical. Indican obstrucción al flujo de aire que pasa a través de las vías aéreas: asma. Bronquitis. Edema de mucosa. • RUNCUS Mismas características que las sibilancias, pero graves. Son sonidos continuos. Se dan en vías aéreas de mayor tamaño. • ROCE PLEURAL Sonido áspero, chirriante, similar al estertor. En la inspiración y espiración. Inflamación de la pleura y roce con pared torácica. • TRANSMISISÓN DE LOS SONIDOS VOCALES • Palabras que se hacen pronunciar o susurrar al paciente. • Se modifican en su transmisión según la patología que tenga, igual que los ruidos respiratorios, dando lugar a un aumento o disminución del sonido (palabra). • AUMENTO DE LA CONDUCCIÓN DEL SONIDO Áreas del pulmón donde se sustituye el aire por consolidación del parénquima pulmonar (neumonía).

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• DISMINUCIÓN DE LA CONDUCCIÓN DEL SONIDO Bronquios obstruidos. Neumotórax. Derrame pleural, etc. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE DIAGNÓSTICO • RADIOGRAFÍA DE TÓRAX • Prueba fundamental, a veces suficiente para diagnóstico de patologías pulmonares concretos (neumotórax, sarcoidosis). • Orienta las siguientes exploraciones a realizar. • Exploración base, tras historia clínica y exploración. • Importante Rx. antiguas para comparar con actuales. • Proyecciones: tórax AP, lateral y oblicuas. • Inspiración máxima mientras realización placa. • Espiración: retención aire pulmonar (neumotórax: para saber el auténtico aire que hay en el neumotórax y saber de la importancia de este). • Indicación terapéutica: eliminación secreciones retenidas(atelectasias, neumonia, absceso), desbridamiento de mucosa (quemados), eliminación de cuerpos extraños, facilitar intubación dificultosa, manejo de carcinoma broncogénico (cáncer de pulmón de crecimiento intraluminar) inoperable (cirugía con láser), mejorar calidad de vida. • ANGIOGRAFÍA PULMONAR • Inyección contraste arterias pulmonares (catéter en tronco arteria pulmonar), cateterismo corazón derecho. • Útil: diagnóstico tromboembólicas pulmonares, anomalías congénitas en la circulación. • Riesgo: complicaciones propio cateterismo, contraste. • Actualmente: DIVAS (técnica de sustracción digital) menor cantidad de contraste y utilización vena periférica. • GAMMAGRAFÍA PULMONAR • Técnica no invasiva con radioisótopos para evaluación TEP. • Estudios preoperatorios sobre función pulmonar. ESTUDIOS DE LA FUNCIÓN PULMONAR OBJETIVOS • Descubrir disfunciones y enfermedades no detectables clínicamente (asma laboral, grados leves obstrucción bronquial). • Individualizar tipo de disfunción (diferenciar entre asma y enfisema). • Evaluar objetivamente gravedad fisiológica de la enfermedad. • Valorar respuesta a medidas terapéuticas. PRUEBAS DISPONIBLES • Espirometría simple o estudio de flujos. • CV (capacidad vital). • VEMS (volumen espiratorio máximo por segundo). • Prueba broncodilatadora. 9

• Estudios de volúmenes pulmonares (más complejos) CPT (capacidad pulmonar total) VR (volumen residual) • Estudio de intercambio de gases: difusión pulmonar para el CO y gasometría. EVALUACIÓN DE: • Transtornos obstructivos difusos: (asma, bronquitis crónica y enfisema). • Transtornos obstructivos localizados: (tumor, cicatriz, cuerpo extraño). • Transtornos restrictivos: (alteraciones caja torácica, músculos respiratorios, intersticio alveolar (lo que forma el parénquima pulmonar), pleura). • Evaluar enfermedad en términos fisiológicos. • Describir enfermedad obstructiva bronquial precozmente. • Comparar resultados con parámetros previstos según edad, estatura y sexo. • Comparar resultados con evolución futuro. TRANSFERENCIA E INTERCAMBIO DE GASES (gasometría arterial): • Función pulmonar de recambio de gases a nivel alveolar. • Gas renovado continuamente por la ventilación en contacto con la sangre capilar (membrana alveolar/capilar) o superficie de recambio gaseoso. • Equilibrio de los gases entre ambos compartimentos por proceso de difusión pasiva a través de la membrana. EL RECAMBIO GASEOSO ADECUADO IMPLICA: • Integridad anatomo/funcional de la superficie de recambio (alvéolo/capilar). • Relación entre V/Q (ventilación alveolar/flujo sanguíneo), por unidad de tiempo, en cada territorio o acinos. V (ventilación), Q (perfusión). TODO ESTO SE COMPRUEBA MEDIANTE 2 TIPOS DE ESTUDIO: • Gasometría arterial. • Difusión alvéolo/capilar, difusión del CO (monóxido de carbono). • Importante: técnica de la enfermera/o en la obtención, recogida, manipulación, método de análisis y documentación de la muestra. • Importante: conocer los valores normales de la gasometría, para poder avisar en caso de alteración de la misma. ¡¡¡¡¡La saturación de oxígeno es el dato que nos da la información si nos hemos equivocado si es venoso o arterial. !!!!!! TORACOCENTESIS: • Aspiración de líquido cavidad pleural con fines diagnósticos o terapéuticos. 10

• Técnica: localización zona de derrame en Rx de tórax. • Información al paciente. Posición adecuada. Asepsia cuidadosa. Preparación del material. Observación evolución durante y post−toracentesis del paciente. • Control posterior material extraído y muestras para estudio, anotación en registros de enfermería (de todas las incidencias que pasen en la toracentesis). BIOPSIA PULMONAR: • Pacientes con lesiones pulmonares sin diagnosticar, tras exploraciones no invasivas. • Biopsia pulmonar transbronquial (BPT): biopsia real tejido pul monar para examen histológico (análisis arquitectura del tejido). • Obtención durante fibrobroncoscopia, se combina con lavado y cepillado bronquial (mejor diagnóstico). • Biopsia por aspiración con aguja (BAA): sólo estudio citológico y cultivos de lesiones localizadas en periferia o lóbulos superiores (porque con el fibrobroncoscopio es más difícil). • Técnica y controles según protocolos y mismos objetivos que en técnicas anteriores. EXAMEN DE ESPUTO: Finalidad: • Identificar microorganismos patógenos. • Presencia o no de células malignas. • Evaluar estados de hipersensibilidad. • Pruebas de sensibilidad a fármacos. Obtención: • Expectoración espontánea. • Inducción de la tos (fisioterapia, clapping). • Aspiración (endotraqueal, gástrica). • Broncoscopia (cepillado, lavado alveolar). PRUEBAS DÉRMICAS: • Estudio inmunidad celular retardada: frente antígenos inyectados (ID), reacción en 48/72 horas. • Estudios de hipersensibilidad: en asma (polvos, ácaros, epitelio animales). Hipersensibilidad polvos orgánicos (pulmón del granjero, pulmón criador de aves). Reacción (ID) retardada a las 4/6 horas. • Estudio hipersensibilidad tuberculínica (PPD): para estudio de la TBC (tuberculosis). ESTUDIOS SEROLÓGICOS: • Determinación patógeno causante en enfermedades bacterianas, parasitarias, micóticas, etc. OXIGENOTERAPIA CONCEPTO: Administración de concentración de O2 > al 21% existente en el aire atmosférico. 11

OBJETIVO: Aumentar el O2 del aire inspirado para ayudar a la función respiratoria esencial: la oxigenación. INDICACIONES: • Necesario si PO2 = < 50 • Beneficiosos si PO2 entre 50−70 • No es necesario si PO2 > 70. FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE O2 • CATÉTER O SONDA NASAL • VENTAJAS: • El paciente tiene más movilidad y puede hablar y comer con ella. • Bajo coste y deshechable. • INCONVENIENTES: • FiO2 (concentración de oxígeno), no exacta (< 40%) • Cefalea. Dolor sinusal. • Fácilmente obstruible. • Irritación piel, úlceras por decúbito. • Distensión abdominal. • Dificultad en colocación. • CÁNULA O GAFAS NASALES • VENTAJAS: • Fácil colocación, movilidad, puede hablar y comer con ella. • Más cómoda que sonda nasal. • INCONVENIENTES: • FiO2, no exacta (< 40%). • Cefalea. • No se puede utilizar ante edema de mucosa y pólipos. • MASCARILLA TIPO VENTURI • VENTAJAS: • Concentraciones precisas de O2. • Se adaptan al humidificador. • Posibilidad de tratamiento con aerosoles. • INCONVENIENTES: • Sensación de calor. 12

• FiO2 no exacta si se acoda, no está bien adaptada al flujo o éste no es el recomendado. • Dificultad para hablar y no se puede comer sin quitársela. • Molesta la condensación o el vapor de agua. • HUMIDIFICADORES: • BURBUJEO EN FRÍO: • Poco eficaz: 20−40% de humedad. • DE CASCADA: • Humedad : 100% • O2 a temperatura corporal. • Peligro en la temperatura. • Peligro en el nivel de agua. • MOLECULAR: • Humedad 100% • Posibilidad del calefactor. • Deshechable. • Posibilidad de FiO2: 40−100% CUIDADOS ENFERMEROS (para pacientes con oxigenoterapia) • Vigilancia y valoración periódica del paciente. • Aplicación protocolos en cada forma de administración de O2. • Control periódico de FiO2, flujo, humidificación, temperatura y nivel de agua. • Vigilancia de gases en sangre si FiO2 > 40%. • Aspiración de secreciones. • Cuidados de vías respiratorias. • Información al paciente. • Posición correcta del mismo. • Fisioterapia respiratoria: • Drenaje postural • Percusión, vibración • Tos provocada • Respiración diafragmática • Incentivo respiratorio • Medidor/estimulador de flujo VENTILACIÓN MECÁNICA Concepto: Insuflación pulmonar mediante aplicación en vía aérea de una mezcla de aire y oxígeno, a presión ! a la atmosférica por medio de un ventilador o respirador. Objetivo:

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Proporcionar al paciente un volumen por minuto respiratorio y una concentración de O2 adecuada, permitiendo la eliminación de CO2 y consiguiendo una pO2 en sangre adecuada. Indicaciones: • Apnea. • Hipoventilación con retención de CO2. • Hipoxemia grave. • Inestabilidad de la pared torácica. Tipos de ventiladores • Manométricos • Volumétricos VENTILADORES MANOMÉTRICOS Insuflan el pulmón hasta que el gas introducido que llega a una presión prefijada, momento en el que se suspende la insuflación, permitiendo al pulmón su vaciado espontáneo. El volumen corriente depende de: • Límite de presión. • Elasticidad pulmonar. • Resistencia en vías aéreas. • Tiempo inspiratorio. Frecuencia respiratoria: • Ventilación asistida: regulación de la sensibilidad. • Ventilación controlada. Concentración de O2: • 40% • 100% Ventajas: • Fáciles de esterilizar. • Permiten administrar aerosoles. • Pequeño tamaño. • Fácil transporte. • Más económicos. Inconvenientes: • Manejo complicado. • Elevadas concentraciones de O2. • Dificultad en el volumen corriente deseado. • Dificultad de adaptación del paciente (en ventilación asistida). • No tiene alarmas. 14

• Vigilancia constante y estricta. El ventilador tiene (partes): • Control límite de presión. • Concentración de oxígeno. • Control FR. • Esfuerzo inspiratorio. Sensibilidad. • Duración de la inspiración. Flujo 1 / 2. • Control presión de las vías aéreas. VENTILADORES VOLUMÉTRICOS Proporcionan un volumen constante y determinado previamente de gas, en cada insuflación. Mandos para: • Volumen corriente. • FiO2 del 21% al 100%. • FR. • Otros mandos que permiten técnicas especiales de ventilación: PEEP, CPAP, WEANING. Relación inspiración/espiración. Suspiros, etc... • Alarmas de volumen y presión. Ventajas: • Manejo poco complicado. • Fiabilidad de VC, FiO2, FR, etc. • Fácil adaptación del paciente. • Capacidad para técnicas especiales de respiración. • Alarmas de presión y volumen: seguridad. Inconvenientes: • Tamaño. • Necesidad de aire comprimido y O2. • Esterilización más dificultosa. • Costes económicos más elevados. TÉCNICAS CONVENCIONALES DE RESPIRACIÓN Respiración controlada: • El respirador, prescindiendo de la eventual inspiración del paciente, envía automáticamente respiraciones predeterminadas al paciente. Respiración asistida: • El paciente aunque está conectado al respirador, efectúa respiraciones espontáneas que accionan la máquina. (El paciente hace accionar la máquina porque está en la fase en que él puede respirar por si solo). • Si no se produce ninguna inspiración durante un tiempo predeterminado, el respirador desencadena él 15

mismo una inspiración. El paciente nunca haría un paro respiratorio. El respirador le asiste en caso de necesidad. TÉCNICAS ESPECIALES DE VENTILACIÓN: • PEEP: presión positiva final espiratoria. • CPAP: presión positiva en vías aéreas (se puede hacer estando intubado o sin intubar). • IMV: ventilación obligada intermitente. • WEANING: desacostumbramiento del respirador (es lo que se hace estando intubado). PEEP (PRESIÓN POSITIVA FINAL ESPIRATORIA) • Consiste en un dispositivo especial en el área de espiración del respirador, para lograr que al final de la espiración, la presión de la vía aérea sea superior a la atmosférica. • Aumenta la capacidad residual funcional. • Disminuye la resistencia en vías aéreas. • Reexpande áreas colapsadas. Los pacientes que tienen más volumen residual es aquel que hace atrapamiento de aire. El tórax en tonel es aquel que se forma al aumentar el volumen residual. El pulmón se colapsa en las atelectasias. En el asma se pueden producir microatelectasias. Patologías en las cuales se ponen PEEP: atelectasias porque se pierde el sulfactante que es el que mantiene los alvéolos a presión. Entonces se colapsan y la PEEP mantiene el alvéolo hinchado. CPAP (PRESIÓN POSITIVA EN VÍAS AÉREAS) • Se utiliza en pacientes que respiran espontáneamente (estén o no intubados). • Aumenta la capacidad funcional residual. • Disminuye la resistencia en vías aéreas. • Reexpande áreas colapsadas. IMV (VENTILACIÓN OBLIGADA INTERMITENTE) • Su fundamento es interponer a la ventilación espontánea del paciente, un cierto nº de insuflaciones de la máquina previamente establecidas. • El paciente podrá introducir respiraciones espontáneas conectado al respirador. • El volumen minuto, vendrá dado por el volumen del respirador más el volumen de las respiraciones realizadas por el paciente. Se suele poner antes de que el paciente esté WEANING. VOLUMEN MINUTO = FR x volumen corriente WEANING (DESACOSTUMBRAMIENTO DEL RESPIRADOR) Consiste en adaptar al paciente a la ventilación espontánea, desconectándolo totalmente del respirador a intervalos de tiempo progresivamente crecientes. El paciente respira solo, el respirador está conectado por si el paciente no tolera el WEANING. 16

PLANES DE CUIDADOS ENFERMEROS ANTE PROBLEMAS RESPIRATORIOS • Mantener vías aéreas libres. • Eliminar secreciones. • Mantener oxigenación eficaz. • Administrar fármacos s/p, dosis prescrita y vía adecuada. • Controlar dieta e ingesta de líquidos. • Controlar balances. • Mantener actividad física adecuada. • Conseguir el mayor nivel posible de autocuidados. • Mantener en lo posible al paciente libre de infecciones. • Dar a poyo psicológico adecuado a cada paciente. ACTIVIDADES: • Identificar causas más frecuentes de obstrucción vías aéreas (relajación lengua, aspiración de cuerpo extraño, broncoaspiración, dentadura postiza, broncoespasmo, edema tras intubación, secreciones acumuladas, etc). • Realizar procedimientos y maniobras para mantener vía aérea permeable (tubo de mayo, cabeza girada, retirar dentadura postiza y colocarla en un sobre y dar rápidamente a la familia, etc) • Enseñar a respirar profundo y toser de modo eficaz. • Realizar fisioterapia respiratoria, ejercicios activos y pasivos. • Enseñar programa de fisioterapia torácica preoperatoria. • Deambulación precoz, cambios frecuentes de posición. • Enseñar a utilizar aerosoles. • Observar si lo ha aprendido bien. • Mantener humidificada y limpia la fuente de oxígeno. • Insistir si portador de oxígeno domiciliario en el nº de horas y dosis. • Explicar el proceso de enfermedad. Naturaleza de las intervenciones. Resultados esperados. • Detectar estados de ansiedad (preguntar, dar tiempo para contestar). La ansiedad aumenta ante la incomunicación. • Tratar adecuadamente (respetar y hacerse respetar). • Proporcionar medios para la comunicación de pacientes intubados (timbre, abecedario, palabras escritas, preguntas sencillas, etc). • Explicar procedimientos, ruidos, alarmas, luces, etc. • Cuidar a los demás como nos gustaría que nos cuidaran. NORMAS CONTRA LA INFECCIÓN • Asepsia completa. • Lavado riguroso de manos. • Aislamiento si necesidad. • Cultivos sistemáticos en caso de infección al paciente y a los utillajes. • Antibióticos si precisa. • Higiene rigurosa oral, bronquial, etc. • Restricción del nº de personas en contacto con paciente infectado. • Reconocimiento precoz de fiebre y esputo purulento. 17

• Utilización de material desechable en lo posible. • Vigilancia de instrumentalización ( catéteres, sondas, tubos, etc ). FIDRATACIÓN Y ESTADO NUTRITIVO • Vigilar: ♦ Estado de apetito. ♦ Cambios en el peso. ♦ Aspecto de la dermis. ♦ Presencia de edema. ♦ Aspecto de las secreciones pulmonares. ♦ Nutrición enteral y parenteral. EVALUACIÓN • Ausencia o disminución de dificultad respiratoria ( diseña, cianosis, ruidos sobreañadidos ) • Gasometría normal o mejorada para cada paciente. • Valores estables de signos vitales y parámetros hemodinámicos. • Rx de tórax: Mejoría o ausencia de complicaciones. • Ausencia de infección. • Nutrición e hidratación adecuadas. • Nivel aceptable de función física y actividad cotidiana. • Estado neurológico apropiado. • Buen estado psicológico. • El paciente ha entendido el proceso de su enfermedad, las intervenciones terapéuticas llevadas a cabo, los resultados de los cuidados y las actividades programadas. • NO FUMA. 184

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