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SISTEMA RESPIRATORIO.
Infecciones Respiratorias Bajas
Estimado alumno, continuando el estudio de las IRA, profundizaremos en las características de las IRA Bajas, cómo diagnosticarlas y la conducta a seguir en cada una de ellas. Los conocimientos adquiridos en esta clase serán muy importantes en tu trabajo práctico diario con el paciente pediátrico. Las enfermedades a estudiar serán: Crup infeccioso agudo Bronquitis aguda Neumonía Bronquiolitis Síndrome Tosferinoso
Objetivos Identificar los factores de riesgo que agravan las IRA Diagnosticar las IRA bajas teniendo en cuenta los hallazgos realizados al examen físico Diagnosticar las complicaciones de las IRA Indicar e interpretar los exámenes complementarios imprescindibles para la confirmación del diagnóstico Tratar las IRA bajas en los diferentes niveles de atención, haciendo énfasis en la APS Educar a la familia y la comunidad en la prevención y promoción de estas enfermedades
Evitar aplicar tratamiento.
medidas
perjudiciales
e
innecesarias
en
el
En la figura después de la línea discontinua puedes observar la ubicación de las IRA baja.
CRUP INFECCIOSO AGUDO ¿Que es el crup? El crup constituye un síndrome caracterizado por una tos áspera, ronca, como el ladrido de un perro (perruna) a menudo acompañada de respiraciones ruidosas de tono grave, generalmente durante la inspiración (estridor) que indica una obstrucción de las vías aéreas bajas extra-torácicas y afonía o ronquera por una inflamación de las cuerdas vocales. Este es el Síndrome obstructivo laríngeo o crup
¿Como puede clasificarse? Se clasifica en: Laringitis (L) Laringotraqueítis (LT) Laringotraqueobronquitis (LTB) Epiglotitis o Laringitis Supraglótica Laringitis Espasmódica
Observemos estas imágenes para recordar las características anatómicas de la laringe La laringe es una estructura que se encuentra en la entrada del aparato respiratorio y que permite el paso del aire desde la faringe hasta la tráquea. En ella se ubican las cuerdas vocales, comparemos la laringe de un adulto con la de un niño. En el niño la laringe no está totalmente desarrollada, por lo que existen factores que predisponen a la obstrucción: •
Corta Edad.
•
Laringe del lactante situada en una posición alta en el cuello.
•
Epiglotis estrecha en forma de omega.
•
Posición
de
la
Epiglotis
más vertical. •
Diámetro de la tráquea a nivel del cricoides: 5-6 mm.
•
La submucosa de la región subglótica es
excesiva:Edema.
Cartílago en desarrollo (soporte inadecuado, predispone a colapso inspiratorio)
También se consideran otros factores tales como:
Sexo Masculino •
Tendencia Personal y Familiar (15-20 %).
•
Hiperreactividad
(Alérgico
o
no).
¿Qué es la laringitis? Es una infección respiratoria aguda que cursa con inflamación de la laringe subglótica. En este corte sagital observamos la anatomía normal. Presta atención a la segunda imagen donde apreciamos la inflamación de las estructuras.
¿Que agentes infecciosos provocan laringitis subglótica? La etiología es casi siempre viral. •
Virus parainfluenza 1 y 2 ( son los virus mas frecuentes)
•
VSR.
•
Virus influenza A.
•
Adenovirus.
En la galería de imágenes puedes ver la morfología de los distintos virus*
¿Cuáles son sus síntomas clínicos?
5
•
Es más frecuente en niños entre 6 meses y 4 años de edad con una mayor incidencia en el sexo masculino.
•
Está precedido de 12 a 72 horas por un cuadro catarral inespecífico, puede presentar febrícula o no.
•
Presenta
tos
perruna,
ronquera
y
estridor
inspiratorio. •
A la inspección observamos disnea inspiratoria, tiraje alto (supraesternal y supraclavicular) de intensidad variable en dependencia del grado de obstrucción con incremento
de la
frecuencia respiratoria.
Cuando la
infección desciende por el árbol traqueo bronquial provocando
Inflamación de la traquea es una: Laringotraqueítis:
Además de la tos típica, la ronquera y el estridor inspiratorio con el tiraje alto (o alto y bajo), a la auscultación se podrán escuchar estertores roncos y/o subcrepitantes gruesos o medianos con murmullo vesicular normal (buen intercambio aéreo) o disminuido en intensidad variable en relación según el grado de obstrucción.
Si la inflamación e infección continúan descendiendo, además del cuadro laringo-traqueal aparecerá hipersonoridad bilateral a la percusión y estertores subcrepitantes (medianos o finos) a la auscultación
También
pudieran auscultarse sibilancias llamándose entonces: Laringotraqueobronquitis
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El tiraje generalizado, el estridor que aumenta, la frecuencia respiratoria y cardiaca en ascenso, la intranquilidad progresiva y sobre todo la depresión sensorial o depresión con irritabilidad indicarán una obstrucción severa y la necesidad de crear una vía aérea artificial. En un mismo niño el cuadro puede manifestarse al inicio como una laringitis subglótica, en pocas horas como una laringotraqueítis y posteriormente,
en
más
o
menos
tiempo,
como
una
laringotraqueobronquitis. Es una afección descendente.
¿Que
es
la
epiglotitis
o
laringitis
supraglótica? Es
la
Inflamación
de
las
estructuras
supraglóticas que produce una obstrucción respiratoria
muy
grave,
potencialmente
mortal. En la lámina observamos las características anatómicas: Gran edema y enrojecimiento de la vía aérea, fundamentalmente en los pliegues ariteno- epiglóticos (1), cuerdas vocales (2) y espacio subglótico (3).
¿Que síntomas clínicos presenta? Es de etiología bacteriana, fundamentalmente causada por el Haemophilus influenzae tipo B. La edad de presentación es entre 2 - 5 años de edad, el 80 % en menores de 3 años, mas frecuente en varones.
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Se caracteriza por fiebre elevada, estado toxi-infeccioso, dificultad para tragar o disfagia, saliveo, tos crupal pero no existe ronquera, el niño habla poco por el dolor de la orofaringe, el paciente puede estar sentado hacia delante con la boca abierta, cuello en hiper-extensión y brazos hacia atrás en la cama (posición en trípode). Es una emergencia pediátrica, pues puede producirse un paro respiratorio al tratar de visualizar la orofaringe, por lo que esta maniobra debe realizarse con extremo cuidado. Si visualizamos la orofaringe o nos auxiliamos con un laringoscopio se aprecia una epiglotis inflamada, enrojecida (Síndrome del sol poniente). Anualmente la incidencia es de 2-4 casos por cada 100.000 hab. En nuestro país después de la vacunación es una enfermedad infrecuente en niños. El diagnóstico positivo se realiza mediante: Laringoscopía directa, en el hemograma se constata leucocitosis con neutrofilia importante y en el cultivo de las secreciones se puede aislar el germen.
¿Que es el pseudocrup nocturno? El
pseudocrup nocturno o laringitis espasmódica es mas frecuente
niños de 2 a 4 años,
con mayor incidencia en el
en
sexo masculino. Es
precedido en horas o pocos días de un cuadro catarral alto no específico o de coriza y se manifiesta bruscamente en la noche. El niño se despierta ansioso, sudoroso y pálido con tos perruna, ronquera, estridor inspiratorio, a veces tiraje alto supraesternal e
infraclavicular., en la mañana mejoran
los síntomas, con tendencia a repetir varias noches, incluso puede repetirse en meses sucesivos cuando adquiere una infección respiratoria alta leve. Su causa no está bien demostrada, se asocia a hierperreactividad laríngea, para algunos alérgica o asociado a infecciones virales.
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A continuación de forma sinóptica las características diferenciales de las afecciones crupales DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CRUP VIRAL, CRUP ESPASMODICO Y EPIGLOTITIS.
PARÁMETRO.
CRUP VIRAL
CRUP ESPASMÓDICO
EPIGLOTITIS
EDAD PICO.
12 a 24 m
2 a 24 meses
4 años.
PRESENTACIÓN
gradual
repentina
rápida
POSTURA
supina
supina
sentada
BABEO
no
no
sí
FIEBRE
moderada
no
alta
TOS
perruna
perruna
ausente
CAUSA
viral
atopia?
bacteriana
Sin embargo es importante conocer otras causas que ocasionan obstrucción laríngea: Otros agentes bacterianos, es decir de causa infecciosa: •
Corynebacterium diphteriae: La difteria, aunque está erradicada de nuestro país, puede ser causa de obstrucción laríngea grave.( estudia la clínica de esta enfermedad )
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•
Neumococos.
•
Estafilococos.
•
Estreptococos.
Estos últimos menos frecuentes.
De causa no infecciosa: •
Aspiración de cuerpo extraño en laringe, muy importante descartarla en el niño.(aunque no es una causa infecciosa es frecuente, te sugerimos revisar sus manifestaciones clínicas )
•
Tumores laríngeos como la papilomatosis laríngea.
•
Malformaciones congénitas de la laringe.
•
Irritativas.
•
Traumáticas.
•
Afecciones de las cuerdas vocales.
¿Cual es la conducta a seguir? En dependencia de la severidad de los síntomas y del cuadro clínico del paciente será el tratamiento a seguir. Los niños menores de un año y aquellos con crup moderado o grave independiente de la edad deben hospitalizarse. Según la intensidad del crup: 1. Crup ligero (estridor cuando el niño se irrita o llora, o estridor en reposo, pero sin otra alteración respiratoria) Ingreso en el hogar con el siguiente tratamiento: Humidificación 15-20 min en un baño con vapor. Dexametasona.- Vía oral 0.15 mg/Kg/dosis c/6-12h.
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2. Crup moderado subcostal).
(estridor en reposo con tiraje intercostal
o
Epinefrina racémica 0.5 ml al 2.25% en nebulizaciones Dexametasona 0.3-0.6 mg/Kg/dosis v.o., Atmósfera húmeda. 3. Crup severo (dificultad respiratoria gaseoso, alteraciones de la conciencia.)
severa,
intercambio
Epinefrina racémica nebulizada a la misma dosis del Crup moderado. Dexametasona 0.5 mg/Kg/dosis c/6-12h según evolución. Intubación endotraqueal, si fuera necesario, más recomendada que la traqueostomía. 4. Epiglotitis: Es una emergencia pediátrica que debe llevar ingreso directo en sala de cuidados intensivos, •
Intubación endotraqueal preferible a la traqueotomía. Si estuvieras en un lugar donde es necesario el traslado del niño con signos de gravedad
inminentes y el traslado lleva tiempo
debes lograr una vía para la entrada del aire incluso colocando una aguja o trocar grueso en la tráquea, si no dispones de otro recurso. •
Utilización de antibióticos tales como Cloramfenicol, Ampicillìn o ambos en aquellos lugares donde no se disponga de Cefalosporina de Tercera Generación
•
Es imprescindible la vigilancia médica y de enfermería ya que la obstrucción puede ser brusca y riesgosa para la vida de los pacientes,
dadas las características de estas estructuras
anatómicas en los niños.
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BRONQUITIS AGUDA ¿Que es la Bronquitis? Es una inflamación del árbol bronquial que se acompaña en ocasiones de una excesiva
producción
de
mucus,
la
tráquea está siempre comprometida y es muy frecuente su asociación con otros estados
patológicos
del
aparato
respiratorio superior e inferior. ¿Cual es su etiología? Generalmente suele ser de etiología viral, se considera que los agentes bacterianos son infecciones secundarias o sobreañadidas. Puede asociarse a otras enfermedades
como la gripe, la tos ferina, el
sarampión, la difteria la escarlatina y la fiebre tifoidea. Algunos niños son más susceptibles, sin encontrar explicación pero la alergia, el clima, la contaminación atmosférica y la sinusitis suelen ser factores predisponentes. ¿Que manifestaciones clínicas presenta? Está precedida de un estado catarral previo con tos seca, después productiva,
paroxística
y
generalmente
nocturna,
molestia
torácica
expectoración mucosa, después muco purulento, fiebre. En los lactantes como las secreciones son deglutidas puede haber nauseas y vómitos.
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Al examen físico la polipnea es ligera y puede haber estertores subcrepitantes medianos y gruesos diseminados y roncos En el estudio radiológico se observa reforzamiento de la trama bronquial e hiperareación . COMPLICACIONES: •
Neumonías,
•
Atelectasias,
•
Bronquitis crónica
TRATAMIENTO A SEGUIR: Se realiza con medidas generales, es decir líquidos
frecuentes,
control
humidificación del ambiente,
de
la
fiebre,
solo se utilizara
antibióticos si se comprueba infección bacteriana sobreañadida
NEUMONÍA Ya conoces las características de la neumonía en el niño, pues asistieron al video clase, no obstante remarcaremos aspectos que no debes olvidar y se adicionarán detalles interesantes que debes recordar para un mejor aprendizaje de este tema. Exponemos algunas definiciones:
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La neumonía es un proceso inflamatorio que afecta las zonas más dístales del aparato respiratorio: bronquíolos, alvéolos y tejido intersticial que puede ser infecciosas producidas por virus, bacterias y otros agentes o no. En el niño predominan los procesos agudos. Sin embargo
la O.M.S.
define la neumonía por la presencia de signos
respiratorios a la inspección y presencia de polipnea. De forma más útil para orientar el tratamiento,
algunos
consideran neumonía cuando se
constata fiebre, síntomas respiratorios o ambos e imágenes de infiltrados en la radiografía. ¿Que debemos recalcar de su epidemiología? Es causa frecuente de atención médica en cualquiera de los niveles de atención. En los países en desarrollo origina un numero importante de fallecidos, especialmente en menores de cinco años Los factores de riesgo representan un rol importante para la gravedad y muerte en las neumonías, especialmente la desnutrición por defecto. La mortalidad de países en desarrollo es 30 veces más que en los industrializados ¿Qué es importante en la fisiopatología? Las neumonías son causadas en general por virus y bacterias del medio ambiente. En condiciones normales, los pulmones están protegidos de las infecciones bacterianas por variados mecanismos que incluyen: filtración de partículas en las fosas nasales, prevención de aspiración por los reflejos de la glotis, expulsión
de
material
aspirado
por
reflejo
de
tos,
expulsión
de
microorganismos por células ciliadas y secretoras, ingestión de bacterias por macrófagos alveolares, neutralización de bacterias por sustancias
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inmunes, transporte de partículas desde los pulmones a través del drenaje linfático. La infección pulmonar ocurrirá cuando uno o varios de estos mecanismos estén alterados y de esta forma los microorganismos logren alcanzar el tracto respiratorio inferior a través de la vía aspirativa o hematógena. Se ha descrito que las infecciones virales pueden favorecer la susceptibilidad del virales del huésped a sufrir una infección bacteriana del tracto respiratorio bajo. La vía de llegada y diseminación del agente en la mayoría de las veces es canalicular, broncogénica descendente. El especial tropismo de los virus por el epitelio de la vía aérea de conducción explica los hallazgos histológicos; en éstos la transmisión de aerosoles, cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la infección. En el caso de las bacterias es la aspiración de gérmenes que colonizan la cavidad oro faríngea. Si existe una puerta de entrada en piel la etiología puede ser el Staphylococcus aureus o el estreptococo grupo A. Cualquier mecanismo que signifique disminución de la efectividad de las barreras naturales, de la respuesta inmune local o sistémica aumenta el riesgo de neumonías bacterianas. La disfunción ciliar y daño del epitelio de la vía aérea de conducción, al igual que la disminución de la fagocitosis en el curso de la respuesta inmune a la infección por virus aumenta en forma importante la posibilidad de sobre-infección bacteriana. ¿Como clasificar la neumonía? 1-De acuerdo con la procedencia: de la comunidad o de algún centro de salud, en especial hospitales 2- En dependencia de la anatomía, la clínica y radiología: Neumonía, Bronconeumonía e Intersticial.
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3-Según el agente etiológico o la etiología: Neumococos Estreptococos Estafilococos
BACTERIAS
H. influenzae tipo B Klebsiella pneumoniae Pseudomona aeruginosa Bacilo de Koch Sincitial respiratorio
VIRUS
Parainfluenza Adenovirus Influenza
MICOPLASMAS PROTOZOARIOS
Micoplasma neumoniae Neumocistis carinii Toxoplasma gondii
RICKETSIAS HONGOS
Rickttsia burneti (fiebre Q) Histoplasmosis Monilias
ASPIRATIVAS
Síndrome de Löffler Neumonía hipostática
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¡ IMPORTANTE! La etiología mas frecuentes es la viral 4-Relacionando la edad con la frecuencia de los distintos agentes etiológicos: NEUMONÍA.ppt HIPERVINCULO 1 5-Según las características del Sistema Inmune del paciente: niño inmuno competente o inmuno- comprometido
Veamos un ejemplo:
Niño de cuatro años inmuno competente, procedente de la comunidad que presenta neumonía lobar que por su edad la etiología mas frecuente es el neumococo., lo que nos orientará en la conducta terapéutica a seguir.
¿Qué resaltar de las manifestaciones clínicas? Es importante indagar acerca de los factores de riesgo, a mayor número de estas más posibilidades de gravedad y muerte Repasa las características semiológicas de las distintas variedades anatomo-clínicas y a que edad es más frecuente una u otra. Aprende los signos de alarma en el niño menor de dos meses con los signos de alarma. Signos de alarma (hipervínculo 2) La frecuencia respiratoria es el signo más importante neumonía y su gravedad.
para detectar
Recuerda los valores normales límites de la frecuencia respiratoria de acuerdo con la edad para evaluar a tu paciente .Si se añade tiraje bajo y gruñido o quejido afirma el diagnóstico de neumonía. No olvides la etiología y los signos y síntomas de la neumonía atípica Te adjuntamos como se evalúa la neumonía según la OMS en los países en desarrollo para definir su gravedad .
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CLASIFICACIÓN DE LA OMS.
PATOLOGIA
SIGNOS DE LA ENFERMEDAD
Neumonía grave
Si existe tiraje, se tiene también sibilancias recurrentes TRATE TAMBIÉN LAS SIBILANCIAS
No tiene tiraje
Neumonía
Respiración rápida según edad No tiene tiraje Sin Neumonía, tos o resfriado
Respecto a los complementarios
No tiene respiración rápida (menos de los parámetros indicados para la edad)
¿que debemos recordar?
La radiografía de tórax nos confirma la neumonía y la variedad de ésta. En la (galería de imágenes hipervínculo 3) puedes detallar sus características. El hemograma si tiene leucocitosis con neutrofilia sugiere etiología bacteriana, si la leucocitosis es importante sugiere neumococo o estafilococo. La eritrosedimentaciòn es más alta en la infección bacteriana. El hemocultivo solo detecta alrededor del 15 % de agentes bacterianos. En el niño el esputo es de poco valor. Las pruebas específicas son costosas y no se practican de rutina. El ultrasonido nos ayuda en el seguimiento del disminuye la exposición a radiaciones
derrame pleural y se
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El estudio del líquido pleural cito químico y cultivo son de valor.
Recordemos las principales complicaciones:
Intratorácicas No Pulmonares
Pulmonares Pulmón
Pleura
Bronquios
Mediastinicas
Absceso Pulmonar
Empiema
Bronquiectasia
Insuficiencia Cardiaca
Atelectasia
Pio- Neumotorax
Hiperreactivida Bronquial
Pericarditis
Neumatocele
Engrosamiento Pleural
Miocarditis, endocarditis
Edema No Cardiogénico
Neumomediastino
Fístula Broncopleural
Grandes adenopatías
React. Foco TB
Mediastinitis
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Extratorácica Íleo paralítico
Dilatación
Shock
Hiponatremia,
Cetosis de
Localización Generaliza
Localizada
Artritis Meningoence Osteomelitis Absceso
Con respecto al tratamiento Si sospecha de neumonía bacteriana es importante al elegir el antibiótico considerar: • Emplear los que cubren los gérmenes causales más probables. • Indicar los espectros más limitados para disminuir las posibilidades de cepas resistentes.
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• Utilizar preferentemente monofármacos en lugar de combinaciones antibióticas. • Escoger los que poseen adecuada biodisponibilidad en el sitio de la infección. • Lograr una CIM suficientemente baja pero que evita tantos fracasos terapéuticos como la necesidad de elevar las dosis corriendo riesgo de toxicidad. • Tomar en cuenta los que tienen escasos efectos colaterales. • Incluir en la selección una relación costo-beneficio adecuada.
BRONQUIOLITIS ¿Que es la bronquiolitis? Es una infección respiratoria baja que aparece en los dos primeros años de la vida con más frecuencia en menores de seis meses, se caracteriza por obstrucción generalizada de las vías aéreas terminales, con atrapamiento de aire e hiperinsuflación pulmonar. ¿Cuáles son los agentes etiológicos que la producen? Esencialmente son los virus: •
• • • •
El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) es el agente etiológico mas común, recuerda que este virus es el que más afecta las vías respiratorias en la infancia.( Hipervínculo con las características del VSR) En segundo lugar el virus Parainfluenza 1 y 3 También el virus de la Influenza A, Rinovirus, Coronavirus y Adenovirus. Otros virus descubiertos recientemente son los Metapneumovirus y Bocavirus Agente poco frecuente Mycoplasma Pneumoniae. Hasta el momento no se ha demostrado ninguna bacteria como el agente causal
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En la galería de imágenes puedes ver la morfología de estos virus
¿Cual es la fisiopatología? Una serie de peculiaridades anatómicas y fisiológicas en los primeros años de vida predisponen a las enfermedades obstructivas, un ejemplo de estas es la bronquiolitis. • Cantidad de músculo liso disminuida en las vías respiratorias periféricas lo que provoca un menor soporte. • Hiperplasia de las glándulas mucosas de los bronquios principales lo que favorece la producción de moco. • Vías desproporcionadamente estrechas hasta los cinco años con menor conductancia y mayor obstrucción. • Disminución de la recuperación elástica-estática con desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. • Inserción del diafragma en un ángulo mas horizontal que en el adulto, lo que determina un mayor trabajo del diafragma. • Deficiente ventilación colateral (los poros de Kohn y los Canales de Lambert) son insuficientes en número y tamaño.
¿Que síntomas clínicos presentan estos niños? Aparece la enfermedad en invierno y al principio de la primavera, se presenta en forma esporádica o bien en brotes epidérmicos. Es mas frecuente en el sexo masculino. Como antecedente, puedes recibir información que en tu área de salud se comprobó un incremento de niños con infección por VSR o la presencia de una epidemia, también cuando interrogas a la madre en el hogar tiene otros niños con infección respiratoria viral.
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El período de incubación es de 2 a 8 días, se presenta por debajo de los 2 años y con más frecuencia y gravedad por debajo de los seis meses. Al inicio el niño comienza con síntomas catarrales, cuando realizas el interrogatorio y el examen físico del aparato respiratorio observas: Síntomas: • • • • • • •
Secreción nasal mucosa y tos paroxística 24 a 48 horas. Fiebre no muy elevada Cierta dificultad para ingerir alimentos Irritabilidad y vómitos en ocasiones Dificultad respiratoria con desarrollo de polipnea y tiraje en 24 horas Frecuencia respiratoria: alcanza 60 y 80 respiraciones por minutos de 2 a 3 días Aleteo nasal con variaciones durante el día sobre todo a la ingestión de alimentos
Signos: • • • • • • • •
Tórax en hiperinsuflación con hiperresonancia pulmonar Tiraje subcostal e intercostal Estertores sibilantes en ocasiones crepitantes o subcrepitantes Disminución del murmullo vesicular en casos severos Palpación del hígado y bazo por descenso de los diafragmas Taquicardia Cianosis por hipoxia moderada o severa Apnea en menores de 6 meses sobre todo si es bajo peso o prematuro
Galería de imágenes: foto de lactante con polipnea y tiraje. Signos y síntomas de IRA alta • Rinorrea hialina • Estornudos • Febrícula Edema de la mucosa a nivel bronquial
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• • • •
Sibilancia Espiración prolongada Estertores finos Atelectasias
Aumento del trabajo respiratorio • Uso de músculos accesorios • Hipoxemia • Frecuencia respiratoria por encima de 60 por minuto • Hipercapnia
¿Que factores de riesgo influyen en la mortalidad por Bronquiolitis? • • • • • • • • •
Bajo peso al nacer Displasia broncopulmonar Enfermedades respiratorias neonatales Desnutrición proteico-energética Malformaciones congénitas pulmonares y cardiovasculares Fibrosis quística Afecciones neuromusculares Inmunodeficiencias Atopia familiar y personal
¿Que complementarios pueden realizarse? Con un examen clínico exhaustivo, si no existe gravedad ni complicaciones no es necesario realizar complementarios, no obstante podemos encontrar: •
Radiografía en posición AP y Lateral: Hiperinsuflación pulmonar Atrapamiento aéreo Aumento del diámetro AP y lateral del tórax Corazón relativamente pequeño
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Áreas de atelectasias
PERO Desde el punto de vista práctico:
NO
hay que realizar radiografía a todo paciente con bronquiolitis en el
curso de una epidemia, solo el que tenga cuadro clínico moderado o grave.
•
Hemograma: Puede tener un conteo de leucocitos normal
•
Eritrosedimentación normal
•
Oximetría de pulso: Nos detecta seguimiento.
•
Estudios virológicos: No se realizan de rutina, pues son costosos.
si existe hipoxia, útil en su
Test de inmunofluorescencia ELISA Técnica de reacción en cadena de la polimerasa
¿Qué enfermedades es importante diferenciar de la Bronquiolitis? •
Insuficiencia cardiaca en un lactante: Ambos tienen polipnea, tiraje, estertores húmedos y cianosis, pero al examen físico recuerda que en la Bronquiolitis hay una seudo-hepatomegalia por lo que debes precisar muy bien el borde superior hepático que estará descendido y te puede confundir con la hepatomegalia dolorosa y congestiva de la insuficiencia cardiaca, debes descartar el ritmo de galope. El diagnóstico está dado por la cardiomegalia presente en la radiología ya que en la Bronquiolitis el corazón es relativamente pequeño en relación con el diámetro del tórax.
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Diagnóstico diferencial que no puedes olvidar
Galería de imágenes: Observa 2 imágenes radiológicas para que adviertas la diferencia, Corazón en Insuficiencia cardiaca y otra con Bronquiolitis. (Hipervínculo No. 5) •
Asma Bronquial en su primera crisis, pero la presencia de antecedentes atópicos personales sobre todo alergia cutánea, y familiares asmáticos (madre o padre), IgE elevada, eosinofilia, aparición de cuadros desencadenados por factores ambientales y no por infección viral, la buena respuesta a broncodilatadores te ayudarán a diferenciarla
•
Fibrosis Quística en su debut, por la prolongación del episodio, su severidad, antecedentes familiares, y el diagnóstico de certeza está dado por la cuantificación de los electrolitos en el sudor.
•
Afecciones laríngeas o traqueales: Por la presencia de malformaciones de estas estructuras, cuadros infecciosos crupales y cuerpos extraños con mecanismo de válvula.
•
Displasia Broncopulmonar (DBP) asociada a hiperreactividad bronquial.
¿Qué complicaciones pueden aparecer? •
Apnea: Aparece en las primeras 72 horas en el niño prematuro
•
Insuficiencia Respiratoria Aguda
•
Neumotórax
•
Neumomediastino
•
Enfisema subcútaneo
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•
Atelectasias
•
Otitis Media Aguda (complicación frecuente).
•
Neumonía: Sospecharlo si el paciente presenta fiebre elevada, rechazo al alimento, irritabilidad, polipnea, tiraje que reaparece y estertores húmedos.
•
Deshidratación
•
Edema pulmonar no cardiogénico.
•
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
•
Bronquiolitis obliterante y pulmón hiperlúcido unilateral son secuelas que llevan a Insuficiencia Respiratoria Crónica, son raras, causada con más frecuencia por adenovirus.
¿Como orientaremos el tratamiento? Preventivo: La educación a la familia siempre es importante y se le debe recordar que el lactante debe permanecer en el hogar, en su cuna y si se va a manipular siempre debe lavarse las manos pues es fundamental en la prevención, se contraindica la presencia del lactante en conglomeraciones, lugares cerrados, viajes largos por la posibilidad de adquirir infecciones respiratorias. La lactancia materna constituye la primera vacuna contra todas las infecciones en el niño y sobre todo las respiratorias, debiendo extenderse hasta los seis meses de edad, como alimento único y esta orientación debe recibirla la madre por su médico de familia. En bronquiolitis grave sigue siendo controversial la utilización de gamma globulina hiperinmune, aunque hay autores que plantean éxito en algunos pacientes con factores de riesgo.
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Medidas Generales: Es importante recordar que: •
En la BRONQUIOLITIS la FR se eleva entre 60 y 70 por min, pero estos son niños disneicos contentos o felices, pues toleran esta frecuencia perfectamente, pero cuando aparece aleteo nasal cianosis, uso de músculos accesorios y agotamiento, tiene que tomar medidas urgentes con tu paciente
•
Insistir que deben recibir líquidos frecuentes es decir vigilar su hidratación, preferiblemente por vía oral, solo utilizaras la vía endovenosa si existe distensión abdominal, vómitos, depresiòn sensorial, y polipnea de más de 80 por min.
•
La oxigenación es importante, cuando la oxímetría de pulso está por debajo de 95
•
Aplicar medidas antitérmicas, si necesario,
.
Debes conocer el valor limite de frecuencia respiratoria normal en el niño según la edad, incluso entrenar a la familia para su vigilancia pues te será de gran ayuda si el niño está ingresado en el hogar.
Pero la gran polémica mundial es con los diferentes medicamentos que se utilizan en la broquiolitis con resultados controversiales sin embargo recuerda que toda afección viral tiene un periodo de incubación, de estado y de curación que evoluciona satisfactoriamente con solo tratamiento para el alivio de los síntomas y signos o sea:
Tratamiento Sintomático.
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Los broncodilatadores son los más utilizados, si el paciente experimenta alivio pueden utilizarse; se recomienda los Beta 2 agonista de acción corta: Salbutamol (albuterol): 1. Oral: 0,1mg por kilo de peso por dosis cada 6 horas, jarabe con presentación de 2 mg en 5 ml 2. Nebulizaciones: solución al 0,5 % = 5mg por ml, donde los menores de un año recibirán 1.25mg por dosis y los mayores de un año hasta 2 recibirán 2.50mg por dosis, cada 20 o 30 min y después cada 4 a 6 horas.
Tratamiento Específico:
Los antivirales como el Ribavirin: medicamento costoso y que requiere experiencia en su utilización, se destina a pretérminos, bajo peso, niños con inmunodeficiencias, cardiopatías, enfermedades pulmonares crónicas. En nuestro país nunca se ha utilizado. Discutida su influencia en la evolución de la morbi-mortalidad.
¡Que
NO debe usarse en la Bronquiolitis!
•
Esteroides
•
Antibióticos
•
Jarabes expectorantes
•
Aceites orales
A continuación:
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SINOPSIS DE LAS MEDIDAS MÁS IMPORTANTES DEL TRATAMIENTO
Preventivo Educación a la familia: en disminuir contactos de lactantes con alto riesgo con personas enfermas. Lavado de manos Lactancia materna en menores de seis meses Si la enfermedad es producida por VSR se han usado gammaglobulina hiperinmune contra VSR y anticuerpos monoclonales
Medidas Generales
Medicamentos
Vigilar frecuencia respiratoria
Broncodilatadores
Hidratación adecuada por vía oral Medidas antitérmicas
Antivirales Lo que NO debe utilizarse
Oxigenación, que es la más importante en casos moderados y severos
CONSEJOS ÚTILES FRENTE A PACIENTES CON BRONQUIOLITIS
¿Cuando mantienes en el hogar a tu paciente? Cuando es una Bronquiolitis leve, para vigilar frecuencia respiratoria administrar líquidos por vía oral, administrar gotas para la obstrucción nasal y mantener lactancia materna.
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¿Cuando ingresas en el hogar a tu paciente? Si no tiene factores de riesgo, si es mayor de 6 meses, si tiene buenas condiciones en el hogar y si la familia es funcional.
¿Cuándo remites a un centro hospitalario a tu paciente? Cuando presenta una Bronquiolitis moderada o severa y cuando tenga factores de riesgo a cualquier edad.
CARACTERÍSTICAS DEL VSR Hipervínculo 6 SINDROME TOSFERINOSO ¿Por que se denomina Síndrome Tosferinoso? El síndrome tosferinoso o coqueluchoide debe su nombre a la tos ferina, enfermedad infectocontagiosa, que se caracteriza por una tos espasmódica típica, inconfundible, siendo el cuadro clínico típico, representativo
de
este síndrome. La tosferina es producida por la bordetella pertussis, menos frecuente por la bordetella parapertussis y la bordetella bronchiseptica. Desde que en nuestro país se instauró la prevención contra la tos ferina la incidencia de esta enfermedad es mínima, pero en otros lugares donde la vacunación no se practica de manera sistemática, siempre que se constate estos síntomas debe ser la primera causa a descartar. Sin embargo existen otros agentes infecciosos y otras causas no infecciosas que remedan este cuadro clínico y es importante que conozcas. Te sugerimos estudiar la tos ferina para mejor aprendizaje del tema.
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¿Cual es su etiología? 1. Infecciosas: •
Bacterianas: • Bordetella pertussis • Bordetella parapertussis • Bordetella bronchisepticus • Clamydia trachomatis • Clamydia pneumoniae • Haemophilus influenzae • Haemophilus haemolyticus • Moraxella catarralis • Estreptococus pneumoniae
Virales: Adenovirus Citomegalovirus Virus Sincitial Respiratorio Mycoplasmas: Mycoplasma pneumonia
2. No infecciosas: Fibrosis quística Cuerpo extraño en vías aéreas Tumores del mediastino Adenopatías mediastinales Discinecia ciliar. Aspirativas: Alteraciones de la deglución Alteraciones funcionales del esófago: reflujo gastro -esofágico, fístula traqueo-esofágica, acalasia Anillo vascular
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Asma bronquial. Irritativas. ¿Cuales son sus características clínicas? Se caracteriza
por crisis paroxísticas de tos o
en quintas de tos,
diferente duración, intensidad y frecuencia, que se mantiene por
de
varias
semanas. Las crisis de tos, casi siempre seca terminan con frecuencia en un ruido inspiratorio seguido de una apnea, vómitos o expulsión por la boca de secreción espesa mucosa o blanquecina. Después de las crisis intensas el niño puede quedarse adinámico, hipotónico y puede o no presentar cianosis.
Se describen tres estadios: 1.- Estadio catarral. 2.- Estadio espasmódico o paroxismal. 3.- Estadío de convalescencia
1. Estadío catarral. Etapa de 1-2 semanas .Comienza con una infección respiratoria aguda alta dada por rinorrea, secreción nasal, estornudos, a veces ligera elevación de la temperatura; en ocasiones la única manifestación es una tos seca que llama poco la atención, gradualmente se va haciendo más intensa y más molesta especialmente por las noches hasta que empieza a producirse en forma paroxística. . 2. Estadío espasmódico o paroxismal.
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Etapa de cuatro a seis semanas En este período la tos estalla de manera explosiva, series de 5 a 10 toses cortas y rápidas se producen en una espiración y son seguidas por una inspiración súbita asociada con un sonido característico (gallo inspiratorio). Durante el ataque el niño se torna rubicundo o cianótico, los ojos y la lengua se protruyen y la cara toma una expresión ansiosa; varios paroxismos se asocian y con el último, el niño logra desembarazarse de un tapón mucoso, espeso y tenaz. Frecuentemente hay vómitos que siguen a los ataques. Estas quintas de tos son espontáneas o provocadas por el llanto, aire frío, ingestión de líquidos o irritantes ambientales Posteriormente el niño parece algo estuporoso por unos minutos. El paciente puede sudar profusamente y mostrar edema facial. El número de ataques paroxísticos puede variar desde 4 ó 5 diarios en las formas ligeras hasta 40 ó más en las formas graves, ocurren más frecuentemente por la noche y pueden ser precipitados por la alimentación, presión sobre la tráquea, esfuerzos físicos o sugestión. Entre los ataques el paciente parece confortable y no enfermo. A veces el gallo inspiratorio típico no es audible a pesar de la intensidad y frecuencia de los paroxismos, lo cual es particularmente frecuente en los lactantes de menos de 6 meses. Durante las últimas semanas de este período los ataques declinan gradualmente hasta que cesan. 3. Estadío de convalescencia Período de 1-2 semanas En este período poco a poco la frecuencia e intensidad de los paroxismos disminuyen; queda una tos cuyo carácter es el de una traqueitis o bronquitis que desaparece finalmente en dos o tres semanas. Reaparece el apetito, gana de peso, mejora la vitalidad. Puede haber manifestaciones aisladas por dos o tres meses
¿Como se realiza el diagnostico?
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El diagnóstico del Síndrome es eminentemente clínico pero con algunos antecedentes y los complementarios se puede dilucidar la etiología. En los de causa infecciosa es importante el antecedente de la vacunación y que esté actualizada, nos orientará a la posibilidad de tos ferina, si es un niño pequeño y la presencia de leucorrea durante el embarazo o de conjuntivitis en el niño sugerirán la posibilidad de Chlamydia trachomatis El hemograma de la tos ferina se caracteriza por una leucocitosis marcada con linfocitosis mientras que en las virales los leucocitos pueden ser normales o disminuidos, a predominio de linfocitos. Los estudios bacteriológicos como cultivos, inmunofluorescencia, fijación del complemento, sueros pareados, fijación del complemento ayudan a esclarecer el diagnóstico. En las no infecciosas si sospechamos de: Fibrosis Quística: Electrolitos en sudor (por iontoforesis con pilocarpina) Aspiración de Cuerpo extraño: Radiografía de tórax, cuello: (AP y lateral,) Broncoscopía, T.A.C Alteraciones esofágicas. Esófagograma bajo pantalla TV ¿Cuáles serán las complicaciones de este Síndrome? En
dependencia
de
la
etiología
y
las
características
del
niño,
influenciando los factores de riesgo de gravedad como en todas las IRA. La tos ferina en niños pequeños, en otros países es causa de complicaciones graves incluso muertes. La más frecuente y grave es la neumonía, responsable del 90% de los fallecimientos en niños por debajo de 3 años y muy temibles, sobre todo, en menores de un año. • • • • •
Atelectasias. Apnea severa. Paro Cardio-respiratorio. Agravación o aparición de malnutrición por defecto. Convulsiones.
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• • • • • • •
Lesiones neurológicas permanentes por hipoxia. Hemorragias intracraneales Encefalitis. Petequias en parte superiores del tórax, cuello y cara. Hemorragias conjuntivales Reactivación de un foco tuberculoso Bronquiectasias
En nuestro país después de la vacunación los agentes más frecuentes son virales con el adenovirus de curso habitualmente más benigno, así como la Clamidia tracomantis y otras causas no infecciosas, en el niño escolar el Mycoplasma pneumoniae ¿Que tratamiento utilizar?
preventivo
El tratamiento preventivo es el mas efectivo de ahí que tu labor en el área de salud es educar a los familiares acerca de la importancia de inmunizar a los niños. La inmunización activa contra la Tos ferina. Tratamiento de la leucorrea en las embarazadas Debe ingresarse todo enfermo menor de 6 meses y a cualquier edad si hay complicaciones o el medio familiar no es propicio para el cuidado del niño
medidas generales
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Adiestrar al familiar en: contabilizar el número de crisis, la forma de alimentación (con mayor frecuencia, en cantidades más pequeñas de alimento), como colocar al niño si presenta vómitos para evitar la bronco aspiración. Posición semi-sentada. Peso periódico del paciente para evaluar su estado nutricional. Aspiración de secreciones, si necesario. Oxigenoterapia si cianosis Específico Para la tos ferina el tratamiento de elección es los macrólidos: la eritromicina es la droga de elección: 50 mg/Kg/día durante 14 días, así como para la Clamydia por 10 días. Cuando es por adenovirus el tratamiento es sintomático. En las causas no infecciosas la conducta a seguir en cada una de ellas.
fin
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