PANEL FORO “VACUNA INFLUENZA AH1N1”

El pasado viernes 5 de marzo de 2010 se llevó a cabo el panel foro intitulado: “Vacuna Influenza AH1N1” en el Hotel Holiday Inn de la Ciudad de Mérida, Yucatán, dirigido a pediatras, internistas, epidemiólogos, médicos generales, perinatólogos, neumólogos y estudiantes de medicina. Dada la incertidumbre que ha causado la desinformación difundida a través de los distintos medios de comunicación, principalmente por internet, incluso al mismo personal de la salud que está directamente involucrado en el tratamiento y la prevención de esta enfermedad, el Colegio de Pediatras de Yucatán, A.C. decidió organizar este evento, con el objetivo de presentar la información científica más reciente de dicha vacuna. La coordinadora de esta sesión, Dra. Mussaret Zaidi Jacobson, presentó como primer ponente a la Dra. Celia Mercedes Alpuche Aranda, directora general adjunta del Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (INDRE) del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud de México, quien presentó un resumen del panorama epidemiológico nacional del virus de influenza con la conferencia, “¿Cómo llegó? ¿Cómo se ha diseminado? y ¿cómo va? la pandemia por AH1N1 2009”. Señaló las características de este virus para producir pandemias, ya que infecta a muchas especies de animales, presentando mutaciones genéticas puntuales denominadas “drift”, las cuales producen una evolución lenta, así como arreglos genéticos mayores o “shift” que llevan a grandes cambios y a la aparición de nuevos tipos de virus. La co-infección en diferentes especies favorece las recombinaciones genéticas virales y estos cambios genéticos producen nuevos virus con la capacidad de adaptación y transmisión en nuevas especies, y mayor virulencia. Si el nuevo virus es capaz de infectar a la población humana susceptible, puede conducir al desarrollo de pandemias. Los virus de la influenza A presentan en su estructura genética ocho segmentos con 10 proteínas virales, e infectan a humanos, cerdos, equinos, aves y mamíferos marinos. Los subtipos más comunes presentan hemaglutininas H1,H2 y H3 y neuraminidasas N1 y N2, siendo los principales responsables de epidemias y pandemias en animales y humanos de todas las edades. El 18 de abril del 2009 se hizo la notificación en Estados Unidos de América (EUA) de un nuevo virus de influenza AH1N1/California, reportándose 2 casos leves de influenza por este agente, en niños. El 23 de abril de 2009 se reportó la identificación de este mismo virus en muestras de pacientes mexicanos, con un 1

número significativo de casos graves. Por su caracterización antigénica y genética se reportó la aparición de un nuevo virus de Influenza tipo A, con porciones de material genético similar al que contienen algunos virus de influenza que infectaban a cerdos de Norteamérica, con otras porciones de virus de cerdos de origen euroasiático, así como elementos genéticos parecidos a los que se han detectado en virus de aves y humanos. De tal manera que al analizar todo el conjunto de material genético del virus, las combinaciones resultaron en un agente viral totalmente nuevo. Durante los meses de marzo y abril de 2009 el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica alertó sobre un incremento en la incidencia de enfermedad tipo influenza, reportándose en la semana del 13 al 17 de abril casos graves de neumonía en adultos jóvenes y previamente sanos, en la Ciudad de México, Oaxaca y San Luis Potosí. El 17 de abril la Secretaría de Salud emitió una alerta epidemiológica nacional e inició una vigilancia epidemiológica activa en los hospitales de la Ciudad de México, habiéndose documentado un brote de neumonías graves y algunas defunciones en 23 hospitales públicos y privados. El 18 de abril de 2009, EUA informó a la OMS de dos casos de influenza por un nuevo tipo de virus AH1N1 y el 23 de abril México obtuvo resultados de las muestras enviadas a los laboratorios nacionales de Canadá y EUA (CDC), quienes reportaron el mismo virus de influenza AH1N1 previamente identificado en California. Se establecieron 4 etapas de respuesta epidemiológica: la 0, del 16 al 23 de abril; la 1, de contención del 24 de abril al 10 de mayo; la 2, de mitigación del 11 de mayo hasta la fecha; y la 3, de preparación para la época invernal e inicio de la vacunación de octubre hasta la fecha. Al inicio de la pandemia, la vigilancia centinela cambió a la búsqueda activa general, estableciéndose una red negativa diaria de hospitalizaciones y defunciones por Enfermedades Tipo Influenza e Infecciones Respiratorias Agudas. Se ajustaron las guías de vigilancia, laboratorio, tratamiento, logística y promoción de la salud, implementándose el diagnóstico estándar de oro; información diaria y una nueva plataforma de información epidemiológica. Se recomienda obtener muestras para identificar al virus en pacientes con Enfermedad Tipo Influenza, definido como un cuadro de fiebre mayor o igual a los 38°C, con tos, cefalea, acompañadas de uno o más de los siguientes síntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postración, odinofagia, dolor torácico, dolor abdominal, congestión nasal, y diarrea en pacientes de cualquier edad. En menores de 5 años, se considera como un signo cardinal la irritabilidad, en sustitución de la cefalea. En mayores de 65 años, la fiebre no es un síntoma cardinal. Es aún más importante obtener muestras de pacientes con infección 2

respiratoria aguda grave (IRAG), el cual se define como la persona de cualquier edad que presente dificultad para respirar, acompañada de fiebre mayor o igual a 38°C y tos, con uno o más de los siguientes síntomas: ataque al estado general, dolor torácico, polipnea, y a quienes fallecieron por Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda, en otras palabras, defunción por neumonía grave con sospecha de influenza y a toda defunción por IRAG. Cabe destacar que la identificación del virus no es necesaria para iniciar tratamiento o evaluar su respuesta, ni para guiar medidas de mitigación o intervención, ó evaluar el control de estas medidas. Para disminuir la transmisión se recomienda 5-7 días de precauciones respiratorias durante la enfermedad. Los mejores días para tomar una muestra es a los 3-4 días de iniciados los síntomas, aceptándose hasta 5 días y en pacientes graves hasta 7. La duración de la excreción viral de virus influenza AH1N1 2009, es de predominio durante los primeros 5 días de fiebre y en pacientes graves con neumonía hasta 10, considerándose a los pacientes en estos días de evolución como potencialmente infectantes mientras dura la fiebre, o hasta 5-7 días de la enfermedad. Al igual que la influenza estacional los niños pequeños y los inmunocomprometidos pueden excretar el virus por más días. En México, la detección del virus se ha realizado tomando distintos tipos de muestra, ya sea nasofaríngea o faríngea, en conjuntiva, por lavado bronquioalveolar, en suero, o en tejidos de autopsia; por ejemplo, el pulmón; usando diversas técnicas de inmunofluorescencia, cultivos virales y RT-PCR. La batería de métodos para diagnóstico de influenza por laboratorio se agruparon en : a) detección directa del virus, material genético o moléculas virales y b) detección de anticuerpos. Se establecieron como consideraciones para uso del método diagnóstico la sensibilidad, especificidad, tiempo de obtención de resultados, disponibilidad de la prueba en los laboratorios, facilidad de realización de la misma y costos asociados. En la literatura científica se reporta que la técnica de inmunofluorescencia solo distingue si el virus es del tipo A o B; tiene una sensibilidad del 80% y especificidad entre el 80 y el 100%, siendo una técnica aceptable cuando se requieren resultados rápidos. De un total de 6503 muestras que se analizaron en el InDRE por inmunofluorescencia, se obtuvo tan solo una sensibilidad del 60% y una especificidad del 98.5%, demostrándose que este método no tiene la suficiente sensibilidad como prueba tamiz para la vigilancia epidemiológica de influenza. Las pruebas rápidas de diagnóstico de influenza tienen la ventaja de no requerir instalaciones de laboratorio y que se pueden usar en el consultorio, pero no detectan diferencias entre los subtipos humanos (H1N1 y H3N2) o subespecies aviares (H5N1, H7N1, etc.). No son utiles para detectar virus AH1N1 3

pandémico 2009. La sensibilidad para este tipo de pruebas está en el rango entre 40 - 80%, la sensibilidad en pacientes adultos es más baja que las reportadas en niños y jóvenes. Las especificidades reportadas varían entre el 85 y el 100%. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en Atlanta, EUA, realizó una evaluación preliminar de múltiples pruebas rápidas vs PCR tiempo real: los resultados mostraron que las pruebas rápidas pudieron detectar al virus AH1/pandémico 2009, a partir de muestras respiratorias altos niveles de virus. La sensibilidad fue baja: para AH1 pandémico= 51%, AH1 estacional= 65%, AH3 estacional = 31%. La especificidad fue de 99%. Se concluye que no se recomienda la prueba rápida para la vigilancia epidemiológica y que hay que tener cuidado en la interpretación clínica por los falsos negativos. El 28 de abril de 2009, el Centro Colaborador para Influenza de la OMS en CDC puso a disposición el protocolo para la realización de la prueba RT-PCR en tiempo real para la influenza AH1N1 pandémica 2009, como técnica de diagnóstico estándar de oro en dicha pandemia. Se calcula que la circulación del virus pandémico en México inició a finales de febrero del 2009 siendo un caso con inicio de síntomas el 22 febrero el primero en ser detectado por el sistema nacional de vigilancia epidemiológica. Se confirmaron 35 casos en el D.F. en Marzo del 2009, dándose la alerta epidemiológica el 17 de abril de 2009 como una prolongación e intensificación de la influenza estacional. El 23 de abril se suspendieron actividades educativas en el DF y en el Estado de México, el 30 de abril, las actividades no esenciales; ya para el 14 de mayo se decretó el regreso a clases de educación básica. Hasta el momento actual, se ha reportado un total de 71,269 de casos confirmados y 1,100 defunciones. En el grupo de edades comprendidas entre los 10 y los 29 años se reportó el mayor número de casos y entre los 30 y los 49 años el mayor número de defunciones; el 51.6 % de las defunciones fueron del sexo masculino. Durante el pico de enfermedad entre septiembre y noviembre del 2009 se reportaron 50 defunciones maternas por influenza. En relación al tratamiento, el primer virus AH1N1 resistente a oseltamivir en México se detectó en una paciente hospitalizada en Ecatepec, el 27 de enero, reportándose positivo a AH1N1 el lunes 1º de febrero 2010 y habiéndose demostrado en la secuencia de genes de neuraminidasa una mutación H275Y. Se han reportado en total 6 mutaciones en la región D222 del gen de hemaglutinina A (HA) del virus. El CDC de Atlanta y la OMS hasta ahora concluyen que no hay evidencia suficiente para asociar esta mutación con mayor virulencia.

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En conclusión, el panorama epidemiológico del virus requiere que los médicos estén listos para la toma de decisiones oportunas y en tiempos recortados. Debemos contar también con programas que ofrezcan un mayor grado de operatividad y flexibilidad para enfrentar nuevas situaciones. La percepción del riesgo es muy compleja y es influenciada por acontecimientos internacionales en los que influyen hechos científicos, datos epidemiológicos, experiencias personales, valores sociales, culturales, morales, y emocionales. Los portavoces tienen impacto en la percepción del riesgo y pueden incrementar la credibilidad o preocupación. Hay que tomar decisiones basadas en evidencias científicas, y llevar a cabo una evaluación continua de la percepción en la población blanco, así como un diálogo efectivo persona a persona, vía telefónica o por internet. Ante La incertidumbre acerca de la gravedad del virus existen desafíos en la comunicación del riesgo sobre quién vacunar, cómo informar, y como determinar quiénes corren mayor riesgo. Debemos tomar en cuenta el espectro clínico de la enfermedad ya que con el virus nuevo la mayoría de la población es susceptible, y aunque una gran proporción desarrollan la enfermedad sin complicaciones pueden saturar los sistemas de atención primaria e incrementar del 100 al 200% la demanda de atención. Sólo una pequeña proporción requiere de hospitalización, pero satura las unidades de cuidados intensivos aumentando su ocupación hasta en un 200% en los hospitales de 2º y 3er nivel, y aumenta los costos de la atención médica. El virus AH1N1 pandémico no tiene el mismo patrón que el de la influenza estacional. Las muertes y las formas graves se presentaron en adultos jóvenes. La obesidad, asma, diabetes, embarazo y VIH/SIDA son factores de riesgo asociados a formas graves y con riesgo de muerte. Es indispensable contener la demanda sobre el primer nivel de atención y en los servicios de urgencias, pues la epidemia puede generar grandes presiones sobre el sistema de salud. El virus AH1N1 pandémico fue la cepa dominante durante la época invernal del 2009. La resistencia a los antivirales es baja. Deben adoptarse estrategias por categoría de riesgo en cuanto a grado de severidad y de transmisibilidad las cuales pueden centrarse en la atención a los grupos de alto riesgo y la reducción de casos graves y muertes entre la población vulnerable.

La segunda ponencia, “Cuidados críticos en el paciente grave de influenza AHlNl” estuvo a cargo del Dr. José Guillermo Domínguez Cherit, Subdirector de Medicina Crítica del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, (INCMNSZ) quien presentó la experiencia clínica con pacientes críticamente enfermos por el virus.

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Habló del contexto hospitalario donde labora, señalándolo como un Instituto Nacional de Salud, de tercer nivel, con 150 camas censables, 18 de UCI y 8 en urgencias, que es tomado como referencia nacional, pero sin hospitalizaciones para pediatría, traumatología y gineco-obstetricia. Dicho hospital se organizó durante la contingencia tomando en cuenta dos objetivos: educación y organización intrahospitalaria. Esta última sobre la base de los distintos puntos estratégicos del hospital, como su entrada principal, consulta externa, laboratorio, y las entradas para empleados y urgencias. Durante el inicio de la epidemia se atendió a un promedio diario de 1500 pacientes con infección respiratoria aguda. Se presentó la experiencia, reportada en la revista JAMA 2009, con 899 pacientes con infección confirmada por influenza AH1N1 en 6 hospitales atendidos entre el 24 de marzo y el 1º de junio de 2009. Cincuenta y ocho pacientes (6.5%) estaban criticamente enfermos; en su mayoría eran pacientes jóvenes que presentaron fiebre y el 36 % padecía obesidad. El 67.3% fue del sexo femenino y el 7.7% eran pacientes embarazadas. Destacó que entre el 75 y el 90% de los casos clínicos presentaron fiebre y tos, acompañándose con menos frecuencia de disnea, expectoración, ataque al estado general, mialgias, rinorrea, cefalea, dolor torácico, vómitos, hiperemia conjuntival y diarrea. En el tratamiento se usaron terapias de rescate ya sea ventilatorias o no ventilatorias como la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés) y farmacológicas; así como relajantes musculares, prostaglandinas, proteína C activada, esteroides y estatinas. Mencionó también la terapia con antivirales en donde datos limitados señalan que 150 mgs en adultos, dos veces al día de oseltamivir, pueden ser absorbidos adecuadamente en pacientes con ventilación mecánica que están críticamente enfermos con el virus de la influenza AH1N1. Este tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible en pacientes con presentaciones clínicas severas considerando el probable uso de dosis más altas y la duración del tratamiento de acuerdo a la respuesta clínica. Estudios canadienses reportan que la dosis estándar de oseltamivir (75 mgs dos veces al día), dadas por sonda nasogástrica en adultos graves son adecuadamente absorbidas. Altas dosis del antiviral no se han asociado con el incremento de efectos adversos. Las lecciones aprendidas durante la contingencia fueron que se necesita una mayor educación para los pacientes y personal de la salud, así como capacitación, comunicación y un verdadero trabajo en equipo; y que debemos tener una reserva estratégica con suficientes medicamentos, monitores y ventiladores en los hospitales. La educación y la comunicación deben de ser multidisciplinaria, dirigida a enfermeras, médicos e ingenieros biomédicos. Diversas instituciones constituyeron un grupo de trabajo de Atención Clínica en Materia de Influenza AH1N1 para elaborar una guía para la atención al paciente en estado crítico. La 6

guía señala al Triage como una herramienta esencial en las unidades de terapia intensiva para favorecer al paciente con mayor potencial de recuperación. Se utilizan códigos rojo, amarillo y azul para señalar a los pacientes de mayor a menor prioridad de ingreso, y se establecen criterios claros de inclusión y exclusión a los servicios de terapia intensiva, basados principalmente en la clasificación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment en inglés el cual incluye signos y mediciones cardiovasculares, respiratorios, renales, hematológicos, hepáticos y neurológicos). Se establecieron también diversos criterios de ventilación mecánica, manejo hemodinámico inicial y anti-infeccioso para el paciente críticamente enfermo. Concluyó que la pandemia del virus H1N1 2009 ha constituido un verdadero reto para el sistema de salud en México, el cual ha requerido de una integración de todos los niveles de salud y gobierno con una efectiva vigilancia epidemiológica, una apropiada planeación y organización para la contingencia, y ante todo, el trabajo en equipo. El Dr. Alejandro Macías Hernández, Comisionado Nacional de Influenza, impartió la última conferencia del foro titulado: “Vacunas de Influenza: indicaciones y reacciones adversas”. Para abordar la controversia acerca de la aplicación de la vacuna sin ensayos clínicos extensos, destacó que la producción de la vacuna estacional de influenza es anual y que el cronograma de su producción se inicia en el mes de enero cuando la vigilancia epidemiológica mundial identifica las variantes antigénicas circulantes, siendo seleccionadas cepas específicas para inclusión en la vacuna. Los virus seleccionados reciben un crecimiento especial en huevos; son químicamente inactivados y las subunidades específicas de hemaglutinina y neuroaminidasa son purificadas. Actualmente, la vacuna estacional es un compuesto trivalente (virus AH1N1 estacional, AH3N2 y B), listo para su distribución en el mes de septiembre. Ante el surgimiento de un nuevo subtipo pandémico del virus surgieron desafíos importantes para el desarrollo y la aplicación de la vacuna. El primer reto fue garantizar la disponibilidad de la vacuna en un corto periodo de tiempo, y que la capacidad de producción tuviera un volumen suficiente para la población mundial. Otras consideraciones fueron la inmunogenicidad de la vacuna y la equidad de la distribución según riesgos y vulnerabilidad de las poblaciones; y finalmente, poder superar el rechazo a la vacuna cuando pasara el miedo a la enfermedad. Existen antecedentes de seguridad de una vacuna administrada en 1976 contra un virus de influenza porcina específicamente relacionado con la aparición de 7

Síndrome de Guillain-Barré (SGB). Los datos disponibles sugieren que este aumento en la incidencia de SGB fue pequeño. Cabe destacar también que la producción de vacunas ha mejorado considerablemente en los últimos 35 años, por lo que el riesgo con la nueva vacuna es muy bajo. Hasta la fecha, no se ha reportado ningún caso de SGB en México relacionado con la vacuna de AH1N1. El 15 de septiembre de 2009 la FDA aprobó 4 vacunas inyectables contra influenza A (H1N1)2009nv con subunidades inactivadas y una viva atenuada intranasal. Un reporte preliminar del New England Journal of Medicine del 2009 estableció la inmunogenicidad y seguridad de la vacuna pandémica en adultos señalando que una sola dosis de la vacuna con 15µg era suficiente. Hasta el momento, la información recibida de 16 de los 40 países que realizan campañas con la vacuna pandémica, en las cuales han sido vacunadas 180 millones de personas hasta noviembre del 2009, reporta efectos adversos leves como edema, enrojecimiento o dolor en el sitio de la inyección y con menos frecuencia, fiebre, cefalea, fatiga y dolores musculares. Los eventos temporalmente asociados a esta vacunación han sido más frecuentes en el sexo femenino y en el grupo etario de 20 a 49 años. En EUA se han aplicado 159 millones de dosis según las recomendaciones del CDC de Atlanta, en grupos objetivo como son: gestantes, personas que viven con o cuidan niños menores de 6 meses de edad, personal de la salud y de emergencias, así como niños y adultos jóvenes de 6 meses a 24 años de edad y adultos de 25 a 64 años con condiciones médicas subyacentes. En México se ha recomendado su aplicación en personal de la salud y en grupos vulnerables como lo son las mujeres embarazadas, personas a cargo de niños menores de 6 meses, población con enfermedades crónicas subyacente o inmunocomprometidos. En el aspecto económico se ha reportado ahorro asociado a la vacunación antipandémica en relación a los costos por ausencia laboral, manejo médico en atención primaria, hospitalización, y mortalidad. Estudios publicados señalan que las vacunas recientes para la influenza estacional inducen una pequeña o ninguna respuesta inmune a la influenza pandémica. El 34% de los nacidos antes de 1950, quienes probablemente fueron expuestos a la pandemia de 1918, tuvieron los títulos más altos contra H1N1 2009. Sólo 4% de los nacidos después de 1980 tuvieron respuesta inmune cruzada a la influenza A ( H1N1) 2009. Existen razones múltiples por la que la población susceptible en México no se vacuna. Entre las más frecuentes se refieren las siguientes: Porque la vacuna no funciona, la vacuna causa efectos adversos ó enfermedad, que no pensaron en la vacuna o su médico no lo recomendó, ó simplemente que no sabían que la necesitaban. También circulan múltiples mensajes, principalmente en internet, donde desalientan a la población a vacunarse contra el virus de influenza pandémica. 8

Conclusiones: Durante el año de 2009 apareció un nuevo virus de influenza en México del subtipo AH1N1, cuyo material genético es una recombinación de los virus de cerdo, ave y humano. El nuevo virus causa morbilidad y mortalidad significativa en adultos jóvenes y mujeres embarazadas, con un gran impacto negativo sobre el sector salud. La mejor medida de prevención es aplicar la vacuna, cuyo método de producción sigue un proceso establecido desde hace décadas. Hasta el momento, no hay datos científicos en México o cualquier otro país que demuestre que la nueva vacuna se asocia con un porcentaje más alto de eventos adversos comparado con la vacuna del virus estacional. Por lo anterior, se exhorta a todo el personal del sector salud a aplicarse la vacuna, y a recomendar su administración a todos los pacientes que se encuentran dentro de los grupos de alto riesgo. Finalmente, se les invita a los médicos a reportar cualquier evento adverso relacionado con la vacuna en sus comités hospitalarios de farmacovigilancia, ó a sus servicios estatales de salud.

COLEGIO DE PEDIATRAS DE YUCATAN, A.C. Dr. Omar Peraza Llanes, Presidente Dr. Gregorio Cetina Sauri Dra. Mussaret Zaidi Jacobson Dr. Jorge R. Castellanos Dorbecker Comité Científico

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