Panorama global de las diferencias entre pobres y ricos en la utilización de la atención al parto Anton E Kunst1 and Tanja Houweling2

Índice Índice ......................................................................................................................................... 1 Resumen ................................................................................................................................... 2 Introducción ............................................................................................................................... 3 Descripción de las disparidades entre pobres y ricos ............................................................... 4 La mayoría de los países presentan enormes disparidades entre pobres y ricos en la utilización de la atención al parto .......................................................................................... 4 La riqueza y el uso de la atención al parto se encuentran asociados a lo largo de toda la escala de la riqueza .............................................................................................................. 5 Las desigualdades en el uso de la atención al parto son mucho mayores en algunos países que en otros............................................................................................................... 6 Las desigualdades tienden a ser menores en los países con tasas elevadas de alfabetización de mujeres...................................................................................................... 7 Se observan grandes desigualdades en el caso de la mayoría de los servicios de salud materna ................................................................................................................................. 8 En busca de explicaciones de las disparidades entre pobres y ricos ..................................... 10 La menor parte de la disparidades entre pobres y ricos obedece a confusores tales como residencia rural versus urbana............................................................................................ 11 El menor uso de la atención al parto por parte de las mujeres pobres se debe en parte a su menor nivel de educación ................................................................................................... 12 Existe una amplia gama de factores que intervienen en el efecto que tiene el ingreso o la educación en el uso de la atención al parto........................................................................ 13 Las disparidades entre pobres y ricos son altamente sensibles al contexto nacional y local ............................................................................................................................................. 13 Implicaciones ........................................................................................................................... 15 La equidad en la salud materna y la atención a la salud materna debería ser un objetivo central.................................................................................................................................. 15 La eficacia de las intervenciones depende también del enfoque con que aborde la situación de las mujeres pobres.......................................................................................... 15 El entorno económico, social y cultural deberían abordarse cuando sea posible .............. 15 El monitoreo de los sistemas debería distinguir los diferentes grupos socio-económicos. 16 Agradecimientos ...................................................................................................................... 17 References .............................................................................................................................. 18

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Departamento de Salud Pública, Erasmus University Rotterdam, PO Box 1738, NL-3000 DR Rotterdam. Correo electrónico: [email protected] (cualquier correspondencia debe dirigirse a este autor). 2 Departamento de Salud Pública, Erasmus University Rotterdam, PO Box 1738, NL-3000 DR Rotterdam, Holanda.

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Resumen El propósito de este artículo es ofrecer un panorama global de las diferencias entre pobres y ricos en la utilización de la atención al parto y otros servicios de salud materna. Para ello, se revisan los resultados publicados en la literatura disponible y se complementan con datos recientes basados en el programa de la Encuesta Demográfica y de Salud (EDS). Los resultados de diversos estudios descriptivos y comparativos se resumen en cinco puntos: En la mayoría de los países se presentan grandes diferencias entre ricos y pobres en la utilización de la atención al parto. La riqueza y el uso de la atención al parto se encuentran asociados a los largo de toda la escala de la riqueza. Las desigualdades en el uso de la atención al parto son mucho mayores en algunos países que en otros. Las desigualdades tienden a ser menores en países que tienen elevadas tasas de alfabetización de mujeres. Se observan grandes desigualdades respecto de la mayoría de los servicios de salud materna. Los resultados que son relevantes para explicar las desigualdades se resumen en cuatro puntos: Una parte menor de las disparidades entre pobres y ricos obedece a confusores tales como la residencia rural versus urbana. El menor uso que hacen las madres pobres de la atención al parto obedece en parte a la menor educación que tienen. Hay toda una gama de factores que intervienen en el efecto del ingreso o la educación en el uso de la atención al parto. Las disparidades entre ricos y pobres son en extreme sensibles al contexto nacional y local. La sección final de este artículo analiza las implicaciones de las políticas de salud maternas.

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Introducción Más de una década después de que se emprendió la Iniciativa por una Maternidad Segura (Mahler 1987), la mortalidad materna sigue cobrando un fuerte tributo en la mayoría de los países en desarrollo (Donnay 2000). No cabe duda de que el peso de la morbilidad y la mortalidad maternas recae de manera desproporcionada en las mujeres pobres y de baja educación. Es probable que la subutilización de los servicios de salud materna constituya uno de los factores principales que contribuyen a la mortalidad materna entre las mujeres en condiciones socio-económicas en desventaja. El propósito de este artículo es ofrecer una panorama global de las desigualdades entre pobres y ricos en lo que se refiere a la utilización de los servicio de salud materna. Dicho panorama se presenta en dos partes, la primera descriptiva, y la segunda, explicativa. La sección descriptiva proporciona información básica sobre las disparidades entre pobres y ricos en la utilización de los servicios de salud materna y, en particular, en lo que se refiere a la atención al parto. Se abordará la cuestión de si los patrones de desigualdad son similares en los países en desarrollo. No cabe duda de que, en éstos, las mujeres con un bajo nivel de educación presentan una menor utilización, pero cabe preguntar si entre los diferentes países existen variaciones importantes en este sentido. La sección explicativa evaluará las posibles explicaciones del vínculo que existe entre la pobreza y los servicios de salud materna. Se analizará el papel que desempeña la pobreza en comparación con otras formas de desventajas socio-económicas, en especial las que se relacionan con la ausencia de educación o con un bajo nivel de la misma. Adicionalmente se ofrecerá una perspectiva sucinta de los factores que, según se ha sugerido, pueden mediar los efectos de las desventajas socio-económicas en la utilización de la atención al parto. Esta perspectiva se basa en parte en los resultados de estudios que se presentan en publicaciones accesibles tales como revistas internacionales. Desafortunadamente, la evidencia en ellos es fragmentaria y procede de unos pocos países e incluso, al interior de los mismos, de regiones, ciudades o poblados específicos. No es claro hasta qué punto esta evidencia puede extrapolarse hacia otras áreas o países del mundo en vías de desarrollo. Por ello, con el fin de construir un panorama global, hicimos que nuestros resultados dependieran en gran medida de datos disponibles procedentes de análisis e informes recientes que fueron elaborados con base en datos del programa internacional de la Encuesta Demográfica y de Salud (EDS). Todas las figuras y cuadros ilustrativos que se presentan en el presente artículo se basan en estos análisis EDS. Para la localización de otros materiales ilustrativos, el lector es remitido a las publicaciones que se enumeran al final del artículo (disponibles a solicitud con el Segundo autor). El enfoque de este documento es la utilización de la atención al parto, más que la mortalidad materna misma. La principal razón para ello es que, hasta donde sabemos, hay muy poca evidencia empírica sobre las diferencias entre pobres y ricos en lo que toca a la morbilidad y mortalidad maternas. Algunos pocos estudios que producen estimaciones válidas (e.g. Kestler 1995), pero con frecuencia las estimaciones de las diferencias entre pobres y ricos se encuentran notoriamente sesgadas (e.g. Jagdish & Cleland 1996). Esta carencia de información subraya la naturaleza 'escondida' de los problemas de salud materna (Graham & Campbell 1992, Sadana 2000). Una razón más para enfocarse en la atención al parto es la existencia de un estrecho vínculo entre la atención al parto y la mortalidad materna. Las estimaciones de la OMS sugieren que de 88 a 98 por ciento del total de las muertes relacionadas con el embarazo podrían evitarse si todas las mujeres tuvieran acceso a servicios eficaces de atención a la salud reproductiva. En el ámbito internacional, existe una fuerte asociación inversa entre las tasas de mortalidad materna nacionales y los niveles nacionales de utilización de la atención al parto. Se encontró una correlación de menos 0.71 con los datos de utilización que se presentan en la figura 1.

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Descripción de las disparidades entre pobres y ricos Diversos estudios documentan las grandes diferencias en la utilización de la atención al parto en función de los niveles de educación de las mujeres (e.g. Elo 1992, Kuate Defo 1997, Raghupathy 1996, Rasheed & Khan 1990). Estas desigualdades han quedado demostradas en los casos de América Latina, África Sub-Sahariana, el norte de África/el Cercano Oriente y Asia. Desafortunadamente, el número de publicaciones sobre la desigualdad en la atención al parto en función de medidas de pobreza o del grado de riqueza del hogar es todavía menor. A pesar de ello, el Banco Mundial, en colaboración con Macrointernational, publicó este año un panorama mundial al respecto (Gwatkin et al. 2000). En él se presentan informes para 44 países cubiertos por las rondas 2 ó 3 del programa EDS. En el caso de cada país, se usan los datos EDS para describir las diferencias socio-económicas concernientes al estatus de salud, nutrición y población (SNP) y al acceso a servicios de sep. Las mujeres se clasifican en 5 quintiles de acuerdo con el grado de riqueza del hogar. Esta última se mide mediante un 'índice de activos' que se basa en análisis del componente principal en más de 40 'variables de activos'. Dichas variables incluyen bienes de consumo duraderos (e.g., refrigerador, televisión, automóvil), instalaciones en el hogar (e.g., excusado, agua potable) y materiales de construcción (e.g., tipo de techo, tipo de piso). Los años cubiertos por los datos EDS van de 1990 a 1998.

La mayoría de los países presentan enormes disparidades entre pobres y ricos en la utilización de la atención al parto La figura 1 muestra las disparidades entre pobres y ricos en la atención al parto. En cada país se proporciona la prevalencia de partos atendidos por una persona con capacitación médica (un médico, una enfermera o una enfermera-partera) respecto de la muestra EDS total nacional, así como de las mujeres en el quintil más rico y las que se encuentran en el más pobre. Para nadie resultará sorprendente que los partos de las mujeres más ricas fueron atendidos con mucha mayor frecuencia por una persona capacitada. Lo que resulta alarmante, sin embargo, es la enorme brecha existente entre pobres y ricos en muchos países. Un país representativo de esto es Zambia, en el que el porcentaje de mujeres que reciben asistencia médica es de 45 por ciento de la muestra total, pero este porcentaje corresponde a un 90 por ciento de mujeres ricas y tan solo a un 20 por ciento de las mujeres más pobres. Estas disparidades entre ricos y pobres son mucho más acentuadas que las diferencias de los promedios globales entre los diferentes países. En términos de atención al parto, es mejor ser rica en un país con tasas globales reducidas que ser pobre en uno con tasas globales elevadas. Tan raro es que menos del 70 por ciento de las mujeres más ricas reciban atención al parto, como lo es que más del 70 por ciento de las más pobres reciben esta atención. Las disparidades entre pobres y ricos son importantes en la conformación de las tasas nacionales de desempeño. Esta importancia puede expresarse en términos similares al riesgo atribuible a la población (RAP). Suponiendo que todas las mujeres en un país disfrutaran del mismo grado de partos atendidos que las mujeres en el quintil más rico, la tasa global de partos atendidos se incrementaría en 30 por ciento o más en la mayoría de los países. Aun cuando esta estimación es únicamente hipotética, destaca los enormes beneficios potenciales de políticas que busquen de manera explícita mejorar el grado de partos atendidos entre las mujeres más pobres.

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La riqueza y el uso de la atención al parto se encuentran asociados a lo largo de toda la escala de la riqueza Mientras que la figura 1 distinguía sólo a las mujeres en los grupos de mayor riqueza y mayor pobreza, la figura 2 incluye a las mujeres de los 3 grupos intermedios. Con base en esta figura, es evidente que existe una relación consistente entre la riqueza y el uso de la atención a la salud: cada quintil de grado de riqueza tiene tasas más altas de atención que el siguiente quintil más bajo. Así, la riqueza se relaciona con el uso de la atención al parto en cada nivel de la escala de la riqueza y no sólo con la parte más baja de dicha escala. Las disparidades entre pobres y ricos penetran toda la sociedad, y no sólo afectan a las mujeres más pobres en comparación con el resto de las mujeres.

Figura 1. Partos atendidos (%) en los quintiles más pobre y más rico, y en el total de la población En algunos países, sin embargo, las disparidades entre pobres y ricos en la utilización de la atención al parto no conforman un gradiente lineal, sino que se comportan de acuerdo con un patrón menos regular que coloca el énfasis en grupos específicos. En los países que presentan las tasas nacionales de prevalencia más bajas (Bangladesh, Nepal, Chad, Níger) se observa una brecha entre la elite, con tasas de partos atendidos relativamente altas, y el resto de la población, en la que los partos atendidos por personas capacitadas son poco comunes. En algunos países con tasas globales elevadas se observa el patrón inverso; en Turquía, Vietnam, Colombia y Brasil, las tasas partos atendidos son bastante elevadas para todas las mujeres, a excepción de las más pobres. En estos países, del total de mujeres cuyo parto no es atendido por personas capacitadas, cerca de una mitad se ubica en el quintil más pobre. Estos resultados pueden implicar que existen variaciones entre los países en lo que se refiere a los grupos específicos a los que deben orientarse los servicios de salud materna. Estas variaciones sugieren además que los factores y procesos que ocasionan las disparidades entre pobres y ricos pueden variar de manera aguda de un país al otro. Abordaremos de nuevo este tema en la sección sobre las disparidades entre pobres y ricos.

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Figura 2. Partos atendidos (%) por quintil de riqueza

Las desigualdades en el uso de la atención al parto son mucho mayores en algunos países que en otros Aun cuando se encontró que las desigualdades entre pobres y ricos en cuanto al uso de la atención al parto son muy pronunciadas en la mayoría de los países, la magnitud precisa varía entre los distintos países. En la figura 3, esta magnitud se expresa de manera simple como la diferencia absoluta entre las tasas de utilización de los quintiles más pobre y más rico. Asimismo, medimos las desigualdades en términos relativos y calculamos índices sofisticados que toman en cuenta todos los quintiles de riqueza a partir de diversos análisis que no se mencionan aquí. Aun cuando la posición de algunos países en particular dependía de la elección del índice de desigualdad, cada índice mostró el mismo panorama general que el que se presenta en la figura 3. Es obvio que existen grandes variaciones en la magnitud de las desigualdades en cuanto a la utilización de la atención al parto. En algunos pocos países, las desigualdades son prácticamente inexistentes, mientras que otros se aproximan a la situación extrema de una diferencia del 100 por ciento, i.e., casi todas las mujeres ricas pero casi ninguna pobre son atendidas por personas capacitadas durante el parto. También es posible observar ciertas formas de conglomerados geográficos. Los países que presentan desigualdades casi máximas se encuentran todos en América Latina; los países con desigualdades menores son casi todos repúblicas centro-asiáticas. (Debe considerarse, sin embargo, que los datos para estos países se refieren al periodo de 1995 a 1997, y que las desigualdades en dichos países pueden haberse ampliado substancialmente para el año 2000.) A excepción de estas agrupaciones geográficas, no se observa un patrón geográfico global claro. Tanto en América Latina como en África Sub-Sahariana, África del Norte/el Cercano Oriente y Asia, existen países con grandes desigualdades y otros con desigualdades relativamente reducidas. Este gran margen de variabilidad en la magnitud de las desigualdades ilustra que éstas no obedecen a fenómenos naturales e invariables. En lugar de ello, las desigualdades en la atención al parto son susceptibles de cambio, provocado también por la intervención. Este mensaje es válido especialmente para los países con las desigualdades más pronunciadas.

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En el caso de estos países, la figura 3 muestra que las desigualdades pueden ser menores de lo que son hoy en día, y que es posible encontrar una guía sobre la forma de alcanzar una reducción si se examina con detenimiento la situación de los países que tienen desigualdades menores.

Figura 3. Diferencias entre los quintiles más rico y más pobre en % de partos atendidos

Las desigualdades tienden a ser menores en los países con tasas elevadas de alfabetización de mujeres Las grandes variaciones que se observan entre las desigualdades en la atención al parto plantean la pregunta de qué es lo que caracteriza a los países con mayores o menores diferencias entre pobres y ricos en lo que se refiere a la atención al parto. Hemos examinado tres características nacionales que pudieran ser relevantes para las desigualdades en la atención al parto, a saber, el producto interno bruto (PIB) per capita, el gasto público en salud (como % del PIB) y la tasa de alfabetización de mujeres. El cuadro 1 muestra las correlaciones correspondientes. Las asociaciones más fuertes se observan en las tasas de alfabetización de mujeres. En el caso de las mujeres que se encuentran tanto en el quintil más alto como en el más bajo, las tasas de partos atendidos son por lo general más altas en países en los que hay más mujeres alfabetizadas (las correlaciones son de 0.66 y 0.69). Esto sugiere que ambos grupos, las mujeres ricas y las pobres, se benefician de un incremento en las tasas nacionales de alfabetización. Sin embargo, una mirada más cuidadosa de los datos muestra que 'la oportunidad' con que se presenta el efecto difiere en cada caso.

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Cuadro 1. Correlaciones entre tasas de partos atendidos y características nacionales. Factor

PNB per capita (en $EUA de PPA, 1995) Tasa de alfabetización de adultos (mujeres, 1995) Gasto público en salud (% del PNB, 1995)

Correlación de Pearson con los partos atendidos Tasa nacional de Tasa del quintil Tasa del quintil Diferencia partos atendidos más rico más pobre entre pobres y ricos 0.51 ** 0.44 ** 0.40 ** -0.15 0.78 **

0.66 **

0.69 **

-0.33 *

-0.05

-0.05

0.01

-0.06

*: p