Papanicolaou: Correlación Citopatología - Histología Dr. González El fin de la citología cervical es la detección de cáncer o lesiones precancerosas. Como producto agregadose pueden identificar microorganismos, bacterias, hongos, parásitos, pero ese no es el fin de la citología. Cada año se realizan aproximadamente 50mill de Papanicolaou (Pap) en mujeres de EEUU, de las cuales 3.5mill (7%) son diagnosticadas con anormalidades citológicas, por lo que requieren seguimiento y estudios adicionales.

Historia El Dr. Papanicolaou era un médico general que estudió la maduración de las células vaginales en las ratas. En 1928 descubre células anormales en un fluido vaginal de una mujer por medio de un extendido citológico. De esta forma se descubre que este es un método barato y aplicable que puede utilizarse para la detección de células anormales, naciendo asíla citología cérvico-vaginal. Actualmente se le dice solo citología cervical porque los dispositivos permiten en una sola muestra tomar exocérvix, endocérvix y un poco de la pared posterior de la vagina. El Papse introduce en 1943. Presenta una tasa alta de falsos negativos, que va de 0-90%. En carcinoma la tasa de falsos negativos va de 20-30%; y en las lesiones de alto grado es de un 20%. Aún en los mejores laboratorios la tasa de falsos negativos va de 5-6%.Esto quiere decir que el Pap no es una prueba 100% sensible ni específica, pero a pesar de todo es la mejor prueba para detectar cáncer. La historia de la citología cervical se puede dividir en dos etapas: o 1950 a 1980: hubo una reducción importante en la mortalidad producto del cáncer de cérvix, ya que comenzó a detectarse en estadios más tempranos. o 1980 a la actualidad: comienzan a aparecer artículos sobre la falla del Pap en la detección de cáncer. El Congreso de los EEUU mandó a reunir patólogos, ginecólogos y salubristas para resolver el problema y así fue como nació en 1988 el sistema Bethesda que estandarizó los criterios diagnósticos a nivel mundial; y se creó la citología líquida.

Citología cervical Preparado convencional. Se toma una muestra de endocérvix, exocérvixy se extiende en la lámina. Algunos médicos toman muestra de fondo de vagina. Si se quiere ver maduración en una paciente que se está estudiando por esterilidad, la muestra debe ser de fondo de vagina porque son las células que están descamando las que indican la maduración del tejido. Si se tomara de cérvix, puede haber microorganismos como Candida que dan falsa maduración. Preparado en citología líquida. La muestra se toma igual que la convencional pero se fija en un frasco con líquido preservante.

Sistema Bethesda Contempla varios aspectos:

Tipo de muestra: se indica si es un extendido convencional o citología líquida.

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Calidad de la muestra: el 100% de las lesiones de cérvix se originan de la zona de transformación, por lo que la muestra debe incluir esta área. La única forma de saber que la zona de transformación fue muestreada es por la presencia de células endocervicales. Si la paciente es mayor se ve metaplasiaepidermoide. Clasificación general (es lo que se reporta en el informe): Negativo para lesión intraepitelial o malignidad: si la muestra es negativa. Otras categorías: se indica si hay células endometriales en la segunda fase del ciclo menstrual (después de la ovulación)en mujeres mayores de 40 años, porque esto indirectamente indica hiperplasia endometrial. Es normal encontrar células endometriales en los primeros 15 días del ciclo menstrual, por eso es importante poner en la solicitud de la citología la FUR. Microorganismos: desde parásitos como Tricomonasvaginalis hasta virus; pero esto es producto agregado. Otros hallazgos: es importante anotar en la solicitud de la citología si la paciente ha recibido radiación o si tiene un DIU, porque hay anomalías celulares que se asocian a estos; y si no se indica el patólogo podría reportar células atípicas que no descartan lesiones de alto grado (ASC-H). Anomalías de células epiteliales: o Escamosas  ASC-US: células atípicas de origen epidermoide pero de significado indeterminado. No se sabe si la célula es reactiva de un proceso inflamatorio, o si corresponde a displasia.  ASC-H: no descarta una lesión de alto grado (displasia moderada o carcinoma in situ). Con esta categoría diagnóstica se hace una colposcopía para ver si la paciente presenta lesiones acetoblancas y tomarle una muestra. En otros países se hace una tipificación de HPV porque la colposcopía no está incluida en la consulta ginecológica y tiene un costo muy alto ($600). Se realiza para detectar si la paciente tiene virus de alto riesgo (16 o 18) y si sale positivo se le hace colposcopía, si sale negativo se le da seguimiento de 6 meses a 1 año para ver si persiste la anomalía. En nuestro país hayalgunas personas que piensan que se puede sustituir la citología cervical por tipificación de HPV;pero esto le generaría ansiedad a las pacientes sin necesidad, ya que una persona puede tener tipificación positiva por virus 16 o 18 y no desarrollar la enfermedad. La tipificación es importante en pacientes con ASC-US a repetición, lesiones de bajo grado a repetición, o displasia moderada y además virus de alto riesgo.  Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL)  Lesión intraepitelial escamosa de alto grado: va desde displasia moderada a carcinoma in situ (HSIL).  Carcinoma escamoso invasor. o Glandulares: puede haber desde atipia de células glandulares hasta adenocarcinoma, donde se debe diferenciar si es de endocérvix, endometrio u otro lado como ovario.

Citología convencional vs.líquida A la hora de comparar la citología líquida con la convencional en cuanto a su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo; son bastante parecidas, solo que la citología líquida es un poco

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mejor que la convencional en las lesiones de alto grado. Pero en general, para detección de displasias y cáncer son iguales. La citología líquida es más ventajosa para hacer estudios moleculares, porque en una citología convencional no se puede hacer tipificación de HPV mientras que en la misma muestra de la citología líquida se puede hacer tipificación de HPV y otros estudios moleculares. Otra ventaja de la citología líquida es que no se pierde la celularidad, mientras que en la citología convencional la lámina se pudo haber fijado mal o se puede quebrar… Una desventajaes que es un poco más cara.

Alteraciones cervicales y su impacto económico en el sistema de salud De un 5-6% de las citologías cervicales son clasificadas como atípicas, por lo que las pacientes son enviadas a colposcopía y biopsia, saturándose los servicios de ginecología. Es importante recordar que el 80% de las displasias leves se curan solas, por lo tanto es posible darles solo tratamiento antiinflamatorio, y con eso de 10 pacientes, 8 se curaron. La anomalía menos frecuente es el cáncer.

Dilemas en la citología cervical La clasificación basada en la morfología de la patología cervical es inadecuada, identifica muchas células atípicas sin confirmación de la enfermedad de alto grado. No todos los precursores desarrollan cáncer cervical: el 11% de los NIC 1 van a pasar a NIC 3, el 22% de los NIC 2 van a pasar a NIC 3 y solo el 12% de los NIC 3 van a progresar a cáncer. Para encontrar los casos con enfermedad subyacente de alto grado es útil la tipificación; porque no es lo mismo tener una displasia leve o moderada con tipificación positiva, que muy probablemente si no se controla va a progresar a cáncer.

Razones de fallo del Papanicolaou Durante el procedimiento de la colección del Pap el instrumento no puede muestrear la lesión; por lo que no se encuentra ninguna célula anormal. El instrumento puede muestrear la lesión pero las células anormales no se transfieren al portaobjeto. Esto ocurre en la citología convencional, donde se bota el cepillo luego de hacer el extendido en la lámina. Por eso la citología líquida presenta un poco más de sensibilidad a las lesiones de alto grado, pues todas las células se van a fijar. Las células anormales están presentes en el portaobjeto pero no pueden ser observadas. El citotecnólogo o patólogo no las observan principalmente porque están ocultas por sangre, elementos inflamatorios u otras células. Por eso el mejor momento para tomar la citología es entre el día 8-10 del ciclo menstrual, porque antes de estos días puede ser que hayan restos de sangre o elementos inflamatorios producto de la descamación, y después de la ovulación se produce citólisis dentro de las células y hay mayor producción de moco, por lo que se oscurece la citología.

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Las células anormales están presentes pero no son reconocidas por el citotecnólogo o patólogo principalmente por cansancio, pues leer citologías cervicales es muy repetitivo. Un técnólogo puede valorar máximo 80 citologías por día (en la CCSS se ven 40), de las cuales el 10% deben ser revisadas por un citopatólogo para hacer control de calidad.

Errores en la interpretación Causas de falsos negativos: Células endocervicales atípicas Agregados celulares Citólisis

Metaplasiaepidermoide o queratinizante Detritos necróticos Extendidos oscurecidos por inflamación

Cusas de falsos positivos: Atrofia:presenta falta de maduración del epitelio. El sistema Bethesda dice que puede haber células atípicas en la atrofia, por lo que se recomienda madurar el epitelio con terapia de estrógenos y volver a hacer el Pap, si persisten las alteraciones se hace una colposcopía. Células endocervicales y endometriales atípicas: a veces se reportan como adenocarcinoma. Células multinucleadas. Paraqueratosis. Halos perinucleares no coilocíticos: no todo halo perinuclear es un coilocito, por ejemplo: hay infecciones como la Candidiasis que produce pseudocoilocitos; y hay estadios normales de la maduración del epitelio en los que la célula epidermoide puede tener gran cantidad de glucógeno y dar la imagen de un coilocito, pero en realidad es solo una célula glucogenada. Pseudoparaqueratosis: junto con la paraqueratosis se observan a menudo en pacientes con prolapso urogenital, porque el cérvix está sometido a mayor roce y el epitelio epidermoide no queratinizante comienza a producir queratina, la cual en el Pap puede confundirse con lesiones de cáncer tipo epidermoide. Mateplasiaepidermoide. Reparación Metaplasiatubaria. El diagnóstico de una lesión neoplásica cervical se basa en dos métodos de investigación:  Frotis citológico cervical.  Histología de la biopsia por colposcopía del cuello uterino. Lo ideal es una concordancia del 100%. Por ejemplo: si una citología salió alterada con displasia leve, se manda a hacer una colposcopía donde el ginecólogo ve una lesión acetoblanca con vasos atípicos, mosaicos… se toma la biopsia y esta confirma que hay una displasia leve. Sin embargo, normalmente hay discrepancia de un 11-32%. Esto se debe a: 1. Error en la interpretación: es lo más frecuente, ya sea porque la citología estaba mal diagnosticada o por otros procesos que producen alteraciones en la colposcopía, por ejemplo laslesiones acetoblancaspueden ser producidas por metaplasiaepidermoide; y los vasos atípicos por erosiones. 2. La variación del muestreo de la biopsia, que produce el 61-93% de las discrepancias. Se da porque el ginecólogo no tomó la biopsia del lugar correcto. Para evitar esto se hace un mapeo. 3. Si la colposcopía salió negativa porque el ginecólogo tomó la biopsia de solo un lugar en el que no había lesión, lo que se hace es volver a revisar la citología y si esta indica displasia entonces la paciente se vuelve a enviar a colposcopía y se toma muestra no solo de la zona de transformación, sino que también

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4.

se hace un legrado endocervical para ver si la lesión está a este nivel que no se puede observar por colposcopía. Regresión espontánea, que ocurre principalmente en la displasia leve.

Objetivo: Correlacionar 

¿Qué correlacionar?

Se deben correlacionar todos los casos internos. Esto quiere decir que por ejemplo todos los citologías positivas del HCG son revisadas con una biopsia y si la biopsia sale negativa hay que volver a revisar el caso. Pero otros lugares como el Centro Nacional de Citologíatienen la desventaja de no presentar correlación. También se correlacionan casos externos, ya sea por política del hospital para revisión de láminas, a petición del médico, o casos seleccionados de interés.  ¿Cuándo correlacionar? Al momento del informe, para tomar las decisiones adecuadas con respecto al seguimiento de la paciente. De nada sirve revisar el caso tiempo después ya cuando las lesiones hayan avanzado y puedan haber comprometido la vida de la paciente. Ante un resultado discordante se debe conocer el seguimiento y realizar control interno, es decir una segunda revisión por otra persona.  ¿Cómo correlacionar? Es necesario identificar el caso y la causa. Para identificar el caso se busca la historia de cada caso. Se deben tener estándares de cuidado y una buena comunicación entre el médico tratante y el patólogo, para evitar situaciones muy frecuentes donde no hay historia clínica anotada en la tarjeta y el clínico no tiene comunicación con el patólogo. Para identificar la causa se debe hacer muestreo, ver si hay regresión, progresión, y dar una adecuada interpretación de la muestra.Uno de los errores más comunes es la falta de acuerdo para la interpretaciónporque no se acepta el error. En estos casos se debe buscar un consultor externo y si finalmente el médico no admite el error, hay problemas serios.  ¿Por qué hay que correlacionar? Se correlaciona con el fin de identificar futuros problemas para el paciente, identificar problemas en el laboratorio o como monitoreo para mejorar el rendimiento, lo que requiere de una verdadera retroalimentación.Si hay problemas en el laboratorio se debe ver si es un caso único o es la tendencia del lugar a equivocarse. Además se deben resumir los resultados y dar seguimiento por patólogo, pues son la causa más importante de error en el diagnóstico.  Expectativas del Pap Evitar los casos en los que la biopsia indica HSIL y el Pap está negativo. En este caso hay 8-30% de error en la interpretación. O evitar casos en los que el Pap indique HSIL y la biopsia esté negativa. En este caso hay menos del 5% de error en la interpretación y probablemente el error se deba al sitio de donde se tomó la biopsia.

Biopsias Se debe tener en cuenta el tejido enviado, es decir el número de muestras enviadas. Lo ideal es que se haga un muestreo de acuerdo a las manecillas del reloj y que las envíen separadas y rotuladas. Se pueden hacer pruebas de patología molecular como p16 que es un supresor tumoral, o replicación de ADN. Hay marcadores que se pueden hacer a nivel particular para diferenciar entre una metaplasia y NIC. Estas pruebas moleculares también se pueden aplicar a la citología liquida, pero no a la convencional.

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Células atípicas con aumento de tamaño, cromatina vesiculosa y nucléolos visibles.

Entonces: - Es importante hacer la correlación de la citología e histología al momento de informe de la biopsia. - Se debe revisar cada 6-12 meses por médico. - Los errores en la interpretación deberían ser raros y la mayoría se pueden evitar si se sabe dónde están las trampas, por ejemplo: diagnóstico previo de Ca de pulmón, células atípicas raras en fluido, en mama saber si tenía una ADH (hiperplasia ductal atípica) y no DCIS (carcinoma in situ), y en Pap principalmente los ASC-H.

Resumen…

La citología cervical es para detección de lesiones intraepiteliales o cáncer.Los microorganismos si están se ponen, pero no es lo importante. Hay dos tipos de citología: la convencional y la líquida. Tienen sensibilidad y especificidad parecidas, pero la citología líquida es un poco más sensible en lesiones de alto grado. La ventaja de la citología líquida es que permite hacer pruebas de tipificación de HPV o pruebas moleculares. La tipificación de HPV tiene su indicación precisa y en nuestro país se hace en pacientes de riesgo, con displasias leves o moderadas a repetición que si no se cuidan van a terminar en cáncer. Pero no se usa como tamizaje. En el informe de la citología se utiliza el sistema Bethesda, el cual busca estandarizar la nomenclatura. Los errores más comunes en la citología tienen que ver con el muestreo y la interpretación. Para prevenir errores del muestreo sería mejor utilizar citología líquida para evitar botar células atípicas o neoplásicas. Sin embargo, la citología también puede ser alterada por sangre, moco, inflamación… Frecuentemente se deben realizar estándares de calidad en los laboratorios de citología o patología, para que haya una buena correlación. Lo esperado es del 100% pero esto no siempre se da ya sea porque se trataba de una displasia leve que regeneró sola (como ocurre en el 80% de los casos);o por error en el muestreo o la interpretación del Pap.

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