TUMOR DE BUSCHKE-LOEWENSTEIN (Papilomatosis gigante de pene o carcinoma verrugoso de Ackerman) Nuestra Experiencia Consideraciones sobre su conducta biológica (13 casos) Dr. Muzio, A. J. - Dr. Casal, J. M. - Dr. Solari, J. J. - Dr. Monserrat, J. M. - Dr. Gallardo, H.

Conclusiones

•

Luego de esta serie de pacientes que han acrecentado nuestra experiencia en este tipo de tumores, debemos decir que si bien no podemos afirmar la evolución maligna del Buschke-Loewenstein (tumor histológicamente de evolución impredecible) tampoco podemos asegurar con certeza que ello no pueda producirse, librado el tumor a su propia suerte; y que ponemos en duda la benignidad sistemática de un tumor que presenta estas características: 1)

En tres

2)

Presenta recidivas, perfora e invade tejidos subyacentes y vecinos, provoca fístulas presentados por Franetovich, se necesitó la amputación del pene y más adelante derivación colónica. En muchos de los pacientes presentados por la gran mayoría de las publicaciones, ción total o parcial del órgano.

3)

casos

de trece

estudiados

encontramos

atipias

y evolución

metastizante

En base a todo este análisis y sin pretender resolver el problema de ubicación mente inclinados a afirmar que su comportamiento biológico los define como N? 3. A. P „ 7 3

Introducción Existe una patología de pene caracterizada macroscópicamente por presentar un aspecto imposible de diferenciarla del carcinoma vegetante de dicho órgano. Esta lesión presenta un aspecto histológico que la diferencia: a) del condiloma acuminado por un lado, y b) del carcinoma infiltrante por otro. Este cuadro fue descrito por Buschke a fines del siglo pasado y luego actualizado por Buschke y Loewenstein. En nuestro Servicio de Urología, estas neoplasias fueron consideradas como lesiones benignas de acuerdo con su aspecto histológico. Posteriormente fueron interpretadas como carcinomas verrugosos por su macroscopia y la evolución desfavorable de algunos enfermos. Recién en 1 9 6 8 se comenzó a modificar la interpretación del cuadro que coincidía con el descrito por Buschke-Loewenstein. Como veremos, la primera publicación al respecto en nuestro país data de 1 9 6 4 . Desde entonces, ante la presencia de estos casos, se nos informaba "tumor de Buschke-Loewenstein" y nosotros hacíamos un pronóstico favorable. La evolución de algunos pacientes nos hicieron rever nuestra opinión sobre el comportamiento biológico de los mismos y fue esta inquietud la que nos motivó a esta presentación. Casuística Nuestra casuística comprende

13 casos, a saber:

N? 1. A. M., 2 7 años. Consulta en 1949. Diagnóstico clínico: papilomatosis gigante de pene. Diagnóstico histológico: papilomatosis gigante de pene (en esa época en nuestro Servicio no se la denominaba tumor de Buschke-Loewenstein). Tratamiento: resección bisturí. Evolución: favorable.

quirúrgica

de

la lesión a

de estos neoplasias

%).

uretrales; en uno de los dos casos una recidiva perineal obligó a una la menor tumores, de bajo

mutilación

fue la

nos encontramos fuertegrado de malignidad.

años.

Consulta en 1 9 6 0 . Diagnóstico histológico: reacción papilomatosa diferenciada, con hiperqueratosis, membranas basales conservadas e intensa reacción inflamatoria subyacente. Tratamiento: resección de la lesión. Recidiva en 1964. Se analizó resección de la misma. Diagnóstico histológico: intenso proceso inflamatorio subagudo sin lesiones malignas. t Recidiva en 1 9 6 5 . Recidiva en surco balanoprepucial. Tratamiento: resección de la lesión. Diagnóstico histológico: tumor de Buschke-Loewenstein. Recidivas en 1 9 6 6 y 1 9 6 7 . Lesiones iguales a las anteriores con el mismo diagnóstico histopatológico y tratamiento. Muerte en 1 9 7 1 por insuficiencia cardíaca sin recidiva local. N? 4. E. B „ 5 5 años. Consulta en

1963.

Lesión que abarcaba todo el pene. Meato uretral lateralizado a la derecha. Lesión irregular con zonas induradas alternando con otras reblandecidas. Infección y supuración local. Escasa hemorragia yuxtameática. Propagación al hemiescroto izquierdo que no permite la palpación de la glándula. Testículo derecho normal. Uretra bulbar libre. Biopsia por congelación: lesión benigna sin atipias. Tratamiento: resección amplia y total de la masa tumoral. Diagnóstico histológico: papilomas hiperqueratósicos con intenso proceso inflamatorio agudo leucocitario de la submucosa. (Tumor de Buschke-Loewenstein.) Control: en 1 9 7 4 . Pene de aspecto normal. Sin recidivas. N? 5. T. M., 53 años. Lesión proliferativa gigante en glande, infectada y ulcerada. Diagnóstico histológico: tumor de

Buschke-Loewenstein.

Tratamiento: amputación parcial de pene.

Consulta en 1 9 7 4 . BuschkerLoewenstein.

Evolución: favorable.

Diagnóstico histológico: el mismo.

NO 8. C. Ll„ 7 2 años.

Tratamiento: resección quirúrgica de la lesión.

Consulta en

Evolución: favorable.

Fimosis. Tumor de glande por debajo del prepucio.

1967.

Hospital Español de Buenos Aires. Servicio de Urología. Jefe: Prof. Dr. Gabino González Martín

36

amputa-

Consulta en 1 9 7 4 .

N9 2. M. F„ 2 7 años. Diagnóstico clínico: tumor de

electro-

(25

T r a t a m i e n t o : c i r c u n c i s i ó n y resección del t u m o r . D i a g n ó s t i c o h i s t o l ó g i c o : t u m o r de

Evolución: f a v o r a b l e . En 1 9 7 4 se hallaba N? 7. E. B „

62

Consulta e n

Evolución: r e i n g r e s o en m a r z o de 1 9 7 0 p r e s e n t a n d o h e m o rragias en zona i n g u i n a l , m u y m a l estado g e n e r a l y' r e c i d i va en r e g i ó n i n g u i n a l . M u e r t e en m a r z o de 1 9 7 0 .

Buschke-Loewenstein. bien.

años.

N ° 12. S. M.. 9 5

1970.

T u m o r de g l a n d e , Diagnóstico

vegetante.

histológico:

tumor

T r a t a m i e n t o : r e s e c c i ó n de la Evolución: f a v o r a b l e .

años.

Consulta en 1 9 7 3 . de

Lesión p r o l i f e r a t i v a en cara i n t e r n a de p r e p u c i o .

Buschke-Loewenstein.

Tratamiento:

lesión.

Control en 1 9 7 5 .

circuncisión.

Diagnóstico histológico: carcinoma espinocelular en un B u s c h k e - L o e w e n s t e i n previo. Evolución: f a v o r a b l e hasta 1 9 7 5 .

Bien.

originadc

N? 8. J. C., 5 8 años. Consulta e n 1 9 7 3 . Lesión en glande, s u r c o " b a l a n o - p r e p u c i a l . V e g e t a n t e . rada y s a n g r a n t e . D i a g n ó s t i c o h i s t o l ó g i c o : t u m o r de

Ulce-

N? 9. G. H „

45

1972.

años. Fimosis.

Tratamiento: circuncisión, 2 c m de d i á m e t r o .

pene.

Evolución: f a v o r a b l e .

Consulta e n

64

1981.

Balanopostitis supurada.

Buschke-Loewenstein.

T r a t a m i e n t o : a m p u t a c i ó n parcial de

N? 13. A. J „ Consulta en

años.

Lesión q u e c u b r e t o d o el glande, c o r n i f i c a d a , de tres años de e v o l u c i ó n .

lesión

de g l a n d e d£

Diagnóstico h i s t o l ó g i c o : c a r c i n o m a v e r r u g o s o de A c k e r m a n Tratamiento: Metrotexate parenteral. Evolución: sin c a m b i o s locales se p l a n t e ó a m p u t a c i ó n que no fue a c e p t a d a . C o m i e n z a en agosto del 8 1 c o n t r a t a m i e n to c o n a c e l e r a d o r lineal. Algunos ejemplos

T r a t a m i e n t o : r e s e c c i ó n de la lesión.

biopsia de

de

nuestra

casuística

D i a g n ó s t i c o h i s t o l ó g i c o : t u m o r de B u s c h k e - L o e w e n s t e i n c o n zonas que p r e s e n t a n ligeras i r r e g u l a r i d a d e s nucleares. Evolución: en 1 9 7 5 bien. N? 10. H. M „ Consulta

en

6 5 años. 1972.

Lesión p r o l i f e r a t i v a extensa en g l a n d e , Biopsia: t u m o r

de

Tratamiento: amputación Diagnóstico histológico: 2) e p i t e l i o m a

ulcerada.

Buschke-Loewenstein. p a r c i a l de 1) t u m o r

pene.

de

Buschke-Loewenstein;

espinocelular.

Evolución: a los 3 meses, m e t á s t a s i s g a n g l i o n a r e s i n g u i n a l e s que f u e r o n e x t i r p a d a s (la hiátología c o i n c i d i ó c o n la a n t e r i o r ) . M u e r t e a los 2 años c o n metástasis ósea. N? 11. L. H. M., 4 5

años.

En 1 9 6 6 , e s c o r i a c i ó n en p r e p u c i o q u e no f u e t r a t a d a . Consulta e n

1969.

Fimosis. T u m o r vegetante e i n f e c t a d o . S e c r e c i ó n f é t i d a y p u r u l e n t a . Lesión que d e s t r u y e el g l a n d e . Agosto de 1 9 6 9 . P r i m e r a biopsia. H i p e r q u e r a t o s i s . Papilom a t o s i s , a c a n t o s i s , no hay signos de a t i p i a . T u m o r de Buschke-Loewenstein. Septiembre pene.

de

1969. Tratamiento:

amputación

parcial

de

Diagnóstico histológico: carcinoma pavimentoso espinocelular d i f e r e n c i a d o e i n f i l t r a n t e . La lesión c a r c i n o m a t o s a es evidente, p e r o en su v e c i n d a d existen zonas i n d i s t i n g u i b l e s del t u m o r de B u s c h k e - L o e w e n s t e i n . Evolución: la c i c a t r i z o p e r a t o r i a , n o r m a l . A d e n o p a t í a i n g u i n a l i z q u i e r d a del t a m a ñ o de un puño, i n d o l o r a , f i j a c o n piel normal. O p e r a c i ó n : absceso i n g u i n a l c o n a b u n d a n t e m a t e r i a l g r u m o so. Se realiza v a c i a m i e n t o inguinal-, i z q u i e r d o . A n a t o m í a p a t o l ó g i c a : se s e p a r a n once g a n g l i o s de los c u a l e s o c h o p r e s e n t a n m e t á s t a s i s de c a r c i n o m a p a v i m e n t o s o espin o c e l u l a r d i f e r e n c i a d o . I n f i l t r a c i ó n c a r c i n o m a t o s a del t e j i d o c o n e c t i v o i n t e r s t i c i a l c o n f o r m a c i ó n de s e u d o q u i s t e s c o n contenido córneo. Se realizó r a d i o t e r a p i a

complementaria.

2

37

38

Discusión Como podemos ver en esta reseña, el comportamiento de estos tumores de pene, que por sus características macroscópicas e histológicas se denominaban papilornatosis gigantes, no ha sido igual en el total de casos que hemos presentado. En la literatura mundial existían informes sobre la evolución maligna de algunos de estos tumores. En cuanto a los autores nacionales, debemos decir que han sido escasas las comunicaciones a¡ respecto. Comienzan en 1964 con un caso de evolución benigna presentado por Pagliere y Soldano; en 1 9 6 8 , García, Casal y G u z m á n , presentan tres casos con la misma suerte evolutiva; Giudice, dos casos en 1969; Franetovich, dos casos en 1 9 7 0 y Goldemberg y colaboradores en 1 9 7 1 , refieren su experiencia en un caso, y Rufino, L., un caso en 1 9 8 1 . Este tipo tumoral f u e comentado en una mesa redonda desarrollada sobre tumores de pene en e! año 1 9 6 8 , en el II Congreso de la Confederación Argentina de Urología, realizado en la ciudad de Córdoba. Núes tros colegas, en algunos pacientes practicaron cirugía con servadora, mientras que en otros se vieron obligados a realizar la inutilización del órgano. En los trabajos nacionales anteriores no se refiere la evolución maligna de este tipo tumoral; con excepción de un caso presentado por el Dr. Bernardi en la discusión que siguió a la presentación de uno de ellos. En nuestra experiencia de trece casos, tres evolucionaron con carácter maligno. Los tres pacientes presentados en 1 9 6 8 por el Dr. García y colaboradores forman parte de la actual observación. Siempre ha sido motivo de preocupación en la patología humana el comportamiento de aquellas lesiones tumorales, que histológicamente corresponde a un proceso benigno que macroscópicamente son difíciles o imposibles de diferenciar de un tumor maligno y cuya evolución clínica puede ser en uno u otro sentido. Dentro de tos tumores de pene encontramos una clara manifestación como e j e m p l o de la lesión anteriormente descrita; se trata de las antiguamente denominadas papilornatosis gigantes de dicho órgano Si el problema pudiera resolverse con la histopatología, sería muy fácil la ubicación de estas lesiones en una clasificación de tumores; se trataría entonces, de neoplasias histológicamente benignas con aspecto macroscópico en mu chas circunstancias de carcinomas; podríamos, así, decidir nuestra terapia y definirnos en cuanto al pronóstico. Pero a esta discordancia entre el aspecto macroscópico e histológico se agregan, con el correr del tiempo, observaciones múltiples de evolución benigna y otras, las menos, de tal malignidad que muestran metástasis y m u e r t e del paciente. La complejidad del problema no termina aquí; el resultado histopatológico de una biopsia ha demostrado ser dificultoso para clasificar estas lesiones. En ocasiones la incapacidad de la biopsia para definir la lesión y obviamente nuestra futura terapéutica, se presenta en dos aspectos;

11

1)

Desde el comienzo de nuestra experiencia médica, hemos aprendido que la benignidad de una lesión no está dada por el aspecto histológico de ¡a misma, sino por su comportamiento clínico. Sobre esto tenemos varios ejemplos, que son innecesarios comentar entre nosotros.

2)

En estos casos cuando nos hemos enfrentado a un tumor a m p l i a m e n t e extendido sobre el órgano, el material de biopsia podría ser insuficiente para descartar la malignidad histopatológica del tumor, a pesar de que el material se hubiera obtenido de las zonas más sospechosas y más profundas y aun a pesar de que se hu biera obtenido de múltiples lugares. Forma parte de la experiencia de todos que un tumor que en la biopsia presentó caracteres de benigno al ser estudiada la pieza resecada, demostró signos de malignidad en otros sectores, que fueron confirmados por su evolución clínica. Estamos entonces ante un tumor que macroscópicamente nos induce a pensar, en general, en una lesión maligna que histológicamente se presenta generalmente como benigna, que en ciertas oportunidades, tres en nuestra

39

casuística, la resección total de la lesión demostró caracteres malignos y que clínicamente puede comportarse como benigno o no. Surgen así distintas opiniones sobre su comportamiento biológico. De acuerdo con nuestra casuística podríamos sacar las siguientes hipótesis: a) Serían lesiones benignas. En la mayoría de nuestros pacientes se comportaron clínicamente como tales. Los tres que así no lo hicieron, podrían interpretarse como coexistentes con un carcinoma que evolucionó con la papilomatosis. b) Serían lesiones precancerosas que, libradas a su suerte, fatalmente evolucionarían hacia la malignidad. Tres de nuestros pacientes presentaron signos claros de malignidad histológica y evolucionaron clínicamente como tales. Es posible que el resto de los enfermos haya sido tratado antes de que este potencial maligno pudiera desarrollarse. c) Serían neoplasias de bajo grado de malignidad. En suma, podemos afirmar, de acuerdo con nuestra experiencia, que el tumor de Buschke-Loewenstein, librado a su propia evolución, puede desarrollarse como un carcinoma, y

que cuando no lo hace, es porque hemos intervenido antes con la cirugía. Nuestra experiencia entonces nos permite observar lo siguiente: 1?) Que una o múltiples biopsias con resultado de tumor de Buschke-Loewenstein no bastan para tomar o no una decisión quirúrgica conservadora. Es necesario el prolijo y minucioso estudio de todo el tumor resecado, en el que a veces podemos encontrar las atipias que cambian el cuadro y el pronóstico. 2?) Que ante la presencia de atipias evolucionando juntamente con una papilomatosis gigante, debemos realizar la misma terapia que la aconsejada para el carcinoma. 3?) Que estos casos de desfavorable evolución, que se agregan a los ya publicados, deben crear en el médico tratante la conciencia de que el Buschke-Loewenstein puede tener una evolución no favorable y por lo tanto extremar su control, ante los casos donde se realizó cirugía conservadora. 4?) Ante este tipo histológico no aventurar nunca un pronóstico favorable, dado que jamás podremos estar seguros que en algún lugar de la pieza quirúrgica se aniden algunas células atípicas, que hayan escapado al estudio más minucioso y que cambien la evolución.

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