1 URGENCIAS ONCOLOGICAS Dr. J. A. Moreno Nogueira 2014. INTRODUCCION. Los tumores malignos pueden presentar situaciones en el momento del diagnostico o en el transcurso de la enfermedad que requieran una atención inmediata y cuyo reconocimiento correcto es clave para evitar complicaciones importantes y/o secuelas que comprometan la calidad de vida y la supervivencia. El número de urgencias médicas o quirúrgicas que puede presentar el paciente oncológico es amplio pero nos concentraremos en aquellas que son más frecuentes en la práctica clínica. El tratamiento de una urgencia oncológica puede estar indicando incluso cuando aun no se haya establecido un diagnóstico histológico de malignidad, pero con alta sospecha clinica de ser de causa neoplásica. El diagnostico histopatológico deberá ser confirmado posteriormente. En tumores malignos avanzados, el objetivo primario del tratamiento suele ser la reducción y el alivio de los síntomas, aun cuando el paciente tenga una esperanza de vida limitada ya que permite mejorar la calidad de vida. Si la urgencia oncológica es consecuencia directa del proceso maligno, el enfoque general consiste en tratar la neoplasia subyacente, siempre que se disponga de un tratamiento efectivo para ella. El tratamiento debe iniciarse rápidamente para evitar riesgos vitales, complicaciones o un mayor deterioro de la calidad de vida. Sin embargo, en los cánceres terminales la decisión puede ser compleja y difícil y deberá evaluarse individualmente. CLASIFICACIÓN 1.- Urgencias relacionadas por la acción directa del tumor 1.1.- Síndrome de vena cava superior. 1.2.- Síndrome compresión de médula espinal. 1.3.- Síndrome de hipertensión intracraneal. 1.4.- Obstrucción de la vía aérea. 1.5.- Obstrucción intestinal. 1.6.- Perforación intestinal. 1.7.- Taponamiento pericárdico. 1.8.- Hemorragias. 2.- Urgencias relacionadas con los procesos metabólicos 2.1.- Hipercalcemia 2.2.- Hipoglucemia 2.3.- Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética 2.4.- Síndrome de hiperviscosidad 3.- Urgencias relacionadas con complicaciones del tratamiento 3.1.- Síndrome de lisis tumoral. 3.2.- Síndrome febril neutropénico. 3.3.- Enterocolitis neutropénica. 1.- URGENCIAS RELACIONADAS POR LA ACCIÓN DIRECTA DEL TUMOR Se incluyen en este apartado una serie de urgencias relativamente frecuentes que a veces son la primera manifestación de la neoplasia.

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1.1.- Síndrome de vena cava superior. El síndrome de vena cava superior es la expresión clínica de la obstrucción de la vena cava superior a su paso por el mediastino superior por infiltración, compresión o trombosis. En la mayor parte de los casos no se trata de una verdadera urgencia y aparece en curso del proceso neoplásico, pero en un cierto numero de casos se presenta inicialmente antes del diagnostico clínico-patológico y requiere un tratamiento de urgencia. La etiología maligna alcanza entre un 78% y un 97% del total. La más frecuente es el carcinoma broncogénico, siendo el tipo histológico más frecuente el carcinoma de células pequeñas por compresión extrínseca del propio tumor o de los ganglios linfáticos afectos o por invasión directa de la vena cava superior. La segunda causa de este síndrome son los linfomas (el carcinoma broncogénico junto con los linfoma son los responsables del 94% de los casos), generalmente linfoma no Hodgkin, por compresión externa por adenomegalias. Otros tumores como los timomas, tumores mediastinitos de células germinales y tumores sólidos con masas mediastínicas metastásicas, pueden ser responsables del síndrome de cava superior. Este síndrome puede presentarse de forma aguda o subaguda. Frecuentemente se inicia con una instauración progresiva en 2 a 4 semanas, de los síntomas y signos que llevan al diagnostico. Los síntomas más frecuentes son: 1) Disnea 63%, 2) Congestión, tensión facial y craneal 50%, 3) Tos 24%, 4) Tensión en los brazos 18%, 5) Dolor torácico 15%, 6) Disfagia 9%. Los signos físicos más frecuentes son:1) Distensión de las venas del cuello 66%, 2) Distensión de venas del tórax 54%, 3) Edema facial 46%, 4) Cianosis 20%, 5) Plétora facial 19%, 6) Edema de brazos 14%, 7) Síndrome de Horner 2.3%. Para el proceso diagnostico se requiere en primer lugar una radiografía de tórax que en la mayoría de los casos encontramos alguno de los siguientes hallazgos: 1. Ensanchamiento mediastínico 64% 2. Masa de LSD con derrame pleural 26% 3. Masa hiliar derecha 12% Otros hallazgos menos comunes son infiltrados bilaterales, cardiomegalia y una masa en mediastino anterior. La radiografía puede incluso ser normal en un porcentaje de pacientes. Tomografía computada con contraste es el método de elección una vez que se sospecha el diagnóstico. Define el nivel y extensión del bloqueo venoso, identifica los drenajes colaterales y permite sospechar el diagnóstico de la enfermedad de base. La AngioTAC: se indicada en casos con elevada sospecha de trombosis o si se espera realizar intervención quirúrgica o la colocación de un stent. Resonancia Magnética tiene una sensibilidad del 94% con una especificidad del 100%, siendo útil en pacientes alérgicos al contraste, pero es una prueba molesta para estos pacientes por su duración y la posición en decúbito Las venografías con contraste y radionúclidos aportan información detallada sobre la localización y la presencia de trombos, pero son pruebas invasivas y con riesgo de complicaciones. Sólo se recomiendan si la solución es quirúrgica con un by-pass o si se va a colocar un stent en la zona ocluida. En relación al diagnostico histológico destacar que es un requisito fundamental y deben utilizarse pruebas siguiendo dos principios básicos, de menor a mayor agresividad e invasividad y de mayor a menor rentabilidad. Para realizar este diagnóstico etiológico se pueden utilizar: Citología de esputo 49%. Toracocentesis 71%. Broncoscopia 52%. Biopsia de adenopatía 67%. Mediastinoscopia 81%. Toracotomía 98%. Si se sospecha carcinoma pulmonar deberán recogerse muestras de esputo para la realización de

3 citologías. Si las citologías resultan negativas o insuficientes, habrá de obtenerse una muestra de tejido tumoral por medio de toracocentesis si hay evidencia de derrame pleural, broncoscopia con lavado, cepillado y biopsia si es posible o punción aspiración con aguja fina en tumores pulmonares periféricos guiada por TAC. Siempre se dará preferencia a la toma de muestras biópsicas frente a las citológicas. Biopsia de adenopatía accesible lo cual es esencial en los linfomas. Mediastinoscopia, sino hay rentabilidad con las anteriores pruebas y finalmente, si es preciso, se realizaría una toracotomía cuya rentabilidad es muy elevada. En cuanto al tratamiento de urgencia se debe comenzar con inmovilizar al paciente y suministrarle oxigeno si ello lo requiere. Tratamiento con corticoides como la dexametasona o metilprednisolona, los cuales deben iniciarse lo antes posible ante la sospecha clínica de esta complicación, aun cuando no esté confirmado el diagnostico histológico. Se recomienda iniciar dexametasona 10 mg i.v. y continuar con 4 a 8 mg cada 6 a 8 h. Al cumplirse las primeras 24 a 48 h. de iniciado el tratamiento i.v. se puede cambiar a corticosteroides por vía oral. El uso de radioterapia inicialmente puede plantearse pero esto puede dificultar el diagnostico histológico que es sumamente importante para la planificación terapéutica. Una excepción a esto es el paciente que se presenta además con estridor, indicativo de obstrucción de vía aérea y edema laríngeo. La TAC permite medir el diámetro de la luz traqueal, una luz de 4 mm. ó menos es indicación de actuar sobre la vía aérea y un método es el uso de radioterapia. El uso de quimioterapia en los linfomas no Hodgkin, carcinoma de células pequeñas de pulmón y neoplasias de células germinales es clave ya que generalmente responden y se asocia o no a radioterapia La mejoría sintomática ocurre pronto en solo unos días. La radioterapia generalmente asociada a corticoides puede ser el tratamiento en algunos casos, sobre todo de recurrencias locales. Los stents intraluminales en las recurrencias en un campo previamente irradiado pueden ser muy útiles como tratamiento paliativo. La terapia endovascular combinada con trombolisis o angioplastia y colocación de stents suele tener éxito en el 100% de los casos. En general debido a que es bien tolerada con mínimo riesgo, se indica anticoagulación. 1.2.- Síndrome de compresión de médula espinal. Este síndrome es el resultado de la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas y plexos nerviosos, como consecuencia de la enfermedad oncológica de base. Es la segunda causa más frecuente de complicaciones neurológicas, siendo la primera las metástasis cerebrales. Sin embargo sólo una minoría de quienes tienen enfermedad neoplásica, debutará con esta presentación, ya que la mayoría de los pacientes tiene historia previa de algún tipo de neoplasia. El diagnóstico debe hacerse rápido lo que permitirá una decisión terapéutica temprana, ya que la velocidad con que se instala el estado neurológico pre-tratamiento es el principal factor pronóstico. Esta entidad debe sospecharse en cualquier paciente que presente dolor en espalda, incontinencia o paraplejía, especialmente en quienes se detectan factores de riesgo para el desarrollo de esta complicación como la presencia de metástasis vertebrales. Tres mecanismos explican el desarrollo de esta complicación: 1) crecimiento constante y expansión de la metástasis ósea vertebral hacia adentro del espacio epidural, lo que condiciona compresión medular, 2) extensión al foramen neural por una masa paraespinal, y 3) destrucción de la cortical del hueso, con el consecuente colapso del cuerpo vertebral y desplazamiento de fragmentos óseos hacia el espacio epidural. Por otro lado, la compresión del plexo venoso epidural por extensión del tumor, causa edema medular e incremento de la permeabilidad vascular, y un aumento de presión de

4 las pequeñas arteriolas. Conforme avanza este proceso el flujo capilar disminuye, culminando en isquemia de la sustancia blanca, o bien, en infarto con un daño medular permanente. En relación al tipo de neoplasia en los que aparece esta complicación está el cáncer de pulmón en 16%; cáncer de mama 12%; neoplasia de origen desconocido 11%; linfomas 11%; mielomas 9%; sarcomas 8% y cáncer de próstata 7%. En cuanto al sitio anatómico afectado del 59 al 78% de los pacientes la lesión es torácica; del 16 al 33% es lumbar y menos frecuentemente cervical (4-15%), aunque en poco más de la mitad de los pacientes la afectación se encuentra en varios sitios anatómicos de la columna. Desde el punto de vista clínico mas del 95% de los pacientes con compresión de la médula espinal presentan un dolor central (dorsal, lumbar) progresivo o radicular en la espalda que suele empeorar al acostarse, al cargar peso, al toser o estornudar y con la maniobra de Valsalva, así como con la compresión de las apófisis espinosas y que se alivia al sentarse. Junto a estos debilidad muscular, déficits sensitivos o motores, cambios en la función intestinal o vesical etc. Para la confirmación diagnóstica las pruebas de mayor utilidad son: 1) Radiografía simple: Revela en un 80-85% de los pacientes adultos con compresión medular alteraciones del tipo de erosión o pérdida de pedículos, lesiones líticas o blásticas, colapso vertebral y masas paraespinales, pero un 15-25% de los casos no presentan alteraciones. 2) Gammagrafía ósea: Es más sensible que la radiografía simple para la detección de metástasis pero menos específica. 3) TAC con contraste: Muestra una excelente evaluación de la región del espacio epidural y de los tejidos blandos adyacentes. Su utilización es cuando no puede hacerse la RM. 4) Resonancia magnética con gadolinio (RM): Hoy en día es la técnica estándar en las situaciones de urgencia con clínica de compresión medular por al ser una técnica no invasiva, con buena visualización de los discos y las vértebras. Además, tiene la posibilidad de evaluar toda la columna y una buena evaluación del estado de la médula espinal, junto a detección de masas paravertebrales. La sensibilidad es del 93% y la especificidad del 97%. La exactitud diagnóstica está estimada en un 95%. Finalmente, es necesaria la confirmación histológica por medios invasivos en aquellos casos sin antecedentes oncológicos. En cuanto al tratamiento de urgencia se indica uso e corticoides como dexametasona o metilprednisolona, los cuales deben iniciarse cuanto antes ante la sospecha clínica de esta complicación, aun cuando no esté confirmada por estudio de imagen. Una modalidad es iniciar el tratamiento con dexametasona 10 mg i.v. y continuar con 4 a 8 mg cada 6 a 8 h. durante las primeras las primeras 24 a 48 h. Posteriormente se podría pasar a la vía oral. Pudría usarse altas dosis sobre todo en los casos de con paraparesia o paraplejía: Dexametasona en bolo de 100 mg i.v., luego 4 mg de dexametasona i.v. cada 6 horas, pero este régimen está asociado con una mayor toxicidad. La radioterapia (30 y 40 Gy administrados en un plazo de 2 a 3 semanas) en pacientes con columnas inestables que no son candidatos quirúrgicos para tratar tumores radiosensibles (mama, próstata, linfoma, mieloma múltiple, neuroblastoma). También pueden ser candidatos pacientes con múltiples áreas de compresión o aquellos con compresión medular de lenta evolución. Siempre debe valorarse la mielotoxicidad. Su eficacia es muy elevada en pacientes que conservan la capacidad para la deambulación al iniciar el tratamiento pero decrece de forma muy importante cuando no es así y se

5 hace casi nula en pacientes parapléjicos. La respuesta del dolor se alcanza en cerca del 85% de los casos, en 3 a 10 días. La quimioterapia es apropiada como terapia de primera línea para pacientes con tumores quimiosensibles (mama, próstata, linfoma, mieloma, tumores de células germinales) y pacientes que no son candidatos para radiación o cirugía. Se puede asociar a radioterapia como tratamiento inicial. La cirugía debe considerarse como tratamiento inicial de forma inmediata, en aquellos casos en que existe compromiso neurológico y no existe contraindicacion a la misma. Esta cirugía debe realizarse dentro de las 24 h. del comienzo de los síntomas para obtener mejores resultados Su efecto es inmediato y donde la radioterapia y/o quimioterapia tardaría varios días. Así mismo se emplea la técnica quirúrgica para estabilizar la columna vertebral en casos seleccionados. En pacientes con recaída de compresión en un sitio previamente irradiado y en pacientes con progresión de déficit neurológico durante la irradiación y/o quimioterapia. Tras la cirugía puede asociarse localmente radioterapia complementaria. La eficacia de la cirugía es mayor en los déficits radiculares (82%) que en los déficits medulares (61%). Sólo un 37,5% de los déficits esfinterianos mejoran tras la cirugía. En los pacientes que se presentan con paraplejia y déficit esfinteriano, sólo mejora el 22,5% y empeora un porcentaje similar quedando el resto estables. En las situaciones intermedias se presentan resultados también intermedios. Respecto al dolor, encontramos porcentajes de mejoría en torno al 80%. La morbilidad varía entre un 1015% y la mortalidad entre un 7-10%. Las recomendaciones en el síndrome de compresión medular son las siguientes: 1. Sospechar compresión medular en cualquier paciente oncológico que presente dolor de espalda y no retrasar su estudio y tratamiento. 2. La compresión medular es siempre una urgencia y el paciente debe ser remitido urgente al centro hospitalario de referencia. 3. La prueba diagnóstica de elección es la RM por su elevada sensibilidad, especificidad, sencillez y comodidad. 4. El diagnóstico etiológico sólo será preciso en caso de no haber antecedente de neoplasia o si resulta dudoso atribuir a esta la complicación actual. 5. La evaluación terapéutica ha de ser multidisciplinar. 6. La primera medida terapéutica será el uso de corticoides. El corticoide utilizado será la dexametasona. Se utilizarán altas dosis "en bolo" (100 mg) si existe clínica rápidamente progresiva, dosis bajas (10 mg) si la clínica es estable o progresa lentamente. Tras esta dosis inicial se mantendrán dosis diarias entre 16 y 32 mg de dexametasona por vía oral o parenteral. 8. La radioterapia es el tratamiento de elección en tumores radiosensibles sin inestabilidad de columna o en aquellos en que esté contraindicado el tratamiento quirúrgico. Se recomienda asociar a la cirugía como tratamiento complementario. 9. La cirugía estará indicada en casos de columna inestable, compresión por fragmento óseo, contraindicaciones a radioterapia (radiorresistencia, radioterapia previa, etc.), falta de diagnóstico etiológico y en la progresión clínica durante la radioterapia. 10. Debemos garantizar la accesibilidad a los tratamientos dentro de las primeras 12 a 24 horas después de la presentación de la clínica si ésta es de progresión rápida. 11. La quimioterapia también debe ser valorada en el contexto del tratamiento multidisciplinario.

6 1.3.- Síndrome de hipertensión intracraneal. Es una complicación habitual de los tumores cerebrales. En muchos casos se localizan a nivel infratentorial y pueden bloquear la circulación del líquido cefalorraquídeo a nivel del tercer o cuarto ventrículo. Destacan los astrocitomas, meduloblastomas y ependimomas, linfomas, glioblastomas etc. El síntoma más común es la cefalea que suele ser intermitente al inicio del cuadro, intensa y de predominio matutino. Puede asociarse a vómitos, diplopía, ataxia, rigidez del cuello o tortícolis. La asociación de otros síntomas neurológicos (convulsiones, ataxia, déficit motor, alteraciones visuales, papiledema, etc.) variará según la localización del tumor. Se deben descartar siempre signos de herniación cerebral como disminución del nivel de conciencia, hipertensión, bradicardia, alteraciones del patrón respiratorio, tamaño y reactividad de las pupilas, movimientos espontáneos y reacción a estímulos verbales y físicos que suponen una auténtica urgencia vital. El diagnostico de sospecha es clínico y las pruebas de neuroimagen se deben realizar de forma urgente. El TAC cerebral es el método diagnóstico de elección inicialmente. La RM cerebral permite obtener mayor información y valorar mejor las características del tumor. Está contraindicada la punción lumbar por el riesgo de herniación cerebral. El tratamiento inicial se basa en el uso de: • Dexametasona: dosis inicial de 0,5-1 mg/kg y de continuación a 1- 2 mg/kg/día, dividida cada 6-8 horas (dosis máx. recomendada, 10 mg/6 horas). Eficaz en muchos casos, sobre todo si hay evidencia de edema vasogénico. Su acción comienza en horas y persiste durante varios días. • Restricción de líquidos (50-75% del mantenimiento). • En casos más graves puede ser necesario el tratamiento con un agente hiperosmolar como manitol al 20% (0,5-2 g/kg IV en 20-30 min). Su efecto se inicia en minutos y se mantiene varias horas. • En formas severas, la intubación e hiperventilación para mantener pCO2 entre 20-30 mm Hg favorecen la disminución rápida de la hipertensión. Provoca una vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo cerebral de efecto transitorio. • Si el deterioro neurológico progresa a pesar del tratamiento médico, puede ser necesaria una intervención quirúrgica urgente (colocación de drenaje ventricular externo o válvula de derivación ventrículo- peritoneal) que deberá ser valorada por el neurocirujano. La extirpación quirúrgica del tumor permite controlar la hipertensión endocraneal en muchos pacientes. 1.4.- Obstrucción de la vía aérea. El compromiso de la vía aérea puede darse por compresión extrínseca por masas que obstruyan la vía respiratoria, como lesiones mediastinicas o del cuello, o bien, aquellas que de forma intrínseca obstruyen la luz del árbol bronquial. En obstrucciones altas el diagnóstico no presenta mucho problema, pues al realizar la auscultación del cuello se identificará el estridor, por otro lado el antecedente de problema neoplásico y los datos de dificultad respiratoria confirman el diagnóstico. La actuación de urgencia se basa en intubar al paciente, especialmente aquéllos con compresiones extrínsecas de la vía aérea a nivel cervical; en los casos de tumores supralaríngeos (cavidad oral, orofaringe, supraglóticos) la intubación se torna extremadamente difícil, por lo que se deben tener a la mano todos los recursos para realizar una intubación dirigida por endoscopia y en los casos que se requiera, traqueotomía. Para el alivio de la disnea y aparición de atelectasias se obtiene un mayor beneficio con la broncoscopia con abrasión con láser de los tumores endobronquiales. La hemoptisis es una manifestación que potencialmente pone en riesgo la vida y puede

7 ser el resultado de un tumor endobronquial friable, de un tumor que contacta, ya sea con la vasculatura endopleural o con los grandes vasos del tórax. En estos casos, se recomienda realizar broncoscopia para localización y esclarecimiento del origen del sangrado, así como para controlar y tratar en ese momento la hemoptisis. Una vez que se estabiliza el evento agudo con la broncoscopia, se sugiere iniciar cuanto antes radioterapia, ya que se ha observado que esta medida controla el sangrado y previene contra nuevos episodios de hemoptisis que amenacen la vida. 1.5.- Obstrucción intestinal. Actualmente la obstrucción intestinal continúa siendo una fuente significativa de morbilidad en el paciente oncológico. Los carcinomas intrabdominales que con más frecuencia dan lugar a obstrucción intestinal son colon, ovario y estómago. Así mismo los tumores extrabdominales pueden metastatizar a la cavidad peritoneal y producir obstrucción siendo los más frecuentes carcinomas de mama, pulmón y melanoma. problema frecuente debido al la administración de narcóticos y analgésicos opioides, alteraciones electrolíticas, radioterapia, malnutrición y reposo prolongado. El tratamiento consiste en la corrección de la causa subyacente así como mediante descompresión intestinal con SNG o rectal. Ante la sospecha clínica de obstrucción intestinal en un paciente oncológico, el diagnostico podría completarse con una radiología simple en bipedestación para ver niveles hidro-aéreos. Posteriormente podría realizarse un tránsito radiológico del tracto intestinal superior de utilidad para determinar la localización y grado de obstrucción en particular en los pacientes que presentan obstrucción de intestino delgado. Un enema opaco puede servir para excluir la obstrucción colónica antes de proceder a la laparotomía. La TAC abdominal y pélvica con triple contraste (oral-rectal-EV) puede contribuir a identificar la localización como así también la etiología. La primera medida terapéutica en todos los pacientes es la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos. Esto de gran valor en los pacientes con obstrucción parcial. El 50% responden al tratamiento conservador. Laparotomía inmediata está indicada en aquellos pacientes que presentan signos de isquemia intestinal, necrosis o perforación. La exploración quirúrgica en el paciente oncológico está asociada a una alta morbilidad, casi el 10% de los pacientes mueren como resultado de la operación y el 30% sufren complicaciones intra y postoperatorias. El paciente con cáncer sometido a exploración quirúrgica por obstrucción intestinal tiene una sobrevida media de aproximadamente de unos 6 meses. 1.6.- Perforación intestinal. inicial de presentación de un carcinoma de colon, pero también puede ocurrir durante el tratamiento con QT o RT o ser el resultado de la extensión metastásica. La mayoría de los pacientes con perforación gastrointestinal presentan neoplasia hematológica (linfoma de origen intestinal o que ha afectado el intestino) y rara vez tumores malignos de ovario, colon, metástasis intra-abdominales etc. En la práctica clínica lo más habitual es por causas no malignas, ulcera péctica, diverticulitis, apendicitis aguda etc. Perforación como signo de presentación: La perforación intestinal en estos casos suele estar relacionada con la afectación tumoral de todo el grosor del colon y la observarse un carcinoma parcial o completamente obstructivo con perforación proximal en el tracto

8 intestinal, generalmente el ciego. Los pacientes que presentan obstrucción intestinal y/o perforación como signo de presentación tienen peor pronóstico. Perforación como consecuencia del tto. QT: Es una complicación con una elevada tasa de mortalidad intraoperatoria (80%), debido a la toxicidad sobre la médula ósea y a que los signos tradicionales de abdomen agudo quirúrgico pueden estar enmascarados lo cual retrasa el diagnóstico. El pronóstico de éstos pacientes es muy malo y la decisión de realizar laparotomía no es fácil de tomar debiendo siempre consultar con el paciente o los familiares. Perforación como consecuencia del tto. RT: La RT dirigida al abdomen puede dañar el tracto GI, el efecto inmediato es la alteración de la capa mucosa que se manifiesta como náuseas y vómitos que generalmente pueden ser tratadas ambulatoriamente. Las formas severas pueden producir daño del espesor completo del intestino y como consecuencia, perforación, siendo una complicación rara. En relación al tratamiento la mayoría de las perforaciones intestinales en pacientes oncológicos pueden ser debidas a causas benignas por lo que debe realizarse cirugía siguiendo los criterios quirúrgicos habituales. orbimortalidad operatoria de la laparotomía de urgencia para la perforación por cáncer colorrectal es aproximadamente del 30%. Se debe seguir una política liberal en la realización de ostomías ya que pueden ser revertidas con facilidad en una intervención quirúrgica posterior. 1.7.- Taponamiento pericárdico. En los estudios de autopsia se observa que hasta el 20% de los pacientes con cáncer tienen metástasis cardíacas o pericárdicas. Los cánceres de pulmón y de esófago penetran por extensión directa en el pericardio, mientras que otras neoplasias malignas de otras localizaciones pueden metastatizar en él por vía hematógena. El cancer de pulmón, mama, linfomas, leucemias, melanomas, sarcomas y los cánceres gastrointestinales, los que con más frecuencia producen metástasis en pericardio y los que con mayor frecuencia provocan derrames pericárdicos malignos, pudiendo dar lugar a taponamiento cardiaco. Este taponamiento la mayoría de las veces tiene su origen en la obstrucción maligna de los ganglios linfáticos pericárdicos, lo que conduce a la acumulación de líquido en el mismo. También pueden observarse derrames producidos por la radioterapia. Cuando el derrame pericárdico se complica con taponamiento cardiaco aparece el compromiso hemodinámico causando elevación de la presión venosa, disminución de la presión arterial y ruidos cardiacos velados o tenues. En relación a la presentación clínica se debe señalar que en una mayoría de enfermos no se había llegado al diagnóstico de derrame pericárdico antes de la muerte. Menos del 30% de los pacientes con derrame pericárdico maligno habían tenido síntomas de pericarditis. Cuando hay un taponamiento o una constricción pericárdica, los pacientes pueden tener disnea, tos y dolor torácico retroesternal que se alivia al inclinarse hacia delante. Cuando cae el rendimiento cardíaco se produce una disminución del flujo cerebral, aparece cianosis periférica, detectándose un pulso paradójico. En ocasiones, los pacientes con grandes derrames desarrollan ronquera, hipo, náuseas, vómitos y dolor epigástrico. El examen físico puede revelar ingurgitación de las venas del cuello, tonos cardíacos lejanos, edemas, ascitis, hepatoesplenomegalia y reflujo hepatoyugular. El diagnostico se hace por imagen siendo útil la radiología simple, pero sobre todo la ecografía cardiaca y la RM. Será la pericardiocentesis la que confirma el diagnostico incluyendo la citología del liquido extraído. Pericardiocentesis de urgencia que se debe

9 hacer ante una disminución significativa del rendimiento cardíaco y antes del tratamiento definitivo que evite la recidiva del taponamiento. El tratamiento de urgencia es a pericardiosentesis que debe hacerse cuando el paciente desarrolla signos de taponamiento cardiaco: 1. Cianosis, disnea, shock o alteración de la conciencia. 2. Pulso paradójico y descenso de la presión sistólica > del 10% en la inspiración. 3. Disminución de < 20 mmHg de la presión del pulso. 4. Presión venosa periférica > 13 mmHg. Si el paciente está estable la pericardiocentesis bajo control ecográfico contribuirá a minimizar las complicaciones. Luego del drenaje lo más probable es que se produzca recidiva del derrame, en consecuencia el catéter de drenaje debe dejarse con el objeto de evaluar la velocidad de acumulación de líquido en el pericardio. Tratamiento quirúrgico consiste en la pericardiotomía subxifoidea, pericardiectomía en ventana, o pericardiectomía total. La videotoracoscopía ofrece una opción con menor morbilidad para la realización de ventanas La radioterapia puede ser útil en pocos casos por linfoma. Debe administrarse oxígeno, pero está contra indicada la respiración con presión positiva a causa de la alteración del retorno venoso provocada por el aumento de las presiones intrapericárdica e intrapleural. A menos que se evite rápidamente una nueva acumulación de líquido en el pericardio, el taponamiento recidivará en un plazo de 24 a 48 horas. Las opciones terapéuticas simultáneas dependen de la sensibilidad que muestre el tumor primario antes las distintas alternativas del tratamiento como la quimioterapia y/o radioterapia. . 2.- URGENCIAS RELACIONADAS CON LOS PROCESOS METABÓLICOS 2.1.- Hipercalcemia La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio total >10.4 mg/dl o del calcio ionizado >5.2 mg/dl.. Es una complicación frecuente en pacientes con cáncer, aproximadamente en el 10%-20% de los pacientes. Los tumores que con mayor frecuencia producen hipercalcemia son el cáncer de mama, pulmón, riñón y mieloma múltiple. La hipercalcemia de origen tumoral, suele ser sinónimo de enfermedad neoplásica avanzada y de corta esperanza de vida. La hipercalcemia tumoral puede producirse por 3 mecanismos básicos, si bien, como sucede con frecuencia en medicina, la combinación de varios de ellos nos proporcionará una mejor visión de la realidad: 1-. Osteólisis, fue el primer mecanismo en describirse. Se produce por un aumento de la reabsorción ósea inducida por sustancias producidas por el propio tumor (factor de crecimiento epidérmico alfa, interleucinas 1 y 6, prostanglandina, etc.), por el huésped en respuesta a la agresión tumoral (linfotoxina y factor de necrosis tumoral) o por la acción estimulante directa de las células metastásicas sobre los osteoclastos. La osteólisis sería responsable del 20% de los cuadros de hipercalcemia asociada al cáncer y es el modelo utilizado por los carcinomas de mama, el mieloma múltiple y ciertos linfomas 2.- Mecanismo humoral, consiste en la secreción por parte del tumor de sustancias con actividad hipercalcemiante. Uno de esos factores es una proteína parecida a la PTH conocida como proteína o péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP). La PTHrP comparte una secuencia parcial de aminoácido y homología de conformación con PTH normal; se une a los mismos receptores en tejidos diana esqueléticos o renales y afecta la homeostasis de calcio y de fosfato como lo hace PTH. Se ha encontrado un aumento en las concentraciones sanguíneas de PTHrP en pacientes con tumores sólidos, pero no en pacientes con neoplasias hematológicas que presentan hipercalcemia. La causa

10 humoral representa el 80% de las hipercalcemias tumorales. 3.- Finalmente la síntesis ectópica de 1,25-dishidroxivitamina D, puede jugar algún papel en las hipercalcemias de ciertos linfomas, donde también puede existir estimulación de la resorción ósea osteoclástica mediante la producción de citocinas como TNF α y β e interleucina- 1 y 6, Existen otros factores que deben ser considerados como la inmovilización que está relacionada con un aumento en la reabsorción del calcio óseo. La deshidratación, anorexia, la náusea y el vómito que agravan la deshidratación reducen la excreción renal de calcio. La terapia hormonal (estrógenos, antiestrógenos, andrógenos. etc.), los diuréticos tiacídicos aumentan la reabsorción renal de calcio y pueden desencadenar o agravar la hipercalcemia. En términos generales, los pacientes comienzan a presentar manifestaciones clínicas de hipercalcemia con cifras superiores a los 12 mg/dl. Con concentraciones superiores a 14 mg/dl, la mayoría de los pacientes suelen estar casi siempre sintomáticos. En las hipercalcemias leves muchos pacientes no experimentan síntomas. Las manifestaciones clínicas se incluyen estreñimiento, anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal e íleo. También puede aparecer según el nivel de calcemia, labilidad emocional, confusión, delirio, psicosis, estupor y coma. Poliuria e insuficiencia renal según el tiempo de prolongación de la hipercalcemia. La hipercalcemia grave puede originar bradicardia, prolongación del intervalo PR, acortamiento del espacio QT y arritmias, en el ECG. Hipercalcemias de >18 mg/dl puede provocar shock, insuficiencia renal y muerte. La gravedad de los síntomas es proporcional a las cifras de hipercalcemia en sangre, lo que permite clasificarlas de acuerdo con ellas: leve: 13.5 mg/dl. El diagnostico se basa en el conocimiento y estudio de la enfermedad neoplásica de base, determinación de la concentración sérica del Ca total. Determinación de niveles de PTH puede ser necesaria y suele ser muy baja o indetectable. Se acompañara además de estudio de la función renal, proteínas totales, proteinograma y ECG. Como es evidente, el tratamiento de elección, aunque no siempre sea factible, debe ser de la neoplasia de base. En cualquier caso, la corrección de la hipercalcemia debe considerarse un tratamiento paliativo que mejorará la calidad de vida del paciente. En las hipercalcemias leves (entre 10,5 y 11,5 mg/dl), deberían asegurarse una adecuada hidratación y una ingesta cálcica moderada, así como evitar la inmovilización prolongada. En los pacientes sintomáticos/o que presentan niveles de calcemia de 12 o mas mg/dl deber ser tratados médicamente de urgencia. Sin embargo en .hipercalcemia moderada (entre 11,5 y 13,5 mg/dl) con adecuado estado general optaremos por la aplicación de las medidas de las formas leves. Con estado general deteriorado tenemos que recurrir además a tratamiento medicamentoso. En esta situación y en las formas graves (Ca superior a 13,5 mg/dl) la hidratación vigorosa es esencial (de 2 a 6 litros de suero salino) con control de la presión venosa central y de la diuresis. Sólo tras una adecuada hidratación será posible el uso de diuréticos de asa (furosemida entre 20 y 40 mg cada 2-4 horas según curso evolutivo), de lo contrario favoreceremos la deshidratación y los trastornos electrolíticos. La hidratación y el empleo de diuréticos pueden lograr un descenso de la calcemia de entre 1,5 y 2,5 mg/dl aproximadamente. Los corticoides en general tienen lugar cuando su indicación forma parte del tratamiento con quimioterapia (mieloma, linfomas, LLA etc.) Los bifosfonatos son análogos no hidrolizables del pirofosfato. Se incorporan a la hidroxiapatita de la superficie ósea e interfieren la actividad osteoclástica (inhiben la reabsorción ósea y, por tanto, la liberación de calcio), además de poder inducir

11 apoptosis sobre los mismos. Se han ido sintetizado de forma progresiva nuevos compuestos de mayor capacidad antirreabsortiva y potencialidad de uso en el tratamiento de la hipercalcemia tumoral y de otras complicaciones esqueléticas del cáncer (prevención y tratamiento de metástasis). En dicha línea se ha sintetizado el ácido zoledrónico, caracterizado por su gran potencia (850 veces mayor que la de los bifosfonatos convencionales). El ácido zoledrónico es en la actualidad el bifosfonato de elección en el tratamiento de la hipercalcemia tumoral. Permite una mayor facilidad de uso (infusión de 4 mg en 15 min.), normaliza la calcemia más rápidamente y la mantiene de forma más prolongada que el pamidronato. Su perfil de tolerabilidad es semejante al del pamidronato, con escasos efectos secundarios, tales como síntomas pseudogripales (fiebre, artralgias, mialgias y dolor óseo), fatiga, clínica digestiva, anemia, debilidad, disnea y edema de forma ocasional. La calcitonina inhibe la reabsorción ósea osteoclástica y favorece la excreción urinaria de calcio. Se le atribuye cierto efecto analgésico por vía parenteral que puede ser de utilidad en metástasis óseas. Aunque de efecto inicial rápido y potente, su duración es escasa (de 24 a 36 h) y su eficacia reducida con su uso repetido. La dosis subcutánea está entre 4 y 8U/Kg/día La plicamicina es un antibiotico con actividad antineoplaplica limitada pero con excelente capacidad para producir una reducción de la reabsorción ósea cuando se emplea dosis de 25 mg/kg/día. El nitrato de galio parece ser efectivo en la hipercalcemia tumoral independientemente de que esté o no mediada por la PTHrP. Su nefrotoxicidad y necesidad de infusión prolongada durante varios días limitan su empleo. La diálisis se considera un tratamiento de última elección en la hipercalcemia neoplásica refractaria a los tratamientos convencionales en pacientes con insuficiencia renal o fallo cardíaco. 2.2.- Hipoglucemia La aparición de hipoglucemia es característica del insulinota, tumor de las células de los islotes pancreáticos. La hipoglucemia secundaria a tumores no endocrinológicos es infrecuente. Los mesoteliomas son los tumores que más comúnmente se asocian a hipoglucemia. Con menos frecuencia se asocian a carcinomas suprarrenales y gastrointestinales. Suele tratarse de tumores muy grandes, con invasión hepática y de curso prolongado. Los pacientes pueden presentar signos y síntomas de hipoglucemia tales como temblor, taquicardia, sudoración, trastornos mentales, convulsiones y coma. El mecanismo de producción es variado, incluyendo la producción de insulina ectópica o de factores de crecimiento insulin-like (tipo I y II), el incremento del consumo de glucosa, la producción de sustancias estimuladoras de liberación de insulina, la infiltración hepática masiva, la producción de inhibidores hepáticos de la glucosa, el bloqueo de la insulina por proteínas M (en el mieloma) y la proliferación de receptores de insulina. El mecanismo más común es la producción por parte del tumor de sustancias con actividad insulin-like. El diagnóstico se sospecha se hace al determinar la glucemia en uno de los episodios sintomáticos. El tratamiento de la hipoglucemia paraneoplásica incluye inicialmente la perfusión endovenosa de glucosa. Posteriormente, se debe proceder a tratar el tumor primario, o bien mediante tratamiento médico por medio de altas dosis de corticoides o con glucagón subcutáneo o intramuscular.

12 2.3.- Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD) Se caracteriza por la existencia de hiponatremia en pacientes con cáncer, con liquido extracelular normal (sin edemas ni deshidratación) y con función renal y suprarrenal normal. Con frecuencia se debe a la producción ectópica de hormona antidiurética por las células tumorales siendo el más habitual el carcinoma de células pequeñas de pulmón. También puede presentarse en otras neoplasias como carcinoma de próstata, adenocarcinoma pancreático, de colon, cabeza y cuello, glándulas suprarrenales, así como en tumores carcinoides y mesoteliomas. La hiponatremia es dilucional y se debe a una reabsorción excesiva de agua a nivel de los túbulos colectores. Este aumento del volumen intravascular conduce a un incremento en la perfusión renal junto con una disminución en la reabsorción tubular proximal del Na. Por ello los valores de urea, creatinina y ac. úrico son extremadamente bajos. Los pacientes desde el punto de vista clínico con hiponatremia leve suelen quejarse de anorexia, nauseas mialgias, cefaleas y síntomas neurológicos sutiles. Cuando el inicio de la hiponatremia es rápido o la concentración sérica del Na baja de 115 mg/dl, los síntomas neurológicos son graves. El diagnostico bioquímico de hiponatremia es un Na < 135 mEq/L, disminución de la osmolaridad sérica 100 mOsm/L. La base del tratamiento es el tratamiento de la neoplasia causante de este desorden. Hacer restricción hídrica de 500-1000 mL/día lo que debe corregir la hiponatremia en 5-10 días y uso de furosemida. En los casos con síntomas neurológicos severos se recomiendan soluciones salinas hipertónicas para restituir el Na con mayor rapidez, no superior a 0.5 mEq/L en una hora,8-10 mEq/L en 24 horas y no mas de 18 mEq/L, para evitar el riesgo de toxicidad en el SNC. 2.4.- Síndrome de hiperviscosidad. Está producido por aumento de la viscosidad sanguínea secundario a un aumento de la cifra de leucocitos o bien de las proteínas como es el caso de la macroglobulinemia de Waldenström o en el mieloma múltiple. Los niveles elevados de inmunoglobulinas sericas circulates pueden originar lesión endotelial y oclusión vascular como consecuencia de la hipoperfusión. Este sindrome se puede manifestar con sangrado espontáneo, alteraciones neurológicas y visuales. La exploración del fondo de ojo puede visualizar hemorragias de las venas retinianas con apariencia de salchicha, papiledema y exudados retinianos. El diagnostico se confirma mediante una viscosidad sérica mayor a 5cP. El tratamiento de elección independiente del de la enfermedad de base, es la plasmaféresis, pero en casos de extrema urgencia puede ser necesaria la sangría con sustitución de volumen mediante solución salina, seguido de la quimioterapia dirigida a la neoplasia de la que deriva esta complicación. En el caso de la hiperleucocitosis, más de 100.000 mm3 de leucocitos en sangre periférica, presente en el 9-14% de las LLA y en el 9-22% de la LMA y en la mayoría de las LMC., la viscosidad sanguínea aumenta en relación directa al numero de leucocitos, pero también aumenta por la mayor tendencia a formar agregados de células leucémicas y trombosis leucocitaria. Estos agregados leucocitarios pueden dañar los endotelios de los vasos sanguíneos y producir hemorragias secundarias, que pueden causar la muerte cuando ocurren en el SNC o pulmón, de donde deriva la sintomatología principal: trastornos de conciencia, visión borrosa, diplopía, convulsiones, edema de papila, disnea, hipoxia y cianosis. El tratamiento de la enfermedad de base se debe iniciar cuanto antes. Debe hacerse una hiperhidratación alcalina, alopurinol, empleo del urato oxidasa recombinante. Evitar las

13 transfusiones innecesarias. A veces es necesaria la leucoforesis para disminuir rapidamente el número de leucocitos y mejorar la coagulopatia. 3.- Urgencias relacionadas con complicaciones del tratamiento 3.1.- Síndrome de lisis tumoral (SLT). Es una alteracion metabolica caracterizada por la triada compuesta de: hiperuricemia, hiperfosfatemia e hiperkaliemia, asociada frecuentemente a hipocalcemia einsuficiencia renal aguda. Este sindrome puede iniciarse antes de comenzar el tratamiento de una determinada neoplasia pero lo habitual es que se presente a los 3-5 días de haber iniciado la quimioterapia. En general ocurre en tumores grandes o diseminados, con gran velocidad de crecimiento como ocurre en el linfoma de Burkitt, linfoma linfoblástico, LLA, etc. La patogenia deriva de la lisis celular que sufre la masa tumoral dando lugar a hiperkaliemia, hiperuricemia e hiperfosfatemia. La insuficiencia renal suele aparecer por deposito de acido úrico y cristales de fosfato calcico en túbulos renales, lo cual se puede incrementar cuando existe depleción concomitante del volumen intravascular. Pacientes con riesgo de SLT además de una historia clínica y exploración física detallada, se les pedirá hemograma , electrolitos, calcemia, fosfemia, BUN, creatinina, acido úrico y orina completa. Si el calcio está bajo se debe solicitar calcio ionico y albúmina. En el ECG, con hiperkaliemia de mas de 6 mEq/L presentará ensanchamiento de QRS y ondas T picudas. El manejo terapéutico figura el cuadro siguiente. Es importante la prevención con la hidratación. El tratamiento debe estar enfocado a la corrección de las alteraciones hidroelectroliticas presentes y a evitar la IRA.

3.2.- Síndrome febril neutropénico. El síndrome febril neutropénico (SFN) se define por la presencia de fiebre (elevación de la tº a 38.5º o más en una única toma, en ausencia de otras causas obvias o tº de 38º

14 o más en tres tomas en un periodo de 24 horas, separadas al menos en una hora), en pacientes con recuento de neutrófilos igual o menor a 500/mm3 ( o con menos de 1000/mm3 de instauración brusca o que se prevea va disminuir por debajo de 500/mm3 en un periodo de 48 horas). El riesgo se inicia cuando el número de neutrófilos es inferior a 1000/mm3 y se incrementa de forma significativa cuando existen menos de 500/mm3. El 50% presentaran fiebre como consecuencia de una infección identificada u oculta. Entre un 10-20% de los pacientes con recuentos de neutrófilos menor de 100/mm3 desarrollaran un cuadro séptico. En el resto se identificaran como fiebre de origen desconocido a pesar de las más diversas exploraciones para tipificar la infección. La rapidez de instauración de la neutropenia desde el fin de la quimioterapia es otro factor de riesgo para desarrollar SFN, frecuentemente se acompaña de profundas neutropenias, especialmente en pacientes previamente politratados. La duración de la neutropenia es otro factor importante, tanto del riesgo como del tipo de infección. Las neutropenias de corta duración, en general menos de 7 días, responden en general de forma favorable al tratamiento antibiótico empírico. En estos casos las infecciones suelen ser por bacterias o virus y suelen causar poca mortalidad. La duración de más de 10 días, con menos de 500/mm3 de neutrófilos, es un factor de alto riesgo, con un mayor grado de morbomortalidad, relacionada con la infección y con la duración de dicha neutropenia. También supone un riesgo de micosis como el aspergillus, con alta tasa de mortalidad. Otros gérmenes son bacterias resistentes a antibióticos y virus, responsables de la mortalidad de estos pacientes. Existen otros factores de riesgo como puede ser el régimen de la quimioterapia citotóxica, déficit funcional de la médula ósea ( síndrome mielodisplásico, invasión por células neoplásicas, hipocelularidad por quimio/radioterapia previa etc.), alteraciones de las barreras como por ejemplo, mucositis, rectitis etc., facilitando la invasión por bacterias de la piel o tubo digestivo, uso de profilaxis antibióticas, que en general facilitar la colonización de gran negativos o patógenos resistentes a antibióticos. Los dispositivos intravenosos son un factor de riesgo por facilitar la llegada de de bacterias cutáneas u otros patógenos directamente a la sangre. Igualmente la progresión tumoral, cirugía previa, patologías concomitantes etc. El tipo de neoplasia es otro factor a considerar, los pacientes con leucemias agudas tienen más riesgo de cuadros de sepsis, infecciones por hongos, sobre todo en neutropenias profundas y prolongadas. También estos pacientes, incluyendo linfomas son más propensos, por el defecto de inmunidad celular existente, a neumonías por pnemocystis carinii, criptocococis, listerias etc. El tratamiento con corticoesteroides que afecta ampliamente a la inmunidad, la barrera que supone la piel y mucosas, facilita las micosis e infecciones por pneumocystis cartinii, reactivación de focos de TBC etc. Otros factores serían un mal estado nutricional (p. ej. albúmina baja), ECOG > 2, déficit inmunitarios, comorbilidad por patologías asociadas etc. Factores que influyen en el riesgo de infección en el paciente neutropenico. - Régimen de quimioterapia y quimioterapias previas. - Profilaxis antibiótica. - Dispositivos intravenosos. - Insuficiencia de la médula ósea (SMD, invasión de células neoplásicas, QT/RT previa etc.). - Mucositis/rectitis. - Tratamiento con corticoesteroides. - Patologías concomitantes.

15 - Progresión del proceso neoplásico. - Inmunodeficiencia secundaria. - Cirugía oncológica previa. - Trasplante de médula ósea. - Exposiciones ambientales. - Tipo de neoplasia, destacando las hemopatías. Evaluación inicial del paciente febril neutropenico. El objetivo es determinar los posibles lugares de infección y los microorganismos responsables y valorar globalmente el riesgo de los pacientes. Para ello es fundamental una meticulosa anamnesis y una cuidadosa exploración física. En la anamnesis es importante el conocimiento de procesos infecciosos anteriores y antibioterapia empleada, tratamientos con quimioterapia y/o corticoides, actos quirúrgicos, colocación de catéteres, etc. La exploración física debe estar orientada a identificar los potenciales focos de infección, que pueden estas silentes, porque con frecuencia no hay signos inflamatorios. Es importante prestar atención a la presencia de mucositis, signos de celulitis, punto de inserción de catéteres, exploración de senos paranasales, signos respiratorios o de infección urinaria, área perineal y perianal, dolor abdominal por enterocolitis neutropénica etc. Las pruebas de laboratorio deben incluir el hemograma completo incluyendo el recuento diferencial de leucocitos, función renal y hepática, gasometría etc. y deben completarse con radiología de tórax, sobre todo si existen signos orientativos. Finalmente deberá hacerse al menos dos cultivos de sangre de diferentes sitios, incluyendo los catéteres venosos centrales, ambas con 20 a 40 ml de sangre para aumentar las posibilidades de cultivar un patógeno. El cultivo de orina y de otros sitios indicativos de infección como heces diarreicas, exudados nasales y faríngeos, lesiones orales o perineales. Todo ello si es posible antes de la indicación de antibióticos. El algoritmo de manejo inicial de un paciente con SFN se presenta en la figura siguiente. FIEBRE (Tº > 38.5ºC) + Neutropenia (21 identificaría a pacientes con “bajo riesgo” de complicaciones y muerte. Basándose en todo lo anterior es clave identificar pacientes de bajo riesgo los cuales tendrían las siguientes características: 1) Pacientes ambulatorios en el momento del inicio de la fiebre durante la fase de neutropenia. 2) Neutropenia que se prevé de corta duración, igual o menor a 7 días. 3) Tumor sólido o neoplasia hematológica sin antecedentes de infección por hongos. 4) Ausencia de patología concomitante en el momento de la presentación del SFN (p. ej. hipotensión, deshidratación, estado mental alterado, insuficiencia respiratoria/renal/hepática, dolor no controlado etc. 5) Edad < 60 años. Sería de alto riesgo, los que presentaran una o más de las siguientes características: 1) Paciente ingresado en el momento de la aparición del SFN. 2) Neutropenia grave < de 100/ml, que se prevé dure > 7 días. 3) Neoplasia no controlada y/o en progresión. 4) Patología médica asociada en el momento de presentar el SFN. . Agrupamiento de los pacientes según riesgo.

Bajo Riesgo

Alto Riesgo

1.- Paciente ambulatorio.

1.- Paciente ingresado en el momento de presentar el SFN. 2.- Neutropenia grave < 100/ml. duración prevista > de 7 días. 3.- Neoplasia no controlada o en progresión. 4.- Presencia de enfermedad o patología concomitante que obligue a la hospitalización o inestable desde el el punto de vista clínico (hipotensión, deshidratación, alt. estado mental, dolor abdominal, insuficiencia respiratoria/renal/hepática, neumonía, compromiso cardiaco arritmias de aparición reciente.

2.- Duración neutropenia prevista < 7 días. 3.- Tumor sólido o neoplasia hematológica sin antecedentes de infec. por hongos. 4.- Ausencia de enfermedad concomitante en el momento de presentar el SFN y que pueda justifica su ingreso.

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5.- Edad < 60 años. 6.- Buen nivel funcional (ECOG 0-1)

5.- Infección del catéter tunelizado u otras celulitis. 6.- Edad (¿) 7.- ECOG > 2. 8.- Receptores de TMO o TCPH

En definitiva diferenciar entre pacientes de bajo y alto riesgo con SFN es importante en el manejo y en la planificación terapéutica, lo que tiene impacto sobre la calidad de vida y el coste del tratamiento, al decidirse si el paciente se maneja de forma ambulatoria o en régimen de ingreso hospitalario.(8, 9) Localizaciones más frecuente de infecciones. La colonización del paciente neutropénico con cáncer, por bacterias patógenas, hongos o virus es en general un principio indispensable para la infección, así, las flora bacteriana y micótica endógena y las infecciones por virus herpes latentes, son la mayoría de las infecciones iniciales. Muchas de estas infecciones se originan en la piel, aparato digestivo, aparato urogenital, a nivel de bucofaringe etc. Otras veces son infecciones latentes que pueden reactivarse en la fase de inmunosupresión del tratamiento citotóxico, tales como herpes simple, varicela-zoster, EBV, CMV, tuberculosis, toxoplasmosis etc. Igualmente la infección puede ser a nivel intrahospitalario por contaminación de equipos, fuentes de agua, comidas, personal etc. Dentro de estas fuentes nosocomiales destacan el clostridium difficile, virus respiratorios, enterococos resistentes, aspergillus, legionellas, klebsiellas y enterobacter. La bacteriemia o infección hematógena suele estar presente en el 20% de los pacientes febriles con recuento de neutrófilos por debajo de 100/mm3, en el momento de la presentación del cuadro clínico. Este riesgo se relaciona con la gravedad de la neutropenia, la presencia de catéteres centrales para quimioterapia, o infecciones en órganos. Las bacteriemias compleja se asocian a infecciones profundas situadas en pulmón, hígado, riñón, tubo digestivo, huesos, venas, corazón, meninges y partes blandas con necrosis, incluyendo la piel, representando un factor pronóstico indicativo de menor supervivencia y peor respuesta terapéutica Las bacteriemias simples se asocian a menos afectación tisular ( infecciones urinarias, faringitis, otitis etc.) y mejor respuesta al tratamiento La piel y partes blanda pueden ser el asentamiento primario y responsable de la infección del SFN. Los signos característicos de celulitis como el eritema, calor, dolor e inflamación pueden estar presentes, pero la formación de focos de abscesos es poco habitual en las neutropenias. Los gérmenes pueden ser muy variables, p. ej. microbacterias atípicas, aspergillus, candidas, s. aureus, s. pyogenes, etc. La punción aspirativa rara vez es positiva, siendo de mas utilidad la biopsia de la lesión para cultivo y estudio histopatológico. Los pulmones son el asentamiento con una mayor morbimortalidad, incluso cuando no se identifica un patógeno específico. Esta localización representa el 25% de los episodios febriles de los neutropénicos, y un 50% son neumonías. Los gérmenes mas frecuentes son los neumococos, enterobacterias, pseudomonas, candidas, aspergillus, virus respiratorio sincitial, CMV, VHS, mycoplasmas, p. carinni, protozoos etc. Para su diagnostico puede ser bastante útil el lavado broncoalveolar incluyendo técnicas de PCR, requiriéndose a veces biopsias pulmonar por toracoscopia..

19 Como consecuencia de la quimioterapia son frecuentes las mucositis que afecta a la cavidad bucal y habitualmente al resto de la mucosa del tubo digestivo, con la aparición de erosiones y inflamación, lo que puede constituir una puerta de entrada a los diferentes microorganismos, siendo los mas frecuentes las candidas y también bacterias gran negativas y anaerobios La enteritis puede aparecer en el paciente con SFN, siendo la enterocolitis neutropénica una complicación grave, con alta tasa de mortalidad, especialmente en leucémicos y quimioterapias intensivas, cursando con dolor abdominal, disminución de los ruidos intestinales, fiebre y diarreas. Esta tiflitis puede ser localizada al recto o extenderse a todo el intestino. Los microorganismos mas habituales son C. septicum, P. aeruginosa, gramnegativos entéricos y anaerobios, y rara vez C. difficile. Los senos paranasales pueden ser el punto inicial de la infección de un paciente con SFN, ya que se altera su mecanismo de lavado en los tratamientos con quimioterapia, por lo que pueden colonizarse por bacterias patógenas. La investigación por la TAC y bacteriología de las secreciones o biopsia de la mucosa del seno, pueden hacerse necesarios. Los pacientes con accesos venosos centrales para la administración de quimioterapia, pueden complicarse por infecciones, del punto de entrada, infecciones del túnel o asiento del reservorio o ser infecciones hematógenas asociadas a catéter, por lo que en determinadas circunstancias pueden requerir la retirada del mismo. Los microorganismos mas frecuentes son el s. aureus, bacillus, corynebacterium jeikeium, p. aeruginosa, enterococos etc. Las infecciones genitourinarias son otra posibilidad, siendo necesario el cultivo de orina con un recuento bacteriano mayor de 1000/ml, más los signos clínicos o un recuento superior a 100.000/ml aun sin síntomas, lo que justificaría el tratamiento antibiótico. Es importante la valoración inicial del episodio de fiebre neutropénica calificándola de bajo o alto riesgo de complicaciones según los criterios expuestos anteriormente. De esta manera los episodios que cumplen criterios de bajo riesgo pueden manejarse de forma ambulatoria con antibioterapia oral. Se advertirá siempre al paciente que si la fiebre no desaparece en 48 horas o hay empeoramiento clínico debe volver al hospital para reevaluación. Los episodios con criterios de alto riesgo requieren ingreso hospitalario por la posibilidad de complicaciones fatales. El tratamiento empírico más habitualmente utilizado es la combinación de una cefalosporina con actividad antipseudomona (p.ej. Ceftazidima) y un aminoglucósido (p.ej. Amikacina). Esta combinación deja sin cubrir algunas cepas de gram positivos (estafilococos, enterococos, Str viridans), por ello se debe valorar la existencia de factores que sugieran infección por gram positivos: dolor o eritema en zona de catéter central (incluye reservorios subcutaneos), profilaxis con quinolonas previa, mucositis extensa por altas dosis de Ara-C, hipotensión, deterioro cardiovascular o shock. Sólo en estos casos la adición empírica inicial de glicopéptidos (vancomicina o teicoplanina) está indicada. Se necesitan tres días para valorar la eficacia del tratamiento empírico iniciado, desaparición de la fiebre y mejoría clínica. Si hay una buena respuesta al tratamiento su modificación estará en función de los resultados microbiológicos, pudiendo valorarse el paso a antibioterapia oral si hay una rápida recuperación de la neutropenia. Si persiste la fiebre a los tres días de tratamiento puede ser debido a: 1) germen resistente al tratamiento iniciado, 2) 2ª infección, 3) niveles plasmáticos de antibiótico inadecuados o 4) fiebre por fármacos. La actitud a seguir estará en función de la reevaluación del paciente, tomando de nuevo muestras para bacteriología. Se deberá

20 valorar el cambio de antibióticos y la cobertura con glicopéptidos si no se ha hecho inicialmente. La persistencia o reaparición de fiebre a los 5-7 días de tratamiento precisa cubrir la posibilidad de infección fúngica con fluconazol (400 mg/d) o anfotericina B (0,5-0,6 mg/kg/d). La duración del tratamiento antibiótico será de por lo menos 7 días, en caso de neutropenia mantenida deberá continuarse el tratamiento hasta 14 días.

SINDROME FEBRIL NEUTROPÉNICA

NEUTROPENIA DE ALTO RIESGO

NO

SI

TRATAMIENTO AMBULATORIO

CIPROFLOXACINO mg/vo/12 h. x 7 días

INGRESO HOSPITALARIO

500

AMOXI-CLAVULÁNICO: 875/125 mg: 1 Sobre/vo/8 h. x 7 días

Si fiebre > 36-48 h o deterioro clínico

Antibioticoterapia empírica

EFTAZIDIMA 2 gr./iv/8h o CEFEPIME 2 gr/iv/8 h. o

En alérgicos a Penicilinas: Vancomicina 1 g/iv/12 h + Amikacina 500 mg/iv/12 h.

PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4 g/ iv / 6 h. + AMIKACINA: 500 mg/iv/12 h.

( Valorar función renal cada 2-3 días )

Si sospecha de infección por S. aureus meticilín resistente, persistencia de la fiebre tras 3 días de tratamiento con pauta previa o enfermos con catéteres implantable (Hickman): añadid Vancomicina 1 g/ iv/ 12 h o Teicoplanina 400 mg/iv/24 h

Si persistencia de neutropenia hasta el día 14, mantened antibióticos y añadid G-CSF(300 mcg/día sc) hasta el día14 y luego suspender

Si fiebre a los 5-7 días añadid: Fluconazol 400mg /día/vo o Anfotericina B 0,5-0,6 mg/kg/d iv

3.3.- Enterocolitis neutropénica. Los terminos de enterocolitis neutropenica, tiflitis o enteropatia necrotizante es un síndrome clínico que se desarrolla en pacientes con neutropenia, habitualmente inmunosuprimidos; la neutropenia usualmente es secundaria al empleo de altas dosis de agentes quimioterápicos. La presentación clínica se caracteriza por la presencia de dolor abdominal y fiebre como datos principales. La medición del grosor de la pared intestinal en colon o íleon, ya sea por ultrasonido o TAC abdominales, confirma el diagnóstico en presencia de neutropenia y los datos clínicos señalados. Como criterio se señala que el grosor de la pared intestinal sea mayor o igual a 4 mm. El manejo se basa en mejorar las condiciones generales del paciente, reposo intestinal, antibióticos y de ser necesaria la cirugía. El pronóstico es malo pues la mortalidad suele ser superior a 50%.