URGENCIAS EN HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR

Dr. Héctor Ortega J. Neumólogo Clinica CardioVID Profesor U de A

Definiciones de Hipertensión Pulmonar Definición HP HP Pre-capilar

Características

Grupos Clínicos

PAPm ≥ 25 mm Hg

Todos

PAPm ≥ 25 mm Hg PCP ≤ 15 mm Hg GC normal o reducido

Grupos 1,3,4 y 5

Grupo 2

HP Post-capilar

PAPm ≥ 25 mmHg PCP > 15 mmHg GC normal o reducido

Pasiva

GTP ≤ 12 mmHg

Reactiva

GTP > 12 mmHg

(GTP= PAPm - PCPm)

Clasificacion de la Hipertension Pulmonar ( Dana Point 2008) I HIPERTENSION ARTERIAL

PULMONAR

I´ VENOOCLUSIVA/HEMANGIOMATOSIS

III HIPERTENSION

II HIPERTENSION PULMONAR CON ENFERMEDAD DEL LADO IZDO DEL CORAZÓN

Clasificación de la HP

IV HIPERTENSION

PULMONAR DEBIDA A ENFERMEDAD TROMBOTICA CRONICA

Simoneau G et al. JACC 2009

PULMONAR CON ENFERMEDAD PULMONAR Y/O HIPOXEMIA

V HIPERTENSIÓN

PULMONAR NO ACLARADA O DE MECANISMOS DESCONOCIDOS

EPIDEMIOLOGÍA DE LA HAP • GRUPO

I: 15 – 20 CASOS POR MILLON DE HABITANTES.

• HAP IDIOPATICA: 1 – 2 CASOS POR MILLÓN DE HAB. PREVALENCIA DE 30 – 50 CASOS/MILLÓN

CAUSAS DE MUERTE EN HAP En el registro INH: 106 muertes en una cohorte de 194 pacientes con HAPI. 26% : Muerte súbita. 47% : Falla ventricular derecha. 27% : Otras (Medicacion suspension o efectos adversos, cirugia, Neumonia 7%, ACV, hemoptisis)

J. Am Coll Cardiol 2.009; 53: 1573 ‘1619

CAUSAS DE MUERTE EN HAP Muerte subita Falla ventricular derecha Hemoptisis masiva Falla respiratoria Desconocida

18 32 2 5 15

Registro Belga. Cohorte 316 pacientes. Eur Respir rev. May 19.: 2.010

Urgencias mas frecuentes en HAP  Muerte subita.  Falla ventricular derecha.  Falla respiratoria.

 Arritmias.  Hemoptisis.  Sincope.  Eventos adversos relacionados con

medicamentos

Arresto cardiaco y reanimacion 3.130 pacientes con HAP tratados entre 1997-2.000 en 17 centros de referencia Europeos y en USA 513 tuvieron arresto

Reanimacion intentada En 132 (26%)

96% Hospitalizados 74% en UCI

Reanimacion fallida 104 (79%) Solo 8 pacientes (6%) sobrevivieron mas De 90 dias Hoeper et al. AJRCCM 2.002; 165: 341 - 344

Arresto cardiaco y reanimacion No intentar reanimacion: 1. Pacientes en Clase funcional IV. 2. Falla ventricular derecha refractaria con mas de 2 admisiones al hospital en los ultimos 6 meses. 3. Terapia vasodilatadora maxima incluyendo prostanoide IV.

4. Sin opcion de trasplante o septostomia atrial. 5. Disnea de dificil manejo Hoeper et al. AJRCCM 2.002; 165: 341 - 344

FALLA VENTRICULAR DERECHA

INDICE CARDIACO < 2.5 lit/min/m2 ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN DE LLENADO DEL V.D LA FALLA VENTRICULAR DERECHA CON BAJO GASTO NO ES COMUN EN LOS GRUPOS 2 Y 3

VENTRICULO DERECHO

TIENE UNA FORMA ADAPTADA PARA IMPULSAR LA SANGRE AL CIRCUITO PULMONAR: BAJA RESISTENCIA, ALTA COMPLIANCE Y BAJA IMPEDANCIA

VENTRICULO DERECHO

SE ADAPTA CON DIFICULTAD A INCREMENTOS DE LA POST CARGA. LA FALLA SE PUEDE DEFINIR COMO UNA DISRRUPCIÓN DEL ACOPLAMIENTO VENTRICULO ARTERIAL

Cambios en la geometría del VD Gran cambio en el volumen con mínimo cambio de la pared libre Poca generación de presión Eyección de gran volumen con mínimo estrés en pared

Cambio en el septum durante la sobrecarga de presión. No hay cambio en la pared libre del VD

FALLA CARDIACA DERECHA

Aumento de la Post carga VD

Caida de la Precarga VI

Aumento del Volumen de fin De diastole VD

Falla diastolica Interdependencia ventricular

Caida del gasto cardiaco

Isquemia miocardica

PROGRESION DE LA HAP

Pre-symptomatic/ compensated

Symptomatic/ decompensating

Declining/ decompensated

CO Symptom threshold

PAP

Right heart dysfunction

PVR PAP CO =

PVR

Time

Factores pronosticos en HAP

Galiè.N et al Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

Interdependencia ventricular

Dilatación o sobrecarga de presión causa desplazamiento del septum a la izquierda cambiando la geometria del VI

Ecocardiografía

MANEJO FALLA V.D. 1. IDENTIFICAR FACTORES DESENCADENANTES Y PROPORCIONAR TERAPIA DE SOPORTE

•TRATAR INFECCIONES, ANEMIA, ARRITMIAS, COMORBILIDADES. EXCLUIR E.P. IAM Y OTRAS CONDICIONES

Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

Factores desencadenantes  46 pacientes admitidos a UCI con Falla

derecha: Se encontró factor desencadenante en 19 (41%). 1. Suspension de la terapia en 4. 2. Embarazo 1. 3. Sepsis 7 4. Neumonia 3 5. Arritmia en 3 Eur Respir J 2.010; 35: 1283 -1296

MANEJO FALLA V.D. 2. OPTIMIZAR EL BALANCE DE LIQUIDOS:

- Administrar liquidos si hay hipovolemia. - Administrar diureticos IV (O hemofiltracion) si

hay exceso de liquidos.

Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

Ecocardiografía

MANEJO FALLA V.D. 3. REDUCIR LA POST CARGA V.D: - Prostanoides IV son el tratamiento de

eleccion. - Inhibidores de fosfodiesterasa 5, iloprost u

oxido nitrico inhalados, ERAS.

Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

Efecto aditivo combinando diferentes vias? Endothelin Receptor Antagonists (ERAs)

1

Bosentan (dual) Sitaxentan (single) Ambrisentan (single)

Prostanoids (IV, SC, PI, PO) Epoprostenol Trepostinil Iloprost Beraprost

2

Phosphodiesterase Inhibitors (PDE-5 i)

3

Sildenafil Tadalafil Vardenafil

MANEJO FALLA V.D. 4. Optimizar el gasto cardiaco:

- Si 1 y 3 son insuficientes: Dobutamina - Alternativa incluye Levosimendan o

inhibidores de fosfodiesterasa 3.

Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

MANEJO FALLA V.D. 5. Optimizar la presion de perfusion:

Si 1 a 4 son insuficientes: Norepinefrina o Vasopresina

Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

MANEJO FALLA V.D. 6. Si 1 a 5 son insuficientes: Considere trasplante pulmonar Soporte vital extracorporeo. (ECMO)

Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

ARRITMIAS  Arritmias malignas son raras en HAP.  En la serie de Hoeper : Fibrilacion ventricular

en 8% de los arrestos.  Las taquiarritmias supraventriculares son frecuentes: 2.9% por año. Y se asocian a deterioro de la funcion ventricular derecha  Fibrilacion auricular persistente se asocia a una mortalidad del 80% a 2 años.  Amidarona: droga de eleccion (Vigilar funcion tiroidea)

HEMOPTISIS  Complicacion rara: Mas frecuente en

Eisenmenger. (4% en HAPI).  Sobrevida 60% a 1 mes, 47% a 3 meses y 36% a un año (Jais x et al. Eur respir Journal 2.009; 34: 181).  Anastomosis sistemico pulmonares.  Embolización.  Indicación de trasplante ?

HEMOPTISIS  Embolizacion: Recurrencia 70%.  Broncoscopia.  Tubo de doble lumen, aislamiento del sitio de

sangrado.  Trasplante. Zykowska J et al Chest 2.011: 139: 690

Pronóstico & Estado Clínico Determinates del pronóstico Evidencia clínica de IC derecha Velocidad de progresión

Sincope Clase WHO/NYHA

No

III, IV Corta < 300 m

Larga > 400-500 m*

Normal o casi normal

BNP/NT-proBNP

PaCO2 > 32 mmHg

Estado Clinico

Sí

I, II

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar

Hemodinámica

Rapida

No

6 min caminando

Hallazgos ecocardiograficos

Si

Gradual

VO2max > 12 ml/min/kg PAS máxima > 120 mmHg

Gasometría

Peor pronóstico

Mejor pronóstico

VO2max < 12 ml/min/kg PAS máxima < 120 mmHg

Muy elevado y en aumento PaCO2 < 32 mmHg Derrame pericárdico TAPSE < 1.5 cm

No derrame pericardico TAPSE > 2 cm

PAD > 15 mmHg ó IC ≤ 2.0 L/min/m2

PAD < 8 mmHg y IC ≥ 2.5 L/min/m2

Estable y Satisfactorio

Estable y No Satisfactorio

Inestable y Emperorando

Galiè.N et al Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

PAP NO ES UN BUEN PREDICTOR PRONOSTICO Fase preclinica

Sintomatica

Progresion

CO Umbral de sintomas

PAP

Disfuncion ventricular derecha

PVR Tiempo Friedman E, Palevsky HI, in Pulmonary Vascular Diseases, 2006 Elsevier Science 35