CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA HIPERTENSION ARTERIAL

HIPERTENSION ARTERIAL Introducción: La hipertensión arterial es en la actualidad uno de los principales motivos no sólo de consulta médica sino de prescripción farmacológica en todo el mundo. Su prevalencia en la población general es alta y ronda el 25%. En la Argentina, datos provenientes del Estudio Argentino de Prevalencia de Hipertensión Arterial, realizado sobre una muestra de 10.461 adultos no institucionalizados en todo el país mostró una prevalencia del 26%. Los valores de TA por encima de los cuales se considera hipertenso a un paciente surgen por convención, basándose en la evidencia científica que demuestra el beneficio de reducir la TA a partir de dichos valores. Por lo tanto, estos valores pueden modificarse y así cambiar la prevalencia. En las últimas décadas ha habido un progresivo aumento de la detección de HTA dado el mayor énfasis en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular de la que la HTA es uno de los principales factores de riesgo. El tratamiento efectivo de la HTA ha reducido significativamente en los últimos veinte años la progresión de formas leves de HTA a formas mas severas, así como la incidencia de daño de órgano blanco y fue un factor decisivo en la reducción de los ACV fatales en casi un 60% y de las muertes por enfermedad coronaria en mas de un 45%. Numerosos estudios no controlados en pacientes con HTA maligna realizados en la década del ´50 mostraron un importante cambio en el pronóstico con la aparición del tratamiento farmacológico, cambio que significó pasar del 80% de mortalidad a dos años al 85% de sobrevida a los cinco años. Aun conociendo la evidencia que apoya el diagnostico temprano y el tratamiento agresivo de esta condición, sigue existiendo una gran brecha entre eficacia –evidencia sobre el beneficio de la intervención en condiciones experimentales- y efectividad –que ese beneficio llegue a toda la población susceptible de la intervención en condiciones reales. Mas aun, en la mayoría de los países desarrollados sigue prevaleciendo la llamada “regla de las mitades”. Este concepto, acuñado en la década del ´70 a partir de diferentes estudios observacionales, sostiene que la mitad de los hipertensos no conocen su condición, la mitad de quienes la conocen no están tratados, y la mitad de quienes son tratados no están adecuadamente controlados. En efecto, un estudio canadiense observa que solo 50% de la población conoce el diagnostico y en solo el 16% la TA esta controlada, aumentando a 25% en los Estados Unidos. Datos epidemiológicos de la Argentina confirman asimismo esta regla.

Trabaje en el problema HTA siguiendo los pasos del proceso de la terapéutica razonada a través de la Guía de la 2 Buena prescripción .

ETAPA I: Preparación del FORMULARIO-P para resolver los problemas de salud prevalentes Primera etapa




Sistemática para la resolución de problemas de salud

Definir el problema de salud:

En esta primera etapa definir el problema de salud ¿Cuál es su epidemiología? ¿Cuál es su clasificación y estratificación? ¿Cuál es su fisiopatología? Revísela en forma esquemática para identificar posibles sitios de intervención terapéutica

Primera etapa: HTA Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Trate de completar estos pasos con sus conocimientos. Definición de Hipertensión Arterial:

Prevalencia:

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Historia natural de la enfermedad:

Fisiopatología: Breve esquema

 Establecer objetivos terapéuticos: Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: patologías estándar en general HTA Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Es importante especificar en cada problema de salud cuáles son las metas que se quieren alcanzar con el tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatología subyacente, la sintomatología y a modificar en forma positiva la evolución natural de la enfermedad. Recuerda que lo que esperas lograr con el tratamiento es aliviar o suprimir síntomas, mejorar variables clínicas, mejorar la calidad de vida, etc.

Objetivos Terapéuticos para Hipertensión Arterial:

Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: patologías estándar en general HTA Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P



Seleccionar estrategias terapéuticas:

Recuerde que las estrategias terapéuticas pueden ser farmacológicas o no farmacológicas. A continuación trabajará en estos puntos.

3.1-No farmacológica: No siempre el paciente debe salir del consultorio del médico con una prescripción. Muy frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo psicológico apropiado y otros tratamientos no farmacológicos. En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, realizando la búsqueda necesaria de evidencias científicas. Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que deben ser escritos y explicados al paciente y se debe monitorear su cumplimiento.

Estrategias no farmacológicas:

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3.2 Farmacológicas: Para las situaciones en que necesitamos utilizar fármacos, tenemos que utilizar criterios y metodología para elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación beneficio / riesgo / costo, grupos personales y medicamentos personales (grupos-P y medicamentos –P) e iniciar la elaboración de nuestro Formulario Personal (Formulario-P), es decir, información sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso racional.

 Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: HTA Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Seleccionar el/los grupo/s-P:

Como es bien conocido, la mayoría de los fármacos no crean nuevas funciones. El conocimiento acerca de los cambios producidos por una enfermedad determinada sobre las funciones fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de los distintos grupos de fármacos, nos permite seleccionar racionalmente el grupo farmacológico que puede ser potencialmente útil. Ud. analizará la información proveniente de ensayos clínicos convenientemente diseñados, en los que se haya documentado eficacia para los objetivos terapéuticos que ya seleccionó previamente.

En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos terapéuticos buscados, el medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el análisis del mismo En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman decisiones en la incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia. Será importante que repase los niveles de evidencia que aprendió en las actividades prácticas anteriores, recuerde que reforzar estos conceptos hará que trabaje con mayor seguridad.

TABLA DE GRUPOS Ud deberá evaluar los grupos farmacológicos comparativamente entre sí y luego los clasificará con un sistema de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas multiatributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

Grupos farmacológicos

Perfil Fármaco lógico

Eficacia Seguridad (en cumplir (Reacciones los objetivos) adversas) Leves

Graves



Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: HTA Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Conveniencia

Contra Interacciones indicaciones

Pautas de dosif

Selección de/los medicamento/s-P:

Teniendo en cuenta el número y el costo crecientes de los medicamentos disponibles en el mercado farmacéutico, la capacidad del médico para seleccionar un fármaco del grupo elegido es otro paso importante para un uso racional. El

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proceso de selección debe considerar los siguientes aspectos: Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de su comparación elige el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Podrás identificar que la diferencia entre esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos-P es que en la tabla de medicamento-P se suprime el análisis del perfil farmacológico (ya se analizó en la etapa anterior).

TABLAS Recomendamos usar las planillas multiatributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Costo

Fármacos Contra Leves

Graves

Interacciones

indicaciones

 Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa HTA Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Pautas de dosif.

Elaborar un Listado y Formulario-P:

En forma simultánea, irá elaborando su formulario personal, es decir, registre la información relevante para el uso de los medicamentos-P ya elegidos: indicaciones, efectos adversos más frecuentes, contraindicaciones, algunos parámetros farmacocinéticos relevantes, dosificación y monitoreo.

Complete la Lista de los medicamentos que seleccionó para HTA Lista de medicamentos-P para HTA estándar 1. ………………………………………….. 2. ………………………………………….. 3. …………………………………………..

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Consigne la información sobre los medicamentos–P que ha elegido en su Formulario –P Nombre del medicamento………………………………………………. Indicaciones: ………………………………………………………………………………………… Contraindicaciones:………………………………………………………………………………… Interacciones:..……………………………………………………………………………………… Consideraciones farmacocinéticas relevantes:……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Información para el paciente: ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………....

ETAPA II- Preparación del FORMULARIO-P para resolver el problema de un particular

paciente en

Al igual que en la actividad anterior Ud seguirá los pasos del proceso de la terapéutica razonada aplicadas a este paciente en particular Segunda etapa: paciente en particular Definir el caso clínico Especificar el /los objetivos terapéuticos para el paciente Elaborar el tratamiento-P para este paciente Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del Medicamento-P elegido anteriormente Realizar la prescripción Dar instrucciones al paciente Monitorear el tratamiento

CASO CLÍNICO 1: Paciente de sexo femenino de 58 años de edad, tabaquista, empleada administrativa, con un promedio de tensión arterial de tres consultas previas de 155/80 mmHg. Al examen físico: IMC: 26. Perímetro abdominal a nivel del ombligo: 92 cm. R1-R2 normofonéticos, soplo sistólico 2/6 en foco mitral, ingurgitación yugular negativa, no presenta edemas. Murmullo vesicular positivo sin ruidos sobreagregados, vibraciones vocales positivas. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan visceromegalias. No se auscultan soplos abdominales. Exámenes complementarios (laboratorio de sangre y orina, radiografía de tórax y electrocardiograma) dentro de parámetros normales. CASO CLÍNICO 2: Paciente de sexo masculino de 49 años de edad, diabético tipo 2 insulinorequiriente, tabaquista severo, con diagnostico de hipertensión arterial hace 5 años, en tratamiento con enalapril 20 mg/día. Al momento de la consulta se registra una tensión arterial de 155/80 mmHg. Al examen físico: IMC: 32. Perímetro abdominal a nivel del ombligo: 114 cm. Sin otras particularidades. Laboratorio: Hematocrito: 42% Hemoglobina: 13,5 g/dl Glucemia: 118 mg/dl HbA1C: 7,5% Urea: 36 mg/dl Creatinina: 1,6 mg/dl Cl. de creatinina: 62 ml/min Colesterol total: 264 mg/dl cLDL: 175 mg/dl cHDL: 45 mg/dl Triglicéridos: 145 mg/dl Proteinuria de 24 horas: 500 mg Radiografía de tórax: Índice cardiotoracico aumentado. Resto sin particularidades Electrocardiograma: Ritmo sinusal Eje cardiaco – 30° FC 76 lat/min Signos de hipertrofia de ventrículo izquierdo.

EN LA SIGUIENTE SECCION UD ENCONTRARA EL MATERIAL BIBLIOGRAFICO PARA UTILIZAR EN ESTA ACTIVIDAD PRACTICA www.cfe-fcm.unc.edu.ar

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RECURSOS EDUCACIONALES: •

Documento elaborado ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPEUTICA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL

La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en EEUU y a un billón en todo el mundo, y a pesar de su elevada prevalencia y su ampliamente reconocido daño asociado, permanece inadecuadamente tratada en todo el mundo (2). Según datos del Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), en EEUU la prevalencia entre las personas de 65 a 74 años es de 76% para los afroamericanos, 63% para los blancos y 55% para los hispanos; solo el 68.7% de los hipertensos sabe que lo es, el 58.4% esta tratado y la HTA esta controlada en el 31% de los casos. En nuestro país, según el Estudio Argentino de Prevalencia de HTA la prevalencia de la misma fue del 26%. Su consecuencia, la enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en la Argentina. La prevalencia de HTA es mayor en mujeres que en hombres y se incrementa con la edad y con el índice de masa corporal. Recientes datos del Estudio Framingham sugieren que las personas normotensas mayores de 55 años tienen un 90% de probabilidades de riesgo de desarrollar HTA a lo largo de su vida (3).

La HTA se define como la elevación persistente de los niveles de presión arterial por encima de 140/90 mmHg.

Cuando un problema afectará al 90% de las personas que vivan lo suficiente, el mismo concepto de enfermedad se pone en tela de juicio. Es importante destacar que la relación entre presión arterial y riego de eventos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo, sin que exista ningún punto de inflexión en la curva de relación entre presión arterial y riesgo cardiovascular que pueda señalarse como criterio de normalidad o enfermedad. Por lo tanto, la definición de HTA es algo arbitraria; en conclusión, cualquier nivel de presión arterial puede ser elevado si existen otros factores que incrementen el riesgo cardiovascular, o, dicho de otra manera, una pequeña reducción de la presión arterial puede ser muy beneficiosa si el contexto de riesgo es elevado. (4,5) Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento 20 mmHg de PAS o 10 mmHg de PAD dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular en todo el rango de 115/75 hasta 185/115 (4). Por lo tanto, la definición de HTA es más epidemiológica que clínica. Geoffrey Rose, un epidemiólogo ingles, la definió como “el nivel de TA por encima del cual la investigación y el tratamiento producen mas beneficio que daño” (1). Clasificación según valores de presión arterial

Clasificación tomada de las Guías del 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la HTA (Journal of Hipertensión 2003;21:1011-1053)

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El 7º Informe de la JNC rotula como pre-hipertensos a los pacientes que presentan TA sistólica de 120-139 mmHg y diastólica de 80-89 mmHg (aquellos categorizados como “normal” y “normal-alta” según la Guía de la Sociedad Europea). El inconveniente de esta nomenclatura es su impacto negativo sobre la percepción de los pacientes que pasan a considerarse enfermos. Por otra parte, esto produce un descenso de los valores de PA que requieren tratamiento y la consiguiente ampliación de la población a diagnosticar, controlar y tratar. Esta nomenclatura, de acuerdo a lo observado en el 7° in forme, pretende estimular la educación para los profesionales sanitarios y la población general para reducir los niveles de presión arterial y prevenir el desarrollo de HTA en la población general.

La HTA como predictor de complicaciones cardiovasculares Desde el punto de vista epidemiológico se han podido identificar una serie de variables biológicas denominadas factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, que en caso de estar presentes, aumentan el riesgo de presentar accidentes cerebrovasculares, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, arteriopatía periférica, enfermedad renal o retinopatía. Los principales factores de riesgo para enfermedad cardiovascular son: (3,6)

▸ ▸ ▸ ▸

Niveles de presión arterial (sistólica o diastólica) Edad: Hombres > 55 años, mujeres > 65 años Tabaquismo Dislipemia (colesterol total > 250 mg/dl, LDL > 155 mg/dl o HDL < 40 mg/dl en el hombre o < 48 mg/dl en la mujer)

▸ Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura ( 88 cm. en mujeres

▸ Intolerancia a los hidratos de carbono: Glucemia en ayunas > 126 mg/dl o glucemia postprandial > 200 mg/dl o PTOG alterada (>200 mg/dl a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa)

▸ Proteína C reactiva > 1 mg/l La HTA significa mayor probabilidad de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arteriopatía periférica, enfermedad renal y retinopatía (4). Un metaanálisis de nueve estudios prospectivos que incluye 420.000 individuos libres de enfermedad coronaria conocida o enfermedad cerebrovascular en su situación inicial y que fueron monitorizados durante 6 a 25 años (media de 10 años), muestra una asociación directa, continua y aparentemente independiente de la PAD con accidente cerebrovascular agudo y enfermedad coronaria. Los datos indican que incrementos prolongados en la PAD habitual de 5 mmHg y 10 mmHg se asociaban con al menos 34% y 56% de incremento del riesgo de accidente cerebrovascular y con al menos 21% y 37% de riesgo de enfermedad coronaria respectivamente. Según datos del Pooling Project, que incluye múltiples estudios de seguimiento, incluida la cohorte de Framingham, los hombres de raza blanca con PAD de 80 – 87 mmHg tenían un riesgo relativo de 52% mayor de tener un evento coronario en un periodo de 8,6 años que aquellos con PAD inferiores a 80 mmHg. No obstante, este gran aumento de riesgo relativo se traduce en un aumento del riesgo absoluto de sólo 3,5% en el intervalo de 8,6 años. Obviamente, la mayoría de aquellos en el grupo con presiones más altas no sufrieron un evento coronario mayor. Sin embargo, debido a la elevada prevalencia de la HTA, el hecho de que incluso una minoría de ellos sufrirá un evento cardiovascular prematuro en la evolución de su enfermedad hace que la HTA sea un problema social importante. Así, cuando se multiplican los índices de mortalidad para los diferentes niveles de PAD por la proporción de la población que tiene estos niveles diferentes, la mayoría del aumento de muertes atribuibles a la HTA está entre aquellos con PAD mínimamente elevada (2). Tanto en estudios transversales como longitudinales, la PAS se incrementa con la edad hasta la octava década de vida. Por contraste, la PAD se eleva sólo hasta los cincuenta años, después de lo cual permanece constante o aún disminuye ligeramente. En el estudio Framingham las presiones diastólica, sistólica y de pulso (presión sistólica menos diastólica) variaban como principal predictor de riesgo cardiovascular en función de la www.cfe-fcm.unc.edu.ar

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edad. Por debajo de los cincuenta años, la presión diastólica fue el predictor más fuerte. Entre los 50-59 años los tres índices de presión sanguínea fueron predictores similares y a partir de los 60 años, la presión diastólica estuvo relacionada en forma negativa con el riesgo de eventos coronarios, por lo cual la presión de pulso se consideró un predictor superior a la presión sistólica. Sin embargo, en el mayor meta-análisis de datos observacionales realizado sobre casi un millón de pacientes de 61 estudios, ambos valores de presión sistólica y diastólica fueron predictores independientes de ACV y mortalidad coronaria. Aún en este metaanálisis, la contribución de la presión de pulso como predictor de riesgo cardiovascular se incrementaba luego de los 55 años. En la práctica, dados los numerosos ensayos clínicos que avalan el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada, y de la hipertensión diastólica aislada y la gran cantidad de datos observacionales que confirman que ambas tienen una relación independiente y continua con el riesgo de ACV y de eventos coronarios, la mayoría de los consensos continúan utilizando ambas como guías para definir los umbrales del tratamiento (3). Tradicionalmente los umbrales de intervención terapéutica sobre los factores de riesgo cardiovascular se han definido arbitrariamente mediante puntos de corte fijos para cada uno de ellos por separado. Sin embargo, los factores de riesgo tienden a asociarse en un mismo individuo, y, por otra parte, su relación con el riesgo CV global es gradual. Por tanto, la intervención debería basarse en umbrales variables en función del riesgo coronario o del riesgo cardiovascular total, estimados a corto o mediano plazo.

En el enfoque de la terapéutica del paciente con HTA es necesario jerarquizar la importancia de no apoyar la estrategia únicamente en los valores de TA sino en el riesgo CV global que presenta cada paciente.

Para estimar el riesgo coronario a corto y mediano plazo disponemos de múltiples métodos, más o menos complejos, casi todos basados en los datos del estudio de Framingham. Si bien las ecuaciones de riesgo de Framingham pueden ser aplicadas razonablemente a poblaciones europeas, la estimación del riesgo requiere su “recalibración” para las poblaciones que presenten diferencias importantes en la prevalencia de episodios coronarios o de ictus respecto a la cohorte de Framingham. Recientemente el proyecto SCORE ha aportado tablas que permiten predecir el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular mortal a los 10 años separadamente para países del norte de Europa, con un mayor riesgo, y para países mediterráneos con un menor riesgo. El principal inconveniente de manejar umbrales de intervención variables según el riesgo absoluto a corto y mediano plazo es que muchos adultos jóvenes o de mediana edad, en especial las mujeres, probablemente no alcanzarían dichos umbrales, incluso presentando mas de un factor de riesgo y, consiguientemente, un mayor riesgo relativo que sus similares en edad y sexo libres de factores de riesgo. De igual forma, la mayoría de los varones ancianos alcanzaran fácilmente los umbrales de intervención aun a pesar de presentar tan solo un incremento ligero del riesgo relativo. Como consecuencia, la mayoría de los recursos se concentrarían en la población anciana, cuyas expectativas de vida son relativamente limitadas tras la intervención, mientras que los adultos jóvenes con un riesgo relativo elevado permanecerían sin tratamiento, a pesar de que, si no se realiza la intervención, se predice un mayor acortamiento de lo que podría ser una vida mas larga. Una forma de compensar este inconveniente para los adultos jóvenes seria la estimación del riesgo proyectado a los 60 años (6). De acuerdo con esto se muestra una clasificación que permite estratificar el riesgo CV total. Los términos normal, moderado, alto y muy alto riesgo adicional se ajustan a riesgos absolutos de enfermedad cardiovascular a los 10 años de 30% respectivamente según los criterios de Framingham o a riesgos absolutos de enfermedad cardiovascular mortal de 8% respectivamente de acuerdo a los gráficos del proyecto SCORE.

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Factores de riesgo o enfermedad Sin otros factores de riesgo 1 o 2 factores de riesgo 3 o mas factores de riesgo, daño de organo blanco o diabetes Condiciones clinicas asociadas

FR o enfermedad Hipertension arterial Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Dislipemia Historia familiar de enf cardiovascular prematura Obesidad abdominal Prot C react > 1mg/l

N ormal Normal alta HTA nivel 1 HTA nivel 2 TAS 120-129 TAS 130-139 TAS 140-159 TAS 160-179 TAD 80-84 TAD 85-89 TAD 90-99 TAD 100-109

HTA nivel 3 TAS > 180 TAD > 110

Riesgo promedio Bajo riesgo

Riesgo promedio Bajo riesgo

Bajo riesgo Moderado riesgo

Moderado riesgo Moderado riesgo

Alto riesgo Muy alto riesgo

Moderado riesgo

Alto riesgo

Alto riesgo

Alto riesgo

Muy alto riesgo

Alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Daño de organo blanco Hipertrofia de VI Evidencia por ultrasonido de placa ateromatosa Incremento de creatinina serica Microalbuminuria (30-300 mg/24 hs)

Condiciones clinicas asociadas Enfermedad cerebrovascular Enfermedad cardiaca Enfermedad renal Enfermedad vascular periferica Retinopatia avanzada

Fisiopatología Una cantidad de mecanismos fisiológicos están involucrados en el mantenimiento de la presión arterial normal, la alteración de esos mecanismos puede jugar un rol en el desarrollo de la HTA esencial. El balance de sodio y líquidos y el tono vasomotor son las piedras angulares de la regulación de la presión arterial. Ambos mecanismos se alteran por acción de numerosos factores. El mantenimiento de la presión arterial normal depende del balance entre el gasto cardiaco y la resistencia periférica. La mayoría de los pacientes con HTA esencial tiene un gasto cardiaco normal con resistencia periférica elevada. La resistencia periférica está determinada por las pequeñas arteriolas, cuyas paredes contienen células musculares lisas. La contracción de esas células musculares está relacionada con un aumento de la concentración intracelular de calcio. La contracción prolongada del músculo liso induce cambios estructurales con engrosamiento de las paredes vasculares de las arteriolas posiblemente mediadas por angiotensina, llevando a un aumento irreversible de la resistencia periférica. En la hipertensión de las persona jóvenes no hay aumento de la resistencia periférica y la elevación de la presión arterial está causada por un gasto cardíaco elevado, lo que está relacionado con una sobreactividad del sistema simpático. El consiguiente aumento de las resistencias arteriolares periféricas puede ser una forma de compensación para prevenir que una presión aumentada sea transmitida al lecho capilar. El SRA no es directamente responsable por el aumento de la presión arterial en la HTA esencial. Sin embargo, existen evidencias crecientes acerca del rol de sistemas de renina-angiotensina ¨locales¨ paracrinos y epicrinos no circulantes, que influirían también en el control de la presión arterial. Estos sistemas han sido localizados en el riñón, el corazón y el árbol arterial. La estimulación del sistema simpático puede causar tanto vasodilatación como vasoconstricción. Por tanto, el SNA tiene un rol muy importante en el mantenimiento de la presión arterial. Sin embargo, existen pocas evidencias que sugieran que la adrenalina y la noradrenalina puedan tener un rol de importancia en la etiología de la HTA. Es probable que la HTA esté relacionada con una interacción entre el SNA y el SRA, junto con otros factores. Las células endoteliales vasculares juegan un rol importante en la regulación cardiovascular produciendo un gran número de agentes vasoactivos locales incluyendo óxido nítrico y un péptido vasoconstrictor: la endotelina. La disfunción endotelial ha sido implicada en la HTA esencial humana. www.cfe-fcm.unc.edu.ar

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Otros sistemas vasoactivos y los mecanismos que afectan el transporte de sodio y el tono vascular están involucrados en el mantenimiento de la presión arterial normal. Aunque genes aislados y factores genéticos se han vinculado al desarrollo de la HTA esencial, múltiples genes, contribuyen al desarrollo de la enfermedad en un individuo particular. De todas maneras es extremadamente difícil determinar con seguridad la contribución relativa de cada uno de estos genes (3). Cuadro clínico Como la HTA no complicada es casi siempre asintomática, una persona puede desconocer el daño cardiovascular consecuente incluso durante 10 a 20 años. Los síntomas atribuidos a menudo a la HTA (cefalea, tinnitus, mareos y debilidad) se pueden observar frecuentemente igual en la población normotensa. Por otra parte muchos síntomas atribuidos a la TA elevada son de origen psicógeno. Incluso la cefalea, considerada durante mucho tiempo un síntoma de la HTA, se relaciona escasamente con el nivel de presión arterial (2). Diagnostico La TA presenta importantes variaciones a lo largo del día y entre distintos días. Por lo tanto, el diagnostico de HTA debe basarse en múltiples medidas, hechas en ocasiones separadas. Si la elevación de la TA es solo ligera, las medidas deberían hacerse en un periodo de varios meses, debido al fenómeno de regresión a la media. Si la elevación es más importante, existe afectación de órganos diana o el riesgo CV es alto, las medidas deberían repetirse en un periodo de tiempo mas corto, de varios días a varias semanas. Las técnicas de medida de la TA se han discutido ampliamente (6). Tanto las elevaciones de TA transitorias como las persistentes son comunes cuando se toman en la consulta del medico o en el hospital. Para identificar la HTA de “bata blanca”, se fomenta el uso más amplio de determinaciones fuera de la consulta con sistemas semiautomáticos o con registros ambulatorios. La media en ambos sistemas es casi de 10/5 mmHg menor que la media de múltiples determinaciones en la consulta. Se ha observado una estrecha correlación entre la presencia de varios tipos de daño en órgano diana, específicamente hipertrofia ventricular izquierda, estrechamiento de la pared carotídea, proteinuria y retinopatía, mas con niveles ambulatorios que con niveles de consulta. Sin embargo, sin la evidencia de seguimiento adecuada a largo plazo de los riesgos asociados con determinaciones domiciliarias o monitorización ambulatoria, las determinaciones en la consulta continuaran siendo la base para el diagnostico y tratamiento de la HTA (2). Procedimientos de medida de la TA:

▸ El paciente debe permanecer sentado en una habitación tranquila varios minutos antes de comenzar la medición.

▸ ▸ ▸ ▸

No se debe tomar cafeína ni fumar en la hora previa. No se deben tomar agentes exógenos, ni estimulantes adrenérgicos. No se debe intentar el diagnostico de HTA en pacientes agudamente enfermos. Tomar al menos dos medidas espaciadas entre uno o dos minutos, y otra adicional si hay diferencias importantes entre las dos.

▸ En el diagnostico obtenga al menos 3 determinaciones separadas en al menos una semana. ▸ Cuando los niveles de PAS y PAD caen en diferentes categorías, se debería seleccionar la categoría superior para clasificar el estado individual de la TA.

▸ El manguito debe rodear y cubrir las dos terceras partes del espesor del brazo. ▸ Utilizar un manguito estándar (12-13 por 35 cm.), uno de obesos, o uno de pequeño tamaño según la circunferencia braquial.

▸ El manguito debe estar a la altura del corazón, sea cual fuere la posición del paciente. ▸ Medir la TA en ambos brazos en la primera consulta, para detectar posibles diferencias por enfermedad vascular periférica. En tal caso, tomar el valor más alto como referencia si se utiliza el método auscultatorio.

▸ En paciente ancianos, diabéticos, o ante la sospecha de hipotensión ortostatica, medir la TA uno y cinco minutos después de pasar del decúbito al ortostatismo.

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OBJETIVOS TERAPEUTICOS 1. Disminuir la morbimortalidad cardiovascular asociada al aumento de la TA. 2. Disminuir las cifras de TA hasta lograr cifras menores a 140/90 mmHg (o menores de 130/80 mmHg en pacientes diabéticos o con enfermedad renal crónica).

Es importante recordar en este momento el concepto de variable subrogada o sustituta, que es aquella que se mide en lugar de la variable clínicamente relevante, generalmente porque es mas fácil de medir o identificar y que puede tener una relación directa, o sólo indirecta, con la variable clínicamente relevante.

ESTRATEGIAS NO FARMACOLOGICAS Todos los pacientes, independientemente del nivel de riesgo y la necesidad de fármacos, deben ser fuertemente alentados a modificar los hábitos de vida. Las modificaciones en el estilo de vida constituyen el tratamiento inicial y pueden ser todo el tratamiento en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada, en quienes el tratamiento no farmacológico reduce las cifras de TA y la cantidad de fármacos necesarios para controlar la HTA.

A veces se duda de la eficacia del tratamiento no farmacológico, debido a que requiere más tiempo y esfuerzo por parte de los médicos motivar a un paciente a modificar su cultura que recetar un fármaco. Cambiar los estilos de vida es siempre problemático. Recientemente, los resultados mas importantes del PREMIER Clinical Trial, muestran que la combinación de la pérdida de peso, practica de ejercicio, reducción de la ingesta de sal y dieta saludable reducen significativamente la TA, así como el riesgo de enfermedad cardiovascular (1). Reducción del peso corporal: Existe una clara asociación entre el peso corporal y la TA. Una reducción de 4,5 kg disminuye en promedio 3,7 mmHg la PA sistólica y 2,7 mmHg la diastólica, independientemente de la disminución del consumo de sodio. El adelgazamiento intensifica el efecto antihipertensivo de los fármacos en los sujetos hipertensos y se asoció con una incidencia de hipertensión 21% más baja en sujetos con TA limítrofe, tras un seguimiento de 36 meses en los estudios TOHP I y TOHP II. El objetivo es mantener un IMC de 18 a 25. La dieta no debe contener más de 30% de las calorías totales provenientes de grasas, preferentemente poliinsaturadas y monoinsaturadas (omega 3, 6, y 9), con un mínimo de grasas saturadas (160 o TAD >90

Análisis complementari o ABCD

40-74

INVEST

>50

PATS

Media 60

PROGRESS

Media 64

(76)

Atenolol ± bendrofluazida vs. no tratam.

ANBP2

UKPDS

NS

-

Análisis posterior

Syst-Eur

HTA Y ACV HTA Y CI

TAS >170 o TAD >105 TAS 160-220 y TAD 180 o TAD >90

NS (8.2) NS (5.6) NS (9.0)

Diabetes

TAD >90 TAS≥140 y TAD≥90 Si DBT TAS≥130 y TAD≥85 TA prom 154/93 TA prom 147/86

ACV isquemico o hemorragico

IECA vs. BCCa © IECA vs. diurético ©

5.8

2

5

-5.4** (20.5)

-5.8** (13.7)

NS (22.2)

NS (-24)

NS (14.1)

NS (16.4)

-3.9** (16.7) -2** (6.7)

-3.6** (17.5) NS (6.4)

NS (33.1)

4401

NS

6083

4.1

NS (8.8)

NS

Tto p/ bajar TAD 150 y TAD >95)

Por lo menos un factor de riesgo CV

Nifedipina vs. hidroclorotiazida + amiloride ©

6321

LIFE

55-80

TAS 160-200 TAD 95-115

HVI

Losartán vs. atenolol ©

9193

>55

TA prom >140/90 o ya con antihipertensivos

Por lo menos un factor de riesgo CV

Amlodipina vs. lisinopril vs. clortalidona © Doxazosina vs. clortalidona ©

9048 9054 15255 9067 15268

ALLHAT-HTA Analisis intermedio

Población

Duración (años)

ACV

IAM y otras muertes CV

IC

Mortalidad global

3.5

NS (6.6)

NS (7.8)

NS (1.1)

NS (13.8)

4.8

-3.7*** (14.5)

NS (8.7)

NS (7.5)

NS (19.6)

NS +1.2* (9.3) +1.6* (9.3)

NS NS (19.1) NS (15.8)

+4.2** +1.7** (12.8) +9.2** (11.1)

NS NS (29.5) NS (22.7)

4.9 3.3

CONVINCE