UNIVERSIDAD PONTIFICIA DE SALAMANCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

“PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN EL CÁNCER DE MAMA Y POSTOPERATORIO INMEDIATO” TRABAJO FIN DE GRADO ENFERMERÍA

AUTOR: D. CARLOS FUENTES PALACIOS DIRECTORA: Dra. ISABEL SILVA BENITO

Universidad Pontificia de Salamanca

“PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN EL CÁNCER DE MAMA Y POSTOPERATORIO INMEDIATO”

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Dra. Isabel Silva Benito, profesora de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca.

Hago constar: Que el estudio realizado como Trabajo de Fin de Grado “PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN EL CÁNCER DE MAMA Y POSTOPERATORIO INMEDIATO”

Ha sido realizado bajo mi dirección. Por el estudiante de enfermería D. Carlos Fuentes Palacios en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca. Que a mi juicio, el mencionado trabajo reúne los requisitos necesarios para que su autor pueda optar al título de Graduado por la Universidad Pontificia de Salamanca. Y para que conste, firmo la presente constancia, en Salamanca a 28 de Junio de 2016

Fdo. Isabel Silva Benito

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Índice 1)

OBJETIVOS ............................................................................................................................. 4

2)

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 5 a.

Anatomía normal del seno y axila ..................................................................................... 7

b.

¿Qué es el cáncer de mama? ............................................................................................ 9 i.

Tipos de cáncer de mama.............................................................................................. 9

ii.

Cáncer de mama en el varón ....................................................................................... 15

iii.

Factores de riesgo ....................................................................................................... 16

3)

PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA .................................................... 199

4)

TRATAMIENTO................................................................................................................... 244 a.

Tratamiento Neoadyuvante .......................................................................................... 277

b.

Radioterapia .................................................................................................................. 277

c.

Quimioterapia ............................................................................................................... 299

d.

Biopsia del ganglio centinela ......................................................................................... 311

e.

Quirúrgico...................................................................................................................... 322 i.

Mastectomía ............................................................................................................. 333

ii.

Cirugía conservadora................................................................................................. 355

iii.

Reconstrucción del seno ........................................................................................... 355

5)

POSTOPERATORIO ............................................................................................................. 366

6)

ROL DE LA ENFERMERÍA .................................................................................................... 388

7)

IMPACTO PSICOLÓGICO .................................................................................................... 422 a.

Alteración de la autopercepción ................................................................................... 422

b.

Afectación en sus relaciones. ........................................................................................ 433

8)

CONCLUSIONES ................................................................................................................. 477

9)

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 488

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1) OBJETIVOS A) OBJETIVO GENERAL -

Profundizar en los conocimientos acerca del cáncer de mama y su importancia, así como la atención de enfermería durante el proceso de postoperatorio inmediato y evolutivo.

B) OBJETIVOS ESPECÍFICOS -

Conocer las principales características y tipos de cáncer de mama, así como su sintomatología y factores de riesgo Profundizar en cuanto a la prevención diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama Identificar los factores predictivos y pronósticos en el postoperatorio de mastectomía Conocer las funciones específicas del personal enfermero, y su importancia durante el postoperatorio Describir y profundizar en el impacto psicológico que ocasiona el cáncer de mama en los pacientes y su entorno

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CAPÍTULO I 2) INTRODUCCIÓN El término «cáncer» es genérico y designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del cuerpo; también se habla de «tumores malignos» o «neoplasias».Se caracteriza por la multiplicación rápida de células anormales que se extienden más allá de los límites normales y pueden invadir partes adyacentes del cuerpo y propagarse a otros órganos. Este proceso se denomina «metástasis». Las metástasis son la causa principal de muerte por cáncer. (1) Esta enfermedad, o mejor dicho, grupo de enfermedades constituye la causa principal de muerte en el mundo con unas cifras sorprendentes; datos del 2012 nos revelan que se le atribuyen 8.2 millones de defunciones ocurridas en todo el mundo. Los principales tipos de cáncer, según las defunciones que causan, son los siguientes: -

Pulmonar (1,59 millones de defunciones)

-

Hepático (745.000 defunciones)

-

Gástrico (723.000 defunciones)

-

Colorrectal (694.000 defunciones)

-

Mamario (521.000 defunciones)

-

Esofágico (400.000 defunciones)

Según defunciones Pulmonar Hepático Gástrico Colorrectal Mamario Esofágico Otros

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Dentro de estas patologías, yo voy a centrarme en el cáncer de mama o patología maligna de mama ya que me parece impactante la cantidad de personas afectadas por esta enfermedad. Además conozco algún caso de personas cercanas a mí. El cáncer de mama es el tumor más frecuente de las mujeres occidentales. En España se diagnostican en torno a 26.000 cánceres de mama al año, el 30% de todos los tumores femeninos. Además lo podemos clasificar como la primera causa de mortalidad por cáncer en mujeres con 6.075 defunciones en 2014, pese a que no existe un conocimiento de las cifras exactas. (2) Aproximadamente 1 de cada 8 mujeres presentará esta enfermedad a lo largo de su vida. Tanto el número de casos nuevos, como las tasas de incidencia aumentan debido a un envejecimiento notable de la población y que posiblemente estemos ante el mejor momento de casos detectados precozmente. El cáncer de mama no solo afecta a las mujeres, pero si es verdad que el cáncer mamario tiene una probabilidad inferior al 1% de aparecer en un varón. En este tema nos centraremos más adelante. Pero no todo son malas noticias, la supervivencia está mejorando cada año más y esto es gracias a las nuevas investigaciones que se están llevando a cabo, la sociedad parece estar más concienciada, disponemos de más información y por supuesto al aumento de casos detectados de forma precoz. Anualmente las defunciones descienden un 1,4%. (2) El hecho de que a una persona se le diagnostique un cáncer de Mama, genera un gran impacto emocional. Este impacto se debe a un doble motivo; por un lado el cáncer es una patología muy temida por todo el mundoy esto se debe a lo agresiva que es esta enfermedad, las consecuencias del tratamiento y las posibilidades de curación. Por otro lado, las repercusiones en las áreas de la vida personal, familiar, social, laboral, de relación y sexual de las pacientes; además del impacto que genera en los familiares y amigos. (9) 6

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a. Anatomía normal del seno y axila La mama está formada por 10 o 20 secciones llamados lóbulos. Cada lóbulo está dividido en secciones más pequeñas llamadas lobulillos. Los lobulillos contienen las glándulas encargadas de producir la leche durante la lactancia. La leche fluye del lobulillo al pezón por unos tubos llamados ductos. El espacio entre lobulillos y los ductos está lleno de grasa y tejido fibroso. Además, las mamas tienen vasos linfáticos que van a unos órganos pequeños redondos, los ganglios linfáticos, que tienen como función la protección de la mama, atrapando bacterias, células tumorales y otras muchas sustancias nocivas. Estos vasos y ganglios no están solamente en la mama sino que se encuentran por todo el cuerpo. El drenaje linfático de las mamas se produce fundamentalmente a los ganglios linfáticos axilares, de los que hablaremos más adelante.

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La mayoría de los cánceres de seno comienzan en las células que recubren los conductos (cánceres ductales). Algunos cánceres de seno se originan en las células que recubren los lobulillos (cánceres lobulillares), mientras que un pequeño número se origina en otros tejidos. La axila es una parte fundamental en esta patología. En ella además de las estructuras vasculares como la vena axilar y los paquetes vasculonerviosos del musculo dorsal y otras estructuras se encuentran los ganglios linfáticos. La diseminación linfática es la más importante en las fases iniciales y un buen conocimiento de estas estructuras hace que la disección axilar quirúrgica sea cada vez menos agresiva. Además el conocimiento de la misma ha llevado a cabo el conocimiento del ganglio centinela que ha conseguido evitar linfadenectomías innecesarias en estos tumores evitando en gran medida una de las complicaciones más importantes que es el linfedema del brazo y la ilinforragia postoperatoria que hace que la calidad de vida de las pacientes en postoperatorio inmediato y tardiío sea complicada.

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b. ¿Qué es el cáncer de mama? El cáncer de mama es el tumor maligno causado por el crecimiento incontrolado de células anormales en la glándula mamaria. Si no se toman medidas, este crecimiento incontrolado puede acabar dando origen a tumores secundarios en las proximidades o en órganos lejanos vitales (4) Existen dos fases del crecimiento de cualquier cáncer: (5) -

Fase localizada: las células malignas permanecen en la parte del cuerpo en la que comenzó a desarrollarse.

-

Fase metastatizada: cuando las células cancerosas se extienden a través del sistema linfático y de la sangre hacia otras partes del cuerpo. i. Tipos de cáncer de mama

El cáncer de mama se puede dividir en varios tipos, dependiendo de cómo se vean las células tumorales en el microscopio. La mayoría suelen ser carcinomas, es un tipo que comienza en las células epiteliales que revisten los orgánulos y tejidos del seno. Dentro de este amplio grupo, el tipo de patología mamaria más frecuente es el adenocarcinoma, es aquel carcinoma que empieza en las células del tejido glandular. Otro tipo de cáncer que también se suele dar frecuente mente es el sarcoma, es aquel que comienza en las células del musculo, grasa o tejido conectivo. Hay veces que un tumor mamario suele producirse por la combinación de diferentes tipos o ser una mezcla entre in situ y carácter invasivo. Además en algunos tipos poco comunes de cáncer de seno las células no llegan a agruparse o a formar un tumor.

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CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) El carcinoma ductal o in situ, también conocido como carcinoma intraductal se considera un tipo de cáncer de seno no invasivo o preinvasivo. Ductal significa que el cáncer comienza dentro de los conductos lácteos, carcinoma se refiere a cualquier cáncer que comienza en la piel u otros tejidos (incluyendo el tejido mamario) que cubre o reviste los orgánulos internos y la frase in situ significa “en su lugar original”. Este tipo se caracteriza porque las células que recubren los conductos se modifican y pasan a ser células cancerosas. La diferencia entre el in situ y el cáncer invasivo consiste en que las células no han invadido otras regiones a través de las paredes de los conductos. Debido a que no se extiende, este tipo de cáncer no puede hacer metástasis fuera del seno. Por esta razón no pone en riesgo la vida, pero padecerlo aumenta el riesgo de que regrese o de desarrollar un cáncer de mama invasivo más adelante. Este riesgo de recurrencia está en torno al 30% en los primeros 10 años. Alrededor de una de cada cinco casos nuevos de cáncer de mama serán in situ

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CARCINOMA DUCTAL INVASIVO (IDC) El carcinoma ductal invasivo o infiltrante es el tipo más común de cáncer de seno, estando alrededor del 80% de los casos. Invasivo significa que el cáncer se ha propagado hacia los tejidos mamarios que lo rodean. Este cáncer se caracteriza porque comienza en un conducto lácteo del seno, penetra a través de la pared y crece en el tejido adiposo del seno. En este punto puede tener la capacidad de hacer metástasis hacia otras partes del cuerpo a través de la linfa o de la sangre. Aunque este carcinoma no es específico de una edad determinada, suele tener más incidencia a medida que la mujer envejece. Aproximadamente el 66% de los casos de los carcinomas ductal invasivo son diagnosticados en mujeres mayores de 55 años. También se puede dar en los hombres.

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CARCINOMA LOBULILLAR INVASIVO (CLI) El carcinoma lobulillar invasivo o infiltrante, es el segundo tipo de cáncer de mama más común después del carcinoma ductal invasivo. Este cáncer comienza en las glándulas productoras de leche (lobulillos), los cuales vacían su contenido en los conductos que llevan la leche al pezón. Al igual que el CDI, puede hacer metástasis a otras partes del cuerpo. Aproximadamente un 10% de todos los cánceres son CLI. Este tipo de cáncer tiende a aparecer en edades más avanzadas que los carcinomas ductales: alrededor de los 62 años, frente a los 55 de los CDI. Otro factor de riesgo característico de este tipo de cáncer es el uso de terapias de reemplazo hormonal durante y después de la menopausia. Estos tres tipos son los tipos más comunes de cáncer de mama, no obstante no son los únicos, a continuación veremos los cánceres de mama menos comunes y la patología benigna de mama. CANCER INFLAMATORIO DE SENO Este tipo de cáncer de seno representa aproximadamente del 1-4 % de todos los cánceres de seno. Por lo general, no se presenta una sola protuberancia o tumor, sino que el cáncer inflamatorio habitualmente comienza con el enrojecimiento e inflamación de la mama, en lugar del bulto distintivo. También puede causar un aspecto grueso en la piel del seno con hoyuelos similar a la cascara de naranja. Esta sintomatología lleva a confundirla en primera instancia con una infección. El CMI suele multiplicarse y propagarse de una forma muy rápida y sus síntomas empeoran produciendo un bloqueo en los vasos linfáticos de la piel. El seno afectado puede volverse más grande, firme, sensible o puede presentar picor. El principal factor de riesgo de este tipo de cáncer de mama es el sobrepeso. También hay que destacar que las mujeres afroamericanas tienden a desarrollarlo antes que las mujeres caucásicas. También pueden sufrirlo los hombres.

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ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZON

Este tipo de cáncer de seno comienza en los conductos del seno y se propaga hacia la piel del pezón y después hacia la areola. Es un tipo no muy común y representa alrededor de un 1 % de todos los casos de cáncer de seno. El pezón y la areola por lo general se vuelven escamosos, se retraen, se enrojecen y se irritan. Es importante conocer estos cambios atípicos del pezón porque suelen ser el primer indicio de que otra patología enmascarada como el CDIS o cáncer invasivo, en algún otro lugar de las mamas.

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TUMOR FILOIDES

Este tipo de tumor es poco común y se forma en el estroma (tejido conectivo) del seno, a diferencia de los carcinomas, que se forman en los conductos o en los lobulillos. El termino filoides hacer referencia a la forma tan peculiar que tienen las células de propagarse en forma de hoja. Estos tumores tienden a crecer de forma vertiginosa, pero raras veces se diseminan fuera de la mama. La mayoría de casos de este tipo de patología son benignos, aunque hay otros que son malignos y un ercer grupo que son ambiguos. TIPOS ESPECIALES DE CARCINOMA INVASIVO DEL SENO(6)

Existen algunos tipos especiales de cáncer de seno que son subtipos del carcinoma invasivo. A menudo los nombran en función de la forma que tiene las células de agruparse. A continuación vamos a agruparlos por la comparación del pronóstico comparándola con la del carcinoma ductal. Algunos de estos pueden tener un mejor pronóstico que el carcinoma ductal infiltrante convencional. Entre estos incluye: o Carcinoma adenoquístico o Carcinoma medular o Carcinoma coloide o Carcinoma papilar o Carcinoma tubular Algunos otros subtipos tienen un pronóstico igual o peor que el carcinoma ductal infiltrante convencional. Entre estos están: o Carcinoma metaplásico o Carcinoma micropapilar o Carcinoma mixto (características del Ductal invasivo y Lobulillar)

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No todos los bultos que aparecen en las mamas son un síntoma de cáncer. De hecho, nueve de cada diez bultos son benignos. Estos bultos no cancerosos pueden ser fibrosis o tumores de tejido conectivo y glandular, o bien, quistes o bolsas llenas de líquido. Los tumores benignos de mama (fibroadenomas) no constituyen un peligro para la vida y suelen tener fácil tratamiento. ii. Cáncer de mama en el varón

La patología de mama no solo es una patología concerniente al sexo femenino, sino que también puede afectar a los hombres. Cierto es, que la proporción de casos de cáncer de seno masculino está por debajo del 1%. La incidencia está aumentando, al igual que ocurre en el caso de la mujer. Al igual que en la mujer parece que hay una gran relación entre la exposición a radiaciones y situaciones de hiperestrogenismo. El cáncer de mama hereditario es la principal causa de cáncer de mama en varón. La historia familiar del cáncer influye mucho, sobre todo si existen mutaciones en el gen BRCA 2. En torno al 18% de los hombres con cáncer de mama tienen antecedentes familiares cercanos con esta patología. Y por el otro lado la descendencia de este varón afectado tiene un riesgo de dos a tres veces mayor de padecer cáncer. (7) La clínica y la presentación es muy similar al de la mujer, pero la edad de presentación en el varón es unos 10 años más tardía que en la mujer. El tipo de cáncer más frecuente en el varón es el CDI (carcinoma ductal infiltrante). El pronóstico se correlaciona con el tamaño, afectación de ganglios, receptores hormonales u otros marcadores moleculares, al igual que en la mujer. Haber sufrido enfermedades testiculares, alteraciones por las que no se produzca testosterona o el sobre peso también tienen bastante relación con el cáncer de seno en el hombre. Bien es cierto que suele tener peor pronóstico en el caso del varón porque se diagnostica bastante más tarde que en las mujeres, esto es debido a una principal causa que es la falta de información. (8) 15

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El diagnóstico y el tratamiento se realizan exactamente igual que en la mujer, pero en este caso el tratamiento de elección es la mastectomía. iii. Factores de riesgo

Incidencia según sexo El simple hecho de ser mujer es el principal factor de riesgo de padecer cáncer de seno. Aunque los hombres pueden también padecerlo, en estos la enfermedad es 100 veces menos común. Esto se debe a la menor cantidad de hormonas femeninas (estrógeno y progesterona) que promueven el crecimiento de células cancerosas en el seno. Envejecimiento A medida que aumentamos la edad el riesgo de padecer cáncer de mama también aumenta. Con una especial notoriedad a partir de los 50-55 años. Factores de riesgo genéticos En torno al 8% de los cánceres de seno son hereditarios, lo que significa que son originados por mutaciones genéticas heredadas de los progenitores. -

BRCA 1 y BRCA 2: las mutaciones en estos genes son la causa más común de cáncer de mama hereditario. Por norma general, en las células normales estos genes ayudan a prevenir el cáncer produciendo proteínas que evitan el crecimiento anormal de las células. El cáncer de seno asociado a estos genes suele afectar a ambos senos y se presenta en mujeres más jóvenes que los canceres no asociados a estos. Las mujeres con estos genes alterados tienen también una alta posibilidad de desarrollar cáncer de ovario. (10)

-

Cambios en otros genes: otras mutaciones que podrían producir cánceres de seno hereditarios, pero que se dan con mucha menos frecuencia que las alteraciones de los BRCA son: ATM, TP53, CHEK2, PTEN, CDH1, STK11, PALB2.

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Antecedentes familiares de cáncer de seno El riesgo de una mujer de padecer cáncer de mama es mayor si su madre, hermana o hija (parientes de primer grado) o varios integrantes de la familia por el lado de cualquiera de sus progenitores hayan tenido cáncer de mama. Inicio temprano de la menstruación Las mujeres que empiezan a tener la menstruación por debajo de los 12 años de edad tienen un mayor tiempo de exposición hormonal, lo cual aumenta en pequeña cantidad el riesgo a sufrir alguna patología mamaria. Embarazo tardío o ningún embarazo Tener el primer embarazo más tarde de los 30 años de edad o nunca quedarse embarazada puede aumentar el riesgo de sufrir un cáncer de mama. Comienzo de la menopausia después de los 55 años de edad Al igual que el inicio precoz de la menstruación, el inicio tardío de la menopausia supone una mayor exposición hormonal por lo que tendrán más probabilidades de sufrir esta patología maligna. Usar terapia hormonal combinada Tomar hormonas durante un periodo prolongado (más de 5 años) para suplir los déficits de estrógenos y progesterona que se pierden en la menopausia aumenta el riesgo de cáncer de mama. También se ha demostrado que algún tipo píldoras anticonceptivas. No hay que olvidar la terapia hormonal sustitutiva en pacientes intervenidas ginecológicamente y que se les ha provocado una menopausia precoz así como el tratamiento hormonal en pacientes con problemas de esterilidad que necesitan a veces altas dosis de las mismas para quedarse embarazadas además en la mayoría de las veces en edades avanzadas lo que hace que aumente el riesgo de desarrollar cáncer de mama.

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Tener sobrepeso o ser obesa Las mujeres mayores con sobrepeso u obesas tienen mayor riesgo de padecer cáncer de seno que las que tienen un peso adecuado Antecedentes personales de ciertas enfermedades de las mamas Las mujeres que ya han tenido cáncer de mama tienen mayor probabilidad de volverlo a padecer. Las mujeres que han tenido enfermedades en las mama no cancerosas como hiperplasia atípica o el carcinoma lobulillar in sito, están asociadas a un mayor riesgo de cáncer de mama. También las mujeres que han recibido radioterapia en el pecho antes de los 30 años de edad tienen un mayor riesgo de presentar la enfermedad. (11) Algunas investigaciones sugieren que otros factores como el tabaquismo, la exposición a sustancias químicas y trabajar en un turno de noche también pueden aumentar el riesgo de padecer esta patología.

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3) PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA Actualmente el cáncer de mama no se puede prevenir como tal, pero estudios recientes parecen coincidir en que la incidencia puede disminuir si se realiza ejercicio físico (4h semanales), evitando el sobrepeso y la obesidad tras la menopausia, evitando el consumo regular del alcohol y el tabaco. En definitiva, evitando los factores de riesgo. Debido a que el cáncer de mama es una de las enfermedades con tan alto riesgo de muerte, la detección y el diagnostico precoz son factores muy importantes a la hora de anteponernos a la enfermedad. El cáncer de mama no suele producir síntomas en las primeras fases o etapas, pero si lo hace cuando la enfermedad ya está más avanzada, por eso es fundamental el diagnostico precoz. Es necesario un diagnostico precoz ya que las posibilidades de curación de los canceres de mama en su etapa inicial puede llegar incluso al 100% como en el caso del tipo in situ. Está demostrado que gracias a la realización de campañas de diagnóstico precoz de esta enfermedad en la edad de mayor incidencia, la mortalidad ha disminuido de forma significativa. (12) La técnica más empleada en las pruebas de diagnóstico precoz es la mamografía; que es una prueba específico de toma de imágenes del interior de las mamas que utiliza rayos X de baja dosis para descubrir de forma temprana la patología maligna de mama, antes de que comienza la sintomatología, cuando tiene mejor pronóstico.

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Dos recientes avances a la mamografía tradicional incluyen: -

Mamografía digital

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Detección asistida por ordenador

La mamografía digital, también llamada de campo completo (MDCC), es un sistema de mamografía en el que el haz de rayos X es reemplazado por sistemas electrónicos que transforman los rayos X en imágenes de las mamas. Estos sistemas son parejos a los que tienen las cámaras digitales y su eficiencia permite obtener mejores fotografías con una menor dosis de radiación. Los sistemas de detección asistida por ordenador buscan imágenes digitalizadas para encontrar áreas anormales de densidad, masa o calcificación que puedan darnos indicios de la presencia de cáncer. El sistema de detección asistida resalta estas áreas en las fotografías, alertando sobre la necesidad de revisar esas áreas. (13) Otro tipo de mamografía es la tomosíntesis, también llamada mamografía tridimensional o tomosíntesis digital del seno. Es una forma avanzada de la toma de imágenes de la mama, mediante un brazo giratorio, que permite la unificación de imágenes de dicha mama desde diferentes ángulos para al final conseguir una imagen más precisa en tres dimensiones y así facilitarnos la localización exacta de la zona afectada. (14)

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Otro método complementario a la mamografía es la exploración física, realizada periódicamente por el médico o por la propia mujer. Sin embargo es poco eficaz y no permite el diagnóstico de tumores pequeños, que si serían diagnosticados con una mamografía. Se estima que la mamografía permite detectar el 90% de las tumoraciones, mientras que el examen físico solamente el 50%. Por esta razón no es recomendable como único método de diagnóstico precoz la autoexploración mamaria. La autoexploración mamaria es un control realizado por la propia mujer para examinarse física y visualmente, con el objetivo de detectar cambios en axilas o mamas. Para ello es conveniente que se realice una vez al mes a partir de los 20 años y durante toda la vida, incluyendo embarazo o superada la menopausia. Es conveniente elegir un día de la primera semana del ciclo menstrual, cuando las mamas no estén inflamadas. Las mujeres que hayan pasado la menopausia podrán elegir cualquier día del mes para la exploración. (15) Lo importante de la autoexploración es conocer el aspecto y la sensación de las distintas regiones de las mamas, por eso es de vital importancia prestar mucha atención en las primeras autoexploraciones para conocer bien la consistencia de cada mama, teniendo en cuenta que la glándula mamaria tiene una consistencia nodular. El procedimiento a seguir para la realización de una buena autoexploración mamaria es la siguiente: PASO 1: Frente a un espejo con los hombros rectos y los brazos junto a la cadera hay que mirarse las mamas. -

Comprobar que no haya cambiado ni la forma ni el tamaño.

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La piel debe ser lisa, sin pliegues un zonas rugosas.

-

El borde inferior debe tener un contorno regular.

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PASO 2: Delante del espejo, con los brazos en alto: comparar una mama con la otra y comprobar si existe alguna diferencia entre ambas axilas.

PASO 3: Seguimos delante del espejo, con los brazos en alto y de perfil se comparan ambos laterales de las mamas y se observa cualquier alteración en la piel.

PASO 4: El último paso delante del espejo es observar si existe algún cambio o alteración en los pezones y comprobar si hay cualquier tipo de secreción.

PASO 5: Cambiamos la posición a tumbada en la cama y se divide la mama imaginariamente con cuatro cuadrantes en forma de cruz que tenga como centro el pezón. Se pone una almohada debajo del hombro de la mama que vamos a explorar, la mano de ese mismo lado en la nuca y se explora con la mano contraria los cuatro cuadrantes. Comprobar bien hasta la clavícula. Posteriormente se repite el mismo patrón pero con la otra mama

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PASO 6: Terminar la autoexploración comprobando ambas axilas buscando cualquier bulto o masa extraña

Hay que tener encuentra que la mayoría de anomalías o bultos que se encuentran, en torno al 90% son benignos. Si se encuentra cualquier anomalía durante la autoexploración es importante no entrar en pánico y acudir al ginecólogo. Los expertos han restado importancia últimamente a la autoexploración sobre todo si son pacientes con mastopatías fibroquísticas u otras lesiones asociadas que hacen muy dificultoso que la paciente valore si se encuentra ante una nueva lesión o si ya la tenía. Así mismo en pacientes con alteraciones genéticas o que tienen familiares de primer grado con cáncer de mama aunque no tengan alteraciones genéticas esta exploración puede llevar a un importante grado de ansiedad. Por ello se considera que el screening de cáncer de mama en pacientes de edades de riesgo es lo fundamental para encontrar estas lesiones en sus etapas más incipientes más que una autoexploración que lo haría ya cuando la lesión es palpable.

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4) TRATAMIENTO Clásicamente en los estadios iniciales el tratamiento del cáncer de mama se iniciaba con lacirugía y posteriormente se administraba el tratamiento sistémico y la radioterapia (tratamientoadyuvante). En la actualidad, se puede ofrecer iniciar previamente a la cirugía y la radioterapiael tratamiento sistémico (tratamiento neoadyuvante). Esta estrategia puede facilitar una cirugíaconservadora en algunos casos en que esta no es posible de entrada.

Para poder establecer el tratamiento más adecuado a cada cáncer de mama, es importante conocer en qué fase se encuentra el tumor. Actualmente se debe considerar la biología de la célula tumoral para establecer su clasificación. En función de la presencia de receptores hormonales en la célula tumoral, así como presencia o no de la proteína HER2, se puede considerar la siguiente clasificación: 1) Los hormonales Son los tumores con receptores hormonales positivos para estrógenos y progesterona, también denominados hormonodependientes. Estos suponen un 66% de todos los cánceres de mama y son los más característicos de las mujeres postmenopaúsicas. El tratamiento más adecuado en este caso es la hormonoterapia, quedando la quimioterapia como una opción para casos y situaciones particulares. Este tipo son los tumores de mejorpronóstico. 2) Los HER2 positivos La célula tumoral tiene la proteína HER2 sobre expresada y no contienen receptores ni para los estrógenos ni para la progesterona. Su incidencia esta alrededor de los 25% de los tumores. Debido a los actuales medicamentos como el Herceptin y el Lapatanib, se ha mejorado mucho el pronóstico de estas pacientes.

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3) Los triple negativos La célula tumoral no posee receptores ni para los estrógenos ni para la progesterona y tampoco tiene sobreexpresión de la proteína HER2. Su incidencia es mucho más reducida, son aproximadamente el 15% de todos los cánceres de mama. La única opción terapéutica, conocida hasta la fecha es la quimioterapia. 4) Los positivos para todo La célula tumoral tiene receptores positivos para estrógenos y progesterona, y además tiene sobreexpresión de la proteína HER2. Se calcula que suponen un 12% de los cánceres de mama. En ellos es posible el tratamiento hormonal, así como el tratamiento contra el HER2, además de la quimioterapia. (16) Una vez que conocemos la biología celular del cáncer debemos clasificarlo según el estadio en el que se encuentra para poder tratarlo con una mayor precisión. El sistema que utilizamos con mayor frecuencia empleamos para la clasificación es el TNM. Estas siglas hacen referencia a tres aspectos del cáncer: -

La T se refiere al tamaño del tumor o a la infiltración local del mismo. Se describe con números del 0-4.

-

 Si es igual o inferior a 2 cm (T1)  Si esta entre 2 y 5 cm (T2)  Si es mayor de 5 cm (T3)  Si hay expansión hacia dermis o hacia la pared del tórax (T4) La N describe si los ganglios linfáticos están afectados, enumerándolos del 0-3.     

-

Nx si no están evaluados N0 indica ausencia de infiltración ganglionar N1 si están afectados de 1 a 3 ganglios N2 si se han visto infiltrados de 4 a 9 ganglios N3 si el número de afectados es igual o superior a 10 ganglios, también si los ganglios afectados son supraclaviculares o de la mama interna

La M hace referencia a la afectación o no de otros órganos. Se enumera M0 si no hay metástasis, M1 si hay metástasis presente o Mx si no está evaluada.

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Según la clasificación TNM, el cáncer se agrupa en las siguientes etapas o estadios: Son lesiones premalignas. También se designa carcinoma in situ. Las células tumorales están delimitadas exclusivamente ESTADIO 0

por las paredes de los lobulillos o de los conductos galactóforos.

ESTADIO I

El tamaño del tumor es inferior a dos centímetros. No hay

(T1, N0, M0)

afectación de ganglios linfáticos ni metástasis.

El tumor esta entre 2 y 5 centímetros, con o sin afectación de ganglios axilares. Se subdivide en: ESTADIO II

-

IIA (T0, N1, M0 o T1, N1, M0 o T2, N0, M0)

-

IIB (T2, N1, M0 o T3, N0, M0).

El tumor afecta a ganglios axilares y/o piel y a los músculos o las costillas. Se subdivide en: ESTADIO III

ESTADIO IV

-

IIIA (T0-2, N2, M0 o T3, N1-2, M0)

-

IIIB (T4, N0-2, M0)

-

IIIC (T0-4, N3, M0)

El cáncer se ha diseminado, afectando a otros órganos como huesos o hígado (cualquier T, cualquier N y M1).

Esta clasificación en estadios está muy relacionada con el pronóstico de la enfermedad y la supervivencia. Así el porcentaje de supervivencia a los 5 años es del 100% en el estadio I y alrededor del 20% en el estadio IV.

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Tipos de tratamiento a. Tratamiento Neoadyuvante El tratamiento neoadyuvante es un tipo de tratamiento que se administra previo a la cirugía. El objetivo de este es que la cirugía tenga menos complicaciones. En tumores locales avanzados, que por su tamaño o sus características no son operables, se utiliza para disminuir el tamaño y hacer posible la cirugía. En tumores operables de entrada que no permiten la cirugía conservadora, también se utiliza para la misma función, reducir el tamaño y por consiguiente hacer posible la cirugía conservadora. Otra ventaja de este tratamiento es que nos da a conocer si el tumor ha sido sensible a él o no. Cuando se administra este tipo de tratamiento es conveniente marcar el tumor con algún material radiopaco por si acaso el tumor disminuye mucho, que el cirujano no tenga complicaciones en la extirpación del mismo. Con respecto al tratamiento en sí, puede utilizarse cualquier tipo de tratamiento sistémico dependiendo del cáncer al que nos estemos enfrentando.

b. Radioterapia La radioterapia es un tipo de tratamiento del cáncer de mama donde se utilizan radiaciones ionizantes, empleando rayos X de alta energía, de forma local o locorregional en determinados tumores. El objetivo de este es destruir las células tumorales originando el menor daño a los tejidos sanos adyacentes al tumor. Este tratamiento se usa siempre de forma posterior a la cirugía conservadora y ocasionalmente tras la mastectomía para eliminar de la zona quirúrgica las posibles células tumorales que hayan quedado. Si tras la cirugía es necesario administrar quimioterapia, la radioterapia se administrara tras la quimioterapia. La radioterapia puede ser profiláctica para reducir el riesgo de recidiva local o paliativa para aliviar síntomas provocados por el cáncer o las metástasis.

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Hay dos tipos de radioterapia: la radioterapia externa y la interna  Radioterapia Externa Es el tipo que se usa con más frecuencia. La radiación procede del exterior del organismo. Previamente la radiación es necesario realizar una planificación del tratamiento en función de la localización y la afectación de ganglios y tejidos. Una vez realizada ese planteamiento, es necesario realizarlo igual todos los días. Se realiza durante todos los días durante al menos 3 semanas, dejando dos días de descanso en cada una, ya que si se realizase de una sola vez, la radiación produciría daños graves en los tejidos, por lo tanto se fracciona la radiación.  Radioterapia Interna Se realiza colocando un isotopo en el tumor o en la zona donde estaba el tumor para administrar altas dosis de radiación a cortas distancias, de forma que le llegue poca radiación a los tejidos sanos para producir menos daño. Este tipo de técnica se suele emplear tras la cirugía conservadora o para realizar irradiación parcial de forma rápida. Mientras se tengan los implantes radioactivos es necesario permanecer en una habitación plomada durante varios días. Una vez extraídos, se podrá hacer vida normal, ya que no emitirá ningún tipo de radiación. (17) Efectos secundarios y recomendaciones

Efectos secundarios: -

Astenia

-

Caída del pelo en la zona

-

Edema en las mamas

-

Linfedema

-

Reacciones en la piel

-

Cambios en la morfología de la mama

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Recomendaciones: -

No aplicar cremas sin consultarlo con el personal de radioterapia.

-

No es aconsejable aplicar adhesivos en la zona ya que al retirarlos se lesiona la piel.

-

Evitar rasguños en la zona.

-

No utilizar desodorantes sobre la axila a radiar.

-

Evitar el uso de ropa ajustada que presione la zona radiada.

-

La exposición al sol está contraindicada ya que las zonas tratadas con radioterapia se vuelven muy sensibles al sol.

-

Lavar la zona con jabones indicados por el médico y secar con suavidad mediante pequeños toques.

c. Quimioterapia La quimioterapia es un tratamiento en el que se usa un fármaco para interrumpir la proliferación de las células cancerosas, ya sea mediante destrucción o impidiendo su multiplicación. Se puede administrar por vía oral o inyectada en vena o músculo, estos medicamentos inyectados ingresan en el torrente sanguíneo y afectan a las células cancerosas de todo el cuerpo. Esta forma de administración se denomina quimioterapia sistémica. Hay otra forma de administrarla que es colocándola directamente en la columna vertebral, un órgano o una cavidad corporal determinada. De esta manera los medicamentos afectan a las células del área inyectada principalmente. A esta técnica se la denomina quimioterapia regional. Los fármacos utilizados en este tratamiento son denominados antineoplásicos o quimioterápicos y debido a la acción de estos fármacos sobre las células sanas pueden aparecer una serie de síntomas intensos y transitorios a los que denominamos efectos secundarios. En muchos casos, se utiliza una combinación de dos o más medicamentos como tratamiento.

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Efectos secundarios y recomendaciones

Efectos secundarios: -

Síntomas digestivos: inapetencia, inflamación de la boca, náuseas, vomitos o diarreas, alteración del gusto, xerostomía, disfagia.

-

Cansancio.

-

Anemia, plaquetopenia y leucopenia.

-

Alteraciones en la piel (prurito, eritema, sequedad, descamación).

-

Alopecia.

-

Alteraciones en la sensibilidad o movimiento de extremidades.

-

Alteraciones cardiacas.

-

Disminución de la apetencia sexual.

Recomendaciones: -

Es recomendable mantener una alimentación adecuada durante el tratamiento porque ayuda a tolerar mejor el tratamiento y los efectos adversos.

-

Evitar comidas ácidas, alimentos muy salados y alimentos duros (snacks)

-

No utilizar colutorios con alcohol ni beber alcohol

-

No fumar

-

Evitar el uso prolongado de prótesis dentales

-

Emplear champú suave y suavizantes.

-

Secar el pelo al aire o con un secador a baja temperatura.

-

No usar cepillos ni tintes de pelo.

-

Usar pelucas o pañuelos para hacer más fácil la caída.

-

Mantener la piel limpia y seca, usar cremas ricas en aloe vera aconsejadas por el médico.

-

Evitar exposición prolongada al sol.

-

Tener cuidado con cualquier lesión que pueda producirse.

-

Evitar el contacto con agentes patógenos para evitar infecciones

-

Descansar y no hacer esfuerzos

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d. Biopsia del ganglio centinela Para explicar esta técnica es importante conocer el sistema linfático del seno, ya que el cáncer se puede propagar a través de este sistema. Los ganglios linfáticos son agrupaciones pequeñas en forma de frijol de células del sistema inmunológico que se conectan mediante los vasos linfáticos. Estos vasos son parecidos a una red de venas pequeñas, pero en vez de transportar sangre transportan un líquido llamado linfa. Esta sustancia contiene líquido intersticial y productos de desecho. Las células malignas del cáncer pueden ingresar en estos vasos y comenzar a crecer en los ganglios linfáticos. La mayor parte de los vasos linfáticos de la mama conducen a los ganglios axilares. Algunos vasos conducen a los ganglios mamarios internos, en la zona del tórax y otros a los ganglios infraclaviculares.

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Si los ganglios linfáticos se han visto afectados por la propagación de células cancerosas, existe mayor probabilidad de que esas células cancerosas hayan pasado al torrente sanguíneo y haya una metástasis del cáncer en otros órganos. Por lo tanto si encontramos varios ganglios afectados, la forma de plantear el tratamiento será diferente porque se debe de considerar una metástasis. (19) El ganglio centinela es el primero de los ganglios que recibe drenaje linfático del tumor y por lo consiguiente, es el primer ganglio linfático donde es posible que el tumor se haya diseminado. Para localizarlo se inyecta una sustancia radioactiva o un tinte cerca del tumor, dicha sustancia fluye a través de los conductos linfáticos hasta los ganglios. El procedimiento consiste en extraer el primer ganglio teñido y analizarlo para ver si está afectado por el tumor o no. Si no se detecta afectación, no hará falta hacer un vaciado ganglionar o linfadenectomía. En caso de que exista afectación del ganglio centinela por las células tumorales, si sería necesario. La realización de esta técnica requiere un equipo multidisciplinar de cirujanos, médicos nucleares, patólogos y enfermeros. No está indicada realizarla en las siguientes situaciones: tumores multicéntricos o grandes, pacientes con previas intervenciones en la mama, ni en embarazadas.

e. Quirúrgico En la mayoría de las mujeres que padecen cáncer de mama se utiliza algún tipo de cirugía como parte del tratamiento. Dependiendo de la situación, la cirugía se realiza para: -

Eliminar la mayoría del cáncer que sea posible (cirugía con conservación del seno o mastectomía)

-

Averiguar si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos (biopsia del ganglio centinela)

-

Restaurar la forma del seno posterior a una operación previa (reconstrucción del seno)

-

Aliviar síntomas de un cáncer avanzado. 32

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i. Mastectomía

Se extirpa totalmente la mama, incluyendo todo el tejido mamario y en ocasiones los tejidos adyacentes. Hay varios tipos de mastectomías en función de la técnica empleada para la cirugía y cuanto tejido extraigan. Los tipos son los siguientes: Mastectomía total Es el tipo más común que se usa para el tratamiento del cáncer de seno. En este procedimiento el cirujano extirpa todo el seno, incluyendo pezón, pero no extrae los ganglios linfáticos ni el tejido muscular que se encuentra bajo la mama. Mastectomía doble Se realiza una mastectomía en ambas mamas, también puede denominarse bilateral. Cuando se realiza suele llevarse a cabo como cirugía preventiva en mujeres con un riesgo bastante alto de padecer cáncer en el otro seno. Mastectomía con conservación de piel En este procedimiento se deja integra la mayor parte de la piel sobre el seno, incluyendo areola y pezón. La cantidad de tejido mamario que se extirpa es la misma que en una mastectomía simple. Esta técnica solo se emplea cuando se va a hacer posteriormente una reconstrucción mamaria, siempre y cuando el tumor no sea muy grande ni este cerca de la superficie de la piel. Los implantes o el tejido de otras partes del cuerpo se usan para reconstruir el seno. Este método es más preferido por las pacientes porque ofrece la ventaja de tener menos cicatriz y la reconstrucción parece más natural.

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Mastectomía con conservación del pezón Es una variante de la mastectomía con conservación de piel. En este procedimiento se extirpa el tejido del seno, pero la piel y el pezón del seno se dejan en su lugar. Posteriormente se hace una reconstrucción de la mama. Durante el procedimiento se extirpa tejido de debajo del pezón para analizarlo y ver si puede dejarlo o contiene células cancerosas, en caso que no tenga se puede dejar el pezón. Aun así, en algunas ocasiones de sospecha, algunos médicos administran una dosis de radiación debajo del pezón para reducir el riesgo de recidiva. Esta técnica está teniendo algunos problemas puesto que el pezón no tiene buen suministro de sangre y por tanto a la larga puede deformarse o atrofiarse, además se pierde completamente la sensibilidad del mismo. Mastectomía radical modificada Esta técnica combina una mastectomía simple con una extirpación de los ganglios linfáticos axilares Mastectomía radical Esta operación es muy extensa porque el cirujano extirpa todo el seno, los ganglios axilares y los músculos del pectoral que se encuentran bajo el seno. Este tipo de cirugía se daba mucho en el pasado, pero poco a poco se ve que los resultados son mejores con una mastectomía radical modificada. Es aconsejable realizarla en tumores muy grandes y en los que los músculos pectorales se hayan visto invadidos por las células tumorales. (20)

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ii. Cirugía conservadora

Este tipo de intervención consiste en la extracción del tumor con un margen de tejido mamario sano, respetando el resto de la mama. Puede ser una tumerectomía (extirpación del tumor y un margen del tejido sano) o una cuadranectomía (extracción de un cuadrante donde se incluye el tumor). La cirugía conservadora ha de ser complementada con radioterapia siempre para destruir las células malignas que puedan quedar en la mama. En caso de que la paciente necesite quimioterapia, la radioterapia se aplazara. La realización o no de la cirugía conservadora depende de la localización del tumor, el tamaño de las mamas, la estética tras la intervención y el estado del tejido. Hoy en día esta técnica suele ser la de primera elección en la mayoría de las pacientes salvo que la situación del tumor sea grave o haya afectación de los ganglios o los tejidos más cercanos. iii. Reconstrucción del seno

Tras una mastectomía o alguna cirugía conservadora, es posible que una mujer considere modificar la forma de su seno para restaurar la apariencia del mismo. A esto se lo conoce como reconstrucción de seno. Se pueden hacer varios tipos de cirugía reconstructiva, aunque dependen de la situación médica del tumor y de las preferencias personales. Puede que se dé la opción de la reconstrucción a la vez que se realiza la mastectomía o que se dé con posterioridad. Un cirujano puede usar el propio tejido de otra parte del cuerpo (abdomen, espalda o muslo) para usarlo en la reconstrucción. También se puede reconstruir la mama con implantes de silicona o de solución salina.

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CAPÍTULO II 5) POSTOPERATORIO Los cuidados que realiza la enfermería en el transcurso del postoperatorio del paciente oncológico, son muy variados. Estos pacientes pueden presentar múltiples molestias. Cada paciente además afronta su enfermedad de forma diferente, también depende del tipo de cirugía que se le haya realizado, el tipo de cáncer y la fortaleza psicológica de cada paciente, otro factor que influye mucho es si precisa o no reconstrucción mamaria. La enfermería en este ámbito es muy importante porque trabaja de forma integral con la persona, atendiendo tanto las necesidades físicas y psíquicas como las sociales. Es muy importante animar al paciente a seguir con el tratamiento y ayudarle en el proceso de recuperación con los menos daños posibles. Dentro de las necesidades físicas, el enfermero/a debe ayudar a la paciente a enfrentarse a los cambios que pueda tener y ayudarla a aceptar su nuevo aspecto. También es necesario controlar los síntomas que se producen como consecuencia de la enfermedad, como pueden ser: dolor, disnea, taquicardias, vómitos, nauseas, inapetencia, insomnio, etc. Tras el postoperatorio inmediato la enfermería debe controlar su conciencia, los signos vitales, la cura y cambio de apósitos y drenajes, evaluar el dolor y manejarlo con analgesia. Pasado cierto tiempo reevaluar el estado de los drenajes, el estado general de la apaciente y seguir con los cuidados de la herida. Dentro del ámbito psicológico nuestra principal labor es controlar los desajustes que la paciente pueda tener y facilitar la adaptación a esta nueva etapa de su vida. Debemos promover el bienestar de la paciente permitiéndola que la acompañen sus familiares durante gran parte del proceso, minimizar el sufrimiento y la incertidumbre manteniendo informada tanto a ella como a su familia. En este ámbito es muy

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importante el tema de las terapias ya que en muchas ocasiones se han observado grandes mejorías en el estado anímico de las pacientes. Dentro del ámbito social, es necesario que la enfermería conozca cualquier problema familiar o relacionado con su entorno para poder ponerlo en conocimiento de los trabajadores sociales y así poder ayudarla a encontrarse en una mejor situación para una óptima recuperación.

a. Factores pronósticos y predictivos Una vez tratado el cáncer, es normal que las personas tengan miedo de que ese mismo cáncer u otros puedan volver a presentarse. Afortunadamente el número de mujeres que superan un cáncer de este tipo va en aumento gracias a los avances médicos en cuanto al tratamiento. Desde el momento del diagnóstico la mujer con cáncer tiene altas probabilidades de superarlo pero sin embargo cerca de un 40% sufre una recaída 2 ó 3 años después. La situación se vuelve aún más difícil que la primera vez. Las casusas de una recaída se desconocen, pero hay indicios de que la causa sea porque las células cancerosas que han sobrevivido al tratamiento anterior pueden permanecer ocultas este tiempo. También depende del tipo de tumor detectado, pero existen estudios que afirman que la obesidad tras el primer cáncer es un factor de riesgo importante en la reaparición. El riesgo puede verse incrementado en torno a un 17% de las recaídas. (21) También es cierto que desde los años 80 hasta ahora las probabilidades de padecer una recaída han descendido en un 20% y esto se debe a una curación mejor gracias a una detección más temprana. En conclusión, los factores pronósticos son favorables si la detección del cáncer ha sido temprana y si tras la curación del primer caso se mantienen unos hábitos saludables que vayan en contra de los factores de riesgo.

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6) ROL DE LA ENFERMERÍA La enfermería tiene un papel fundamental en esta patología. 1. Educacional: informando a los pacientes en cada ámbito de trabajo cuando deben realizase las pruebas de cribado, cuando deben acudir a un especialistas, cuales son los signos de alarma etc 2. Una vez diagnosticado el cáncer de mama que pruebas tiene que realizarse todavía,

como

será

la

técnica

quirúrgica

y

los

tratamientos

complementarios así como los efectos adversos de los tratamientos. Debemos informarle que sujetador usará en las siguientes horas del postoperatorio y de si necesita alguna material como las bandas en el caso de las próteis. 3. Le informaremos de qué heridas o posibles drenajes van a tener. Cuando ingresen como será el proceso como por ejemplo si tienen que acudir previamente a radiología a marcar la zona, o a Medicina Nuclear para la realización de la técnica del ganglio centinela. 4. Se le informará en lo posible del pronóstico y de cómo va a ser su seguimiento posteriormente. 5. Se le indicarán como manejar los drenajes si se van con ellos a casa, la medida, el vaciamiento, el aseo etc. 6. Se le pondrá en contacto con otros profesionales de la unidad si los necesita como psicóloga, oncólogo, cirujano si evidenciamos posible complicación de la herida etc. Uno de los problemas con los que más estamos familiarizados en el caso del cáncer de mama es el linfedema, este se produce porque al extirpar los ganglios linfáticos se acumula el líquido intersticial en el brazo de la intervención, provocando un aumento de su tamaño. Este líquido es producido por calor excesivo, ejercicio vigoroso e infecciones en el brazo, por lo que el riesgo de padecer linfedema aumenta. También la ropa ajustada puede producir la obstrucción linfática.

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Los cuidados específicos para este problema son los de educar al paciente en cuanto al problema y aconsejar evitar ropa que comprima la zona de la intervención, no colocar el bolso de ese lado, extremar el cuidado en el lavado de la piel, usar cremas y jabones neutros, evitar las infecciones en las manos y en el brazo,etc. Otra importante función que tiene la enfermería en la linfedema es la de enseñar a la paciente a realizar de forma progresiva los ejercicios de rehabilitación.

Otra afección con la que estamos familiarizados en el postoperatorio del cáncer de seno es la necrosis grasa y los quistes oleosos. La necrosis grasa se presenta cuando se daña una zona adiposa del tejido del seno, esto se debe a una lesión del seno o tras una cirugía con posterior radiación. La necrosis grasa es más usual en mujeres con senos muy grandes.

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A medida que se repara el tejido dañado, algunas células adiposas responden de forma diferente a la cicatrización normal. Estas células en vez de formar tejido cicatrizal, mueren y liberan su contenido formando así una bolsa de líquido graso llamado quiste oleoso

. Estos casos no suelen precisar de tratamiento, salvo que sea muy grande que se retiran por intervención quirúrgica o con una punción para extraer el líquido graso. La enfermería en estos casos debe tranquilizar a la paciente y explicarle de lo que se trata de forma que le quede claro. En caso de precisar una nueva intervención para extirparlo, le realizaremos la cura precisa de la nueva herida quirúrgica. Los seromas es una de las complicaciones más frecuentes en el cáncer de mama. Estos son una acumulación de grasa liquida, suero y linfa en cualquier área del cuerpo donde se ha producido un traumatismo o por debajo de una herida quirúrgica reciente. Es una complicación benigna pero molesta para el paciente ya que se muestra tumefacción bien definida con molestia a la presión y que expulsa líquido por la herida. Estos seromas si se infectan dan lugar a los abscesos o también pueden volverse persistentes y formar los quistes. La aparición de estos dificulta la cicatrización dando lugar a irregularidades.

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El papel de la enfermería en estos casos es la atención adecuada de la herida quirúrgica con vendajes compresivos y el uso de drenajes aspirativos.

En resumen hay que decir que el papel de la enfermería se centra en los siguientes puntos: -

Describir las actividades a realizar.

-

Reforzar deambulación precoz.

-

Proporcionar apoyo emocional.

-

Vigilar herida quirúrgica y drenajes.

-

Estimular la autonomía de la mujer.

-

Impartir EpS.

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7) IMPACTO PSICOLÓGICO Hoy en día, en nuestra sociedad, el cáncer va acompañado por un estigma completamente negativo que hace que nos cueste hablar de él, puesto que va acompañado de pensamientos como la muerte, degeneración, tristeza, etc. El diagnóstico de una enfermedad crónica cambia la forma en cómo la persona se ve a sí misma y cómo afronta su vida. Desde ese momento todo será diferente. Es importante recalcar que en muchos casos el estado emocional y psicológico del paciente va a depender de la fase en la que se encuentre la enfermedad. Podríamos clasificarlas en dos fases: la fase de diagnóstico y la fase de tratamiento. En la fase diagnóstica el paciente y la familia viven un momento de mucha incertidumbre y reciben un impacto psicológico de choque muy intenso. En esta fase son características las emociones de negación, culpa, desesperación, ira, entre otras. En la fase de tratamiento se ve afectada la calidad de vida por los efectos adversos de los diversos tratamientos a los que la paciente está sometida. Los resultados de esta base, pueden variar en función de la evolución, el tipo de tratamiento, el tipo de cáncer y más factores. Los efectos adversos que suelen producir los tratamientos son: alteración de la imagen corporal, dolor, ansiedad, malestar físico, etc. Debido a estos factores y otros puede producirse una dificultad para adherirse al tratamiento con el que se puede dar el abandono de éste. (22) La mastectomía supone una mutilación del cuerpo que afecta además de al aspecto físico a lo social y psicológico. Aunque el cáncer de mama produce muchos problemas psicológicos, voy a detallar a continuación los que afectan principalmente a la mastectomía. Estos los dividimos en dos grupos: los relacionados con la autopercepción de la mujer y los que afectan a sus relaciones.

a. Alteración de la autopercepción La autopercepción es la acción de cómo nos vemos a nosotros mismos por la forma en que nos relacionamos con el entorno. Esta autopercepción está íntimamente ligada al concepto de la imagen corporal.

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La imagen corporal es la evaluación cognitiva y emocional que una persona tiene de su propio cuerpo en un momento determinado. La evaluación de la misma se ve afectada por los cánones de belleza actuales, la educación, el contexto social en el que nos encontremos y más factores que pueden variar nuestra imagen corporal. Al verse afectada por los cánones de belleza la relacionamos con la sexualidad ya que ambas reseñan el modo en que una mujer percibe su feminidad y atractivo. Por esta misma cuestión la mastectomía en ellas producirá un gran impacto en su autopercepción. La pérdida de un pecho causa una pérdida de simetría, un cambio en la apariencia física que también se muestra con vestimentas. Pasado un año de la operación algunas mujeres consiguen resolver sus preocupaciones pero muchas otras continúan avergonzándose por la pérdida del signo más característico de la feminidad, el pecho. Tras la mastectomía la mujer puede aceptarse tal y como está, decidir implantarse una prótesis externa o hacerse una reconstrucción para sustituir la perdida. Algunas mujeres optan por llevar una prótesis externa para mejorar su adaptación psicológica. Sin embargo, lo que la mayoría de las mujeres hacen es someterse a la reconstrucción para recuperar la simetría y la belleza estética, pudiendo permitirles mejorar su condición psicológica. (23) La mastectomía hace que se pierda tanto una parte del cuerpo como la confianza, seguridad y la autoestima de la mujer. Aunque se crea que la mayoría de los problemas psicológicos que experimenta la mujer mastectomizada sea por el aspecto físico, muchas mujeres afirman que lo peor es perder el control de sus vidas, que cambian a depender de los profesionales de la salud y no dependen de ellas mismas.

b. Afectación en sus relaciones. El cáncer de mama no sólo afecta a la mujer, sino que afecta también a su familia y a su entorno, produciendo así una serie de cambios psicológicos en todo el grupo familiar. Por eso es necesario que el personal sanitario observe estos cambios y las reacciones que produce en cada uno para poder ayudarles a entender las respuestas de todos ante la enfermedad. 43

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Cada miembro reaccionará de forma distinta, pudiendo variar en función de la gravedad de la situación, del aspecto del familiar enfermo, del tratamiento y sobretodo del parentesco. -

El miedo es la reacción más común en la familia, sobre todo si la vida del familiar está en peligro. Dentro de estos miedos los más comunes son: el miedo a la muerte, miedo a los efectos secundarios, al quirófano, miedo a la pérdida de la integridad física, etc.

-

Otro sentimiento que pueden expresar es el sentimiento de culpa ya que es la mujer o la madre quien soporta la enfermedad y no ellos mismos. También ocurre los mismo con los padres porque siguiendo la ley de vida ellos deberían morir previamente a su hija. En muy contadas ocasiones los familiares tienden a culpar a la afectada por no haber seguido los controles rutinarios, no haber llevado unos hábitos más saludables o simplemente no haberse informado con anterioridad.

-

La sobreprotección del paciente es otro de los sentimientos que más se dan en estos tipos de patología. Este se da con el objetivo de ahorrarle dolor y sufrimiento al familiar, aunque puede producir un efecto de frustración para la mujer.

-

Otra reacción común es actuar como si nada pasase y todo siguiese como antes del diagnóstico, negando la enfermedad que padece su familiar e incluso reduciendo el contacto con el mismo para no invadir su intimidad. Con este tipo de acciones suele ser muy frecuente que algunas mujeres

perciban que el entorno social que las rodea no se preocupa por ella y que sus familias han vuelto a la normalidad como si nada. Sin embargo otras pueden sentirse agobiadas por la constante contacto con sus familias y la sobreprotección que las brindan, mientras ellas lo que buscan es la vuelta a la normalidad de sus vidas, dentro de lo que cabe. (24)

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Está claro que el apoyo de padres, hijos, hermanos y amigos es imprescindible y que sin su apoyo no sería nada fácil, pero el apoyo de las parejas durante la enfermedad es imprescindible ya que estos son considerados el mejor soporte psicológico posible. Tras el tratamiento quirúrgico muchas mujeres tienen miedo a ser rechazadas por sus maridos y a no atraerles sexualmente. “… Me fui a casa con las grapas y no quería que él me viera. Y él decía que no pasaba nada, que si yo no quería, él lo respetaría. De todas maneras, yo hubiera necesitado que él me hubiese insistido, yo supongo que sí que tenía ganas, daba una imagen que no era la real, estaba en contradicción, porque me daba miedo su rechazo, su cara de no aceptación” (Declaración de una mujer tras la mastectomía)

Desde el otro punto de la pareja, muchos hombres se ven afectados por los cambios en la apariencia de su mujer. Las reacciones que presentan van desde no presentar un problema para ellos hasta considerar la desfiguración física de su mujer como un hecho traumático. Como consecuencia muchas relaciones se ven alteradas. En ocasiones, la lucha contra la enfermedad hace que los vínculos se fortalezcan, sobre todo cuando la pareja se enfrenta como un equipo al tratamiento. También cuando el marido cambia su actitud en las tareas del hogar y comprende que la mujer no tiene que ocuparse sola del cuidado de la casa. Otros se encargan de los cuidados postquirúrgicos de la zona, incluyendo las medidas para minimizar el riesgo de infección. Por el contrario el cáncer, visto como un impacto negativo en sus relaciones, se convierte en un tema tabú en la convivencia, ya que es algo que no podrían cambiar. Algunos maridos prefieren no hablar sobre el tema, no mirar la cicatriz, no pedir información ni ayuda a los profesionales ni involucrarse en los cuidados de su pareja y tampoco acompañarlas en el seguimiento de la enfermedad.

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En cuanto al tema que incluye las relaciones íntimas de la pareja, conocemos una gran variedad de reacciones. Por lo general la mastectomía provoca que la mujer se sienta insegura y que disminuya o anule sus relaciones sexuales. Muchas describen que el interés sexual de su pareja también ha disminuido, pero no sabemos aún si es realmente cierto o simplemente se convierte en un miedo a sacar el tema por si pudiese herir a las mujeres. (25)

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8) CONCLUSIONES -

El cáncer de mama es una patología muy importante tanto por su incidencia como por el elevado número de muertes que causa.

-

Es fundamental conocer bien y diferenciar cada tipo de cáncer de mama, para así poder elegir con exactitud el tratamiento adecuado.

-

Es importante para la mujer conocer las técnicas de autoexploración para así poder detectar de forma precoz cualquier alteración y tener un mejor pronóstico en el tratamiento.

-

El cáncer de mama es una patología que causa repercusiones no solo en la integridad física sino también en el ámbito emocional.

-

El apoyo psicológico es imprescindible para una correcta adherencia al tratamiento

-

El conocimiento de la enfermedad por parte del profesional del enfermería y la ayuda que preste a las pacientes en todo el proceso es fundamental para que las pacientes se sientan seguidas, controladas y disminuya de manera importante la ansiedad.

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