para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños y niñas con desnutrición

Aníbal Gaviria Correa Gobernador de Antioquia Carlos Mario Montoya Serna Director Seccional de Salud de Antioquia Dora Cecilia Gutiérrez Hernández Gerenta Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional Catalina Vélez Díaz Psicóloga, Coordinadora Administrativa Centros de Recuperación Nutricional Plan -MANA-

para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños y niñas con desnutrición

Monseñor Luis Fernando Rodríguez Velásquez Rector Universidad Pontificia Bolivariana Juan Guillermo Barrientos Gómez Decano Escuela Ciencias de la Salud Luis Fernando Ramírez Hoyos Coordinador Unidad de Asistencia Técnica, Asesorías y Consultorías en Salud Profesor de Pregrado, Facultad de Medicina. Universidad Pontificia Bolivariana Profesor Postgrados Gerenciales. Universidad CES. Santiago Alberto Mazo Echeverri Nutricionista – Dietista, Magíster en Epidemiología Coordinador Técnico Estrategia Centros de Recuperación Nutricional Profesor Invitado Pregrado, Facultad de Medicina. Universidad Pontificia Bolivariana

Asesores Centros de Recuperación Nutricional Alejandro Angarita Martínez Médico Fabio Andrés Franco Giraldo Nutricionista – Dietista Marcela Eugenia Peñuela Cosio Trabajadora Social Marcela Valencia Franco Médico Unidad de Servicios en Comunicación UPB Revisión y corrección de estilo Centro Imagen UPB Diseño y Diagramación ISBN: 123456789123456 Esta publicación se realiza en el marco del contrato PRS 011 de 2006, suscrito entre el Departamento de Antioquia - Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional, MANA y la Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín – Colombia 2007

Tabla de Contenido Presentación

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1. Planteamiento del problema

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2. Justificación

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3. Objetivo general del módulo 3.1. Objetivos específicos 

15 15

4. Bases conceptuales para el diagnóstico y tratamiento integral de la desnutrición en niños y niñas menores de seis años 4.1. Definición de la desnutrición 4.1.1. Factores de riesgo asociados a la desnutrición infantil 4.2. Fisiopatología de la desnutrición 4.2.1. Signos de peligro de muerte por desnutrición y por las enfermedades prevalentes de la infancia 4.3. Diagnóstico de la desnutrición 4.4. Bases para la atención nutricional 4.4.1. Círculo vicioso de la desnutrición 4.4.2. Evaluación y clasificación del estado nutricional 4.4.3. Necesidades energéticas y de nutrientes 4.5. Lactancia Materna 4.5.1. Algunos beneficios de la lactancia materna 4.5.2. Consejos prácticos para el amamantamiento 4.5.3. Peligros del biberón (tetero) 4.5.4. Complicaciones de la mamá durante la lactancia 4.6. Consideraciones nutricionales durante la gestación  4.7. Alimentación complementaria 4.7.1.Alimentos funcionales 4.8. Higiene alimentaria 4.9. Educación nutricional 5. Bases para la atención médica 5.1. Enfermedades más frecuentes que acompañan a la desnutrición grave 5.1.1. Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) 5.1.2 Infección Respiratoria Aguda (IRA)

17 17 17 18 23 23 23 24 25 32 35 36 37 37 37 38 39 41 44 46 49 50 50 53

5.2. Esquema de vacunación

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6. Bases para la atención y el acompañamiento social a las familias de los niños desnutridos 6.1. Elementos legales de la atención y el acompañamiento social 6.1.1. Los niños y las niñas como sujetos especiales de derechos 6.1.2. Detección y diagnóstico del maltrato infantil 6.2. Elementos teóricos de la atención y el acompañamiento social 6.2.1. La resiliencia 6.2.2. El enfoque sistémico 6.2.3. La dinámica familiar  6.2.4. Los talleres reflexivos como estrategia de cambio 6.3. Modelo de atención y acompañamiento social y familiar 6.3.1. Principios del abordaje social y familiar 6.3.2. La asesoría individual y familiar 6.4. Elementos conceptuales relacionados con el modelo  de articulación interinstitucional e intersectorial 6.4.1. El capital social 6.4.2. El tejido social 6.4.3. Modelo de articulación interinstitucional e intersectorial 6.4.4. Evaluación del impacto social 6.5. Bases para la atención psicológica 6.5.1. Psicología del desarrollo o evolutiva  6.5.2. Consecuencias psicosociales de la desnutrición 6.5.3. Relaciones familiares 6.5.4. Estímulo 6.5.5. Estimulación 6.5.6. Evaluación del desarrollo 6.5.7. Elaboración del Plan de Acción 6.5.8. Recomendaciones 6.5.9. Intervención en crisis  7. El futuro de la recuperación nutricional de la desnutrición aguda severa

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Anexos

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Agradecimientos

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Bibliografía

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57 57 57 62 67 67 68 68 71 72 73 80 84 84 84 86 94 94 95 96 99 100 100 100 101 101 102

Lista de tablas, cuadros, figuras y anexos Lista de tablas Tabla 1. Tabla 2. Tabla 3. Tabla 4. Tabla 5.

Guía para la elaboración de una solución desinfectante con base en Hipoclorito de Sodio Distribución porcentual de las prácticas inapropiadas en la recuperación nutricional de niños desnutridos graves, descritas por 27 médicos que trabajan en este proceso Microorganismos más frecuentemente asociados con la EDA, mecanismos de transmisión y frecuencia Agentes etiológicos más asociados a las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Esquema de vacunación avalado para Colombia por el Ministerio de la Protección Social en el año 2004.

44 50 53 54 54

Lista de cuadros Cuadro 1. Factores de riesgo asociados a la desnutrición en Colombia. Ministerio de Salud, 2000.  Cuadro 2. Resumen de las reacciones fisiopatológicas o de adaptación en procesos de desnutrición  Cuadro 3. Características clínicas de los niños con desnutrición tipo Kwashiorkor y Marasmo  Cuadro 4. Guía para la introducción de la alimentación complementaria Cuadro 5. Signos indicadores de maltrato físico 

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Lista de figuras Figura 1. Círculo vicioso de la desnutrición. Figura 2. Graficación del Ecomapa del ejemplo nombrado. Figura 3. Modelo de articulación intersectorial e interinstitucional local alrededor de los Centros de Recuperación Nutricional. 

25 77 87

Lista de anexos Anexo 1. Anexo 2. Anexo 3.

Perfiles requeridos de los profesionales de las áreas social, nutricional y médica para los Centros de Recuperación Nutricional  Instrumento de evaluación del desarrollo de niños y niñas de 0 a 6 años. Escala de percepción de la seguridad alimentaria en las familias o Escala de hambre.

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C

Presentación

on el fin de facilitar el proceso de diagnóstico oportuno y de atención de los niños con desnutrición en el Departamento de Antioquia, la Gobernación de Antioquia y su Gerencia de Seguridad Alimentaria, a través de la Universidad Pontificia Bolivariana y la Unidad de Asesorías y Consultorías en Salud de la Escuela de Ciencias de la Salud, ha diseñado un módulo que retoma los lineamientos planteados en la “Guía para el tratamiento de niños severamente desnutridos” de la Organización Mundial de la Salud del año 2003 (1), la cual es ampliada a partir de toda la experiencia acumulada en los últimos dos años de implementación de la estrategia Centros de Recuperación Nutricional en el Departamento. El módulo consta de dos documentos: el presente, denominado: “Bases conceptuales para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños y niñas con desnutrición”, el cual contiene todos los conceptos teóricos esenciales que hasta la actualidad han soportado la recuperación nutricional de los niños que padecen desnutrición, y el otro, llamado: “Guía práctica para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños y niñas con desnutrición”, que recoge los lineamientos y procedimientos soportados por la literatura científica, para el adecuado diagnóstico y tratamiento de los niños desnutridos, desde las áreas nutricional, médica y psicosocial. Con este material se pretende que los profesionales del área de la salud dedicados a la recuperación de niños y niñas con desnutrición moderada y grave, se apoyen en bases conceptuales sólidas para direccionar el manejo de estos niños, con el fin de evitar las muertes por y asociadas a la desnutrición en Antioquia, tanto en los hospitales como en las mismas comunidades; también se busca optimizar los recursos que habitualmente se invierten en los hospitales en el tratamiento de estos niños, a través del acortamiento de la estancia hospitalaria por complicaciones de esta enfermedad o por su inadecuado manejo; además este módulo brinda elementos suficientes para el abordaje de estos niños y sus familias, con el fin de controlar al máximo los determinantes psicosociales que condujeron al niño a la desnutrición. Es importante anotar que dentro de las fases de tratamiento médico y nutricional, este módulo hace su mayor énfasis en la desnutrición aguda, moderada y grave o severa, por ser la que se asocia con mayor mortalidad y con complicaciones en los niños y niñas que la padecen. 7

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Por su parte, los Centros de Recuperación Nutricional (CRN) son una estrategia dentro del Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional MANA -, que pretende brindar una atención integral, interdisciplinaria, interinstitucional e intersectorial a los niños y niñas con problemas de desnutrición y a sus familias, a través de la atención nutricional y médica y del acompañamiento psicosocial, concebido como un conjunto de acciones orientadas al restablecimiento de los derechos de los niños y niñas, los cuales fueron vulnerados por la condición actual de desnutrición. Precisamente una de las principales fortalezas del presente módulo para el diagnóstico y manejo de la desnutrición, son los dos modelos sociales de atención construidos a partir de la complejidad de la problemática: el primero orientado al abordaje familiar que se realiza en los CRN, el cual se concibe como una de las estrategias fundamentales para evitar la reincidencia de la desnutrición en los niños y niñas recuperados. Se parte de la idea de que al sensibilizar y capacitar a la familia se pueden transformar hábitos, comportamientos y actitudes que vulneran la salud física y emocional de los niños y niñas, y el segundo modelo orientado a la articulación interinstitucional e intersectorial local para consolidar una unión de voluntades, como la principal alternativa de abordaje social y político de la problemática que contribuya a erradicar la mortalidad por desnutrición infantil en el Departamento. Para el Gobierno Departamental es de vital importancia la inversión social que viene realizando a través de los CRN, gracias al impacto que tiene esta estrategia en el mejoramiento de la calidad de vida de los niños y niñas y las familias antioqueñas, quienes han recuperado, además de la vida, la esperanza de un mañana mejor al crecer en un Departamento más incluyente y justo.

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Planteamiento del problema

L

a desnutrición afecta a unos 200 millones de niños y niñas cada año en el mundo. A escala mundial se han calculado alrededor de 480 millones de personas que sufren desnutrición, aproximadamente el 10.5% de la población mundial. En América Latina, más del 50% de los niños menores de 6 años sufren de desnutrición y cerca del 80% de estos muere por la misma causa (2). Según el estudio sobre el perfil alimentario y nutricional de Antioquia realizado en el 2004, alrededor del 77% de las familias antioqueñas perciben algún grado de inseguridad alimentaria al interior de los hogares (3), medida por la Escala de percepción de la Seguridad Alimentaria en las Familias o “Escala de hambre”. De igual forma este estudio mostró que el 46% de los niños menores de 5 años presentaban desnutrición crónica y el 17.8% presentaban desnutrición aguda. Por su parte, el DANE reportó una incidencia de 51 muertes por desnutrición en menores de 5 años en Antioquia durante el año 2005; y aunque este panorama se ha venido modificando de manera importante a través de todas las estrategias contempladas dentro del Plan MANA, todavía queda bastante trabajo por hacer para mejorar las condiciones de seguridad alimentaria de la población antioqueña. Específicamente la mortalidad por desnutrición como problema prioritario para controlar por la Administración Departamental, no se limita solo a los países en desarrollo; en algunas naciones industrializadas, las crecientes desigualdades económicas y sociales, en combinación con las barreras para la atención en salud están teniendo repercusiones preocupantes en el estado nutricional de los niños. Una de los factores de mayor peso y que está condicionando de manera importante la mortalidad por desnutrición en Antioquia, es la subvaloración que tradicionalmente se le ha dado a la desnutrición como causa de muerte dentro del personal asistencial de las instituciones de salud del Departamento. A esta enfermedad no se le ha dado la importancia que requiere, no se le suele considerar como una enfermedad grave, lo cual ha contribuido en gran medida a que de manera silenciosa pase de largo su carácter inmunosupresor y por tanto predisponente o agravante de otras patologías principalmente de tipo infeccioso. Lo anterior se evidenció en el estudio sobre mortalidad por y asociada a la desnutrición en menores de cinco años en Antioquia, realizado en el año 2004 (4), por la Universidad Pontificia Bolivariana para la Gobernación de Antioquia y su Plan MANA; en el cual se encontró que existe un gran desconocimiento sobre la magnitud del problema en las instituciones de salud, lo que ha dado lugar a fallas en la atención inicial, evaluación, clasificación, definición 9

Bases conceptuales para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños y niñas con desnutrición

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del tratamiento y seguimiento de los niños y niñas con desnutrición, principalmente de tipo agudo agravado, como lo son el Marasmo y el Kwashiorkor. Algunos de los aspectos arrojados por este estudio, relacionados con las fallas en la atención de los niños que fallecieron por desnutrición, por parte del personal de las instituciones de salud, fueron los siguientes: • Fallas en el triaje (clasificación) y en los procesos de remisión, donde en algunas ocasiones la decisión de atender o no a un niño recaía en personal auxiliar o administrativo no entrenado, o la remisión no se realizaba de forma adecuada y oportuna. • Desconocimiento de los signos de peligro de muerte para las enfermedades prevalentes de la infancia, generando un manejo ambulatorio de pacientes que requerían hospitalización o referencia a un nivel de mayor complejidad, lo que originó múltiples consultas y una polifarmacia inadecuada, con evolución poco satisfactoria o el fallecimiento de los menores. • No hubo toma sistemática de medidas antropométricas como la estatura y el peso, fundamentales para la clasificación del estado nutricional de un niño, dejándose de diagnosticar la desnutrición aguda y crónica que son precisamente las que, en su orden, tienen mayor relación con la muerte por desnutrición. • No se realizó revisión sistemática del estado de vacunación, encontrándose niños con esquemas incompletos, a pesar de varias consultas al mismo servicio de salud. De igual forma no se establecieron citas de control, de acuerdo con el cuadro clínico de cada niño, fundamentales para su seguimiento. • No se explicaron a los cuidadores de los niños los signos de peligro, y la evolución natural de las enfermedades más comunes en la infancia, lo que ocasionó la deserción de los servicios de salud y la búsqueda de otras alternativas terapéuticas empíricas poco eficaces. • Se observó una orientación de la atención médica exclusivamente dirigida al motivo de consulta, y no se realizó búsqueda sistemática de diagnósticos asociados, con lo que se dejaron pasar oportunidades que en ocasiones fueron únicas con algunos pacientes, los cuales, ya sea por concepciones culturales o por barreras geográficas, consultaron solamente en situaciones de emergencia. • Tampoco se buscaron ni reportaron los casos de maltrato infantil, lo que evidenció una actitud absolutamente pasiva frente a la dimensión social de los niños y niñas atendidos. • Se formularon con frecuencia medicamentos que no tienen ningún efecto terapéutico comprobado (mucolíticos, antieméticos, antidiarreicos y expectorantes) y que por el contrario, enmascaran signos o producen efectos secundarios nocivos para la salud del niño. • A las madres de los niños que fallecieron no se les realizó promoción, apoyo y protección de la lactancia materna, ni la revisión sistemática de las técnicas de amamantamiento, negándole así todos los beneficios de esta práctica, al menor y a su familia.

En la actualidad es mundialmente aceptado que existen diferencias trascendentales en los perfiles epidemiológicos de los diferentes países, lo cual los ubica en distintas etapas en el proceso de transición epidemiológica. En este sentido existen básicamente tres niveles de clasificación para dicho perfil epidemiológico mundial. En el primero de ellos se ubican los países cuyas principales causas de enfermedad y muerte son las infecciosas (ej. Haití), es decir, que no han superado este tipo de patologías, debido en gran parte a sus falencias en saneamiento básico. En el segundo nivel se encuentran los países en plena transición epidemiológica, es decir, aquellos en los que aún se presenta alta prevalencia de enfermedades infecciosas a la par con enfermedades crónico-degenerativas (ej. Colombia), y, en tercer nivel, se encuentran los países en los que el perfil epidemiológico ha cambiado totalmente de las enfermedades infecciosas a las crónico-degenerativas (ej. Inglaterra). Este panorama obliga a que el personal médico y de las demás disciplinas de la salud se contextualice frente a su labor cotidiana en un país en vía de desarrollo, por lo tanto, se debe reconocer la necesidad imperiosa de un cambio de paradigma en el que este ser humano integral sea abordado y valorado desde su esencia misma, como misión última de todos los que trabajan en el área de la salud. Se necesita entonces estar profundamente sensibilizados frente a la realidad de un país como Colombia y entender que aunque en la orientación de nuestras Academias de Medicina prime la enseñanza de la patología de tercer nivel, lo que el médico vive en la cotidianidad tiene otros matices más básicos y elementales que no se puede permitir dejar pasar por alto. Todo lo anterior hace que sea necesario reforzar el entrenamiento médico, nutricional y psicosocial para la correcta identificación y tratamiento de la desnutrición, con el fin de disminuir la mortalidad de nuestros niños y niñas1.

1

Ver anexo 1: perfiles de los profesionales de los Centros de Recuperación Nutricional.

11 1. Planteamiento del problema

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Justificación

S

i se pretende disminuir la mortalidad por y asociada a la desnutrición es necesario que los niños y niñas sean tratados de la manera más oportuna y adecuada posible. Para empezar a hablar de desnutrición, es necesario tener presente que no es posible pensarla como un problema único, es necesario ubicarla como la resultante de múltiples factores asociados y a la vez como parte de las causas de otro u otros problemas de salud. La desnutrición y las enfermedades infecciosas se han considerado un círculo vicioso del cual es necesario sacar a los niños y niñas, debido a que el consumo alimentario inadecuado genera mayor susceptibilidad a las infecciones recurrentes, que a su vez contribuyen a las altas tasas de mortalidad, y cuando una madre y su hijo no se alimentan bien, sus defensas inmunológicas disminuyen y por tanto aumentan la frecuencia, gravedad y duración de las enfermedades; de igual forma la aparición de la enfermedad acelera la pérdida de nutrientes y disminuye o suprime el apetito y el ciclo se perpetúa. En este sentido, se ha observado que las altas tasas de Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) y de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y gastrointestinales, se constituyen en factores de riesgo para que se deteriore el estado nutricional y, a su vez, un estado nutricional deteriorado es factor de riesgo para el agravamiento y una mayor incidencia de estas alteraciones de salud. Lo anterior hace que el manejo de esta patología sea un reto para el profesional de la salud, como lo afirmó Michael Latham de la FAO en 2002: “(…) los pediatras, médicos generales y enfermeras deben utilizar las críticas para determinar qué se puede hacer a fin de mejorar las condiciones y reducir las tasas de mortalidad infantil…” (5). Como se enunció antes, aunque las cifras sobre inseguridad alimentaria en Antioquia son preocupantes, el Plan MANA ha logrado fortalecer el diseño e implementación de políticas y planes de trabajo locales más orientados a controlar los factores multicausales de la desnutrición, lo cual se evidencia en la disminución de las muertes por y asociadas a la desnutrición (al pasar de 183 casos en 2001 a 51 en 2005, según el DANE); y en la disminución en un 10% de la prevalencia de desnutriciones graves (kwashiorkor y Marasmo) en los niños que ingresaron a los CRN entre 2005 y 2006, donde además en los últimos dos años se han logrado recuperar a cerca de 4000 niños desnutridos. Buena parte de la desnutrición aguda se debe a un bajo consumo o una utilización inadecuada de los nutrientes contenidos en los alimentos por parte del organismo, y no necesariamente a la carencia de un solo nutriente, además, como se mencionó, las infecciones aportan en gran cantidad a este problema, lo cual lleva a los niños y niñas a los extremos de la desnutrición proteicoenergética grave (Marasmo y Kwashiorkor o desnutrición edematosa), que 13

Bases conceptuales para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños y niñas con desnutrición

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apenas se han comenzado a tratar de manera adecuada en las instituciones de salud de los municipios que han presentado mayor número de casos de muerte por y asociadas a la desnutrición. Por otra parte, es preocupante el hecho de que en el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud, la desnutrición no es admitida como una “patología facturable”, ocasionando en muchas instituciones de salud, que estos niños no ingresen sino presentan una patología asociada, lo cual conduce a la complicación de su estado nutricional y a la aparición y agravamiento de patologías agregadas a esta enfermedad. Esto a su vez lleva al consumo de importantes cantidades de recursos para su estabilización, la cual en ocasiones no se logra y así estos niños terminan falleciendo por su desnutrición de base, la cual se hubieran podido evitar a nivel local con una detección temprana y un tratamiento integrado. Por esta razón, la Gobernación de Antioquia y su Plan de Seguridad Alimentaria están convencidos de que se hace necesaria la elaboración y distribución de este tipo de material en todos los municipios de Antioquia y al sector educativo departamental, con el fin de darle suficientes elementos a todos los profesionales de las diferentes áreas que, de una u otra manera, participan en el proceso de detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los niños que padecen desnutrición en el Departamento, y de esta forma, motivar a que otros Departamentos del país se unan al objetivo común de trabajar por la erradicación del hambre y la inseguridad alimentaria en Colombia.

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Objetivo general del módulo

F

ortalecer los criterios de manejo nutricional, clínico y psicosocial para el correcto desempeño del recurso humano médico y paramédico que atiende niños y niñas con desnutrición en el Departamento de Antioquia y, especialmente, aquellos que se encuentran dentro de la estrategia de los Centros de Recuperación Nutricional del Plan MANA, con el fin de evitar las muertes por y asociadas a la desnutrición.

3.1. Objetivos específicos • Definir los criterios para el diagnóstico oportuno y adecuado de la desnutrición infantil. • Proporcionar las herramientas teóricas para que el personal de salud brinde la asistencia adecuada a los niños y niñas con desnutrición grave. • Clarificar los criterios de manejo del niño y la niña con desnutrición en las diferentes fases de atención intrahospitalaria y ambulatoria. • Orientar el correcto diligenciamiento de la historia clínica y de los diferentes formatos que se utilizan en el seguimiento de los niños y niñas desnutridos. • Analizar los diferentes aspectos psicosociales que condicionan y agudizan la presencia de desnutrición en la población infantil.

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4

Bases conceptuales para el diagnóstico y tratamiento integral de la desnutrición en niños y niñas menores de seis años

4.1. Definición de la desnutrición La desnutrición es una enfermedad compleja que afecta sistemáticamente las funciones orgánicas y psicosociales de las personas que las padecen; desde el punto de vista orgánico, se caracteriza por un deterioro de la composición corporal, producto de un balance energético y/o proteico negativo, ya sea por una alimentación inapropiada o por una utilización defectuosa de los nutrientes por parte del organismo. Esta patología se asocia a cambios fisiológicos, bioquímicos e inmunitarios que disminuyen la capacidad de respuesta del individuo a diferentes enfermedades. La desnutrición se manifiesta por pérdida o falta de progreso en el peso, que llega a ser inferior a lo normal hasta el extremo de autoconsumirse las reservas grasas y proteicas estructurales del organismo. La desnutrición afecta principalmente al niño menor de cinco años, quien por su rápido crecimiento tiene requerimientos nutricionales más elevados, específicos y, en muchas ocasiones, difíciles de satisfacer; esto agravado por el hecho de que los niños dependen de terceras personas para su alimentación, quines a veces no tienen los recursos ni los conocimientos necesarios para proporcionársela de la manera más adecuada. En síntesis, la desnutrición es una problemática condicionada por diferentes factores orgánicos, psicosociales, económicos y ambientales, que requiere de un tratamiento y de un seguimiento de carácter integral, interdisciplinario, interinstitucional e intersectorial.

4.1.1. Factores de riesgo asociados a la desnutrición infantil (6) En el cuadro 1 se describen los principales factores de riesgo que se han encontrado asociados a la desnutrición en Colombia, principalmente a la desnutrición infantil, los cuales se han clasificado en seis categorías: socioeconómicos, ambientales, biológicos, nutricionales, psicosociales y comportamentales, entre otros.

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Bases conceptuales para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños y niñas con desnutrición

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Cuadro 1. Factores de riesgo asociados a la desnutrición en Colombia. Ministerio de Salud, 2000. Factores de riesgo

Características

Socioeconómicos

• • • • • •

Consumo limitado por el bajo nivel de ingresos. Limitación en la disponibilidad de los alimentos. Escasa escolaridad de los padres. Aislamiento social. Alto crecimiento demográfico. Estructura de edades de la población.

Ambientales

• • • •

Falta en el suministro de agua potable. Servicios higiénicos inadecuados. Alcantarillado insuficiente. Falta de eliminación de desechos sólidos y líquidos.

• • • • •

Prematurez. Defectos congénitos (labio leporino, paladar hendido). Defectos genéticos (síndrome de Down, fenilcetonuria) Enfermedades crónicas. Infecciones gastrointestinales frecuentes que se acompañan de reducción del apetito, del consumo de alimentos y de la absorción de nutrientes Cirugía gastrointestinal, traumatismo. Diálisis renal. Problemas dentarios. Disminución de la capacidad física para comprar alimentos o preparar una comida.

Biológicos • • • •

Nutricionales

• Abandono de la lactancia materna antes de los seis meses de edad • Ablactación antes del segundo mes o después del noveno mes de vida. • Inclusión temprana e inadecuada de sucedáneos de la leche materna y otros alimentos • Hábitos alimentarios: creencias y costumbres alimentarias inadecuadas • Trastornos de la alimentación caracterizados por el rechazo a comer, anorexia o bulimia. • Alergias alimentarias reales o imaginarias. • Ignorancia sobre una buena nutrición o la preparación adecuada de los alimentos.

Psicosociales y comportamentales

• Las perturbaciones emocionales, donde se observan casi todos los tipos de trastornos psicológicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la frustración, la depresión y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad. • Trastornos mentales. • Alcoholismo, tabaquismo y consumo de sustancias psicoactivas.

Otros

• Medicamentos que afectan la ingestión de alimentos, la absorción, utilización o eliminación de nutrientes (quimioterapia, esteroides catabólicos, estrógenos, etc.).

4.2. Fisiopatología de la desnutrición En los niños y niñas con desnutrición principalmente grave como el Marasmo y el Kwashiorkor, se presentan alteraciones en todos los sistemas del organismo, aunque en diversos grados los más afectados son: el inmunológico, cardiovascular, renal, gastrointestinal y musculoesquelético.

El cuerpo realiza una adaptación para compensar la disminución del aporte de los nutrientes y energía contenidos en los alimentos, reduciéndose la actividad física, la actividad metabólica de los órganos, de los tejidos y de las células. De igual manera, los almacenamientos energéticos en el músculo y los provenientes de la grasa, se metabolizan con el fin de responder a las necesidades esenciales, lo que conlleva a la pérdida del peso y a alteraciones importantes en la proporcionalidad corporal, además la pérdida de la masa magra contribuye a conservar la integridad de los órganos vitales. La desnutrición se desarrolla progresivamente durante semanas o meses, tiempo durante el cual se producen ajustes en el metabolismo (estado cambiante y dinámico) y en la conducta del niño. Dichos ajustes se traducen en una disminución en la demanda de nutrientes y en un desequilibrio en la disponibilidad de los mismos a nivel celular; por lo tanto, los trastornos metabólicos observados en los niños desnutridos, pueden ser causados por una deficiencia severa de nutrientes, por procesos infecciosos, o por un tratamiento inadecuado en la recuperación nutricional (como la administración excesiva de energía y nutrientes en etapas tempranas de la recuperación, que puede llevar al niño al conocido síndrome de realimentación, caracterizado por falla cardiaca derivada de trastornos con el metabolismo de la glucosa); dichas adaptaciones metabólicas de igual forma llevan a limitaciones funcionales en el niño y a una reducción en su interacción con los ambientes físico y social. En el cuadro 2 se resumen las principales respuestas o adaptaciones de los sistemas orgánicos a la desnutrición, las cuales son más drásticas a medida que dicha desnutrición se agrava. Cuadro 2. Resumen de las reacciones fisiopatológicas o de adaptación en procesos de desnutrición (7). Eventos Biológicos

Respuestas fisiopatológicas o de adaptación

Disminución en el gasto energético, notándose en los niños con períodos más cortos en el juego y en la actividad física. En el momento en el que la deficiencia en la ingestión de energía es muy severa, la reducción del gasto energético no puede realizar una adecuada compensación, por lo que la grasa corporal se utiliza como sustrato energético, y comienza la pérdida en Reducción en la proporcionalidad y peso corporal a partir del tejido adiposo. Igualmente la ingestión de energía se ha observado que la desnutrición produce retardo de la maduración ósea. Este hecho se considera muy importante porque si la desnutrición retrasa la maduración de los cartílagos de crecimiento, esto prolongaría el periodo del crecimiento longitudinal, el cual se pudiera recuperar adecuadamente solo si las condiciones que produjeron la desnutrición mejoraran sustancialmente.

4. Bases conceptuales para el diagnóstico y tratamiento integral de la desnutrición en niños y niñas menores de seis años

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Bases conceptuales para la atención nutricional, médica y psicosocial de los niños y niñas con desnutrición

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Eventos Biológicos

Respuestas fisiopatológicas o de adaptación Bajo buenas condiciones de alimentación alrededor del 75% de los aminoácidos libres derivados de las proteínas dietéticas son reciclados y reutilizados para síntesis de proteínas, y alrededor de otro 25% son degradados con otros fines metabólicos.

Metabolismo de proteínas

Cuando el aporte de aminoácidos esenciales derivados de las proteínas de la dieta es muy bajo, hay un aumento adaptativo de hasta 90 ó 95% en la proporción de aminoácidos que son reciclados y usados para la síntesis de proteínas, lo que produce adaptaciones metabólicas para conservar las proteínas viscerales a expensas de las proteínas musculares. El catabolismo de las proteínas musculares, produce aminoácidos libres especialmente Alanina, que se usan como substratos de energía. Por otra parte, al inicio de la desnutrición hay un aumento en la vida media de las proteínas. La velocidad en la síntesis de albúmina disminuye inicialmente, pero unos días después su velocidad de degradación también disminuye y su vida media aumenta. Simultáneamente se produce un movimiento de albúmina del espacio extravascular al intravascular, lo cual contribuye a mantener niveles adecuados de albúmina circulante, aún bajo condiciones de una reducción en la síntesis de esta proteína. Cuando la deficiencia de proteínas se hace muy severa, los mecanismos adaptativos ya no son suficientes para mantener la homeóstasis proteínica; entonces disminuye la concentración de proteínas séricas especialmente de albúmina. Como consecuencia de ello la presión oncótica intravascular se reduce y hay una salida de agua hacia el espacio extravascular, que contribuye al edema del Kwashiorkor. Las proteínas de las vísceras se conservan por más tiempo, especialmente en los pacientes Marasmáticos. Las alteraciones en la composición corporal de estos pacientes producen inicialmente un aumento en el consumo basal de oxígeno (o sea en el metabolismo basal), por unidad de peso corporal. En etapas más severas de la enfermedad, el consumo basal de oxígeno disminuye. La deficiencia severa de proteínas dietéticas produce una depleción más rápida de aminoácidos viscerales, que afecta las funciones celulares y reduce el consumo de oxígeno. Por lo tanto, los pacientes con Kwashiorkor tienen un metabolismo o consumo basal de energía bajo por unidad de peso corporal o de masa magra.

Eventos Biológicos

Respuestas fisiopatológicas o de adaptación El siguiente cuadro muestra los principales cambios que se observan en la actividad hormonal de pacientes con una deficiencia severa de energía o de proteínas. Cuadro 3. Resumen de cambios endocrinos selectos y sus efectos metabólicos en pacientes con Desnutrición Proteico Energética (DPE). Actividad Hormonal en Hormona

Insulina

Hormona del crecimiento

Cambios endocrinos

Influenciada en DPE por

Deficiencia Deficiencia de Energía de Proteínas

Baja ingestión de alimentos Disminuida ↓ Glucosa ↓ Aminoácidos Baja Ingestión de Proteínas ↓ Aminoácidos Varía Disminución en Síntesis de IGF - 1

Disminuida

Aumentada

Factor similar a la insulina (IGF - 1)

Baja ingestión de proteínas. Insulina circulante Varía disminuida Cortisol circulante aumentado

Disminuida

Adrenalina

Estrés por hambre ↓ Glucosa Infecciones

Normal pero puede aumentar

Normal pero puede aumentar

Aumentada

Normal o aumentada

Normal

Aumentada

Estrés por Glucocorti- hambre coides ↓ Glucosa Fiebre Renina- Aldosterona

↓ Volumen sanguíneo ↑ ¿K extracelular? ↓ ¿Na sérico?

Hormonas Tiroideas

↓ Deiodinasa ↑ T3 invertida ¿Defectos en captación de I?

¿Baja ingestión Gonadotro- de proteínas? pinas ¿Baja ingestión de energía?

Efectos de la alteración en DPE severa

↓ Síntesis de proteínas musculares. ↓ Lipogénesis ↓ Crecimiento ↑ Síntesis de proteínas viscerales. ↓ Síntesis de urea. ↑ Lipólisis. ↓ Captación tisular de glucosa. ↓ Síntesis de proteínas musculares. ↓ Síntesis de cartílago y colágeno. ↓ Lipólisis. ↓ Crecimiento. ↑ Síntesis de hormona del Crecimiento ↑ Lipólisis ↑ Gluconeogénesis que inhibe secreción de insulina ↑ Catabolismo proteico ↑ Recambio de proteínas viscerales. ↑ Lipólisis ↑ Gluconeogénesis. ↑ Retención de Na ↑ Retención de agua Producción de edema.

↓ Oxidación de glucosa. T4 Normal o T4 usualmen- ↓ Gasto basal de disminuida. te disminuida. energía. T3 DismiT3 Disminuida ↑ Producción de T3 nuida invertida. Disminuida

Disminuida

Retraso en menarquia.

A medida que avanza la desnutrición hay una reducción de la actividad de las hormonas involucradas en el aumento de las reservas corporales, la elevación del metabolismo y las funciones no vitales relacionadas con el crecimiento, tales como la insulina, somatomedina o factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), hormonas tiroideas y gonadotropinas. La actividad de los glucocorticoides y el glucagón está normal o elevada, lo que favorece el catabolismo de las proteínas musculares, la lipólisis y la gluconeogénesis. La capacidad funcional del eje hipotálamo – hipofisiario y de la médula suprarrenal se mantienen normales, lo cual permite respuestas metabólicas y endocrinas adecuadas ante situaciones de estrés. Algunos investigadores han postulado que la evolución severa hacia el Kwashiorkor o Marasmo, puede deberse, en parte, a diferencias en la respuesta adrenocortical; una mejor respuesta permitiría conservar más eficientemente las proteínas viscerales, llevando al síndrome de Marasmo, que está asociado con una mejor adaptación metabólica. 4. Bases conceptuales para el diagnóstico y tratamiento integral de la desnutrición en niños y niñas menores de seis años

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Eventos Biológicos Hematología y transporte de oxígeno

Funciones cardiovasculares

Funciones renales

Sistema inmunológico

Electrolitos

Funciones gastrointestinales

Sistema nervioso central y periférico

Respuestas fisiopatológicas o de adaptación Existe una reducción en la producción de eritrocitos y hemoglobina r elacionada con la reducción en las necesidades tisulares de oxígeno. Las demandas de oxígeno son menores por la reducción de la masa corporal y la menor actividad física. Lo anterior produce una menor actividad hematopoyética. Existe predominio de la circulación central sobre la circulación periférica, lo que explica las manos y los pies fríos de los pacientes severamente desnutridos. El gasto cardíaco y la presión arterial disminuyen, esto puede producir hipotensión postural, disminución del retorno venoso y taquicardia compensatoria. Esta situación, asociada a la hematopoyesis disminuida, puede llevar en caso de desnutrición severa a una insuficiencia circulatoria periférica comparable con un shock hipovolémico. Hay disminución del flujo plasmático renal, y la filtración glomerular puede disminuir por el gasto cardíaco reducido. La capacidad para concentrar y acidificar la orina y para la depuración del agua están normales; sin embargo, está disminuida la capacidad para eliminar excesos de agua o de ácido y por lo tanto, hay mayor propensión a desarrollar edema y acidosis. Reducción en la producción de linfocitos T, de la actividad del complemento y de las opsoninas en plasma; esto contribuye a la inmunosupresión que aumenta la susceptibilidad a infecciones. Reducción en síntesis y actividad de la interleukina - 1, lo que produce la pobre respuesta febril y el bajo conteo leucocitario ante una infección bacteriana o viral. Aumento de síntesis de caquectina que aumenta la anorexia y la emaciación muscular. Hay alteración del intercambio celular de sodio y potasio, con pérdida de potasio y aumento del sodio intracelular y corporal total. La disminución de potasio intracelular, sumado a la reducción de la masa muscular, producen disminución del potasio corporal total, lo que contribuye a la fatiga, a la reducción de la fuerza del músculo esquelético y a la reducción de la motilidad intestinal. Hay disminución de la actividad de las disacaridasas intestinales, de las secreciones gástricas y pancreáticas, y de la producción de bilis. La motilidad intestinal es irregular y hay sobrecrecimiento bacteriano en la luz intestinal; como consecuencia se produce una digestión y absorción incompleta de carbohidratos, aminoácidos y lípidos, frecuentemente acompañada por diarrea. El hígado suele presentar disfunciones y, en el caso del Kwashiorkor, una esteatosis (hígado duro y de color amarillo) y hepatomegalia debido a una acumulación de grasa en el parénquima hepático. El páncreas se atrofia, disminuyendo la síntesis de enzimas pancreáticas. A edades muy tempranas, la desnutrición proteico energética severa puede producir reducción o retraso en el crecimiento del cerebro, en la mielinización de los nervios, en la producción de neurotransmisores y en la actividad de la conducción nerviosa. No se sabe con certeza cuál es el grado de irreversibilidad de esas alteraciones.

4.2.1. Signos de peligro de muerte por desnutrición y por las enfermedades prevalentes de la infancia La Estrategia de la Organización Panamericana de la Salud de atención integral a las enfermedades prevalentes de la infancia “AIEPI” (8) , ha planteado una serie de signos de peligro de muerte por dichas enfermedades, entre las que se considera la desnutrición; en este sentido, desde el punto de vista estrictamente nutricional, los signos que indican peligro de muerte son: edema de miembros inferiores, emaciación y palidez palmar severa. Asimismo, los signos siguientes hacen parte de aquellas enfermedades con las que más frecuentemente se asocia la desnutrición en los casos fatales por Sepsis, diarrea y Neumonía: dificultad para beber o mamar, vómito de todos los alimentos ofrecidos, respiración rápida, tiraje subcostal, quejido al respirar, cianosis en cara o manos, ojos hundidos, fontanela abombada o hundida, mirada perdida, signo del pliegue, rigidez de nuca, diarrea, diarrea con sangre, diarrea de 14 días o más y, polidipsia. La mayoría de estos signos fueron encontrados en los niños que fallecieron por desnutrición o por causas asociadas a ella, en el estudio que sobre mortalidad por desnutrición realizó la Universidad Pontificia Bolivariana para la Gobernación de Antioquia y su Plan MANA en el año 2004.

4.3. Diagnóstico de la desnutrición Para realizar un adecuado diagnóstico del estado nutricional de un niño, es indispensable analizar conjuntamente criterios nutricionales, alimentarios, médicos, y psicosociales, que una vez analizados y clasificados servirán de base para planear el manejo integral de este síndrome estructural. Sin embargo, para los propósitos prácticos de atención de la desnutrición grave, que es la más fuertemente asociada a la mortalidad infantil, se suelen utilizar los indicadores antropométricos y los signos clínicos, como principales herramientas para determinar el manejo nutricional y médico del niño que padece este tipo de desnutrición; para este fin, es necesario retomar entonces los conceptos planteados en el numeral 4.2 sobre la fisiopatología de la desnutrición y los indicadores para clasificar el estado nutricional planteados en el numeral 4.4.2.

4.4. Bases para la atención nutricional Para brindar una atención adecuada a los niños y niñas con desnutrición, es fundamental reconocer que se requieren las habilidades y la capacidad técnica suficiente que garantice un manejo integral de estos niños, el cual es el objetivo central de los Centros de Recuperación Nutricional, y que deben contar con profesionales de las áreas de medicina, nutrición, enfermería y del

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área social, apoyados en algunos casos por personal técnico y profesional en otras áreas, de acuerdo con la disponibilidad de recursos de la institución. El proceso de atención nutricional comprende (9): • Evaluación del estado nutricional. • Identificación de las necesidades o problemas en nutrición y alimentación. • Planificación y establecimiento de objetivos y metas. • Realización de actividades nutricionales necesarias para lograr objetivos y metas. • Evaluación de los resultados. El profesional del área de nutrición en un CRN debe entender que su labor va más allá de diseñar e implementar un plan de alimentación para el manejo de la desnutrición y que, al ser consecuente con esto, debe poner en juego todos sus conocimientos en las áreas de alimentación, nutrición y seguridad alimentaria con el fin de maximizar los logros en el proceso de recuperación nutricional del niño o la niña y para apoyar a la familia en el logro de su seguridad alimentaria y asegurar una recuperación nutricional plena y sostenible en el tiempo. De igual forma, no se puede olvidar el papel que juega la familia en el establecimiento de los objetivos del proceso de recuperación, por ser el soporte afectivo del niño, básico para lograr una estimulación física y emocional adecuada que le aporte a dicha recuperación nutricional.

4.4.1. Círculo vicioso de la desnutrición El círculo vicioso de la desnutrición tiende a perpetuarse de generación en generación cuando no se toman las medidas necesarias para mejorar las condiciones de seguridad alimentaria y nutricional de las familias. Las niñas y jóvenes con desnutriciones crónicas, marcadas por retrasos importantes en su crecimiento y desarrollo, se convierten con el tiempo en mujeres con problemas en su estado nutricional y de salud, debido a sus limitaciones para el consumo de nutrientes en cantidad y calidad adecuada, por lo tanto, tienen mayores riesgos de presentar complicaciones durante el embarazo y al momento del parto, lo que se puede traducir en el nacimiento de niños y niñas con bajo peso, con mayores complicaciones en su estado de salud y con una alta probabilidad de perpetuar el ciclo de la desnutrición y sus consecuencias. El consumo insuficiente de alimentos en cantidad y calidad y la frecuencia y duración de las infecciones, sobre todo de tipo gastrointestinal y respiratorio, son factores fuertemente asociados a la desnutrición infantil. Las enfermedades que acompañan a la desnutrición producen una serie de respuestas tales como: fiebre, inapetencia, deshidratación, mala absorción y pérdida de nutrientes, todo lo cual contribuye a que se perpetúe el círculo vicioso de la desnutrición y las infecciones asociadas. La figura 1 describe las situaciones que contempla este círculo vicioso de la desnutrición.

Baja ingesta de alimentos Recién nacido desnutrido

Madre desnutrida

Pérdida de peso Reducción inmunitaria

Muerte por desnutrición

Enfermedad Disminución del apetito

Adulto desnutrido

Niño desnutrido

Pérdida de nutrientes Desorden metabólico

Figura 1. Círculo vicioso de la desnutrición. Con base en lo anterior, es necesario que los equipos de recuperación nutricional de los CRN promuevan constantemente los adecuados hábitos alimentarios de toda la familia de los niños usuarios del programa en las diferentes etapas y momentos de la vida, dentro de las más importantes, la gestación, el periodo de la lactancia materna, la alimentación complementaria, la infancia, la adolescencia y la edad adulta.

4.4.2. Evaluación y clasificación del estado nutricional Como se mencionó antes, para la evaluación del estado nutricional de los niños y niñas con desnutrición se utilizan varios indicadores antropométricos acompañados de signos clínicos, antecedentes de salud personales y familiares, pruebas bioquímicas, datos alimentarios e información psicosocial de la familia y el niño. A continuación se describen estos indicadores para clasificar el estado nutricional de los niños con un mayor énfasis en la información antropométrica y de signos clínicos de la desnutrición. Esta información sirve de base para establecer las metas del tratamiento en cada una de las etapas del proceso de recuperación nutricional. Los indicadores para clasificar el estado nutricional de los niños, se clasifican en directos e indirectos; a continuación se describen sus características: Indicadores directos (10) Determinan el impacto del equilibrio o desequilibrio entre lo que necesita el organismo para llenar sus requerimientos de nutrientes y la ingesta de alimentos; estos indicadores se miden a través de una serie de manifestaciones y cambios producidos en el individuo, que se dividen en clínicos, bioquímicos, antropométricos, funcionales y de conducta. Para precisar las manifestaciones de tipo clínico se debe realizar un examen físico y diligenciar una historia médica completa2.

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Ver anexos 1 y 2 de la Guía práctica para la atención de la desnutrición. 4. Bases conceptuales para el diagnóstico y tratamiento integral de la desnutrición en niños y niñas menores de seis años

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Las pruebas bioquímicas puntualizan sobre el tipo de alteraciones del estado nutricional. Los resultados de estas pruebas deben ser analizados e interpretados por el médico y el profesional en nutrición, para realizar cambios en los planes de alimentación y en el suministro de líquidos y nutrientes. Para los indicadores antropométricos se recurre a medidas como el peso, la estatura (tomada de pies a mayores de 2 años) o longitud (tomada acostado en menores de 2 años), el perímetro cefálico, el perímetro del brazo y el espesor de la grasa celular subcutánea. La toma en interpretación de estas medidas, además de requerir de personal entrenado y estandarizado en las técnicas y procedimientos apropiados, necesita de un equipo adecuado y preciso para garantizar una información objetiva, válida, confiable, exacta y comparable. Los indicadores funcionales se relacionan con la función óptima de las células, los tejidos, los órganos y los sistemas metabólicos. El más fácil de utilizar es la ganancia diaria de peso (GDP), pues es un indicador que además de servir para evaluar la evolución en el estado nutricional del niño, mide indirectamente la calidad de la atención en los procesos integrados día a día en los Centros de Recuperación Nutricional. Este indicador se calcula de la siguiente manera: GDP= (peso actual (en gr.)-peso día anterior (en gr.))/peso anterior en kg. También se puede analizar la ganancia promedio de peso (GPP) en un tiempo determinado durante el proceso de recuperación nutricional, así: GPP= (peso actual (en gr.)-peso anterior (en gr.))/(peso anterior en kg. x número de días). Los cambios en la conducta son aquellos comportamientos que como respuesta adaptativa al proceso de desnutrición presentan los niños y niñas desnutridos: la apatía, la irritabilidad, la falta de interés, entre otros. Indicadores indirectos: Identifican factores que limitan el cubrimiento de los requerimientos de energía y de nutrientes, la ingestión y digestión de alimentos, la absorción y utilización de los nutrientes por las células. Estos indicadores indirectos son: alimentarios, psicosociales y de salud. Los indicadores alimentarios involucran información relacionada con la cantidad y la calidad de los alimentos que se consumen, condicionados por el acceso y el consumo de los mismos. Estos indicadores se apoyan en dato tales como: la duración de la lactancia materna, el momento del destete, el tipo de alimentación complementaria, los horarios de comidas, gustos y rechazos de alimentos, disponibilidad económica, entre otros. Los indicadores psicosociales incluyen información sobre la interacción madre - hijo, las relaciones afectivas intrafamiliares, el desenvolvimiento del niño y la familia en los entornos familiar y social, etc.

El estado de salud es un indicador que indaga por antecedentes personales, frecuencia y duración de las enfermedades, tratamiento en el manejo de la alimentación. Se encuentran factores condicionantes del estado de salud como los hábitos higiénicos, las condiciones de la vivienda, los servicios sanitarios, el manejo de residuos sólidos, la disponibilidad de agua potable, la composición del grupo familiar, etc.

4.4.2.1. Clasificación del estado nutricional (tipos de desnutrición) (11) A continuación se explican los indicadores utilizados para la clasificación del estado nutricional de los niños, los cuales se construyen básicamente a partir de la edad, el peso y la estatura o longitud: Peso para la Edad (P/E): es un indicador de Desnutrición Global y es bastante sensible y útil para clasificar el estado nutricional de los niños y niñas hasta los 2 años; sin embargo, como no tiene en cuenta la estatura, no permite diferenciar a niños(as) constitucionalmente pequeños, por lo que su uso como parámetro único no es recomendable. Estatura para la Edad (T/E): es un indicador de Desnutrición Crónica. El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de una dieta adecuada y del estado nutricional a largo plazo, es un parámetro explicado por factores genéticos y nutricionales y es un buen índice de cronicidad. Este indicador está asociado a las condiciones socioeconómicas de la familia y la comunidad. Peso para la Estatura (P/T): es un indicador de Desnutrición Aguda. Es un buen indicador del estado nutricional actual y no requiere del conocimiento preciso de la edad. Es útil para el diagnóstico, tanto de desnutrición como de sobrepeso y obesidad. Su uso como único parámetro de evaluación puede no diagnosticar como desnutridos a algunos niños(as) que efectivamente lo sean, por ejemplo, los que presentan edema característico de la desnutrición tipo Kwashiorkor. Otros tipos de desnutrición: • Dependiente del tipo de nutriente carencial: Específica: Cuando falta un nutriente bien determinado. Anemia = Falta de hierro. Raquitismo = Falta de vitamina D. Escorbuto = Falta de vitamina C. Cretinismo = Falta de yodo. Global: Es la deficiencia nutricional de varios nutrientes (proteico – calórica). • Dependiente de la causa: Primaria: por oferta inadecuada de alimentos (déficit de ingestión) en virtud de condiciones socioeconómicas desfavorables. Carencias prolongadas. 4. Bases conceptuales para el diagnóstico y tratamiento integral de la desnutrición en niños y niñas menores de seis años

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Secundaria sintomática: ocasionada por un aprovechamiento inadecuado de los alimentos recibidos en forma correcta. La pérdida de peso es transitoria y sintomática de una enfermedad que altera el apetito y aumenta los requerimientos de calorías y proteínas (enfermedades infecciosas, agudas o crónicas, neoplasia); altera la absorción de los alimentos (celiaca) o su metabolismo (diabetes). Este tipo de desnutrición desaparece al curar la enfermedad que le dio origen. • Dependiente del porcentaje de pérdida de peso: Primer Grado: cuando hay una pérdida de peso del 10%. Segundo Grado: cuando hay una pérdida de peso del 20%. Tercer grado: cuando hay una pérdida de peso del 30% o más. Aunque en los siguientes tipos de desnutrición se suelen combinar características de las desnutriciones global, aguda y crónica, se ha reconocido que las desnutriciones graves tipo marasmo o Kwashiorkor, son esencialmente procesos agudos severos y muy severos de desnutrición. A continuación se describen las características de estas formas graves de desnutrición:

4.4.2.2. Formas graves de desnutrición proteico energética (DPE) (12) 4.4.2.2.1. Marasmo La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa “consumirse”. El marasmo nutricional puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada; tiene su principal causa en una insuficiente ingesta de energía (calorías). Los casos infantiles más graves aparecen en los menores de dos años, los cuales presentan una emaciación muscular generalizada y la ausencia de grasa subcutánea (dan la apariencia de ser solo piel y huesos). Los pacientes con marasmo tienen 60% menos del peso esperado para su talla y los niños muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal. Su pelo es quebradizo y se desprende fácilmente. Los pacientes se muestran apáticos pero usualmente están conscientes y con una mirada de ansiedad. Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre voraz, pero raramente toleran cantidades grandes de alimentos y vomitan fácilmente. El estreñimiento es frecuente, pero también pueden tener diarrea, además las gastroenteritis agudas, deshidratación, infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes.

4.4.2.2.2. Kwashiorkor o Desnutrición Edematosa La palabra Kwashiorkor viene de un dialecto africano que significa “la enfermedad de los niños destronados cuando nace el siguiente bebé”. Esta forma grave de desnutrición tiene sus principales causas en la pobre ingesta de proteínas y energía, derivada de una alimentación a base de harinas y con poco aporte en proteínas sobre todo de origen animal. Se observa principalmente en los primeros dos años de vida, en lactantes destetados, alimentados con muy poca leche y con base en coladas de harinas vegetales y en niños preescolares con una alimentación similar. La característica predominante es un edema suave, depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, pero que en casos severos se extiende al perineo, extremidades superiores y cara. La mayoría de pacientes presentan lesiones en las áreas edematizadas, sujetas a presión continua (nalgas y espalda), o irritación constante (perineo y muslos). La piel puede estar eritematosa y brillante en la región edematizada, con zonas que presentan resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentación. La epidermis se desprende en grandes escamas que dejan al descubierto tejidos con una superficie que se infecta fácilmente. La grasa subcutánea se observa en gran parte del cuerpo, puede haber cierta emaciación muscular. La pérdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan severa como el Marasmo. La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo de la enfermedad actual o de la historia nutricional del paciente. El pelo es seco, quebradizo, sin brillo normal y se desprende fácilmente. El pelo rizado se puede volver liso y su color usualmente se torna café mate, rojizo o blanquecino amarillento. Cuando hay periodos de mala ingestión proteica, que alternan con periodos de ingestión relativamente buena, el pelo se puede manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo normal, lo que constituye el llamado “signo de bandera”. Los pacientes pueden estar pálidos, con las extremidades frías y cianóticas, usualmente son apáticos, irritables, lloran fácilmente y muestran una expresión de sufrimiento o de tristeza. Es frecuente que tengan anorexia severa que muchas veces obliga a alimentarlos a través de una sonda nasogástrica, vómitos postprandiales y diarrea más o menos profusa. Estas condiciones mejoran o desaparecen sin tratamiento específico, a medida que la recuperación nutricional progresa. Generalmente hay hepatomegalia con bordes blancos y redondeados debido a la infiltración severa de grasa en el hígado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a distensión gástrica y de las asas intestinales. El peristaltismo intestinal es regular. En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el Marasmo, pero la diarrea, infecciones respiratorias e infecciones cutáneas ocurren con mayor frecuencia y son más severas. Las siguientes fotografías muestran el edema y las lesiones en piel, características de esta enfermedad. 4. Bases conceptuales para el diagnóstico y tratamiento integral de la desnutrición en niños y niñas menores de seis años

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4.4.2.2.3. Desnutrición grave Mixta (Kwashiorkor marasmático): Esta forma de DPE edematosa tiene una combinación de características clínicas de Kwashiorkor y de Marasmo. Las principales son el edema del Kwashiorkor, con o sin lesiones de la piel y, la emaciación muscular y reducción de grasa subcutánea, características del Marasmo. Cuando el edema desaparece al inicio del tratamiento, el paciente toma un aspecto marasmático.

El cuadro 3 presenta las principales características clínicas de los niños con desnutriciones tipo Marasmo y Kwashiorkor.

Cuadro 3. Características clínicas de los niños con desnutrición tipo Kwashiorkor y Marasmo. SIGNOS

KWASHIORKOR

MARASMO

Cabello

Cabellos finos, secos, quebradizos, fácilmente se caen (alopecia), señal de bandera (franjas de coloración clara y oscura) las alteraciones del cabello pueden ser de tres tipos: a) pelo ralo o varias zonas de calvicie, b) despigmentación, que puede llegar a la decoloración completa, c) cambios de textura: frágil, fino y seco, que se desprende con facilidad a la tracción.

Cabello fino pero firme.

Piel

Áspera, seca, fría, sin brillo, descamación, lesiones pelagrosas, despigmentación, fisuras lineales en sitios de flexión, piel morada, escaras, manchas negras en áreas de la piel expuestas a la luz solar, puntos rojos en la piel.

La piel aparece seca, delgada, arrugada, de color pálido grisáceo y brillante, y hasta con ulceraciones que se infectan y son difíciles de mejorar. Son comunes las manifestaciones como dermatosis erosivas de la región glúteo genital. Las masas musculares están más reducidas y el tono muscular puede ser muy variable.

Ojos

Uñas Tórax

Abdomen

Mucosas

Extremidades

Huesos

Comportamiento

Alteración de la conjuntiva, córnea: manchas, úlceras, disminución de la visión. Puede llegar a la ceguera. Sequedad conjuntival y falta de lágrimas todo ello traduce la deficiencia de complejo B y vitamina A y C. Finas, quebradizas, sin brillo, crecen poco. Gran enflaquecimiento del tórax y segmentos proximales de los miembros. Globoso, con edema en algunas ocasiones. Lengua con glositis de color rojo vivo por carencia de ácido nicotínico o de color violeta por déficit de vitamina B2. Puede haber aumento en el tamaño de las papilas, retracción y lesiones de las encías, labios rajados sangrantes, lesiones comisurales. Edemas de los segmentos distales (edema frío, no doloroso a la presión, blando y se localiza en un comienzo por orden de frecuencia en miembros inferiores, manos, cara y antebrazo). A veces puede llegar a ser generalizado, incluso con edema en escroto. Osteoporosis, líneas de parada de crecimiento, edad ósea retardada (proporcional al peso y no a la edad cronológica). Adelgazan de la columna. Encogidos, cubiertos (frío), en la oscuridad (fotofobia). La actitud general es peculiar: permanecen postrados sobre la cama, con los miembros flexionados, inmóviles o en la posición que se los deje, apáticos, adinámicos.

La pérdida de grasa provoca ojos hundidos, mejillas deprimidas (cara de viejo o de Voltaire), nalgas colgantes o signo de pantalón caído o en tabaquera, resaltos óseos. Muy enflaquecidos, se nota fácilmente las costillas y la columna vertebral. Hay pérdida del tejido graso (emaciación) que compromete no sólo la pared abdominal y la cintura escapular y pelviana, sino también las mejillas.

Enrojecimiento intenso de las mucosas.

Es frecuente el enfriamiento distal. Al nivel de las prominencias óseas.

Hay detención del crecimiento de los huesos. En apariencia se preocupa por el ambiente que lo rodea, rara vez está tranquilo y alegre; por lo general es irritable e intranquilo, o apático y somnoliento. Puede succionarse los dedos o llanto débil y monótono sin causa aparente.

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SIGNOS

Termorregulación

Apetito Grasa subcutánea Insuficiente crecimiento Rostro Emaciación Edema Anemia

KWASHIORKOR La estabilidad de la temperatura corporal es una característica que en el niño desnutrido se representa por la escasez del panículo adiposo y el aumento relativo de la superficie corporal con mayor pérdida de calor y con menor generación de calor por trastorno del metabolismo. Pobre.

MARASMO Ponen en funcionamiento mecanismos de adaptación que disminuyen su gasto de energía.

Bueno.

Reducida pero presente.

Ausente.

Presente.

Presente.

Puede ser edematoso. Presente. Presente (algunas veces leve). Grave (algunas veces).

Macilento, cara de mono. Presente, notoria. Ausente. Presente, menos grave.

4.4.3. Necesidades energéticas y de nutrientes3 Dentro del proceso de atención nutricional es esencial establecer adecuadamente la cantidad de nutrientes y energía que requiere cada niño en las diferentes fases de la recuperación, así como las fuentes alimentarias de esos nutrientes, para lo cual es determinante tener presente las modificaciones metabólicas que se generan en el organismo de un niño con desnutrición, sobre todo grave, y cómo afectan estas modificaciones a la disponibilidad de nutrientes en el lumen intestinal. Los alimentos contienen básicamente nutrientes y energía; esta última calculada en términos de kilocalorías. Con respecto a los nutrientes, se los clasifica en macro y micronutrientes; a los macronutrientes (proteínas, grasas y carbohidratos) se los suele llamar así porque son moléculas grandes y complejas que el organismo necesita en mayores cantidades que los micronutrientes (vitaminas y minerales), los cuales, aunque se necesitan en pequeñas cantidades, cumplen funciones estructurales como el calcio, y/o participan y regulan la mayoría de las reacciones bioquímicas en el organismo. El cuerpo humano no puede sintetizar las vitaminas ni los minerales y, por tanto, se deben obtener de los alimentos y en circunstancias especiales mediante la suplementación de compuestos sintéticos. Estos nutrientes son parte esencial de enzimas y proteínas que son vitales para la replicación y diferenciación celular, el crecimiento físico y el desarrollo cognoscitivo, el mantenimiento de las funciones vitales y la resistencia a las infecciones. Para estimar las necesidades de calorías y de nutrientes en un individuo, es importante seguir la siguiente secuencia de pasos: (ver anexo en guía práctica)

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Ver anexo 10: necesidades de energía y nutrientes; en la guía práctica para la atención de la desnutri-

a. Determinar las necesidades de calorías, para lo que se toma como base el peso corporal en kilogramos. b. Calcular los requerimientos de proteínas y procurar un aporte superior al 65% de proteínas de alto valor biológico (o sea de origen animal). c. Calcular los lípidos (grasas). d. El resto de calorías que quedan después de calcular proteínas y grasas, corresponde a las que deben ser aportadas por el grupo de los hidratos de carbono (carbohidratos). e. Definir la cantidad de vitaminas y minerales que se suministrarán. Este paso es algo difícil en los niños y niñas con desnutrición grave, porque se desconocen exactamente sus necesidades de ellas; sin embargo, se prioriza la corrección de algunas carencias primordiales en vitaminas y minerales, como vitamina A, C, Complejo B, Zinc, Hierro, entre otras. Algunas otras vitaminas y minerales podrían ser adicionados (en los planes de alimentación y suplementos) para proveer hasta dos veces la recomendación diaria permitida (13). f. Según la necesidad de líquidos, se hace su ajuste para mantener un adecuado estado de hidratación. El agua se considera como un nutriente esencial e indispensable para la vida. En estados graves de desnutrición, las necesidades de energía y de nutrientes se calculan a partir de su densidad en cantidades determinadas de líquidos (Fórmulas como la F75 o F100). El suministro de calorías y de nutrientes debe ser progresivo, y no importa si no se cubren las necesidades en el primer día de la recuperación, pues lo importante es suministrar una cantidad pertinente de energía y nutrientes, que permita readaptar metabólicamente al niño y vencer la anorexia con la que ingresan estos niños. Para tal fin se debe evaluar diariamente la tolerancia a la alimentación y progresivamente ir aumentando la cantidad de energía y nutrientes, y midiendo los avances en la recuperación nutricional. El suministro total de calorías y de nutrientes en los planes de alimentación de estos niños lo aportan las fórmulas lácteas (F75 o F100) la leche materna (si se está amamantando) y los alimentos complementarios. Generalmente, el cálculo de las necesidades de energía y de nutrientes depende del estado de salud, del tipo de desnutrición que presente el niño, y de la respuesta individual a la alimentación suministrada, lo que exige un constante ajuste del aporte de macro y micronutrientes, a partir de los alimentos o de suplementos comerciales. Esta situación exige un seguimiento diario integrado, donde médico y nutricionista definen conjuntamente el plan a seguir, el momento preciso para iniciar la alimentación, la vía correcta de administración de los alimentos y la cantidad de éstos según la interacción de algunos nutrientes con ciertos medicamentos o con procesos patológicos4. Ver Cuadro 2: algunas complicaciones durante la alimentación, en la guía práctica para la atención de la desnutrición.

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4.4.3.1. Fórmulas lácteas para recuperación nutricional5 (14)

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Leche terapéutica F75 La fórmula F75 se administra durante el inicio del tratamiento (etapa de estabilización clínica); su bajo aporte energético (75kcal/100ml) tiene por objetivo recuperar el metabolismo y situar el organismo en una condición óptima para empezar la etapa de rehabilitación o de ganancia rápida de peso. El niño o la niña con desnutrición aguda severa padecen infecciones, trastornos de la función hepática e intestinal y problemas relacionados con desequilibrios electrolíticos. Como consecuencia de esto, es incapaz de tolerar las cantidades habituales de proteínas, lípidos y sodio. Por ello, es importante iniciar la alimentación con un régimen que tenga pocos de estos nutrientes y muchos carbohidratos, con el fin de evitar el síndrome de realimentación. La leche terapéutica F75 tiene las siguientes características: • Bajo contenido en proteínas: (0.9gr/100ml aproximadamente). Los desnutridos presentan insuficiencia hepática, por lo que la cantidad de proteínas administradas no debe superar la capacidad metabólica del hígado. • Bajo contenido en lípidos: los desnutridos presentan insuficiencia pancreática, lo que dificulta la absorción de lípidos, el páncreas está atrofiado y existe una reducción de la producción de enzimas digestivas. • Elevado contenido en hidratos de carbono: la gluconeogénesis en estos niños está reducida, y la glucogenolisis puede fallar en el suministro de glucosa para normalizar la glucemia por falta de depósitos adecuados (glucógeno), lo que aumenta el riesgo de hipoglicemia; por ello se debe garantizar un suficiente aporte de carbohidratos (para evitar la necesidad de glucogénesis). • Bajo contenido en sodio: para controlar el exceso del sodio corporal, acumulado principalmente en el interior de las células. • Baja osmolaridad: para hacerla más digestible y evitar los efectos secundarios de diarrea y vómitos (el uso de cereales o plátanos en su preparación garantiza baja osmolaridad de la fórmula). Esta fórmula láctea se prepara con la misma mezcla de minerales que se utiliza para la preparación de la ReSoMal (20ml por litro) o solución para la rehidratación de los niños desnutridos. Leche terapéutica F100 El producto terapéutico F100 cuenta con un mayor aporte energético (100kcal/100ml). Se utiliza en la etapa de rehabilitación o fase 2, una vez que el niño o la niña con desnutrición recuperan el apetito, lo que significa que el hígado es capaz de aceptar el régimen de alimentación y que están mejorando otras anomalías metabólicas. 5

Ver anexo 11: composición nutricional de las fórmulas F75 y F100, en la guía práctica para la atención de la desnutrición.

La transición del régimen F75 al F100 debe ser gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca, que puede sobrevenir si el niño consume bruscamente grandes cantidades de alimento (síndrome de realimentación). Para ello hay que sustituir el régimen F75 por una cantidad equivalente de F100 durante dos días (fase de transición) antes de aumentar el volumen correspondiente a la etapa de ganancia rápida de peso. Es importante señalar acá que la mejora en el apetito del niño y su estado general, determinan la fase y etapa de tratamiento en el que se ubica al niño (para los CRN del Plan MANA) y no necesariamente el tiempo transcurrido desde el ingreso al CRN. La fórmula F100 se debe ofrecer en horarios distintos a los de las comidas principales (desayuno, almuerzo y cena), para maximizar la absorción de sus vitaminas y minerales. Se debe procurar que el niño se consuma totalmente la formula, con lo cual se garantiza el consumo de vitaminas y minerales, de igual forma, se debe tener en cuenta el momento para el consumo de la formula, anterior o posterior a los alimentos complementarios, de acuerdo con la etapa en la que se encuentre el niño dentro de la fase 2; además en los días previos al alta del niño, su alimentación debe ser aproximada a la que recibirá durante el tratamiento ambulatorio en su casa (fórmula, alimentos complementarios, y otras preparaciones que se le hayan enseñado a la madre o cuidador tal como el kumis)6. Issakha Diop y colaboradores en el año 2003, realizaron un estudio en el que probaron la eficacia de un alimento sólido listo para el consumo en la recuperación nutricional de niños severamente desnutridos, cuando lo compararon con una dieta basada en leche (F100). El alimento conocido como RUTF (Ready - to - use terapeutic food), es un alimento seco, listo para usar, denso en energía y enriquecido con minerales y vitaminas, con la misma composición nutricional que la fórmula F100, pero con mayor densidad de energía y nutrientes, que puede ser consumido sin adición de agua y que al ser comparado con la fórmula F100, en un estudio aleatorizado, demostró ser más eficaz que esta fórmula para la rehabilitación de niños severamente desnutridos, al mostrar menor tiempo de estancia en la recuperación (13.4 días vs. 17.3 días) y mejor ganancia de peso por día (15.6 vs 10.1gr/kg/día) (15). Este producto aún no está disponible en Colombia, aunque se puede preparar localmente y, se perfila como un alimento esencial para el proceso de recuperación nutricional, basado en la comunidad, de los niños desnutridos agudos severos.

4.5. Lactancia Materna Todos los estudios clínicos realizados por la Organización Mundial de la Salud son contundentes en afirmar que la lactancia materna exclusiva hasta los seis 6

Ver anexo 13: preparación del Kumis, de la guía práctica para la atención de la desnutrición. 4. Bases conceptuales para el diagnóstico y tratamiento integral de la desnutrición en niños y niñas menores de seis años

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meses de edad, y complementaria hasta los dos años, es el principal factor protector contra la desnutrición y las demás enfermedades prevalentes de la infancia (16). La leche materna debe ser el primer alimento del recién nacido. La lactancia materna debe iniciarse en la primera hora después del parto con el fin de estimular la producción de leche, para permitir que el lactante reciba los anticuerpos presentes en el calostro (primera vacuna infantil), reducir la hemorragia materna del posparto y reforzar el vínculo madre hijo.

Fotografía tomada en el CRN “Cereal” del municipio de Arboletes, Antioquia, Colombia.

La lactancia materna exclusiva cubre por completo las necesidades nutricionales y de líquidos durante los seis primeros meses de vida, tiempo durante el cual el lactante no debe recibir ningún otro tipo de alimentos o líquidos (agua, líquidos, preparados caseros), ni siquiera en climas cálidos y secos. Proporcionar agua y alimentos al lactante durante los seis primeros meses es contraproducente y peligroso porque reduce la ingesta de leche materna, interfiere con la absorción de los nutrientes de la leche materna y puede introducir agentes patógenos y contaminantes que aumentan el riesgo de enfermedad y muerte infantil. La lactancia materna exclusiva proporciona el alimento ideal durante los primeros seis meses de vida del niño, pues le aporta todos los nutrientes, anticuerpos, hormonas, factores inmunitarios y antioxidantes que necesita para sobrevivir. Protege a los niños frente a las diarreas y las infecciones respiratorias y estimula su sistema inmune.

4.5.1. Algunos beneficios de la lactancia materna (17):

• La leche materna es el mejor alimento para el o la bebé. Contiene todos los nutrientes y líquidos que él o ella necesitan. • La leche materna contiene defensas (anticuerpos) que el cuerpo de la madre produce para proteger al bebé contra diarreas, gripas, infecciones, alergias y otras enfermedades. • Sus características la convierten en un alimento único: natural, puro, fresco, limpio, nutritivo y protector. • Es el alimento que mejor digiere el estómago del bebé.

• La leche materna está siempre lista y a la temperatura adecuada. La madre no tiene que hervir biberones, colar, envasar, calentar o enfriar, ni levantarse en la noche para preparar el alimento. • La leche materna permite a la madre tener una relación más estrecha y afectuosa con el bebé, quien se siente más seguro y querido. • La madre que da de mamar ahorra dinero, tiempo y trabajo; además su útero vuelve más rápido a su tamaño normal, disminuye el riesgo de cáncer de seno y de ovarios, y le ayuda a que recupere el peso y la figura que tenía antes del embarazo. • Cuando la madre da de mamar, la familia ahorra porque no tiene que gastar en: leches, biberones, gas, leña o combustibles para preparar leches, doctor y medicamentos (pues el bebé se enferma menos) o agua para lavar y hervir los biberones.

4.5.2. Consejos prácticos para el amamantamiento: • El niño se pone a mamar de modo que su barriguita quede de frente a la de su mamá. • Procurar que el niño abra bien su boca con lo labios volteados hacia fuera cogiendo la areola o parte oscura del seno. • La mamá debe procurar estar tranquila y cómoda cuando alimenta a su hijo. • Si la madre da sólo pecho hasta el sexto mes, tendrá: más producción de leche, menos riesgo de que el bebé se enferme, e incluso menos riesgo de quedar embarazada nuevamente.

4.5.3. Peligros del biberón (tetero): El biberón puede convertirse en el peor enemigo de un bebé. Aún en los biberones bien lavados, es posible encontrar en las roscas y dentro del tetero restos de leche y crecimiento de mohos. Esto puede ocasionar diarreas y otras enfermedades que contribuyen a desnutrir al bebé. Por otro lado, el bebé que toma leche con biberón, tiene mayor probabilidad de padecer de caries y dientes torcidos. Se acaba la leche de la mamá porque el niño se llena con lo que se le da en el biberón. El niño se confunde cuando se le da biberón y pecho porque no sabrá si está mamando del pecho o chupando del biberón. Esto hace que al succionar el seno se lastime el pezón y duela. Los teteros pueden hacer que el niño se niegue a aceptar el seno.

4.5.4. Complicaciones de la mamá durante la lactancia: Para evitar tener los pezones agrietados y adoloridos se debe colocar el niño a mamar en posición correcta, con su boca muy abierta agarrando toda la areola o parte oscura del seno, evitar dar biberones, variar la posición del amamantamiento, no usar jabón ni alcohol para lavar o limpiar lo senos, usar brasieres cómodos que no queden apretados. 4. Bases conceptuales para el diagnóstico y tratamiento integral de la desnutrición en niños y niñas menores de seis años

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Cuando se tienen los pezones agrietados y doloridos la mamá debe colocar los senos al aire y de ser posible al sol varias veces al día por espacio de cinco minutos, limpiar el pezón con gotas de su propia leche, poner paños de agua fría o hielo para disminuir el dolor. Cuando hay congestión mamaria (pechos hinchados y calientes) la mamá debe poner el niño a mamar en la primera media hora del nacimiento, dar de mamar con frecuencia (día y noche), no dar biberón para que el niño no rechace el pecho. Igualmente la mamá puede poner compresas de agua bien fría en los pechos, hacer masajes en todo el pecho, sacarse un poco de leche manualmente, alimentar al niño primero con el pecho adolorido, tomar más líquidos de los acostumbrados y descansar unas horas diariamente.

4.6. Consideraciones nutricionales durante la gestación En el período de la gestación las necesidades nutricionales de la mujer son mayores que en otros momentos de su vida. Son muchos los cambios que sufre el cuerpo en esta etapa, para los cuales se requiere un adecuado aporte de nutrientes y energía adicionales, que garanticen la formación de las estructuras del nuevo ser en el vientre materno. “Durante la primera mitad del embarazo se necesita alimento adicional para el útero de la madre, los pechos y la sangre - todos ellos aumentan en tamaño o cantidad - al igual que para el crecimiento de la placenta. La mayor necesidad de alimento continúa en la última mitad del embarazo, pero durante el último trimestre los nutrientes adicionales son sobre todo necesarios para el feto en rápido crecimiento, que además necesita almacenar ciertos nutrientes, especialmente vitamina A, hierro y otros micronutrientes, y energía que almacena por medio de la grasa. Una dieta adecuada durante el embarazo ayuda a la madre a ganar peso adicional que es fisiológicamente deseable y a garantizar el peso normal del bebé al nacer” (5). La energía adicional que necesita la mujer gestante puede ser compensada en gran parte por la reducción en la actividad física; aún así, requiere hasta un 20% adicional de alimentos. Deficiencias nutricionales que pueden ser perfectamente prevenidas con una atención temprana y oportuna, pueden producir consecuencias graves e irreversibles sobre el niño o niña que se está formando. De mujeres pobremente nutridas durante la gestación, posiblemente se deriven abortos, complicaciones en el estado de salud e incluso el riesgo de malformaciones fetales. Además, de un continuo déficit nutricional de la gestante el niño o niña podría presentar bajo peso al nacer con la consecuente aparición de enfermedades gastrointestinales, pulmonares e infecciosas, bastante frecuentes en los niños atendidos en los CRN. Tales eventos desfavorables en el desarrollo de niños y niñas se convierten en un reto para el talento humano de los CRN, para lo cual la educación frente a los cuidados generales durante la gestación debe uno de los principales temas

para trabajar con las madres participantes en los procesos de recuperación nutricional. Igualmente se debe fomentar el control prenatal y la captación efectiva de aquellas mujeres que en su condición de gestación no han acudido a una institución de salud. La prevención también es parte fundamental en las actividades de los equipos de trabajo de los CRN, con el fin de evitar nuevos ingresos de niños y niñas con desnutrición, e incluso ingresos nuevos, hijos de madres que ya han tenido algún niño en recuperación nutricional.

4.7. Alimentación complementaria “La alimentación complementaria se define como el proceso que comienza cuando la leche materna sola ya no es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales de los lactantes y por ende, otros alimentos y líquidos son necesarios además de la leche materna. El rango de edad óptimo para dar alimentación complementaria está habitualmente entre los 6 y 24 meses de edad, si bien la lactancia materna puede continuar hasta después de los dos años”(18). Es bastante frecuente que los niños que ingresan a los CRN con algún tipo de desnutrición grave, hayan tenido complicaciones en su proceso de amamantamiento; asociadas en gran parte al desconocimiento de la madre y la familia sobre las técnicas de la lactancia materna, sobre sus beneficios y sobre cómo solucionar las dificultades más comunes; todo lo cual lleva a la introducción temprana de la alimentación complementaria, la cual suele realizarse de forma inadecuada, y se convierte en un factor determinante de la desnutrición del niño. Por lo tanto, la educación en lactancia materna y en alimentación complementaria se debe convertir en los pilares de la prevención de nuevos casos de desnutrición en los municipios donde se ubican los CRN, y en tema obligado para tratar con la familia durante el proceso de recuperación nutricional. Es importante entonces proteger la lactancia materna en los lactantes que ingresan a los CRN y complementar esta lactancia con los alimentos necesarios para lograr la recuperación de los niños. Es indispensable que la alimentación complementaria comience en el tiempo justo para no comprometer los beneficios de la leche materna, que se planee adecuadamente para que provea la energía y los nutrientes necesarios para lograr y mantener el buen estado nutricional del niño, que se prepare y distribuya bajo las mayores normas de higiene posibles y que además, esté enmarcada en un ambiente lleno de afecto para los niños y niñas. Consideraciones generales durante la alimentación complementaria: • Incrementar la consistencia y la variedad de los alimentos periódicamente, según el crecimiento del niño. • No aislar al niño a la hora de comer, si se sienten acompañados y amados seguramente mejorarán su apetito. • Para enfrentar el rechazo de algunos alimentos, ensayar con múltiples combinaciones, sabores y texturas. 4. Bases conceptuales para el diagnóstico y tratamiento integral de la desnutrición en niños y niñas menores de seis años

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• No utilizar biberón (tetero), preferir cucharita y plato o vaso pequeño para ofrecer los alimentos. • Ofrecer los alimentos con paciencia y animando a los niños y niñas a comer. • No corregir al niño a la hora de comer, así se evitará que el niño tome una actitud compulsiva frente al alimento. • Cuando un adulto rechace un alimento no debe hacer comentarios, ya que éste puede ser un modelo para el niño. Si es él quien los rechaza deben ser retirados y ofrecidos en otra oportunidad. • No se debe permitir la ingestión de alimentos antes de las comidas principales, especialmente si son de absorción rápida como los carbohidratos concentrados. • Hacer promesas o amenazas al niño para que coma, permite la manipulación de su parte; por el contrario, debe enseñársele la importancia y el beneficio propio que se recibe de la alimentación. • Los utensilios del niño deben estar acordes con su edad, deben ser livianos, de fácil manipulación e irrompibles para evitar accidentes. • El niño debe sentarse cómodamente en la mesa. Si es necesario se puede poner un cojín en su silla para que tome los alimentos con facilidad. • El ambiente a la hora de comer debe ser agradable y un momento para la comunicación, donde se estimule al niño y se haga partícipe de su alimentación. • Permitir que el niño explore alimentos nuevos; esto implica que juegue con ellos, que los huela, los mezcle o los riegue. • Debe tenerse en cuenta los gustos del niño al momento de preparar los alimentos.

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Cuadro 4. Guía para la introducción de la alimentación complementaria.* Meses 0a6

Alimentos Leche materna

6

Manzana, durazno, pera, guayaba, banano, mango, papaya, granadilla. Arroz, maíz, kumis casero o yogurt fresco.

6½

Zanahoria, ahuyama, espinaca, habichuela, yema de huevo.

7

Pollo, carne de res, hígado.

7½

Plátanos y tubérculos (papa, yuca, arracacha); aceites vegetales.

8½

Otras frutas y verduras, leguminosas (fríjol, arveja seca, lentejas, garbanzo, soya).

10

Pastas alimenticias, galletas, pan, pescado, quesito o queso, huevo entero.

Recomendaciones Exclusiva a libre demanda durante todo el día. En papilla – compota. Probar la aceptación y tolerancia con el mismo alimento por lo menos durante 2 días. Iniciar dos veces por día como meriendas con una cucharadita. Es ideal primeo amamantar al bebé y luego ofrecer los alimentos nuevos. Ofrecerlos licuados o como puré. Comenzar a establecer preparaciones en horas de almuerzo y de comida (cena). Se pueden mezclar en los licuados de verduras, según la tolerancia se pasa a molida hasta lograr ofrecer trocitos pequeños. Se inicia con una cucharada. Se ofrecen solos y luego se mezclan con los alimentos de los 6 ½ meses en forma de puré, se pasa después a trocitos pequeños. El aceite se puede agregar a las sopas y licuados de verduras, plátanos y tubérculos. Como licuados o en puré, iniciar con una o dos cucharadas. Inicialmente ofrecer las leguminosas sin cáscara y con remojo previo a su preparación. Evitar la mezcla de productos lácteos y carnes en una misma comida. El pescado preferiblemente desde los 11 meses. A partir de los 12 meses el niño puede recibir la alimentación de la familia.

* Si se observa reacción alérgica a algún alimento se debe cambiar por otro y especificar las características de la manera como se administró. En cada período de tiempo (en meses) como se muestra en la tabla, a los nuevos alimentos se suman los anteriores. Durante el primer año se aconseja evitar la adición de azúcar y de sal a las preparaciones.

En el cuadro anterior no se hace referencia al suministro de las fórmulas F 75 y F100, las cuales se incluyen en el proceso de recuperación nutricional, dependiendo del estado nutricional y según criterio del profesional en nutrición del CRN.

4.7.1.Alimentos funcionales Son varias las investigaciones que han demostrado que algunas enfermedades por deficiencias de nutrientes, pueden conllevar a la disminución de la resistencia del organismo a las infecciones, al afectar su capacidad de respuesta inmune. “Un tipo de interacción muy diferente al de la nutrición y la infección se observa en el efecto de algunas enfermedades carenciales respecto a la integridad de los tejidos. La reducción en la integridad de ciertas superficies epiteliales, notable en la piel y las membranas mucosas, disminuye la resistencia a la invasión y facilita la vía de entrada para los organismos patógenos. Ejemplos de este efecto son la queilosis y la estomatitis angular en la carencia de riboflavina, encías sangrantes y fragilidad capilar en la carencia de vitamina C, dermatosis descamativa en forma de copos y cambios intestinales atróficos en la carencia grave de proteína y, serias lesiones oftálmicas en la carencia de vitamina A” (5). En este sentido, los alimentos funcionales que se definen como: un alimento o parte de un alimento que al consumirse proporciona beneficios médicos para la salud (9), pueden ayudar de forma importante a apoyar los procesos de recuperación nutricional al ser suministrados dentro del plan propuesto para los niños con desnutrición grave, por sus propiedades nutricionales y de modulación del sistema inmunológico; dentro de estos alimentos, los más estudiados y a los que se les ha encontrado beneficios para la salud son los probióticos y los prebióticos. Probióticos: son aquellos alimentos que contienen microorganismos vivos (bacterias o levaduras) que al ser ingeridos producen un efecto beneficioso para la salud y para el manejo de patologías específicas. Prebióticos: son ingredientes no digeribles de los alimentos que afectan beneficiosamente al huésped por una estimulación selectiva del crecimiento y/o actividad de una o un limitado grupo de bacterias en el colon. Generalmente son hidratos de carbono (carbohidratos) de cadena corta, que pueden ser fermentados a lo largo del tracto gastrointestinal, entre ellos están la fibra dietaria (19).

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4.7.1.1. Utilidad de las leches fermentadas como el kumis, en el manejo de la diarrea en niños en proceso de recuperación nutricional Sólo a partir de las últimas décadas del siglo XX, se empezó a recolectar evidencia científica que avala una práctica milenaria en algunas culturas del mundo, como lo es el uso de leches fermentadas por bacterias lácticas para la prevención o el tratamiento de algunas enfermedades, principalmente de origen digestivo. Dentro de los aspectos más estudiados en las últimas dos décadas en relación con el uso de las bacterias ácido lácticas o probióticas como suelen llamarlas, están sus efectos benéficos en la prevención y tratamiento de desórdenes gastrointestinales tales como la enfermedad diarreica aguda, de origen viral o bacteriana, la diarrea producida por antibióticos, la diarrea del viajero y, la producida por intolerancia a la lactosa. En la literatura mundial sobre la utilidad de los microorganismos con características probióticas, se encuentra un importante volumen de artículos que estudian y prueban que el suministro de este tipo de microorganismos, en forma liofilizada (20) o en fórmulas infantiles acidificadas (21), puede ser útil como terapia coadyuvante, junto con las soluciones de rehidratación oral, para el tratamiento de los episodios de enfermedad diarreica aguda en los niños. En dos meta-análisis realizados en 2002 y una revisión sistemática publicada en 2004, se habían encontrado resultados similares en niños con un estado nutricional normal y con diarrea aguda. El primero de ellos concluyó que los Lactobacilos coadministrados con la terapia estándar de rehidratación, acortan la duración de los episodios de EDA al menos en 1 día. En el segundo meta-análisis se indica una reducción de 0.7 días en la duración de la diarrea y una reducción en su frecuencia de 1.6 deposiciones, al segundo día de tratamiento en los niños que recibieron Lactobacilos comparado con los que recibieron placebo (22). En una reciente revisión sistemática sobre el tema realizada por Allen SJ, y colaboradores, en 23 ensayos clínicos controlados con 1.917 participantes, se encontró que los probióticos redujeron el riesgo de diarrea en un 34% (RR = 0.66) y su duración en 30.5 horas (23). Frente a la utilidad de los microorganismos probióticos, como los contenidos en las leches fermentadas, en niños desnutridos, Bhutta et al, en 1999 también encontraron resultados similares al suministrar yogurt vs. una formula infantil a base de soya a niños desnutridos agudos severos y con diarrea persistente, ya que los que recibieron el yogurt se recuperaron de su diarrea a los 7 días y ganaron en la primera semana, más peso que los de la fórmula a base de soya (468 ± 373 gr/sem, vs. 68 ± 286 gr/sem respectivamente) (24).

En un estudio realizado recientemente en Medellín y cofinanciado por la Gerencia de Seguridad Alimentaria de la Gobernación de Antioquia (25), en el que se estudió la eficacia de una leche fermentada conocida como “Kumis” versus una leche deslactosada para el manejo de la diarrea aguda en niños desnutridos, se encontró que al parecer el kumis tiende a disminuir el número de episodios de diarrea aguda, al menos en un episodio. (Un episodio de diarrea se define como un número mayor o igual a 3 deposiciones diarreicas en 24 horas), y a acortar su duración en al menos un día, en niños desnutridos agudos en proceso de recuperación nutricional. En este estudio, aunque el kumis no evitó que les diera diarrea a los niños durante su recuperación nutricional, sí fue eficaz para acortar la duración y la intensidad de los episodios de EDA. Resultados similares se reportan en un estudio realizado por Rio et al, en Argentina en el año 2004, los cuales encontraron que la leche fermentada por el L. Acidophilus y L. Casei fue capaz de prevenir la mitad de los episodios de diarrea en los niños bien nutridos, pero fue ineficaz en los desnutridos agudos; sin embargo fue efectiva para acortar la duración y evitar las diarreas prolongadas con independencia del estado nutricional. En palabras de los autores: “La desnutrición afectó los aspectos preventivos de los Lactobacilos que requieren del sistema inmune, pero no los curativos, eminentemente locales” (26). Sobre el uso específico en otros estudios del kumis utilizado en dicho estudio, en 2004, Arango y colaboradores en Medellín utilizaron este producto y encontraron que el kumis disminuyó el número de episodios de EDA en los niños bien nutridos que lo recibieron, con relación a los que recibieron leche fluida, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (RR=0,69; p