PARA LA SALUD NO HAY BARRERAS

10 años financiando la salud de los peruanos

Seguro Integral de Salud

Para la salud no hay barreras El Perú se encuentra inmerso en un proceso sin precedentes: la universalización del aseguramiento en salud.

29344), se establece que el sistema de salud debe priorizar a la población peruana más vulnerable y de menos recursos.

En ese contexto ya hay tres regiones en las que se aplica en la totalidad de sus provincias y distritos -y a modo de piloto- el Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Estas son, Apurimac, Ayacucho y Huancavelica.

Ese es argumento en el que sustenta el subsidio total (gratuidad) a las personas pobres y extremadamente pobres.

En otras siete regiones solo algunas provincias y/o distritos se han incluido en esta iniciativa que garantiza el derecho pleno y progresivo a la seguridad social en salud a todas las personas radicadas en el Perú. Al finalizar este proceso, toda la población del territorio patrio dispondrá de un seguro que le brinde prestaciones preventivas, promocionales, recuperativas y de rehabilitación.

Pero aun hay más, el Estado ha considerado que el factor económico no debe ser una barrera que impida la plena recuperación de los ciudadanos. Es así que el Seguro Integral de Salud (SIS), que por la mencionada Ley tiene la condición de Institución Administradora de Fondos de Salud (IAFAS), ha incorporado a sus planes, dos mecanismos para evitar que el dinero sea una barrera para la salud:

Bajo el principio de equidad, la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (Ley N°

1. 2.

La Cobertura Extraordinaria Los Casos Especiales

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud Señala de manera clara quiénes son los actores vinculados al proceso de Aseguramiento Universal en Salud: a) El Ministerio de Salud, como órgano rector, dicta normas y políticas para el fortalecimiento del AUS. b) Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), que pueden ser públicas, privadas o mixtas y están encargadas de administrar fondos destinados a financiar prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgo a sus asegurados. La ley menciona como IAFAS al SIS, EsSalud, Sanidades de las FF.AA., Sanidad de la Policía Nacional, Compañías de seguros privados de salud, entre otras. c) Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, que son los establecimientos públicos, privados o mixtos autorizados para brindar los servicios de salud. d) La Instancia Supervisora es la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) y está encargada por Ley de registrar, autorizar, supervisar y regular a las IAFAS, así como supervisar a las Instituciones Prestadoras de Salud. En conclusión, hace la separación entre el proveedor y el financiador de los servicios de salud que le corresponden a toda niña, niño, hombre, mujer, adultos mayores peruanos que vivan en situación de pobreza, y, en general, a todo residente en el país.

Proveeedor

Financiador

Alto Costo, Casos Especiales y Cobertura Extraordinaria Desde el 2007, en que se establece el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS), de aplicación obligatoria para los establecimientos que reciban financiamiento del SIS (D.S. N° 004-2007-SA) se contempla la Protección de Enfermedades de Alto Costo. El artículo 5° del citado D.S. dispone que el SIS destine hasta el 5% de su presupuesto a la atención, y a título gratuito, de casos de Enfermedades de Alto Costo para los asegurados del componente subsidiado. Posteriormente, la RM-401-2007-MINSA -que aprueba la Directiva Administrativa N° 111-MINSA/SIS V.01- considera enfermedades

de Alto Costo a aquellas (ya sea que estén incluidas en el LPIS o no) que generan un gasto entre las 2.5 y 5 UIT en insumos, procedimientos y medicamentos, monto que será cubierto por el SIS. Otro instrumento legal –la Directiva Administrativa N° 03-2008-SIS/J- habla ya de los Casos Especiales y los define como “aquellas atenciones del Componente Subsidiado del SIS que requieran un financiamiento mayor a las 5 UIT, las atenciones de emergencia con estancia mayor de 30 días y otras atenciones no estipuladas en el LPIS que superen 2.5 UIT. En el caso de las neoplasias, se les considera Caso Especial cuando superan 1.5 UIT.

NO LPIS Es necesario aclarar que existe otro grupo de intervenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación llamadas NO LPIS, adicionales al Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias y que, a su vez, no constituyen exclusiones específicas, como lesiones autoinfligidas, cirugía estética, atención fuera del país, etc. Entre los daños considerados NO LPIS figuran: asma bronquial, infecciones a la piel, fractura de columna y pelvis, litiasis urinaria, etc.

REQUISITOS Para •

la atención de Enfermedad de Alto Costo, será el Establecimiento Prestador (no el paciente ni la familia) el que proceda a solicitar al SIS la cobertura.

Esta •

deberá contener el nombre del paciente, diagnóstico, tratamiento y/o procedimiento, y el monto requerido.

• Informe

médico completo con el/ los diagnósticos, el sustento del plan de trabajo, es decir, acciones terapéuticas y procedimientos de ayuda diagnóstica.

• Desagregado de la cantidad adicional solicitada.

Cuando • Según el Decreto Supremo N°016-2009-SA, del 28/12/ 2009, que aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), en el caso del SIS, se deja sin efecto el Listado Priorizado de Atenciones Sanitarias en los ámbitos de aplicación piloto del AUS, en donde, como mínimo, se ofertará el PEAS.

se trata de Casos Especiales, el procedimiento es similar, con ligeras variantes de tipo administrativo, pero siempre garantizando la gratuidad de las intervenciones.

A Gabriel le brillan los ojos

COMPARACIÓN DEL MONTO AU CASOS ESPECIALES VS COB (2009

El brillo en los ojos de Gabriel Cusi Muyuni ahora es de alegría y esperanza. Su corazón está retomando el vigor y ritmo que, en los primeros días de enero del 2012, lo habían abandonado casi hasta al punto de detenerse. Gracias a la oportuna cobertura gratuita de Seguro Integral de Salud (SIS) y la intervención realizada en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), Gabriel tiene la esperanza de correr nuevamente tras las vizcachas y jugar un partidito con sus amigos, sobre los cuatro mil metros de su altura en su amada población de Juli, en Puno. Sus apenas 25 kilos de peso a sus 12 años de edad llamaron la atención de los médicos del INSN, quienes -a principios de año- lo vieron llegar casi exánime desde Puno, con apenas un soplo de vida. La obstrucción congénita de una de las válvulas de la arteria aorta del corazón impedía la oxigenación necesaria y el paso normal de la sangre por ese órgano.

*Las solicitudes de Cobertura Extrao noviembre del 2010, tras la emisión d Fuente: GREP

“Incluso estábamos pensando que ya era necesario ubicarlo en una máquina de respiración artificial, pero, afortunadamente, con el tratamiento y el cateterismo que se le practicó, se consiguió introducirle en la vena aorta un minúsculo balón, lo que permitió que ésta se amplíe y la sangre comenzara a fluir normalmente”, recuerda con un dejito de emoción en la voz el Dr. Carlos Mariño, miembro del equipo que lo intervino. La operación, que se realizó el 12 de enero del 2012, fue en extremo difícil, pues hubo que colocar el pequeño balón en un espacio de apenas 1.5 milímetros de espesor, lo que se hizo solo con anestesia local, porque el corazón de Gabriel no hubiera podido soportar anestesia general.

MONTOS ANUALES AUTO ESPECIALES Y COBERTU 2009-2011 PARA ATENCIÓN CRÓNICA Y NEOPLA

(Proyeccio

Mediante la Cobertura Extraordinaria que brinda el Seguro Integral de Salud se pudo financiar el tratamiento, insumos, equipos y medicinas que demandaron la operación de Gabriel. Hoy día, Gabriel tiene su pequeño corazón latiendo con ritmo constante en el pecho y espera que le den de alta para unirse, en Puno, a su madre y sus hermanitos que extraña mucho, y, por supuesto, correr tras las escurridizas vizcachas, que ahora sí podrá alcanzar.

Nombre: Edad: Procedencia: Diagnóstico:

Gabriel Cusi Muyuni 12 años Juli, Puno Lesión a la válvula aórtica Tratamiento: Intervención por cateterismo Costo aproximado de la cobertura S/. 20,000.00

Fuente: UDR a nivel nacional GREP Desarrollo: GREP - SIS

UTORIZADO POR SOLICITUD DE BERTURA EXTRAORDINARIA -2011)

ordinaria se iniciaron a mediados de de la R.J. N° 134-2010/SIS

ORIZADOS PARA CASOS URAS EXTRAORDINARIAS N DE INSUFICIENCIA RENAL ASIAS EN GENERAL

ones 2012)

Cor tesía: Revista Justo Medio

El Gigante amable de Huanta Eliseo tiene las manos gigantescas, en las cuales caben la generosidad de su enorme corazón y el azul del cielo de Putacca, caserío cercano a Huanta, en Ayacucho. Sus 2,10 metros le permitían empinarse sobre sus amigos y los cerros. Lo llaman el Gigante de Huanta. Pero esos centímetros que lo acercaban al cielo también lo acercaban a la muerte, una situación que a través del Seguro Integral de Salud (SIS), al cual Eliseo ya estaba afilado desde agosto del 2011, se logró remediar a tiempo. Con el paso de los años le fue más difícil desplazarse con sus 136 kilos para hacerse cargo de las labores en el campo. Por fortuna, en enero del 2012, una brigada de salud de Ayahuanco lo acompañó hasta el Hospital Regional de Ayacucho. De allí, lo transfirieron al Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas (INCN), en Lima, donde los especialistas determinaron que la única forma de detener el crecimiento descomunal de Eliseo era la extirpación del tumor. La fecha elegida fue el 9 de febrero del 2012. Duró más de 10 horas extraerle aquel extraño compuesto de células. La ubicación del tumor hizo que la cirugía se considerara de alto riesgo. Por ventura, todo fue un éxito y la recuperación de Eliseo es un indicador de que su anormal crecimiento se detendrá y que ya no existe más la posibilidad de desarrollar diabetes e hipertensión. Ahora, Eliseo -muy agradecido al SIS y con aquellos que tuvieron que ver con su mejoríasolo piensa en recuperarse rápidamente y cumplir sus sueños de estudiar en Lima y trabajar en el Parque de las Leyendas. Ello le permitirá, más adelante, regresar a su pueblo para hacerle una carretera de acceso a sus vecinos, como él señala. Eliseo, sigue siendo –sin duda alguna- un gigante de corazón enorme.

Nombre: Eliseo Arrieta Águila Edad: 22 años Procedencia: Caserío de Putacca, Ayacucho Diagnóstico: Acromegalia (Gigantismo) Tratamiento: Cirugía de extirpación de tumor Costo aproximado de la cobertura S/. 10,200.00

MONTOS ANUALES AUTORIZADOS PARA CASOS ESPECIALES Y COBERTURAS EXTRAORDINARIAS 2009-2011 PARA ATENCIÓN DE NEOPLASIAS (Proyecciones 2012)

*Las solicitudes de Cobertura Extraordinaria se iniciaron a mediados de noviembre del 2010, tras la emisión de la R.J. N° 134-2010/SIS Fuente: GREP

Planes Complementarios al PEAS De acuerdo con el Artículo 99 del Reglamento de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), como el SIS, pueden ofrecer planes complementarios al PEAS. Es así que el Plan de Beneficios del SIS lo constituyen: • Todas las prestaciones financiadas en forma regular por el SIS a los asegurados del régimen subsidiado • El PEAS • El Plan Complementario • Atenciones de Emergencia, y • Prestaciones Administrativas Sin embargo, la existencia de intervenciones y diagnósticos que exceden los topes máximos referenciales o no están contemplados en los Planes de Beneficios y que se brindan a los asegurados en condiciones excepcionales, demandó la aprobación una “Directiva que establece la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del SIS en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud”.

Cobertura extraordinaria Es así como en octubre del 2010, mediante Resolución Jefatural 1342010/SIS, se aprueba la Directiva que establece Cobertura Extraordinaria de enfermedades del régimen subsidiado del Seguro Integral de Salud y los procedimientos para evaluación de aquellas enfermedades y prestaciones que se encuentran fuera del alcance del citado Plan de Beneficios SIS, así como Enfermedades de Alto Costo. Esta cobertura extraordinaria se otorga a los asegurados del régimen subsidiado SIS, solo en situaciones singulares.

Criterios para acceder a Cobertura Extraordinaria

Mariano y el riñón de mamá

• Que

sean diagnósticos contenidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su décima versión (CIE 10), comprendidos en el PEAS y en los cuales se supere los topes por evento de atención e intervenciones de salud que se requieran para resolver el daño.

• El diagnóstico no debe ser una exclusión específica.

• Diagnósticos

del Plan Complementario que superen 1.5 UIT por evento.

• Diagnósticos

del Plan Complementario, cuando la suma del valor de las atenciones realizadas al asegurado superen las 2.5 UIT.

• Diagnósticos que no estén en el Plan de Beneficios SIS.

• Neoplasias

no contenidas en el PEAS, cuyo financiamiento no exceda las 2.5 UIT.

• Las

prestaciones que se realicen a pacientes en situación de emergencia deben ser atendidas de acuerdo a lo indicado en el reglamento de la Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud respecto a la obligación de los establecimientos de salud de dar atención. Posteriormente, el SIS autorizará su financiamiento.

• Los establecimientos de salud

no podrán hacer cobro alguno por concepto de atenciones, insumos, medicamentos y procedimientos financiados por el SIS, bajo responsabilidad, sin perjuicio de las sanciones administrativas, civiles y penales que correspondan de acuerdo a ley.

Mariano es un niño que está doblemente unido a su madre. En primer lugar, porque desde el momento del parto se estableció un inquebrantable lazo de amor entre ellos, y, años más tarde, como muestra de ese profundo afecto, recibió de su mamá, Marilú, uno de sus riñones, porque los de él se habían deteriorado. Mariano Candela Mori, un chico de 13 años, es sumamente inquieto y fanático de los videojuegos en su natal Ferreñafe. Cuando el 2006 se le diagnosticó insuficiencia renal crónica en el Hospital Referencial de Ferreñafe de Lambayeque, sus padres, Marilú Mori Santa Cruz y Adrián Candela Cabrejos, decidieron asegurar en el SIS a todos los miembros de la familia, como una forma de salvaguardar su salud, ante cualquier eventualidad. Transcurridos algunos meses Mariano fue llevado al Hospital Las Mercedes de Chiclayo y, luego, por su delicada situación, al Instituto Nacional de Salud del Niño en Lima, donde estuvo con tratamiento casi un año para recibir sus primeras hemodiálisis. Mariano sobrellevó casi tres años y medio de sesiones de hemodiálisis, hasta que en octubre del 2011 los médicos informaron a sus padres que el tratamiento no había generado la mejoría esperada. Por el contrario, la única opción para salvar su vida era retirarle los dos riñones y remplazarlos mediante un trasplante que se realizaría en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Marilú no lo pensó dos veces para buscar el riñón para su hijo: ella le donaría uno de los suyos, y el 2 de febrero del 2011 Mariano recibió el vigoroso riñón de su madre, que remplazaría las funciones de los suyos. Un año después de esta operación, Mariano, totalmente recuperado y cursando el primer grado de secundaria, es todo actividad y sonrisas. Esto pudo ser posible porque los Candela Mori estaban afiliados al Seguro Integral de Salud, que financió integralmente la operación y tratamiento que permitió a Mariano seguir con vida.

Nombre: Mariano Candela Mori Edad: 13 años Procedencia: Ferreñafe Diagnóstico: Insuficiencia renal crónica Tratamiento: Trasplante renal Costo aproximado de la cobertura S/. 90,000.00

Canales de información SIS Los hospitales y establecimientos de salud no tienen oficinas ni personal del SIS. Por esa razón, y a fin de implementar los procesos de orientación, asistencia técnica al ciudadano y al asegurado, así como la atención de los reclamos y quejas en el ámbito de competencia del SIS, existen diversos canales a través de los cuales se absuelven las consultas.

Canales de información SIS

SIS Central (Centro de Atención al Asegurado) C.C. Plaza Lima Norte (Centro de Mejor Atención al Ciudadano – MAC) Línea gratuita de INFOSALUD (0800-10828) Unidades Desconcentradas Regionales (UDR) del SIS

Av. Carlos Gonzáles 212, Urb Maranga - San Miguel Teléfonos 627.3800

PERÚ

Ministerio de Salud

Seguro Integral de Salud