PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: 1988-3439 - AÑO IX – N. 22 – 2015 Disponible en: http://www.index-f.com/para/n22/336.php PARANINFO DIGITAL es una publicación periódica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rápida difusión entre la comunidad científica, mientras adoptan una forma de publicación permanente. Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIÓN DIGITAL en FORO I+E “Impacto social del conocimiento” - II Reunión Internacional de Investigación y Educación Superior en Enfermería – II Encuentro de Investigación de Estudiantes de Enfermería y Ciencias de la Salud, reunión celebrada del 12 al 13 de noviembre de 2015 en Granada, España. En su versión definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en ésta u otra revista científica.

Revisión sobre el manejo obstétrico ante la presencia de líquido meconial 1 2 Autores María Alba Rodríguez Gómez, Verónica García Romero, 3 Marta Delgado Márquez Título

Centro/institución Ciudad/país Dirección e-mail

(1) Matrona. Hospital Virgen del Puerto. (2) Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. (3) Enfermera. Hospital Universitario de Araba Txagorritxu (1) Plasencia, España. (2) Valencia, España. (3) Álava, España [email protected]

TEXTO DE LA COMUNICACIÓN Introducción feto.

El líquido amniótico es un medio acuático en el cual se encuentra suspendido el Las funciones son:

 Protege al feto de las pérdidas de calor.  Permite el movimiento libre del feto para el correcto desarrollo músculoesquelético de una manera simétrica.  Protege al feto de agresiones externas ya que amortigua los.  Posibilita el desarrollo apropiado de los pulmones. El líquido amniótico se renueva a una velocidad de 500ml/hora, esto hace que en un periodo de 2-3 horas todo el contenido en agua esté renovado Metodología Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sensible y exhaustiva, buscando principalmente, revisiones bibliográficas y estudios clínicos aleatorios, en bases de datos como: Medline, Gerión, Pubmed, Embase, Cinahl, Cochrane Plus y la Biblioteca Virtual del Servicio Extremeño de Salud. Tomando como criterios de exclusión aquellos artículos de baja evidencia científica, según la guía NICE.

Además se consultaron otras páginas de interés como la web de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) o la página de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Resultados El término meconio procede de la palabra griega “mekonion” que significa opio o jugo adormidera. Se relacionó con este término porque aparentemente existe una correlación entre la existencia de meconio en el líquido amniótico y la depresión del recién nacido al nacer. El meconio no es más que el resultado de la defecación fetal y está compuesto por el líquido amniótico que es deglutido, material de descamación, secreciones gastrointestinales y la biliverdina que es la responsable de darle al meconio ese característico color verde. El meconio al ser expulsado al líquido amniótico puede teñirlo de verde y cambiar la densidad de éste, la consistencia va a depender de la cantidad de meconio y del volumen del líquido a diluir. Por ello, el líquido amniótico se va a clasificar en claro, verdoso y verde. A su vez, el líquido teñido se debe de clasificar en leve (+), moderado (++) e intensa (+++) o “meconio denso o en pasta” según la intensidad de la tinción. Este es el método de clasificación más utilizado y aunque depende la impresión subjetiva del profesional es muy útil su utilización en el día a día. La tinción del líquido amniótico por meconio es duradera por lo tanto, la expulsión de meconio puede ser actual o antigua. El líquido teñido está relacionado con un estrés. Existen factores maternos que tienen mayor índice de meconio: insuficiencia placentaria, hipertensión materna, preeclampsia, oligoamnios y algunos hábitos tóxicos (tabaco y cocaína) La frecuencia va a variar según la edad gestacional, en todos los partos oscilaría entre el 10 y el 20%. Es menos frecuente antes de las 38 semanas y mucho más habitual después de las 42, siendo su incidencia en los embarazos post término el doble, oscilando entre el 25 y 30%. La expulsión del meconio se produce por una estimulación del sistema parasimpático en el feto lo que provoca un aumento del peristaltismo y la relajación del esfínter anal. Aunque no se conoce exactamente cuáles son los mecanismos fisiológicos o el fisiopatológicos que provocan la emisión del meconio sí que existen diferentes circunstancias en las que se puede producir: 1. A partir de la semana 24-28 de gestación se puede producir la emisión de meconio como consecuencia de la estimulación del peristaltismo colónico dependiente de mecanismos hormonales y neurológicos, es decir esta hipótesis se sustenta en que se produce la expulsión porque los mecanismos para ello están maduros dentro de un proceso fisiológico. 2. Por otra parte puede deberse a la estimulación vagal que se genera tras la compresión funicular sobre todo en fetos post términos que no tiene por qué estar necesariamente asociado a una situación de asfixia fetal. Cuando aparece

una disminución del oxígeno (hipoxia fetal) se produce una centralización del flujo, como medida compensatoria, el flujo se canaliza hacia los órganos vitales esenciales, provocando una vasoconstricción en el área intestinal induciendo un aumento del peristaltismo, la relajación del esfínter anal y finalmente la expulsión de meconio. La presencia de meconio debe de ser contemplada como un signo de alerta y estar atentos a la aparición de otros signos que nos indiquen sufrimiento fetal, como la presencia de un registro cardiotocográfico anormal ya que numerosos estudios demuestran que estos dos signos (RCTG anormal + meconio) conllevan una mortalidad que oscila entre el 3-22,2% y una morbilidad entre el 7-50%. Así pues la presencia de meconio es un signo sumamente falaz, sólo tienen un valor orientativo y de presunción. Además su valor pronóstico es mayor si se observa en la gestación que intraparto. Por contrapartida, tampoco en todos los casos de sufrimiento fetal aparece siempre el meconio. El diagnóstico del líquido teñido se puede realizar por una simple inspección del líquido que sale si la bolsa se encuentra rota, o si, por el contrario, la bolsa está integra se puede observar mediante un amnioscopia que consiste en visualizar a través de la transparencia de las membranas el color que presenta el líquido amniótico. La amnioscopia es una técnica sencilla y fácil de realizar con escasos riesgo de complicaciones, como infecciones o amniorrexis accidental. Sólo está indicada que se utilice cuando el embarazo a llegado al término. En algunas ocasiones las características cervicales (cérvix cerrado) o la existencia de un tapón mucoso muy denso, imposibilitan la práctica de la amnioscopia. Esta prueba está contraindicada si el feto no se encuentra en situación longitudinal, en los polihidramnios y, especialmente en los casos de metrorragia. Existe una relación entre la presencia de meconio y la corioamnionitis porque está demostrado que el meconio estimula el crecimiento bacteriano y por otro lado, el meconio debilita las propiedades antibacterianas del líquido amniótico. A pesar del aumento del riesgo, no se recomienda administrar de forma sistemática profilaxis antibiótica pero sí que debemos de estar alerta ante la aparición de posibles signos tempranos de corioamnionitis, como taquicardia materna y fetal, y febrícula. Discusión Siempre que sea posible, ante la presencia de un líquido teñido debemos de realizar un control cardiotocográfico de la frecuencia cardiaca fetal. La actitud va a depender de la densidad d el líquido amniótico: a. Líquido meconial espeso o en pasta: se recomienda la extracción fetal urgente, una recomendación que está avalada por los consensos de la S.E.G.O. Con los avances en la investigación, la amnioinfusión se contempla como una opción terapéutica estando basada en la evidencia científica. b. Líquido meconial verdoso o fluido: se tendrá en cuenta la frecuencia cardiaca fetal (FCF):

b.1) FCF normal: la actitud será expectante y cabe la posibilidad de realizar una amnioinfusión. b.2) Patrones anormales de la FCF que puedan indicarnos una situación de hipoxia fetal como son los Dips II, desaceleraciones variables, taquicardia o pérdida de variabilidad: Se recomienda un estudio del equilibrio ácido-base fetal o el control de la saturación de oxigeno a través de la pulximetría fetal. También existe la posibilidad de amnioinfusión ya que no solo va a reportar beneficios al diluir el meconio sino que además mejorará el registro cardiotocográfico. La amnioinfusión es una opción terapéutica que consiste en introducir a través del cérvix una solución de suero fisiológico estéril o ringer lactato en el interior de la cavidad amniótica con el objetivo de aumentar el volumen de líquido y/o diluir el meconio existente. Con este procedimiento conseguimos:  Corregir el oligoamnios  Reducir la compresión del cordón umbilical  Diluir el meconio  En caso de producirse un síndrome de aspiración de meconio se reducirá la dosis que el recién nacido aspire. Esta técnica está asociada a una serie de complicaciones, no obstante, no está demostrada una relación directa de causa-efecto de estas complicaciones con la amnioinfusión a excepción del polidramnios. Existe mucha controversia ya que algunos autores refieren que esta técnica no es viable en muchas ocasiones y que no se consigue demostrar la eficacia para mejorar los resultados peri-natales. A pesar de ello, las últimas recomendaciones refieren que la realización de una amnioinfusión disminuye el riesgo de líquido espeso, de patrones de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, el índice global de cesáreas, menor riesgo de síndrome de aspiración de líquido meconial (del 14 al 12%), de encefalopatía hipóxica isquémica neonatal, de depresión respiratoria y de ingresos de los recién nacidos en la unidad de cuidados intensivos así como una tendencia hacia una mortalidad perinatal reducida. La presencia de líquido meconial además de conllevar el riesgo de hipoxia fetal también aparece el riesgo de haga una aspiración meconial que se define como la presencia de líquido teñido por debajo de las cuerdas vocales, que es una causa importante de morbimortalidad perinatal que se complica alrededor del 2 por 1000 de todos los partos con recién nacido vivos. La aspiración meconial se produce mayoritariamente en los recién nacidos postérmino, en pequeños para la edad gestacional y en los a término con una hipoxia asociada. Clínicamente el recién nacido presenta un cuadro de compromiso respiratorio que puede ser levo o incluso tan grave que le lleve hasta la muerte. Clásicamente se creía que la aspiración de meconio sólo se producía en los primeros movimientos respiratorios del recién nacido pero los avances al respecto han demostrado que en muchos casos no es un efecto directo de la aspiración de meconio sino que se produce como consecuencia de otros procesos patológicos producidos durante la vida intrauterina fundamentalmente una situación de hipoxia-asfixia y/o procesos infecciosos. Los movimientos respiratorios que realiza el recién nacido tipo jadeo o "gasping" como respuesta a la hipoxia facilitarían el paso de meconio a los

pulmones. Además la hipercápnea fetal aumenta la frecuencia de movimientos respiratorios profundos facilitando de igual modo la aspiración de meconio. Conclusiones Después de haber analizado cuáles pueden ser las posibles causas de la expulsión de meconio por parte del feto nos tiene que quedar claro que el hecho aislado de encontrarnos con un líquido teñido no implica por sí solo que se esté produciendo o se haya producido una situación de hipoxia fetal pues como hemos visto anteriormente también puede deberse a una situación de maduración de los sistemas del feto Aunque el líquido meconial es un tema muy común en la práctica diaria todavía existen muchos campos abiertos de investigación. Por una parte el mecanismo que provoca en el feto la expulsión de meconio aún no está todavía claro. Por otra parte, existe bastante controversia sobre la amnioinfusión, los últimos estudios demuestras los beneficios que esta técnica reporta pero se debe de seguir investigando para que esta práctica sea extendida. Por último, es fundamental intentar reducir los casos de síndrome de aspiración meconial ya que como hemos observado conlleva un gran aumento de las morbimortalidad de los recién nacido. Bibliografía 1. González-Merlo J, Del Sol J.R Obstetricia. Masson S.A. 2002: 89-92 2. Gallo M, Fabre E. Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normales. INO Rproud SA 2002: 269-305 3. Balestena Sánchez Jorge M, Pino Malagón Esteban del, Suárez Blanco Ciro, Soto Urquiola Manuel. Características maternas y resultados perinatales en el embarazo prolongado. Rev Cubana Obstet Ginecol [revista en la Internet]. 2002 Abr [citado 2015 Jul 14] ; 28(1): 11-17. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138600X2002000100002&lng=es. 4. León N, Zegarra J, Caravedo L. Líquido meconial y síndrome de aspiración meconial. Letalidad, mortalidad y factores asociados. Rev Med Hered. 1994;5(4):198203. 5. Sego.es, La amnioscopia. [sede web] Protocolo nº5 de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO 2005. [Acceso el 15 Junio de 2015] Disponible en: www.sego.es. 6. Sego.es, Metodología de la amnioinfusión intraparto. [sede web] Protocolo nº17 de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO 2005. [Acceso el 15 Junio de 2015] Disponible en: www.sego.es. 7. Meritano J, Abrahan MS, Pietro SV, Fernández V, Gerez G. Síndrome de dificultad respiratoria asociado a líquido amniótico meconial en recién nacidos de término y postérmino: incidencia, factores de riesgos y morbimortalidad. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá. 2010; 29(3): 113-9. 8. Gilstrap L, Cunnigham F. Urgencias en sala de partos y Obstétrica Quirúrgica. Editorial Panamericana S.A. 2007: 634-635 9. Hofmeyr GJ, Xu H. Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour. Cocrhane Database Syst Rev 2010; CD000014. 10. Dargaville PA, Copnell B. The epidemiology of meconium aspiration syndrome: incidence, risk factors, therapies and outcome. Pediatr. 2006; 117(5): 1712-21.