PATIENT EDUCATI

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The American College of Obstetricians and Gynecologists WOMEN’S HEALTH CARE PHYSICIANS

La Salud de la Mujer • SP122

La salud del corazón de la mujer

C

ada año, una mayor cantidad de mujeres mueren a causa de la enfermedad cardiovascular que debido a todos los tipos de cáncer combinados. En Estados Unidos, la enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte tanto en los hombres como en las mujeres. Mantener el corazón saludable durante toda la vida es vital. Hacer cambios en el estilo de vida, recibir atención médica regularmente y tratar los problemas médicos relacionados con una enfermedad cardiovascular, pueden reducir su riesgo de presentar una enfermedad cardíaca. Llevar un estilo de vida saludable también reduce su riesgo de presentar otras enfermedades, como cáncer. Este folleto explica • qué es una enfermedad cardiovascular • los factores de riesgo • la evaluación de sus riesgos • cómo llevar un estilo de vida saludable por el bien del corazón

Qué es una enfermedad cardiovascular El término enfermedad cardiovascular describe en términos generales las enfermedades que afectan el corazón y los vasos sanguíneos. Muchas se deben a la acumulación de una sustancia con textura de cera que se llama placa en las arterias. La placa puede estrechar y endurecer las arterias, un problema médico que se llama ateroesclerosis. Pueden pasar varias décadas antes de que se forme ateroesclerosis.

Hay varios tipos de enfermedad cardiovascular. El tipo depende del lugar donde se encuentre la ateroesclerosis en el cuerpo: • La enfermedad de las arterias coronarias afecta las arterias que suministran sangre al corazón. • La enfermedad de las arterias periféricas afecta las arterias que suministran sangre a otros órganos del cuerpo.

y derrame cerebral”). Todas las mujeres deben estar enteradas de estos síntomas y llamar al 9-1-1 si los presentan.

Ateroesclerosis

Factores de riesgo Muchas personas presentan factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular. Algunos factores de riesgo, como tener mayor edad y el historial familiar, no se pueden cambiar. Otros se pueden alterar haciendo cambios en el estilo de vida o tratando ciertos problemas médicos.

Corazón

Edad

Placa

Normal

Arteria afectada

A medida que una persona envejece, aumenta su riesgo de padecer de una enfermedad cardiovascular. En los hombres, el riesgo de presentar estas enfermedades aumenta desde los 35 años a los 44 años. En las mujeres, el riesgo es mayor 10 años más tarde (entre 55–64 años), que es aproximadamente el período en que la mayoría de las mujeres atraviesan por la menopausia. Se cree que los cambios en los niveles hormonales después de la menopausia influyen en el riesgo relacionado con la edad de presentar una enfermedad cardiovascular en las mujeres. A la edad de 75 años, el riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular en los hombres y las mujeres es casi el mismo.

Presión arterial alta Ocurre ateroesclerosis cuando las arterias se estrechan y endurecen debido a la acumulación deplaca. Cuando la ateroesclerosis afecta las arterias que suplen al corazón, se le llama enfermedad de las arterias coronarias.

• La enfermedad cerebrovascular afecta las arterias que suministran sangre al cerebro.

La ateroesclerosis dificulta el paso de la sangre por las arterias. Si se obstruye el flujo de sangre a una arteria coronaria, ocurre un ataque cardíaco. Si esto sucede en una arteria del cerebro, puede ocurrir un derrame cerebral isquémico. Si se rompe una arteria del cerebro, a esto se le llama un derrame cerebral hemorrágico. Los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular en las mujeres son específicos y difieren de los factores de los hombres. Las mujeres también presentan diferentes tipos de enfermedades cardiovasculares que los hombres. En los hombres, la enfermedad cardiovascular tiende a causar una enfermedad cardíaca. En las mujeres, las enfermedad cardiovascular tiende a causar un derrame cerebral. Los derrames cerebrales pueden causar discapacidades que duran toda la vida en las personas que sobreviven. En Estados Unidos, en el 2030, se calcula que 200,000 más mujeres que hombres quedarán discapacitadas debido un derrame cerebral. Los síntomas de un ataque cardíaco pueden ser diferentes que los de los hombres. Es posible que las mujeres incluso no se den cuenta que están teniendo un ataque cardíaco o derrame cerebral (consulte el cuadro “Entérese de las señales de un ataque cardíaco

La presión arterial es la fuerza que usa el corazón para transportar sangre por los vasos sanguíneos a los órganos y tejidos. Las paredes internas de los vasos sanguíneos están expuestas constantemente a estas fuerzas. Además, a medida que envejecemos, los vasos sanguíneos se vuelven más rígidos. Cuando la presión arterial es demasiado alta (una enfermedad que se llama hipertensión), se pueden lesionar las paredes de los vasos. Las áreas lesionadas dentro de los vasos sanguíneos proporcionan un lugar ideal para que se forme placa. La presión arterial alta es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular de las mujeres y es el factor de riesgo más común para los derrames cerebrales. Antes de los 45 años, más hombres que mujeres tienen presión arterial alta. A partir de aproximadamente los 55 años, la cantidad de mujeres con presión arterial alta comienza a aumentar. Después de los 65 años, más mujeres que hombres tienen presión arterial alta. En las mujeres jóvenes y durante el embarazo también puede ocurrir presión arterial alta. Es importante que se examine la presión arterial regularmente a las mujeres y que estas reciban tratamiento si está alta. Para tratar la presión arterial alta se usan cambios en el estilo de vida y también medicamentos. Si se recetan medicamentos, debe tomarlos de la forma indicada aun si se siente bien.

Niveles anormales de triglicéridos y colesterol Los triglicéridos son la forma más común de grasa en el cuerpo y proporcionan la energía que sustenta las actividades del cuerpo. El colesterol es uno de los

Entérese de las señales de un ataque cardíaco y derrame cerebral Si presenta alguna de estas señales o síntomas de ataque cardíaco o derrame cerebral, no espere. Llame al 9-1-1 para obtener ayuda de emergencia inmediatamente. Síntomas de un derrame cerebral • Entumecimiento o debilidad repentinos en el rostro, un brazo o una pierna, especialmente en un lado del cuerpo • Confusión o dificultad repentina para hablar o entender • Dificultad repentina para ver con uno o ambos ojos • Dificultad repentina para caminar, mareos, o falta de equilibrio o coordinación • Dolor de cabeza intenso y repentino sin una causa especifica

Las mujeres y los hombres presentan síntomas parecidos de un derrame cerebral, pero es más probable que las mujeres se demoren más en acudir a la sala de emergencia que los hombres. Es vital recibir tratamiento con prontitud en caso de un derrame cerebral isquémico. Modificado de The American Heart Association. Symptoms of a stroke. Available at: https://www.goredforwomen.org/aboutheart-disease/symptoms_of_heart_disease_in_women/symtomsof-a-stroke/. Accedido el 14 de diciembre de 2015.

Síntomas de un ataque cardíaco • Presión y opresión incómoda, sensación de llenura o dolor en el centro del pecho que dura más de unos minutos, o desaparece y vuelve a aparecer • Dolor o molestia en uno o ambos brazos, la espalda, el cuello, la mandíbula o el estómago • Dificultad para respirar con o sin ninguna molestia en el pecho • Sudor repentino, náuseas o aturdimiento

Al igual que en los hombres, el síntoma más común de un ataque cardíaco en las mujeres es dolor o molestias en el pecho. Sin embargo, las mujeres tienden a presentar dificultad pararespirar, presión o dolor en la parte inferior del pecho o en la parte superior del abdomen,mareos, aturdimiento o desmayo, presión en la parte superior de la espalda o agotamiento. Modificado de The American Heart Association. Heart attack symptoms in women. Available at: http://www.heart.org/ HEARTORG/Conditions/HeartAttack/WarningSignsof aHeartAttack/Heart-Attack-Symptoms-in-Women_ UCM_436448_Article.jsp#.Vm7juUorIgs. Accedido el 14 de diciembre de 2015.

componentes básicos de las células y las hormonas. La mayor parte del colesterol del cuerpo se elabora

en el hígado. Una cantidad pequeña proviene de los alimentos, como la carne y los productos lácteos. Hay dos tipos importantes de colesterol: 1. La lipoproteína de alta densidad (HDL [por sus siglas en inglés] o el “colesterol beneficioso”) contribuye a prevenir las enfermedades cardíacas. Este tipo de sustancia recoge el colesterol de la sangre y lo lleva al hígado donde se descompone. 2. La lipoproteína de baja densidad (LDL [por sus siglas en inglés] o “colesterol dañino”) se puede acumular en las paredes de los vasos sanguíneos. Una cantidad excesiva de LDL en las paredes de las arterias puede provocar una reacción del sistema inmunitario del cuerpo que se llama inflamación. Esta inflamación puede dar lugar a la acumulación de placa en las arterias y posteriormente a ateroesclerosis. Tener niveles anormales de colesterol y triglicéridos representa un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares tanto para los hombres como para las mujeres. Se cree que la hormona estrógeno de la mujer la protege contra las enfermedades cardíacas aumentando de forma natural los niveles de HDL. No obstante, a medida que la mujer envejece, los niveles de LDL pueden comenzar a aumentar. Y aunque reducir los niveles de LDL puede contribuir a prevenir una enfermedad cardiovascular, esto no parece ayudar a las mujeres tanto como a los hombres.

Diabetes mellitus La diabetes (que también se denomina diabetes mellitus) hace que aumenten los niveles de glucosa en la sangre. Pueden surgir problemas médicos, como una enfermedad cardiovascular, si no se controlan los niveles de glucosa. La diabetes de tipo 2 ocurre cuando las células en el cuerpo se vuelven resistentes a una hormona que se llama insulina. La insulina transporta la glucosa fuera de la sangre hacia adentro de las células donde se usa para energía. Los factores de riesgo para la diabetes de tipo 2 son el sobrepeso, la falta de ejercicio, niveles anormales de colesterol y un nivel más alto de lo normal de glucosa en la sangre (un problema médico que se llama prediabetes). La diabetes de tipo 2 es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular en las mujeres. A partir de los 20 años, más mujeres que hombres tienen diabetes. Mientras más tiempo tenga diabetes una mujer, mayor será la probabilidad de que se creen complicaciones a causa de esta enfermedad. De hecho, el riesgo de ataque cardíaco de una mujer con diabetes es casi tres veces mayor que el riesgo de ataque cardíaco de un hombre con diabetes.

Factores del estilo de vida El hábito de fumar, la falta de ejercicio y el sobrepeso son factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular en los hombres y las mujeres. La obesidad se ha convertido en un problema de salud nacional. Más del 70% de los hombres y más del 60% de las mujeres son obesos. La parte del cuerpo donde ocurra el exceso de

peso también influye en el riesgo de una enfermedad cardiovascular. El exceso de grasa en el abdomen (un tamaño de cintura de 35 pulgadas o más en las mujeres y 40 pulgadas o más en los hombres) aumenta el riesgo de padecer de diabetes, presión arterial alta y enfermedad cardiovascular en mayor medida, que el exceso de grasa en las caderas y los muslos.

Factores de riesgo específicos de las mujeres Los factores de riesgo específicos de las mujeres son los siguientes: • Hipertensión gestacional: Tener presión arterial alta durante el embarazo aumenta el riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular y presión arterial alta posteriormente en la vida. También aumenta el riesgo de que ocurran complicaciones graves relacionadas con la presión arterial en un embarazo futuro. • Preeclampsia: Este trastorno puede ocurrir durante el embarazo o después del nacimiento del bebé. Si no se diagnostica ni se trata, puede causar problemas médicos graves. Las mujeres que han tenido preeclampsia corren un mayor riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular. • Diabetes gestacional: La diabetes que aparece por primera vez durante el embarazo aumenta el riesgo de desarrollar diabetes y enfermedades del corazón después del embarazo. Las mujeres que han tenido diabetes gestacional deben hacerse pruebas de detección de diabetes al cabo de 6–12 semanas del nacimiento del bebé, y luego cada 3 años. • Síndrome de ovario poliquístico (SOP): Este síndrome es la causa principal de infertilidad y puede afectar todas las partes del cuerpo, no solo el sistema reproductor. El síndrome de ovario poliquístico aumenta el riesgo de presentar diabetes y puede aumentar el riesgo de una enfermedad cardiovascular. • Ciertos trastornos autoinmunitarios: Algunas enfermedades, como el lupus y la artritis reumatoide, que son más comunes en las mujeres, están asociadas con un mayor riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular. En las mujeres con estos trastornos, se recomienda hacer pruebas para la detección de enfermedad cardiovascular. • Métodos anticonceptivos hormonales: Los métodos anticonceptivos hormonales combinados contienen estrógeno y progestina. Estos consisten en la píldora, el parche y el anillo vaginal anticonceptivos. Las mujeres que usan estos métodos corren un riesgo ligeramente mayor de derrames cerebrales, en comparación con las que no los usan. Sin embargo, en algunas mujeres que usan estos métodos, el riesgo de derrame cerebral es mayor. Este grupo consiste en las mujeres de 35 años en adelante que fuman; las mujeres con otros factores de riesgo para derrames cerebrales, como presión arterial alta, y las mujeres que padecen de migrañas con aura. Estos

métodos no se recomiendan en las mujeres con estos factores de riesgo. • Terapia hormonal para la menopausia: La terapia hormonal combinada (estrógeno y progestina) está asociada con un riesgo ligeramente mayor de ataques cardíacos. Por este motivo, la terapia hormonal combinada no se debe usar únicamente para proteger contra las enfermedades cardíacas. Tanto la terapia hormonal combinada como la de estrógeno solamente están asociadas con un riesgo ligeramente mayor de derrame cerebral. Es necesario hacer más estudios de investigación para determinar si las diferentes formas de terapia y la edad en la que se usan influyen en estos riesgos.

Evaluación de su riesgo Todas las mujeres deben hacerse pruebas de detección regularmente para la diabetes y los niveles de colesterol, y medirse la presión arterial y el peso con regularidad. Cuándo y con qué frecuencia se deben hacer estas pruebas dependen de su edad y sus factores de riesgo. Si corre el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular, generalmente lo primero que se recomienda es hacer cambios en el estilo de vida. Si el hacer estos cambios solamente no es suficiente, o si su riesgo de padecer una de estas enfermedades es alto, su médico u otro profesional de atención médica podría recomendarle tomar medicamentos para tratar la presión arterial alta o reducir los niveles de colesterol.

Un estilo de vida saludable por el bien del corazón Todos necesitamos llevar un estilo de vida saludable por el bien del corazón. Esto consiste en alimentarse bien, limitar el alcohol, mantener un peso saludable, no fumar y hacer ejercicio diariamente.

Lleve una dieta que promueva la salud del corazón Una dieta que promueve la salud del corazón enfatiza los vegetales, las frutas, los frijoles (o habichuelas) y los productos lácteos bajos en grasa; incorpora pescado y aves, y limita las carnes rojas, los alimentos y las bebidas endulzadas, y el sodio. Reducir la cantidad de comidas rápidas o alimentos procesados, que contienen mucha grasa, sal y azúcar, es una buena manera de comenzar a alimentarse mejor. La grasa es un componente importante de una dieta saludable, pero el tipo de grasa que consuma es importante. La mayoría de la grasa que consuma debe ser grasa insaturada. Las grasas insaturadas provienen mayormente de plantas, como de aceitunas, frijoles y semillas. Los aceites de oliva, canola, cacahuate (maní) y girasol son todos grasas insaturadas. Las grasas insaturadas también se encuentran en el pescado, especialmente en el pescado alto en grasa como el salmón. Debe consumir pescado por lo menos dos veces a la semana. Si está embarazada, puede consumir pescado

con seguridad, pero no consuma los que contengan altos niveles de mercurio, como el tiburón, el pez espada, el lofolátilo (tilefish) y la caballa gigante (king mackerel). Limite el consumo de atún tipo albacora a no más de 6 onzas a la semana. Aumentar el consumo de fibra también puede contribuir a reducir su riesgo de padecer una enfermedad cardíaca y diabetes. La fibra se encuentra en alimentos de origen vegetal. Es la parte de la planta que el cuerpo no puede digerir. Los alimentos que son buenas fuentes de fibra incluyen las frutas (como las frutas secas, las bayas, las naranjas, y las manzanas y los duraznos con la cáscara); los vegetales (especialmente los frijoles y guisantes [chícharos) secos) y los vegetales de hojas (como la espinaca y la col rizada), y los alimentos de granos integrales (como el pan de trigo integral y el arroz integral). El uso moderado de alcohol—de no más de una bebida al día en las mujeres—puede ayudar a reducir el riesgo de una enfermedad cardíaca en las mujeres de 50 años en adelante. No obstante, beber a un nivel mayor que moderado puede aumentar el riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular además de otros problemas médicos, como cáncer.

Controle su peso La obesidad y el sobrepeso aumentan el riesgo de presentar muchos problemas médicos, como una enfermedad cardíaca, presión arterial alta y diabetes. Es recomendable adelgazar si tiene sobrepeso o es obesa. Su médico u otro profesional de atención médica podría recomendarle una dieta y un plan de ejercicios para ayudarla a adelgazar de manera segura y eficaz. Los medicamentos para ayudar a perder peso o la cirugía bariátrica (cirugía para adelgazar) pueden ser opciones para algunas personas obesas.

Deje de fumar Fumar es una causa principal de las enfermedades cardíacas. Su riesgo de presentar una enfermedad cardíaca aumenta mientras más fume y más tiempo fume. Las mujeres que fuman tienen un mayor riesgo de padecer una enfermedad cardíaca que los hombres que fuman. Si fuma, deje de hacerlo. Puede recibir ayuda de su médico u otro profesional de atención médica y de las líneas telefónicas para dejar de fumar que están disponibles en todos los estados. Llame al 1-800-QUIT-NOW para enterarse de cómo acceder a esta línea telefónica en su localidad.

Manténgase activa La falta de actividad física puede aumentar su riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Hacer ejercicio regularmente puede fortalecer el corazón y promover la salud de los vasos sanguíneos. Ayuda además a aumentar los niveles de HDL y bajar los niveles de presión arterial, que a su vez reducen el riesgo de padecer una enfermedad cardíaca y un derrame cerebral. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan hacer por lo menos 150 minutos de ejercicio todas las semanas. Puede

dividir los 150 minutos en sesiones de 30 minutos 5 días a la semana o períodos más cortos de 10 minutos durante el día.

Por último… Hay diferencias importantes en cómo la enfermedad cardiovascular afectan a las mujeres y a los hombres. Colabore con su médico o con otro miembro de su equipo de atención médica para que se hagan las pruebas de detección que evalúan su riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Aprenda a identificar los síntomas de un ataque cardíaco y un derrame cerebral. Independientemente de cuál sea su riesgo, adopte un estilo de vida saludable por el bien del corazón que consista en alimentarse bien, controlar el peso, no fumar y hacer actividades físicas regularmente.

Glosario Arterias: Vasos sanguíneos que transportan la sangre oxigenada del corazón al resto del cuerpo. Ataque cardíaco: Daño a un área del músculo del corazón que ocurre cuando se interrumpe el suministro de sangre. Casi siempre se debe al estrechamiento o la obstrucción de las arterias del corazón. Ateroesclerosis: Estrechamiento y obstrucción de las arterias debido a la acumulación de placa depositada en los vasos sanguíneos. También se denomina endurecimiento de las arterias. Aura: Sensación, como luces parpadeantes, un olor particular, mareos o manchas en la vista, que se percibe inmediatamente antes de que ocurran ciertos trastornos, como ataques de migraña o convulsiones epilépticas. Colesterol: Sustancia natural que actúa como uno de los componentes básicos de las células y hormonas, y ayuda a transportar la grasa por los vasos sanguíneos para usarse o almacenarse en otras partes del cuerpo. Derrame cerebral hemorrágico: Interrupción repentina del flujo de sangre a todo el cerebro o a parte de este, y que se produce cuando se rompe (o revienta) un vaso sanguíneo en el cerebro. A menudo causa pérdida del conocimiento y parálisis temporal o permanente. Derrame cerebral isquémico: Interrupción repentina del flujo de sangre a todo el cerebro o a parte de este, y que se produce debido a una obstrucción de un vaso sanguíneo en el cerebro. A menudo causa pérdida del conocimiento y parálisis temporal o permanente. Diabetes gestacional: Diabetes que ocurre durante el embarazo. Diabetes mellitus: Problema médico en el que los niveles de azúcar en la sangre son demasiado altos. Enfermedad cardiovascular: Enfermedad corazón y de los vasos sanguíneos.

del

Enfermedad cerebrovascular: Enfermedad que afectan los vasos sanguíneos del cerebro.

Enfermedad de las arterias coronarias: Enfermedad donde las arterias que suministran sangre al corazón se estrechan debido a la acumulación de colesterol y otros depósitos en las paredes de las arterias. Enfermedad de las arterias periféricas: Enfermedad donde las arterias que suministran sangre al cuerpo se estrechan debido a la acumulación de colesterol y otros depósitos en las paredes de las arterias. Estrógeno: Hormona femenina que se produce en los ovarios. Glucosa: Azúcar presente en la sangre que es la fuente principal de energía del organismo. Hipertensión: Presión arterial alta. Hipertensión gestacional: Presión arterial alta que ocurre por primera vez después de la semana 20 del embarazo. Hormonas: Sustancias que elaboran las células o los órganos del cuerpo que regulan las funciones de las células o los órganos. Un ejemplo es el estrógeno que controla el funcionamiento de los órganos reproductores femeninos. Inflamación: Dolor, hinchazón, enrojecimiento e irritación en los tejidos del cuerpo.

Preeclampsia: Trastorno que puede presentarse durante el embarazo o después del nacimiento del bebé donde ocurre presión arterial alta y otras señales de lesión a los órganos, como una cantidad anormal de proteína en la orina, una cifra reducida de plaquetas, funcionamiento anormal de los riñones o el hígado, dolor en la parte superior del abdomen, líquido en los pulmones, dolor de cabeza intenso o alteraciones de la vista. Progestina: Forma sintética de la progesterona semejante a la hormona que el cuerpo produce naturalmente. Síndrome de ovario poliquístico (SOP): Problema médico que se caracteriza por dos de los siguientes tres criterios: la presencia de tumores en los ovarios, que se llaman quistes, períodos menstruales irregulares y un aumento en los niveles de ciertas hormonas. Trastornos autoinmunitarios: Problemas médicos en los que el cuerpo ataca a sus propios tejidos. Triglicéridos: Forma de grasa corporal que se encuentra en la sangre y los tejidos. Niveles elevados de triglicéridos están asociados con enfermedades cardiovasculares.

Insulina: Hormona que reduce los niveles de glucosa (azúcar) en la sangre. Menopausia: Período en la vida de la mujer cuando cesa la menstruación; se define como la ausencia de períodos menstruales durante 1 año. Placa: Sustancia con textura de cera compuesta por colesterol y diferentes tipos de células que se forma en las paredes de las arterias y causa ateroesclerosis.

Este Folleto Educativo para Pacientes fue elaborado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists). Diseñado para ayudar a los pacientes, presenta información actualizada y opiniones sobre temas relacionados con la salud de las mujeres. El nivel de dificultad de lectura de la serie, basado en la fórmula Fry, corresponde al grado escolar 6to a 8vo. El instrumento de Evaluación de Idoneidad de Materiales (Suitability Assessment of Materials [SAM]) asigna a los folletos la calificación “superior”. Para asegurar que la información es actualizada y correcta, los folletos se revisan cada 18 meses. La información descrita en este folleto no indica un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento que deba seguirse, y no debe interpretarse como excluyente de otros métodos o prácticas aceptables. Puede ser apropiado considerar variaciones según las necesidades específicas del paciente, los recursos y las limitaciones particulares de la institución o tipo de práctica. Derechos de autor mayo de 2016 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists). Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación podrá reproducirse, almacenarse en un sistema de extracción, publicarse en Internet, ni transmitirse de ninguna forma ni por ningún método, sea electrónico, mecánico, de fotocopiado, grabación o de cualquier otro modo, sin obtener previamente un permiso por escrito del editor. ISSN 1074-8601 Las solicitudes de autorización para hacer fotocopias deben dirigirse a: Copyright Clearance Center, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923. Para pedir Folletos de Educación de Pacientes en paquetes de 50, sírvase llamar al 800-762-2264 o hacer el pedido en línea en sales.acog.org. The American College of Obstetricians and Gynecologists 409 12th Street, SW PO Box 96920 Washington, DC 20090-6920