PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo Parra J., Carreras Aja, M., Castrillo Maortua A., Arrieta Artieda I., Labayen Azparren I., Simonetti Bochetti S. Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.

OBJETIVOS 1. Establecer una metodología de lectura de la radiología simple en la patología traumática aguda de columna y pelvis. 2. Familiarizar al residente de Radiodiagnóstico y a los radiólogos recién formados en la lectura y los hallazgos en radiología simple de la patología traumática aguda de columna y pelvis. 3. Exposición de varios casos aplicando los hallazgos radiológicos descritos.

REVISIÓN DEL TEMA Nuestra especialidad potencia la enseñanza de técnicas de imagen como la TC y RM en detrimento de la radiología convencional, cuya formación y aprendizaje cada vez es más escaso y deficiente. En muchas ocasiones el radiólogo es el especialista de referencia cuando otros como traumatólogos, médicos de urgencias y /o pediatras tienen dudas. Por otro lado es frecuente que esta patología sea un motivo de consulta habitual durante las guardias. Además en la patología traumática aguda de columna y pelvis la radiología simple es la primera técnica de imagen a realizar e incluso muchas veces la única.

COLUMNA CERVICAL  PROYECCIONES BÁSICAS Varían dependiendo del centro hospitalario. Se suele realizar una evaluación inicial con dos, tres o cinco proyecciones. En nuestro hospital de rutina se realizan 2 proyecciones:  LATERAL debe incluir parte superior de D1  ANTEROPOSTERIOR Si con estas proyecciones básicas no se demuestra la parte superior de D1  realizar proyecciones adicionales: con mayor penetración, descender los hombros tirando de los brazos, proyección del nadador u oblicuas (se adquieren sin movilizar la cabeza del paciente).  TRAUMATISMOS Aproximadamente un 70% de las alteraciones serán detectables en las proyecciones laterales Las lesiones más frecuentes se producen en la columna cervical inferior (C5-C7) y en la articulación C1-C2.  LECTURA RADIOLÓGICA SISTEMÁTICA PROYECCIÓN LATERAL: HALLAZGOS RADIOLÓGICOS NORMALES

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. 1.- ALINEAMIENTO VERTEBRAL

secundario a lesiones óseas y/o ligamentosas.  LÍNEA 2 y 3: PRE Y POSTCUERPO VERTEBRAL Estas líneas deben ser LISAS, CURVAS e ININTERRUMPIDAS Cualquier interrupción puede ser indicativa de lesión severa. 2.- CUERPOS VERTEBRALES / ESPACIOS INTERDISCALES

Fig. 1. Líneas cervicales: azul: línea 1; rojo: línea 2; verde: línea 3; naranja: línea 4. -

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Línea 1: partes blandas prevertebrales. Línea 2: a lo largo del borde anterior de los cuerpos vertebrales. Línea 3: a lo largo del borde posterior de los cuerpos vertebrales. Línea 4: línea espinolaminar (unión posterior de la lámina con las apófisis espinosas).

 LÍNEA 1: PREVERTEBRAL Espacio constituido por los tejidos blandos prevertebrales, entre el borde anterior de los cuerpos vertebrales y la vertiente posterior de la vía aérea. Debemos valorar la anchura y el contorno del espacio prevertebral -C1-C4, espacio RETROFARÍNGEO normal: 4-5mm -C5-C7, espacio PRETRAQUEAL normal: 8-17mm Si aumenta o se ensancha de manera anómala este espacio debemos sospechar edema y/o hematoma 

Fig. 2. Proyección lateral. El cuadrado verde indica un cuerpo vertebral de morfología normal. Las líneas rojas señalan las alturas anteriores y posteriores normales. Las líneas negras señalan los espacios interdiscales normales.

 C3-C7: forma cuadrada o rectangular, uniforme. Similares en tamaño y morfología.  Las ALTURAS anterior y posterior deben ser IDÉNTICAS.  Los espacios interdiscales deben mostrar una ALTURA UNIFORME  tras trauma grave puede ampliarse.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. Cambios degenerativos: el desarrollo de osteofitos y los efectos de degeneración discal pueden alterar el borde anterior/la forma de los cuerpos vertebrales.

Fig. 3. Cambios degenerativos en cuerpos vertebrales C5-C7 con alteración morfológica de los mismos (círculo negro).

3.- C2 Y APÓFISIS ODONTOIDES Límites:  Línea 2: borde anterior de la apófisis  Línea 3: borde posterior de la apófisis Valorar la distancia entre el borde posterior del arco anterior de C1 y el borde anterior de la odontoides < 5mm en niños y < 3mm en adultos Cualquier separación mayor indica rotura del ligamento transverso C1C2. Los niños pueden presentar un escalón mayor por laxitud ligamentosa (seudoluxación). La vertiente posterior de la apófisis debe formar una línea continua con

el borde posterior del cuerpo vertebral de C2.  Anillo de Harris: es un anillo radiopaco proyectado sobre la base de la odontoides y cuerpo de C2. Solo su parte inferior puede aparecer interrumpida, cualquier otra disrupción  descartar fractura de la base de la odontoides.

Fig .4. Las flechas indican la distancia normal entre el arco anterior de C1 y el borde anterior de apófisis odontoides. La línea recta indica la línea 3, post-cuerpo vertebral que debe ser continua y lisa a lo largo del borde posterior del cuerpo vertebral.

Fig. 5. Anillo de Harris normal.

PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR: HALLAZGOS RADIOLÓGICOS NORMALES

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. 1.VALORACIÓN DE LAS APÓFISIS ESPINOSAS  Las apófisis espinosas se disponen en LÍNEA RECTA Esto no se cumple con las apófisis espinosas bífidas. Si no están alineadas  descartar luxación unilateral de facetas articulares.  Si descubrimos una desalineación  reevaluar minuciosamente la proyección lateral.  Las apófisis espinosas se proyectan sobre el cuerpo vertebral de al menos un nivel más inferior.  La DISTANCIA entre las apófisis espinosas debe ser aproximadamente IGUAL. Ningún espacio debe ser un 50% mayor que el inmediatamente superior o inferior. Si el paciente tiene el cuello en flexión, por un espasmo muscular, esto no es aplicable Ensanchamiento anómalo puede indicar luxación cervical anterior.

Fig. 7. Proyección anteroposterior de columna cervical centrada y magnificada en C3-C6 para ver apófisis espinosas bífidas. La línea recta entre las apófisis espinosas no se cumple si estas son bífidas.

CASOS PATOLÓGICOS Todos los casos corresponden a pacientes politraumatizados.

CASO Nº1

Fig. 6. Proyección anteroposterior. Apófisis espinosas alineadas en línea recta. La distancia entre ellas es aproximadamente igual.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. Fig. 8. Proyección lateral: Alteración del alineamiento vertebral: línea 1: aumento del espacio prevertebral (estrella), tanto del espacio retrofaríngeo como del pretraqueal. Línea 2 y 3: luxación occipitoatloidea (línea roja). Línea de fractura en apófisis odontoides con desplazamiento craneal de la misma (flecha blanca). Fig. 10 y 11. Proyección lateral y centrada en C5.Pérdida de la morfología cuadrada del cuerpo vertebral C5, con disminución de altura y aumento de espacio interdiscal C5-C6 (flecha azul). El resto de cuerpos vertebrales tienen una morfología normal.

CASO Nº3

Fig. 9. Proyección lateral centrada y magnificada en C1-C4. Disrupción del anillo de Harris. Pérdida de la alineación C2-C3.

CASO Nº2

Fig. 12 y 13. Línea 1, aumento del espacio prevertebral (estrella verde). Alteración de línea 3 y 4 con subluxación de articulaciones interfacetarias C2 y C3 (flecha roja). Línea de fractura en arco posterior de C1 (flecha negra). Fractura de odontoides con disrupción del anillo de Harris (círculo naranja).

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. CASO Nº4

COLUMNA ANTERIOR Ligamento longitudinal anterior. Parte anterior del anillo fibroso. Dos tercios anteriores del cuerpo vertebral. COLUMNA MEDIA Ligamento longitudinal posterior. Parte posterior del anillo fibroso. Borde posterior del cuerpo vertebral. COLUMNA POSTERIOR Arco óseo posterior Ligamentos posteriores Hay inestabilidad si existe interrupción de dos de cualesquiera de las tres columnas.

Fig. 16. Línea de fractura en arco posterior de C1 (flecha roja). Alteración de alineación de cuerpos vertebrales de línea 2, 3 y 4. Línea de fractura entre cuerpo vertebral de C2 y elementos posteriores con anterolistesis C2-C3 (flecha azul). Pérdida de la morfología cuadrada de C5 con fractura en ¨lágrima¨ anteroinferior (flecha verde).

COLUMNA TORACOLUMBAR  Se definen en tres columnas:

Fig. 17. Representación de columnas toracolumbares. Cuadrado azul: columna anterior, cuadrado rojo: columna media, cuadrado verde: columna posterior.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.  LECTURA RADIOLÓGICA SISTEMÁTICA PROYECCIÓN LATERAL: HALLAZGOS RADIOLÓGICOS NORMALES

pleura está desplazada osteofitos laterales.

por

 El contorno de la columna forma una CURVA LISA, sin interrupciones.  Los cuerpos vertebrales tienen la MISMA ALTURA en vertiente anterior y posterior.  La vertiente posterior de cada cuerpo vertebral es CÓNCAVA.

Fig.19. Línea paraespinal izquierda.

Fig. 18. Proyección lateral de columna torácica normal.

PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR COLUMNA TORÁCICA: HALLAZGOS RADIOLÓGICOS NORMALES  Línea paraespinal izquierda: Es la línea formada por la interfase entre los tejidos blandos paravertebrale y el pulmón adyacente, paralela a la columna. No hay línea paraespinal derecha, SALVO cuando la

PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR DE COLUMNA LUMBAR: HALLAZGOS RADIOLÓGICOS NORMALES  La distancia entre los pedículos debe ser gradualmente MAYOR a medida que se desciende desde L1 a L5.

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Fig. 20. Proyección anteroposterior de columna lumbosacra normal.

 FRACTURAS Pueden no presentar clínica neurológica pese a la gravedad de la lesión ya que aparece tardíamente. El 70-90% de las alteraciones se detectan en la proyección LATERAL Tener en cuenta que si existe una fractura-acuñamiento  pueden existir fragmentos óseos intraraquídeos.  PROYECCIÓN BUSCAR…

LATERAL:

 PÉRDIDA DE ALTURA / ACUÑAMIENTO de un cuerpo vertebral.  Pérdida de la concavidad normal del borde posterior del cuerpo vertebral  desplazamiento importante de la columna media.  FRAGMENTO(S) AVULSIONADO(S) de la vertiente ANTERIOR de los cuerpos vertebrales.

Fig.21. Proyección lateral. Se objetiva una fractura-aplastamiento de cuerpo vertebral D12 (flecha azul,) la cual presenta una pérdida de altura mayor del 50% con acuñamiento del cuerpo vertebral.

 PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR BUSCAR…

:

 Desplazamiento o ensanchamiento de la línea paraespinal sugiere hematoma y requiere descartar fractura de cuerpo vertebral.  Aumento anormal de la distancia interpedicular.  Fractura de apófisis transversas, pueden ser sutiles.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. Proporciona una indicación precoz, cuando la clínica es mínima, de que existe una lesión potencialmente grave.  Lesión INESTABLE: si dos de las tres columnas se encuentran interrumpidas.  Lesión ESTABLE: fractura por compresión mínima /moderada con una columna posterior intacta.

PELVIS Fig. 22. Proyección anteroposterior. Escoliosis. Aumento de la distancia interpedicular D11-D12 y D12 –L1 (círculo azul).

ANATOMÍA DE LA PELVIS ÓSEA

CI SCR EIAS ASA EIAI ACT

RSP

CC SF

TP CP AO RI

RIP

Fig. 23. Proyección anteroposterior centrada en L4-sacro. Se identifica una sutil línea de fractura no desplazada en apófisis transversa izquierda de L5 (flecha azul).

 VALORACIÓN DE LA ESTABILIDAD  Aplicar el concepto de las tres columnas en la radiología simple.

Fig. 24. Reconstrucción volumen rendering (VR) de pelvis. CI: cresta ilíaca, EIAS: espina ilíaca anterosuperior, EIAI: espina ilíaca anteroinferior, ACT: acetábulo, RSP: rama superior del pubis, RIP: rama inferior del pubis, SCR: sacro, CC: cóccix, ASA: agujeros sacros anteriores, SF: sínfisis púbica, TP: tuberosidad púbica, CP: cuerpo del pubis, AO: agujero obturador y RI: rama del isquion.

La pelvis incluye tres anillos óseos: - Anillo pélvico principal - Dos anillos menores formados por pubis e isquion.

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b Fig. 25. Reconstrucción VR de pelvis. Círculos azules indican anillos pélvicos mayores y círculos verdes indican anillos pélvicos menores.

LECTURA SISTEMÁTICA

Fig. 26: a) Reconstrucción VR y b) proyección anteroposterior de pelvis. Los círculos azules señalan el anillo pélvico mayor y los círculos verdes los anillos pélvicos menores.

RADIOLÓGICA  ARTICULACIÓN SACROILÍACAS La ANCHURA debe SIMÉTRICA.

PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR  Se debe valorar: Anillo pélvico principal Dos anillos menores Articulaciones sacroilíacas Sínfisis del pubis Líneas arcuatas de los agujeros sacros Región del acetábulo

ser

a

 EL ANILLO PÉLVICO PRINCIPAL y LOS DOS ANILLOS MENORES Valorar las CORTICALES (interna y externa). No deben existir interrupciones ni decalajes. b Fig. 27. a) Reconstrucción VR y b) Proyección anteroposterior centrada en región sacra.

 SÍNFISIS DEL PÚBIS Las superficies SUPERIORES del cuerpo de cada hueso

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pubiano deben estar alineadas. La anchura máxima no debe ser superior a 5 mm.

b Fig. 29. a) Reconstrucción VR y b) Proyección anteroposterior centrada en región sacra. Líneas verdes señalan las líneas arcuatas anteriores.

a

 REGIÓN DEL ACETÁBULO Es una zona compleja. El acetábulo es una concavidad arqueada en forma de V invertida formada por dos columnas óseas, anterior y posterior.

b Fig. 28: a) Reconstrucción VR y b) Proyección anteroposteror centrada en región púbica.

 LÍNEAS ARCUATAS DE LOS AGUJEROS SACROS Son los bordes superiores de los forámenes anteriores sacros. Debemos compararlas con las del lado contralateral.

a

b

Fig. 30. a) Reconstrucción VR y b) Proyección ateroposterior centrada en región acetabular.

a

Línea iliopectínea o iliopúbica: es la línea que une la tuberosidad isquiática

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. con la tuberosidad púbica. Su interrupción indica fractura de la columna anterior. Línea ilioisquiática: es la línea continua desde la tuberosidad isquiática hasta la cortical interna del isquion. Su interrupción indica fractura de la columna posterior. Línea del muro acetabular anterior: su interrupción Fig. 31. Línea roja: línea iliopectínea; azul: indica fractura de columna o línea ilioisquiática; morada: muro pared anterior. acetabular anterior; verde: muro acetabular Línea del muro acetabular posterior. posterior: su interrupción indica fractura de columna o pared posterior. En la proyección anteroposterior está ligeramente lateral al labio anterior. Techo acetabular: su interrupción indica fractura de la superficie articular. Lágrima acetabular: es la Fig. 32: la línea granate señala el techo acetabular. El parte inferior de la fosa triangulo naranja indica la lágrima acetabular. acetabular. Está formada fundamentalmente por el  FRACTURAS isquion y la rama superior del pubis. Consta de dos  ANILLO ÓSEO PRINCIPAL partes, lateral: es la pared más medial del acetábulo y Puede NO haber LÍNEA DE medial: situada en la parte FRACTURA. anterior de la placa ENSANCHAMIENTO DE cuadrilátera. SÍNFISIS DE PUBIS. DIÁSTASIS DE ARTICULACIONES SACROILÍACAS. Cuando se observa una línea de fractura es frecuente que se asocie a otra fractura (interrupción) en otro punto.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. CASO Nº2 Una segunda rotura puede ser: otra fractura, rotura ligamentosa en la sínfisis del pubis o en las articulaciones sacroilíacas. ROTURA DOBLE (en dos puntos) del anillo pélvico principal  LESIÓN INESTABLE CASO Nº1

a

Fig. 34. Radiografía simple de pelvis en proyección anteroposterior. Fractura de ala sacra izquierda (flecha negra). Línea de fractura en pala ilíaca izquierda (flecha verde). Diástasis de articulación sacroilíaca ipsilateral (flecha naranja). Líneas de fractura no desplazadas en ambas ramas isquiopubianas. Líneas de fractura en ambas ramas iliopubianas con fragmentos óseos (círculo rojo).

 FRACTURAS ACETABULARES

b

c Fig. 33. a) Radiografía de pelvis anteroposterior , b) Magnificación en región de articulación sacroilíaca y c) Magnificación en región púbica. Diástasis de articulación sacroilíaca derecha (flecha azul). Diástasis de sínfisis púbica (flecha doble verde). No se identifican líneas de fractura.

 Difíciles de valorar.  Frecuentemente son CONMINUTAS.  CUIDADO con los fragmentos óseos desplazados  si son intraarticulares pueden condicionar cambios degenerativos prematuros.

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CASO Nº1

a

CASO Nº2

a

b Fig. 35. a) Proyección anteroposterior y b) Proyección anteroposterior magnificada. Fractura compleja de acetábulo derecho que atraviesa techo acetabular (punta de flecha granate). con disrupción de línea ilioisquiática (flecha azul), y del muro anterior y posterior acetabulares (flechas verdes). Fractura conminuta de ceja cotiloidea posteroinferior.

b Fig. 36. a) Proyección anteroposterior y b) Magnificada. Disrupción de líneas iliopectínea e ilioisquiática (flecha verde), muro anterior y posterior acetabulares (flecha azul). Asimismo se evidencian línea de fractura en techo acetabular (flecha amarilla).

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. CASO Nº3  FRACTURAS SACRAS Son fracturas difíciles de detectar. Hay que evaluar LÍNEAS CURVAS cuidadosamente, estas deben ser SUAVES, no anguladas. Siempre debemos comparar con el lado CONTRALATERAL.

a

b

c Fig. 37: a) Proyección AP, b) Magnificación izquierda y c) Magnificación derecha. Disrupción de línea iliopectínea en porción distal (flecha azul) que se continua con fractura conminuta de ramas iliopubiana e isquiopubiana ipsilaterales (flecha roja). Fracturas desplazadas de ramas iliopubianas e isquiopubianas derechas (círculo amarillo).

Fig. 38: Proyección centrada en región sacra. Interupción de línea arcuata anterior izquierda (flecha azul) sugestiva de fractura de agujeros sacros con discreta diástasis de articulación sacroilíaca ipsilateral (flecha roja).

 FRACTURAS COCCÍGEAS Los hallazgos radiológicos NO afectan al tratamiento. Las radiografías son INNECESARIAS.

CONCLUSIONES La radiología simple en el diagnóstico de la patología traumática aguda de columna y pelvis sigue siendo el método de

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. imagen inicial y a veces, el único que se realiza. Una lectura sistemática nos ayuda a efectuar una valoración adecuada y a decidir la necesidad de exploraciones complementarias.

BIBLIOGRAFÍA -

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Raby N, Bergman L, Lacey G. Radiología de urgencias y emergencias. Manual de supervivencia. 2005. Elservier. Helms. Radiología del esqueleto. 3º edición. Marban. Emergency radiology: The requisites. Soto J., Lacey B. Elservier. Pinzón M et al. Valoración de las fracturas acetabulares por tomografía computarizada con detectores múltiples. Rev Colomb Radiol. 2008; 19 (3): 2467-2471. Novelline R. Pocket Radiologist: ER-Trauma. Top 100 diagnosis. Elservier.