Annales Nestlé

Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 3):16–25 DOI: 10.1159/000351575

Patrones de alimentación durante los primeros 2 años y evolución de la salud Ferdinand Haschkea, c  Nadja Haidenc  Patrick Detzelb  Benjamin Yarnoffe Benjamin Allairee Elisabeth Haschke-Becherd Nestlé Nutrition Institute, Vevey , y bNestlé Research Centre, Lausanne , Suiza; cDepartment of Pediatrics, Medical University Vienna, Vienna , y dUniversity Institute of Medical and Chemical Laboratory Diagnostics, Paracelsus Medical University, Salzburg , Austria; eRTI International, Research Triangle Park, Durham, N.C., EU a

Mensajes clave

Resumen

• Todos los neonatos pretérmino y de término se benefician con la alimentación al seno materno. • Los neonatos con bajo peso al nacer tienen una evolución de salud más apropiada si se fortifica la leche materna. • El análisis de los datos provenientes de 20 países en desarrollo revela que la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad se relaciona con un resultado más apropiado de crecimiento y salud. • Nueve de cada 10 lactantes en los países en desarrollo aún reciben leche materna entre los 6 y 12 meses de edad. La probabilidad de que se presente una infección en los lactantes alimentados al seno materno tiende a ser más baja. • Las tasas de detención crónica del crecimiento y de desgaste entre los 12 y 24 meses son altas, pero no existen asociaciones entre los patrones de alimentación y la evolución en cuanto a enfermedad. • Los estudios de seguimiento a largo plazo realizados en países desarrollados indican ahora que la lactancia materna y el uso de una fórmula hipoalergénica resulta efectivo para la prevención de las alergias y la enfermedad atópica.

Palabras clave

Neonatos con bajo peso al nacer. • Neonatos de término • Lactantes • Nutrición • Lactancia materna • Desnutrición • Evolución de la salud • Prevención de alergias © 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Correo electrónico: [email protected]

Los neonatos con bajo peso al nacer, en particular aquéllos con peso < 1 500 g, se benefician de la fortificación de la leche materna. El bajo consumo de proteínas resulta crítico, puesto que limita el crecimiento. Los resultados de salud a largo plazo en neonatos pequeños para la edad gestacional en los países en desarrollo con relación en su nutrición temprana aún necesitan evaluarse en estudios clínicos controlados. Los neonatos de término, tanto en países en desarrollo como en desarrollados, también se benefician con la lactancia materna exclusiva: un análisis de una serie de datos grande obtenida mediante censos en 20 países en desarrollo (168 000 lactantes y niños del Demographic Health Survey de la United States Agency for International Development) indica que la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad se relaciona con peso y talla significativamente mayores, y una probabilidad inferior de detención crónica del crecimiento, desgaste e infecciones. Nueve de cada 10 lactantes aún reciben leche materna entre los 6 y 12 meses de edad, y la probabilidad de que se presenten infecciones tiende a ser menor si se continúa la lactancia materna a lo largo de este intervalo de edad. Entre los 12 y 24 meses, cuando las tasas de detención crónica del crecimiento y desgaste ya son altas, 7 de cada 10 lactantes aún reciben leche materna. No se pudieron encontrar asociaciones entre los patrones de alimentación con la evolución en cuanto a enfermedad. Se requieren de manera urgente estudios clínicos sobre la efectividad de las estrategias de alimentación complementaria en países con inseguridad alimentaria. El seguimiento hasta los 10 años en un país desarrollado indica ahora que una población infantil con riesgo de desarrollar enfermedades alérgicas se beneficia tanto con la alimentación al seno materno como con el uso de una fórmula hipoalergénica durante los Prof. Ferdinand Haschke, MD Nestlé Nutrition Institute Avenue Reller 22 CH–1800 Vevey (Switzerland) Correo electrónico: [email protected]

Cuadro 1. Consumos requeridos por los neonatos prematuros en crecimiento (por kg de peso corporal) y composición de las alimentaciones (por 100 kcal) Consumos requeridos7

Leche humana no fortificada

700 a 1 000 g

1 000 a 1 500 g

Leche humana Leche humana de término pretérmino2 (donadora)

Proteínas, g

3.6

3.3

3

2.3

1.5

2.4–3.5

3.5

3.3

3.6

Na, mEq

3.3

2.7

2.4

1.7

1.1

1.7–2.2

2.5

1.9

2.8

Cl, mEq

2.9

2.4

2

2.3

1.8

2–2.8

2.6

2.3

2.7

K, mEq

2.3

2

1.9

2.2

2

2.6–3.6

2.5

3.3

3.8

1 500 a 2 000 g

Leche humana fortificada, leche de donadora con fortificador1

Fórmula para prematuro Enfamil Premature High Protein (Mead Johnson)

Similac Special PreNan RTD Care High (Nestlé) Protein (Abbott)

Ca, mq

175

154

148

36

41

121–177

165

180

P, mq

120

107

102

20

19

68–99

83

100

1

145 96.1

Enfamil líquido, Similac en polvo, FM85 Nestlé.

primeros 4 meses de vida, en comparación con el uso de una fórmula derivada de leche de vaca: tanto las incidencias acumuladas de enfermedad atópica como de enfermedades alérgicas en general se reducen de manera significativa. Copyright © 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel

resultados de crecimiento y salud de los neonatos con BPN y de término en relación con su alimentación hasta los 2 años de edad, tanto en países desarrollados como en desarrollo.

Neonatos con bajo peso al nacer

Desde el año 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, y la continuación de la práctica hasta los 2 años de edad.1 Para los neonatos con bajo peso al nacer (BPN), la alimentación al seno materno es la nutrición preferida, pero se recomienda ampliamente el complemento de la leche materna con fortificadores.2 Las consecuencias a corto y largo plazo de una nutrición temprana adecuada en los neonatos con BPN son en la actualidad objeto de investigación clínica intensiva, pero en particular en los países desarrollados. Para los neonatos de término, los comités de nutrición internacionales respaldan con intensidad la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. La European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) indica que la lactancia materna exclusiva durante alrededor de 6 meses es una meta deseable, pero la alimentación parcial al seno materno y durante periodos más limitados también resulta valiosa. La continuación de la lactancia materna después de la introducción de alimentos complementarios se recomienda en tanto resulte deseable para la madre y el hijo.3 Distintos comités de la American Academy of Pediatrics4,5 también aportan respaldo a la lactancia materna exclusiva y se concentran en sus beneficios nutricios, la prevención de las alergias y otros aspectos de salud. Para los países en desarrollo existe una recomendación clara para la alimentación al seno materno de los lactantes hasta la edad de 2 años, pero la implementación de la política con relación en los resultados de salud no siempre se vigila de manera apropiada. En particular, los resultados de salud globales en cuanto a la introducción de sólidos, bebidas que no derivan de la leche, fórmula y leche de vaca entre los 0 y 24 meses se encuentran documentados de forma menos precisa. Por lo tanto, esta revisión se concentra en los

Los efectos de la nutrición inadecuada en neonatos con BPN (peso al nacer < 2 500 g) y muy bajo peso al nacer (MBPN; peso al nacer < 1 500 g) se documentan en estudios clínicos bien diseñados en países desarrollados, y dieron origen a las recomendaciones internacionales.2 La mayor parte de los neonatos que se incluyeron en esos estudios correspondía a prematuros (es decir, con peso apropiado para la edad de gestación [PAEG]). En 2010, nacieron 32.4 millones de neonatos pequeños para la edad gestacional (PEG), 27% de todos los nacimientos en países con ingresos bajos e intermedios.6 En esos países, más de 80% de los neonatos PEG nacen al término o cerca del término. Se carece de estudios bien controlados sobre la evolución de la salud de los neonatos PEG cerca del término o prematuros en relación con su nutrición posnatal. Para mejorar en mayor medida la alimentación de los neonatos PEG durante el periodo temprano de su vida, es necesario contar con datos confiables a partir de estudios clínicos sobre la evolución de salud a largo plazo (crecimiento, salud, neurodesarrollo) con relación en su nutrición posnatal. La fortificación de la leche materna es necesaria para el neonato pretérmino en crecimiento, puesto que no contiene fuentes de energía y nutrimentos en las cantidades que se requieren para un crecimiento óptimo (Cuadro 1).7 La leche fortificada tiene una densidad calórica de 80 a 85 kcal/dL, y se asume que la densidad calórica de la leche materna nativa es de 67 kcal/dL. La leche materna extraída con frecuencia tiene un bajo contenido lipídico, y por tanto puede contener menos calorías que las 67 kcal/dL que se asumen. El uso de las calorías para cuantificar el consumo de leche materna constituye una práctica conveniente, pero siempre debe recordarse que el verdadero consumo de calorías tiene probabilidad de ser menor que el valor indicado. Los fortificadores aportan energía en forma de hidratos de carbono y lípidos, puesto que esto permite cubrir los requerimientos energéticos al tiempo que se utilizan

Alimentación y salud durante los primeros 2 años de edad

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Introducción

17

0 Neonatos con PAEG < 27 semanas, 2000

Desviaciones estándar para calificación del peso

–0.5 –1.0

Neonatos con PAEG < 27 semanas, 2010

–1.5

Neonatos PEG, 2010 –2.0 Neonatos PEG, 2000

–2.5 –3.0

0

1

2

3

4 5 6 Neonatos PEG, 2000

7

8

Figura1.   Desviaciones estándar para las calificaciones (z) del peso en los años 2000 y 2010 en neonatos prematuros con peso adecuado para la edad gestacional (PAEG; < 27 semanas de gestación) y neonatos pequeños para la edad de gestación (PEG). Datos del Department of Pediatrics, University of Iowa, Ciudad de Iowa, Iowa, EU.12

bajos volúmenes para la alimentación. Mientras la densidad calórica del alimento se incrementa al agregarse un fortificador para leche materna, la función principal de la fortificación es aumentar el contenido de proteínas y minerales de la leche. Para cubrir estos requerimientos, se agrega un fortificador de leche materna en polvo o líquido a la leche de la madre. La adición de un fortificador a la leche materna genera una duplicación o triplicación del contenido proteínico, y un incremento al cuádruple del contenido de calcio y fósforo. La cantidad de minerales y vitaminas se encuentra calculada para cubrir o exceder, junto con los nutrimentos que contiene en su origen la leche humana, las concentraciones especificadas en el Cuadro 1. Las proteínas que aportan los fortificadores (1 a 1.1 g/100 mL) resulta insuficiente para cubrir los requerimientos proteínicos en todo momento.7 El consumo de proteínas sólo puede cubrir los requerimientos siempre y cuando el contenido proteínico de la leche materna se encuentre en su valor máximo, es decir, durante las primeras 2 semanas de la lactancia, pero se torna de manera progresiva más insuficiente al tiempo que el contenido proteínico de la leche materna se reduce de manera simultánea al aumento de la duración de la lactancia. El inadecuado consumo proteínico que deriva de la leche materna fortificada es la causa principal de insuficiencia del crecimiento posnatal. El consumo adecuado de proteínas puede lograrse si su contenido se incrementa en el fortificador o, si además de las dosis estandarizadas de fortificador, se agrega proteína adicional (p. ej., proteína de suero de leche) en una cantidad fija, como lo que se hace en muchos cuneros. No existe duda de que la cantidad de proteína que proveen los fortificadores comerciales resulta inadecuada, y que debe aportarse proteína adicional de alguna forma. En fecha reciente se encontró que un fortificador con un contenido proteínico de 1.4 g/100 mL fue seguro y permitió un crecimiento más apropiado en neonatos con MBPN al compararse con otro con un contenido de 1 g/100 mL en un

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estudio clínico controlado y aleatorio.8 Si no se dispone de leche materna, las fórmulas específicas diseñadas para neonatos prematuros constituyen alternativas adecuadas. Los neonatos prematuros que se alimentan con leche materna sin complementación crecen con lentitud, lo que conlleva el riesgo de compromiso del desarrollo neurocognitivo. Además, los neonatos prematuros pueden desarrollar estados de deficiencia de nutrimentos específicos, como osteopenia (calcio, fósforo) o deficiencia de zinc. La obtención de mejores resultados en crecimiento, salud y neurodesarrollo en los neonatos prematuros guarda relación intensa con un mejoramiento del apoyo nutricio parenteral y enteral (leche materna fortificada).9,10 Un estudio clínico con neonatos con MBPN alimentados con fórmula láctea indicó que una concentración de proteína de 3.6 g/100 kcal arroja resultados superiores a una con 3 g/100 kcal en relación con la promoción de la ganancia ponderal.11 Ziegler12 demostró en fecha reciente que el crecimiento posnatal de neonatos PEG puede mejorarse mediante la intervención nutricia. En el año 2000, se encontró que los niños PEG no tuvieron un crecimiento paralelo a su canal percentil de calificación z de peso para la edad (Figura 1), lo que contrastó con el crecimiento de los neonatos prematuros con PAEG. Las medidas nutricias que se introdujeron en el University Hospital of Iowa, EU, durante la última década,12 para esta población, entre otras el incremento del índice proteínico:energético de la leche materna fortificada hasta 3.2 g/100 kcal, permitió obtener un crecimiento satisfactorio en el año 2010 (Figura 1). Debe señalarse que los neonatos PEG que recibían apoyo nutricio en el año 2010 no mostraron algún signo de “crecimiento de recuperación” posnatal, que se relaciona con un aumento de la presión arterial, obesidad,

Los neonatos prematuros que se alimentan con leche materna sin complemento crecen con lentitud, lo que conlleva el riesgo de compromiso del desarrollo neurocognitivo. contenido mayor de grasa en el organismo, perímetro abdominal y triglicéridos, así como una concentración menor de lipoproteínas de alta densidad y sensibilidad a la insulina en una fase posterior de la vida, tanto en animales13 como en humanos.14-16

Lactantes de término de 0 a 6 meses de edad

Está definido que los neontatos de término se benefician con la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de su vida,3-5 pero la mayor parte de los lactantes tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados no se alimenta de acuerdo con las recomendaciones de la OMS.1 Para evaluar la forma en que la lactancia materna no exclusiva o la ausencia de lactancia materna afectaría los resultados de crecimiento y Haschke   /Haiden   /Detzel   /Yarnoff   /Allaire   /Haschke-Becher

salud en el mundo en desarrollo, un estudio reciente analizó las series de datos obtenidas de distintos continentes. Con frecuencia, estudios previos han limitado su cobertura geográfica y sacrifican así la posibilidad de generalizar sus resultados.17 Los datos sobre patrones de alimentación temprana en países en desarrollo en cuanto a los resultados de crecimiento y salud derivados del Demographic Health Survey (DHS; United States Agency for International Development) son del dominio público. El DHS incluye encuestas representativas a nivel nacional de mujeres de 15 a 49 años de edad, que interrogan acerca de la salud de cada mujer y sus hijos, así como sobre datos demográficos y socioeconómicos. Además, el DHS indaga en cuanto a todos los alimentos que el hijo más pequeño de la mujer recibió en las últimas 24 horas (método de remembranza). Un estudio reciente examinó encuestas múltiples (n = 54) de 20 países en desarrollo (África, Asia y Latinoamérica).18 Para el estudio se definió con anticipación el análisis de 20 países ubicados en regiones de África, Asia y Latinoamérica, y seleccionó esos países con base en los criterios siguientes: años censales múltiples por país y presencia de información sobre alimentación en la niñez y características maternas en cada encuesta. Los países se seleccionaron para cumplir al máximo estos dos criterios al tiempo que se mantenía cierta distribución entre las regiones. Con el objetivo de probar la representatividad de la submuestra en cuanto a las prácticas de alimentación en general, se compararon los indicadores promedio de alimentación de la misma con los indicadores promedio de alimentación de la muestra completa de los países del DHS. Los indicadores promedio de alimentación son casi idénticos entre esta submuestra y la muestra completa de las encuestas DHS, lo que sugiere que la primera es representativa de las prácticas generales de alimentación en la muestra completa. La muestra consistió en 168 000 niños distribuidos en tres grupos de edad: 0 a 6, 6 a 12 y 12 a 24 meses. Fueron de interés seis tipos de alimentación: lactancia materna exclusiva, lactancia materna no exclusiva, líquidos no lácteos (p. ej., jugos de fruta, agua y agua con azúcar), alimentos sólidos, líquidos lácteos (p. ej., leche de origen animal en polvo o líquida) y fórmulas lácteas. Las variables relativas a los resultados de salud de interés fueron la calificación z de la talla para la edad, la calificación z del peso para la edad, y la presencia de diarrea, fiebre y tos en el niño durante las 2 semanas previas. Los porcentajes de lactantes < 6 meses en el estudio que se alimentaban de manera exclusiva y no exclusiva mediante lactancia materna o no recibían leche materna se indican en el Cuadro 2. Los porcentajes correspondientes para la muestra DHS completa fueron 34, 62 y 4%, respectivamente. El grupo de lactantes que no se alimentaban de manera exclusiva al seno materno fue de particular interés, en el que 91, 37, 25 a 9% recibía líquidos no lácteos, sólidos, líquidos lácteos y fórmula, respectivamente. La alimentación exclusiva con fórmula se registró sólo en 70 de 47 071 lactantes (0.15%). En una submuestra de 37 750 lactantes de 0 a 6 meses, se dispuso de información sobre una numerosa serie de facto-

res que podrían generar confusión: factores específicos del niño, recursos comunitarios, factores geográficos, recursos en el hogar, comportamiento relativo a la salud, y ocupación y empleo de la madre. En fecha reciente, en esa submuestra, Yarnoff y colaboradores18 analizaron los resultados de crecimiento y salud en relación con el tipo de alimentación, y realizaron una corrección para los factores potenciales de confusión. Emplearon una técnica de regresión de efecto fijo de cuadrados mínimos ordinarios, donde controlaron los factores de confusión potenciales con efectos fijos en años comunitarios y variables de control, como tamaño al nacer, estado de vacunación, instrucción materna (sin educación formal, primaria incompleta, primaria completa, secundaria incompleta, secundaria completa y educación posterior a la secundaria), peso y talla de la madre, condición laboral materna, número de miembros en el hogar, número de hijos en el hogar, y posesión de tierra agrícola por parte de la familia. Se tomaron en consideración las asociaciones de los distintos tipos de alimentación con el crecimiento y la salud. En comparación con la falta de alimentación al seno materno en 20 países, la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida se relacionó con una talla y un peso significativamente superiores, y una probabilidad más baja de presencia de diarrea. La alimentación no exclusiva al seno materno también se relacionó con efectos benéficos sobre el crecimiento y la salud. Durante los primeros 6 meses de vida no existió relación entre el nivel de instrucción de la madre con la lactancia materna exclusiva y no exclusiva. Las madres con un nivel educativo más alto refirieron con mayor frecuencia el uso de una fórmula para lactantes y líquidos

Alimentación y salud durante los primeros 2 años de edad

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Cuadro 2. Patrones de alimentación en la niñez calculados en el grupo de edad de 0 a 6 meses, en 20 países en desarrollo1 (n = 47 071)

Tipo de alimentación

%

LM exclusiva LMNE LMNE + LNL LMNE + LNL/S LMNE + LL/LNL LMNE + LL/LNL/S LMNE + LL LMNE + F/LNL LMNE + S LMNE + F/LNL/S LMNE + LL/S LMNE + F/LNL/LL LMNE + otros LM nula

32 64 26 14 6 4 3 3 2 2 1 1 3 4

LM = lactancia materna; LMNE = lactancia materna no exclusiva; LNL = líquidos no lácteos; S = sólidos; LL = líquidos lácteos; F = fórmula. 1 Países: Bangladesh, Benin, Bolivia, Camerún, Colombia, República Dominicana, Egipto, Ghana, India, Indonesia, Kenia, Madagascar, Mali, Nepal, Filipinas, Senegal, Tanzania, Turquía, Uganda y Zambia (base de datos: DHS, USAID).

19

20

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Haschke   /Haiden   /Detzel   /Yarnoff   /Allaire   /Haschke-Becher

Calificación z para talla2

Calificación z para peso2

0.314 (0.088 a 0.541) 0.129 (0.072 a 0.185) 0.194 (–0.036 a 0.423) 0.119 (0.056 a 0.182) 0.104 (0.029 a 0.180) 0.138 (0.022 a 0.255) 0.160 (0.055 a 0.266) 0.216 (0.088 a 0.343) 0.249 (0.098 a 0.401) 0.127 (0.042 a 0.211) 0.257 (0.108 a 0.406) 0.146 (0.034 a 0.258) 0.112 (0.018 a 0.206)

0.432 (0.244 a 0.621) 0.140 (0.078 a 0.202) 0.298 (0.109 a 0.487) 0.058 (–0.018 a 0.135) 0.218 (0.134 a 0.303) 0.174 (0.060 a 0.288) 0.115 (0.012 a 0.218) 0.109 (–0.019 a 0.236) 0.064 (–0.083 a 0.212) 0.159 (0.077 a 0.241) 0.165 (0.020 a 0.310) 0.275 (0.167 a 0.382) 0.319 (0.229 a 0.409)

0.026 (–0.346 a 0.398) –0.110 (–0.226 a 0.006) 0.135 (–0.231 a 0.502) –0.044 (–0.170 a 0.081) –0.217 (–0.357 a –0.078) –0.036 (–0.227 a 0.154) 0.081 (–0.101 a 0.263) 0.132 (–0.097 a 0.361) –0.313 (0.057 a 0.569) –0.100 (–0.245 a 0.045) 0.257 (–0.004 a 0.519) –0.092 (–0.286 a 0.102) 0.397 (0.097 a 0.696) 0.080 (–0.027 a 0.187) 0.312 (0.017 a 0.607) –0.019 (–0.139 a 0.101) 0.111 (–0.019 a 0.240) 0.040 (–0.157 a 0.238) 0.071 (–0.101 a 0.243) –0.040 (–0.268 a 0.188) –0.110 (–0.367 a 0.146) 0.141 (0.000 a 0.282) 0.050 (–0.199 a 0.300) 0.201 (0.019 a 0.382)

−3.5 (−12.7 a 5.7) 3.4 (0.3 a 6.4) −7.3 (−16.5 a 1.8) 3.6 (0.2 a 6.9) 3.6 (−0.1 a 7.3) 1.4 (−4.4 a 7.1) 2.4 (−2.9 a 7.7) 0.3 (−5.5 a 6.1) −1.9 (−8.8 a 4.9) 4.6 (0.5 a 8.7) −0.9 (−8.0 a 6.2) 2.4 (−3.3 a 8.0)

–9.2 (–14.9 a –3.8) –2.6 (–3.9 a –1.3) –6.7 (–12.2 a –1.2) –1.5 (–3.0 a 0.0) –3.8 (–5.6 a –1.9) –3.9 (–7.0 a –0.9) –2.3 (–5.0 a 0.4) –2.7 (–5.6 a 0.3) –2.8 (–6.5 a 0.8) –2.1 (–4.2 a 0.0) –3.4 (–7.2 a 0.4) –4.5 (–7.4 a –1.6) –4.4 (–6.6 a –2.1)

Detención crónica del crecimiento3

−3.9 (−10.9 a 3.0) 0.7 (−1.6 a 3.0) −4.4 (−11.2 a 2.4) 0.9 (−3.5 a 5.4) 1.7 (−1.9 a 5.3) −3.6 (−11.1 a 3.9) −5.2 (−12.4 a 2.1) 3.4 (−1.0 a 7.8) −0.7 (−3.8 a 2.5) −1.6 (−5.0 a 1.8) 0.9 (−1.6 a 3.4) 0.4 (−3.2 a 4.1)

−4.1 (−8.7 a 0.5) 0.1 (−1.0 a 1.1) −4.5 (−9.2 a 0.1) −0.8 (−3.2 a 1.7) 0.7 (−1.2 a 2.6) −4.6 (−9.5 a 0.2) −4.8 (−9.5 a –0.1) 1.2 (−1.1 a 3.4) −0.9 (−2.6 a 0.7) −0.2 (−2.0 a 1.7) 0.4 (−0.9 a 1.6) 0.0 (−2.0 a 2.0) −0.3 (−2.3 a 1.7)

Desgaste3

−6.7 (−16.4 a 3.1) −2.7 (−5.8 a 0.4) −4.2 (−13.8 a 5.5) −2.3 (−5.7 a 1.1) −4.8 (−8.7 a −1.0) −3.8 (−9.5 a 2.0) 1.6 (−3.8 a 6.9) −2.8 (−9.8 a 4.1) −1.8 (−9.9 a 6.3) 0.5 (−3.6 a 4.7) 1.0 (−7.1 a 9.1) −0.9 (−6.4 a 4.6)

−10.5 (−16.7 a −4.3) −6.1 (−7.5 a −4.7) −4.6 (−10.9 a 1.7) −4.6 (−6.2 a −3.0) −10.6 (−12.6 a −8.6) −8.3 (−11.5 a −5.0) −0.6 (−3.3 a 2.2) −5.1 (−8.7 a −1.5) −2.8 (−6.9 a 1.3) −2.9 (−5.1 a −0.6) −1.1 (−5.0 a 2.9) −6.5 (−9.5 a −3.5) −8.8 (−11.3 a −6.3)

Diarrea4

−12.2 (−24.9 a 0.6) −4.9 (−8.6 a −1.1) −6.5 (−19.0 a 6.1) −3.1 (−7.2 a 0.9) −6.4 (−11.1 a −1.7) −8.5 (−15.5 a −1.5) −5.7 (−11.6 a 0.2) −1.0 (−9.2 a 7.3) −3.1 (−12.9 a 6.7) −3.6 (−8.2 a 1.1) −3.5 (−12.8 a 5.8) −8.9 (−15.2 a −2.6)

−12.3 (−19.9 a −4.7) −9.3 (−10.9 a −7.7) −2.0 (−9.6 a 5.7) −6.2 (−8.0 a −4.3) −13.8 (−16.1 a −11.4) −12.4 (−16.4 a −8.4) −6.8 (−10.0 a –3.6) −6.6 (−10.9 a −2.3) −5.2 (−10.1 a −0.3) −8.2 (−10.9 a −5.5) −7.3 (−12.1 a −2.5) −14.4 (−18.1 a −10.8) −15.8 (−18.8 a −12.9)

Fiebre4

−1.7 (−12.9 a 9.6) −2.8 (−6.7 a 1.0) −0.2 (−11.3 a 10.9) −1.2 (−5.4 a 3.0) −2.7 (–7.5 a 2.0) −8.2 (−15.5 a −0.9) −7.4 (−13.9 a −0.9) −2.4 (−11.1 a 6.3) −7.9 (−17.7 a 1.9) −1.9 (−6.8 a 3.1) −8.5 (−18.1 a 1.0) −8.9 (−15.9 a −1.9)

−7.3 (−14.6 a 0.0) −7.0 (−8.8 a −5.3) 0.0 (−7.4 a 7.4) −4.0 (−6.0 a −2.0) −10.7 (−13.3 a −8.1) −10.7 (−15.0 a –6.4) −5.9 (–9.7 a –2.2) −5.0 (−9.7 a −0.4) −5.0 (−10.4 a 0.4) −6.0 (−8.8 a −3.1) −7.0 (−12.3 a −1.6) −12.7 (−16.8 a −8.6) −12.7 (−15.8 a −9.5)

Tos4

2

LME = lactancia materna exclusiva; LM = lactancia materna; LMNE = lactancia materna no exclusiva; LNL = líquidos no lácteos; S = sólidos; LL = líquidos y lácteos; F = fórmula. 1Consultar los países en el Cuadro 2. Diferencias de la calificación z entre grupos de alimentación (IC de 95%). 3Diferencias porcentuales entre grupos de alimentación (IC de 95%). 4Probabilidad de padecer enfermedad. Diferencias porcentuales entre grupos de alimentación (IC de 95%).

LME vs. LM nula LME vs. LMNE LMNE vs. LM nula LME vs. LMNE + LNL LME vs. LMNE + LNL/S LME vs. LMNE + S LME vs. LMNE + LL LME vs. LMNE + LNL/F LME vs. LMNE + F LME vs. LMNE + LNL/LL LME vs. LMNE + LL/F LME vs. LMNE + LL/S

Edad 4 a 6 meses (n = 18 531); detención crónica del crecimiento, 13%; desgaste, 7%

LME vs. LM nula LME vs. LMNE LMNE vs. LM nula LME vs. LMNE + LNL LME vs. LMNE + LNL/S LME vs. LMNE + S LME vs. LMNE + LL LME vs. LMNE + LNL/F LME vs. LMNE + F LME vs. LMNE + LNL/LL LME vs. LMNE + LL/F LME vs. LMNE + LL/S LME vs. LMNE + LL/LNL/S

Edad 0 a 6 meses (n = 37 214); detención crónica del crecimiento, 10%; desgaste, 6%

Grupos de alimentación

Cuadro 3. Patrones de alimentación, crecimiento y salud entre los 0 y 6 meses: análisis por regresión contrafactual1

lácteos. Los lactantes cuyas madres trabajaban fuera del hoCuadro 4. Efecto de las fórmulas con hidrólisis parcial y las gar tenían menor probabilidad de recibir lactancia materna fórmulas con hidrólisis extensa sobre la prevención de la exclusiva y mayor probabilidad de alimentarse mediante lacenfermedad alérgica tancia materna no exclusiva, y recibir líquidos lácteos, líquiAnálisis por inten- Análisis por prodos no lácteos y alimentos sólidos. ción de tratar tocolo Para tener una visión más detallada, se utilizó un aná(n = 2 252) (n = 988) lisis contrafactual mediante el uso de los resultados obteniRR (IC de 95%) RR (IC de 95%) dos del análisis de regresión18 para comparar los resultados FHP-S de crecimiento y salud de los lactantes alimentados al seno Cualquier alergia 0.87 (0.77; 0.99) 0.82 (0.70; 0.96) materno exclusivo del DHS, con lactantes alimentados con Dermatitis atópica 0.82 (0.68; 1.00) 0.77 (0.55; 0.91) otros esquemas (Cuadro 3). Las calificaciones z para la talla FHE-C y el peso se calcularon con base en los estándares para creCualquier alergia 0.83 (0.72; 0.95) 0.83 (0.70; 0.97) cimiento del niño de la OMS, de 2006.19 Además, se calcuDermatitis atópica 0.72 (0.58; 0.88) 0.69 (0.53; 0.88) laron los porcentajes de lactantes con detención crónica del Estudio German Infant Nutrition Intervention (GINI).23 El riesgo relativo (RR) para la incidencia acumulada a 10 años (IC 95%) comparado con la formula derivada crecimiento y desgaste. Los valores de corte para definir la de leche de vaca. La fórmula FHP-S no tuvo algún efecto significativo.22 detención del crecimiento y el desgaste fueron dos calificaFHP-S = fórmula con hidrólisis parcial derivada de suero leche; FHE-C = fórmula con hidrólisis extensa derivada de caseína. ciones z por debajo de la mediana de las calificaciones z de la OMS (percentil 2.3). Los lactantes con lactancia materna exclusiva tuvieron valores z para talla y peso significativamente más altos que quienes no eran alimentados al seno materno, trata de un corte transversal, y que el consumo dietético y y tuvieron una probabilidad más baja de presentar detención la morbilidad son informados de manera directa por los pacrónica del crecimiento y desgaste (Cuadro 3). Además, la dres. Por ende, sólo es posible presentar aquí asociaciones, probabilidad de presentar distintas enfermedades fue de pero no confirmar relaciones causales. Esta revisión y análimanera significativa menor. Las diferencias también fueron sis de los datos del DHS, al igual que muchos otros estudios, significativas cuando se comparó a los lactantes alimentados respaldan con intensidad la importancia de las recomendade manera exclusiva al seno materno con toda la cohorte de ciones de alimentación de la OMS para lactantes de entre 0 lactantes no alimentados mediante lactancia materna ex- y 6 meses de edad.1 La alimentación subóptima al seno maclusiva, lo que incluyó a los subgrupos que recibían distin- terno da origen > 800 000 muertes infantiles cada año.20 Una tos tipos de alimentos para revisión sistemática de 110 ablactación, líquidos lácteos y estudios clínicos aleatorios y fórmulas lácteas. La alimenta- El análisis confirmó que en los lactantes estudios cuasiexperimentación exclusiva al seno materles indicó en fecha reciente menores de 6 meses de edad, tanto no no pudo compararse con que las intervenciones edula lactancia materna exclusiva como cativas o de asesoría pueden la alimentación exclusiva con fórmula láctea, puesto que la incrementar 90% la lactancia no exclusiva se asocia con efectos mayor parte de las encuestas materna exclusiva entre 1 y benéficos sobre el crecimiento y la de cada país sólo identificó 6 meses.20 Si tales intervensalud, al compararse con la falta de < 3 lactantes que eran alimenciones funcionan, la tasa de tados de manera exclusiva lactancia materna exclusiva alimentación al seno materno. con fórmula. El análisis de podría incrementarse de 32 a contrahecho en los subgru60% de los 20 países incluidos pos de lactantes de entre 4 en este análisis. y 6 meses de edad indicó tendencias de disminución de la Para los lactantes que no pueden alimentarse de manera probabilidad de enfermedad en los lactantes con lactancia exclusiva al seno materno o en quienes la práctica se susmaterna exclusiva (Cuadro 3). Los lactantes alimentados al pende antes de los 6 meses de edad, la mejor opción sería seno materno tuvieron calificaciones z más altas para el peso el uso de fórmulas modernas para lactantes. En la actualique los lactantes que no se alimentaban al seno materno. El dad la alimentación con fórmulas bajas en proteínas (1.8 a análisis confirmó que en los lactantes menores de 6 meses, 1.9 g de proteínas/100 kcal) permite a los lactantes crecer de tanto la lactancia materna exclusiva como la no exclusiva se acuerdo con los estándares de crecimiento de la OMS, inrelacionaban con efectos benéficos sobre el crecimiento y la tegrados a partir de lactantes que se alimentan de manera salud, al compararse con la falta de alimentación al seno. Las predominante y exclusiva al seno materno.21 En particular, limitaciones de todos los datos del DHS derivan de que se la ganancia ponderal “acelerada” que se informaba cuando

Alimentación y salud durante los primeros 2 años de edad

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Cuadro 5. Patrones de alimentación infantil calculados en

los grupos de edad de 6 a 12 y 12 a 24 meses en 20 países en desarrollo (véase el Cuadro 2) Alimentación LM exclusiva LMNE LMNE + S/LNL LMNE + S/LNL/LL LMNE + F/LL/LNL/S LMNE + otros LM nula, otros alimentos LM nula, otros alimentos/F

Lactantes de 6 a 12 meses % (n = 43 147)

Lactantes de 12 a 24 meses % (n = 78 170)

3 88 42 18 10 18 9 3

2 72 38 19 6 9 26 5

Base de datos: DHS, USAID. LM = lactancia materna; LMNE = lactancia materna no exclusiva; LNL = líquidos no lácteos; S = sólidos; LL = líquidos lácteos; F = fórmula láctea.

se utilizaban fórmulas ricas en proteínas ya no se observa. Los lactantes con riesgo de enfermedades alérgicas (es decir, quienes presentan por lo menos un progenitor o hermano biológico con antecedente de enfermedad alérgica) se benefician de la lactancia materna exclusiva o de la alimentación con una fórmula derivada del suero de la leche parcialmente hidrolizada (FHP-S; fórmula hipoalergénica). En un metaanálisis, el riesgo de alergia y enfermedad atópica se comparó en lactantes con riesgo de alergia que recibían ya fuera PHF o una fórmula derivada de leche de vaca por lo menos hasta los 4 meses de edad. Hasta los 36 meses de edad se observó una reducción de riesgo significativa (incidencia, incidencia acumulada y prevalencia en el periodo) tanto para la enfermedad atópica como para los trastornos alérgicos en la mayor parte de los periodos analizados.22 En fecha reciente, el grupo de estudio alemán GINI publicó los resultados de seguimiento a 10 años de los lactantes con riesgo que recibieron FHP-S, una fórmula con caseína con hidrólisis intensa (FHE-C) o una fórmula derivada de la leche de vaca durante los primeros 4 meses de su vida.23 El riesgo relativo de incidencia acumulada de cualquier trastorno alérgico (Cuadro 4; análisis por intención de tratar) fue 13 y 17% menor con la FHP-S y la FHE-C, respectivamente, en comparación con la fórmula estándar de leche de vaca. Las cifras correspondientes para el eccema y la dermatitis de tipo atópico fueron de −18 y −28%, respectivamente. En el análisis por protocolo (n = 988), los efectos fueron incluso más intensos. Los autores del estudio bien controlado más grande hasta el momento concluyeron que el efecto preventivo significativo persistió hasta la edad de 10 años. También señalaron que el efecto preventivo era similar, pero no mejor, que en los lactantes alimentados al seno materno. Desde la perspectiva de la eco-

22

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nomía de la salud, no existe duda de que la alternativa más económica y adecuada para prevenir la enfermedad atópica en un niño con riesgo es la lactancia materna exclusiva. En fecha reciente, de no ser factible la alimentación al seno materno, se demostró que la fórmula hipoalergénica estudiada (es decir, FHP-S) demostró ser costeable e, incluso, permitir un ahorro económico hasta los 6 años de edad al compararse con la fórmula derivada de leche de vaca, tanto para los seguros de salud como desde la perspectiva social.24 Los lactantes en riesgo de transmisión vertical o los que presentan infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a una edad temprana en los países en desarrollo deben alimentarse de manera exclusiva al seno materno y recibir medicación antirretroviral.25,26 Estas recomendaciones son válidas en el ámbito comunitario a pesar de que la calidad de los estudios clínicos sobre VIH fue puesta en duda en fecha reciente.27 Se ha presentado un avance significativo hacia la meta de eliminar la transmisión vertical del VIH. Las guías publicadas por la OMS en 2010 hacen un énfasis intenso en la alimentación exclusiva al seno materno hasta los 12 meses de edad, lo que en algunos países en desarrollo revierte el énfasis previo en la alimentación con fórmula láctea. Sin embargo, el simple hecho de modificar las guías no resulta suficiente para transformar la práctica, en particular en relación con las prácticas culturales sancionadas de alimentación, como la alimentación mixta.26 Aún existen barreras estructurales, sociales y de contexto para la implementación efectiva de las guías, que necesitan atenderse. Un estudio en Sudáfrica mostró que si la lactancia materna exclusiva en los países en desarrollo no es posible o su duración es demasiado limitada, puede considerarse la administración de fórmulas para lactantes acidificadas bajo supervisión de profesionales de la salud.28

Lactantes y niños pequeños de 6 a 24 meses de edad

Se recomienda la continuación de la lactancia materna hasta el periodo de edad de 6 a 24 meses.1,3-5 Los datos del DHS en 20 países en desarrollo (Cuadro 5) indicaron que casi 9 de cada 10 lactantes aún se alimentaban al seno materno entre los 6 y 12 meses de edad, pero que sólo 3% recibía lactancia materna exclusiva. De los lactantes que no eran alimentados de manera exclusiva al seno materno, 50% recibía algún alimento para ablactación derivado de la leche. Las fórmulas desempeñaban un papel menor en ese periodo de edad, puesto que sólo 14% de los lactantes estaban expuestos. Una instrucción académica mayor en la madre se relacionó con el uso de líquidos lácteos, fórmulas lácteas, líquidos no lácteos y alimentos sólidos, pero no con la lactancia materna. La condición laboral de la madre se relacionó con el uso de fórmula láctea, pero no tuvo asociación con otros tipos de alimentación. Entre los 6 y 12 meses de edad, la lactancia materna se asoció con tendencias menores de presentar

Haschke   /Haiden   /Detzel   /Yarnoff   /Allaire   /Haschke-Becher

Alimentación y salud durante los primeros 2 años de edad

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LME = lactancia materna exclusiva; LM = lactancia materna; LMNE = lactancia materna no exclusiva; LNL = líquidos no lácteos; S = sólidos; LL = líquidos lácteos; F = fórmula. 1Consultar los países en el Cuadro 2. Diferencias de la calificación z entre grupos de alimentación (IC de 95%). 3Diferencias porcentuales entre grupos de alimentación (IC de 95%). 4Probabilidad de presentar enfermedad. Diferencias porcentuales entre grupos de alimentación (IC de 95%).

–2.0 (–5.9 a 2.0) –2.8 (–6.6 a 1.1) 0.8 (–0.4 a 2.1) 3.3 (–0.5 a 7.1) 1.7 (–1.9 a 5.3) 1.8 (0.6 a 2.9) 3.3 (–1.5 a 8.2) 1.6 (–3.0 a 6.3) 2.0 (0.5 a 3.6) –0.132 (–0.244 a –0.021) –0.050 (–0.158 a 0.057) –0.087 (–0.124 a –0.050) –0.156 (–0.306 a –0.005) –0.022 (–0.169 a 0.126) –0.141 (–0.188 a –0.094) vs. LM nula vs. LMNE vs. LM nula LME LME LMNE

Edad 12 a 24 meses (n = 62 496); detención crónica del crecimiento, 45%; desgaste, 14%

2

–3.5 (–7.8 a 0.9) –4.0 (–8.3 a 0.2) 0.6 (–0.9 a 2.1) –4.5 (–8.9 a –0.2) –5.5 (–9.7 a –1.3) 0.9 (–0.5 a 2.4)

–4.5 (–9.3 a 0.3) –0.1 (–2.3 a 2.0) –2.6 (–7.3 a 2.0) –3.0 (–7.6 a 1.6) 0.6 (–1.7 a 2.8) 1.7 (–3.0 a 6.4) –1.7 (–6.0 a 2.7) 0.7 (–1.4 a 2.7) 2.2 (–1.9 a 6.3) –1.7 (–5.1 a 1.7) –0.9 (–2.5 a 0.7) –1.8 (–4.9 ta 1.4) 1.2 (–3.0 a 5.5) –0.3 (–2.5 a 1.9) 0.2 (–3.8 a 4.1) 0.048 (–0.078 a 0.174) 0.036 (–0.023 a 0.095) 0.134 (0.009 a 0.259) –0.244 (–0.402 a –0.086) –0.026 (–0.091 a 0.039) –0.070 (–0.202 a 0.062)

–2.7 (–7.2 a 1.8) –4.3 (–10.4 a 1.7) 0.0 (–3.7 a 3.6) –1.3 (–6.3 a 3.7) –0.4 (–5.0 a 4.2) 0.5 (–5.8 a 6.8) 0.068 (–0.066 a 0.203) 0.110 (–0.073 a 0.292) –0.076 (–0.217 a 0.064) –0.315 (–0.531 a –0.099) vs. LM nula vs. LMNE LME LME

Edad 6 a 12 meses (n = 33 723); detención crónica del crecimiento, 24%; desgaste, 11%

LMNE vs. LM nula LMNE + LNL/LL/S vs. LMNE + LNL/S LMNE + LNL/LL/S/F vs. LMNE + LNL/S

–0.5 (–5.2 a 4.2) –4.6 (–11.2 a 2.0) –0.1 (–4.8 a 4.5) –3.0 (–9.3 a 3.3)

Tos4 Fiebre4 Diarrea4 Detención crónica del Desgaste3 crecimiento3 Calificación z para peso2 Calificación z para talla2

de fórmulas y líquidos lácteos. La condición laboral no se relacionó con algún patrón de alimentación específico. Las tasas de detención crónica del crecimiento y desgaste fueron altas, y coincidieron con los cálculos internacionales.6,29 La persistencia de la lactancia materna durante el segundo año de vida se relacionó con calificaciones z un poco menores para talla y peso, y no se observó diferencia en cuanto a la prevalencia de enfermedades. La mayor diversidad de alimentos para la ablactación entre los 12 y 24 meses no se asoció con un resultado más adecuado de crecimiento ni a una probabilidad menor de enfermedad. Las intervenciones que buscan mejorar las calificaciones z para talla y peso y reducir las tasas elevadas de detención crónica del crecimiento incluyen la instrucción relativa con la nutrición y la provisión de alimentos complementarios. Sin embargo, en la actualidad resulta insuficiente la evidencia que existe en cuanto a la efectividad de las estrategias para la alimentación complementaria. Bhutta y colaboradores20 señalan que se requieren estudios clínicos adicionales sobre efectividad en las poblaciones con inseguridad alimentaria mediante el uso estandarizado de alimentos (fortificados o no), duración de la intervención, definición de resultados y análisis de efectividad según el costo.

Grupos de alimentación

Las fórmulas para alimentación con contenido proteínico elevado tienden a generar valores mayores de peso e índice de masa corporal a los 1 y 2 años de edad.

Cuadro 6. Patrones de alimentación, crecimiento y salud entre los 6 y 24 meses: análisis de regresión contrafactual1

enfermedad. Las calificaciones z para el peso y los porcentajes de detención crónica del crecimiento y desgaste fueron similares en lactantes alimentados y no alimentados al seno materno (Cuadro 6). Los lactantes alimentados al seno materno que recibían alimentos derivados de la leche para la ablactación presentaron calificaciones z para peso significativamente más altas que los lactantes alimentados al seno materno que sólo recibían sólidos y líquidos no lácteos. Siete de cada 10 niños pequeños aún se alimentaban al seno materno entre los 12 y 24 meses. La encuesta no permitió el análisis de los datos de las madres con intervalos intergenésicos cortos. En el caso de los intervalos intergenésicos cortos, el porcentaje de niños pequeños aún amamantados durante el segundo año de vida podrían ser mucho más bajos. Menos de 50% de los lactantes que se alimentan al seno materno recibía alimentos lácteos para la ablactación. Sólo 12% de todos los lactantes estaba expuesto a alguna fórmula láctea. La instrucción académica materna de mayor grado se asoció con tasas menores de lactancia materna y uso más frecuente

23

En los países desarrollados y en los segmentos poblacionales con nivel socioeconómico más alto en los países en desarrollo,6 un importante punto de enfoque de la nutrición temprana es la prevención de la obesidad posterior. Se encuentra bien documentado que el sobrepeso y la obesidad de la madre constituyen factores de riesgo, incluso en lactantes alimentados al seno materno.21,30,31 El consumo de proteínas de los lactantes alimentados al seno materno es menor, y se piensa que ésta es la razón por la cual los lactantes alimentados al seno materno tienen un riesgo más bajo de presentar obesidad en una fase posterior de la vida que quienes se alimentan con fórmulas.32,33 Los requerimientos proteínicos entre los 9 y 12 meses de edad son cercanos a 1 mg/kg/día,3,34 lo que corresponde con cerca de 1.3 g de proteína por 100 kcal consumidas. El contenido recomendado de proteínas para las fórmulas de seguimiento (www.codexalimentarius.org/) excede estos valores de manera considerable, en particular en el caso de las leches para crecimiento, que se ofrecen a niños pequeños a partir de los 12 meses de edad. El estudio clínico prospectivo aleatorio conducido en el European Obesity Project35 aportó evidencia directa del efecto estimulante sobre el crecimiento de los alimentos ricos en proteínas. Las fórmulas para alimentación con contenido elevado de proteínas (2.2 g/100 kcal entre los 0 y 4 meses de edad; 4.6 g/100 kcal de los 4 a 12 meses de edad) determinaron un incremento del peso y del índice de masa corporal (IMC) entre los 1 y 2 años de edad. Cabe señalar que la fórmula más baja en proteínas que se utilizó en ese estudio entre los 4 y 12 meses aún tenía un contenido de proteínas de 2.2 g/100 kcal, que era superior al nivel requerido por un margen considerable. Por ende, debe haber espacio para reducir el contenido de proteínas de las fórmulas sin comprometer el consumo necesario para el crecimiento normal. Una fórmula de este tipo podría tener una concentración de proteínas < 2.2 g/100 kcal, pero > 1.3 g/100 kcal. De hecho, estudios recientes revelan que la administración de fórmulas bajas en proteínas (1.61 a

1.65 g/100 kcal) entre los 3 y 12 meses de edad resulta seguro, y permite obtener una ganancia ponderal y un IMC inferiores en lactantes con madres obesas36 y no obesas.37 Se observaron concentraciones menores del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) en el plasma de lactantes de madres obesas que recibieron la fórmula baja en proteínas.36 Las fórmulas bajas en proteínas podrían constituir la siguiente generación de fórmulas para los lactantes > 3 meses de edad y para niños pequeños.

Conclusiones

La nutrición durante los primeros 2 años de vida tiene efectos a corto y largo plazo sobre la salud. Tanto los neonatos con BPN como los de término se benefician con la lactancia materna. Los lactantes con BPN alimentados al seno materno necesitan complementos de proteínas y minerales para desarrollar su potencial de crecimiento. El DHS en los países en desarrollo confirma el efecto de promoción del crecimiento y salud de la lactancia materna exclusiva entre los 0 y 6 meses de edad en 20 países en desarrollo. Las tasas de detención crónica del crecimiento y desgaste entre los 6 y 24 meses de edad son altas, pero no existe alguna asociación clara entre los patrones de alimentación y la evolución en cuanto a la presencia de enfermedad. En los países desarrollados, los estudios clínicos aleatorios revelan los efectos positivos para la salud que tienen las fórmulas hipoalergénicas y bajas en proteínas en los lactantes que no se alimentan al seno materno.

Declaración de conflictos de interés

F. H. es director del Nestlé Nutrition Institute, una asociación suiza y entidad legal independiente, que recibe financiamiento de Nestec Ltd., Suiza. P. D. trabaja en el Nestlé Research Centre, en Lausanne, Suiza. El resto de los autores no tienen conflictos de interés. El estudio fue financiado con una beca educativa del Nestlé Nutrition Institute.

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Haschke   /Haiden   /Detzel   /Yarnoff   /Allaire   /Haschke-Becher

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