Programa de Evaluación Externa de Calidad

PEEC-Noticias

Abril 2012

AUTOMATIZACIÓN EN HEMOSTASIA Dra Cristina Duboscq La automatización en hemostasia es un hecho relativamente reciente, en la década del 70 aparecieron los primeros equipos semiautomáticos que detectaban la formación del coagulo en forma electromecánica, mientras que la segunda generación de coagulometros utilizaron una detección foto-optica. Estos equipos semiautomáticos permitieron estandarizar la observación del punto final, uno de los mayores problemas de las pruebas de coagulación manual donde era necesario contar con personal entrenado en la detección del coagulo. En los años siguientes se han desarrollado coagulometros totalmente automatizados lo cual ha permitido (13): 1-Aumentar la reproducibilidad de las pruebas 2- Aumentar la bioseguridad en aquellos equipos que utilizan tubo cerrado 2-Utilizar volúmenes pequeños de muestras y reactivos 3-Facilitar el almacenamiento y recuperación de los datos 4-Permitir realizar varias pruebas con puntos finales diferentes (ensayos cromogenicos , inmunoturbidimetricos) en una sola muestra además de la detección del coagulo 5- Realizar cartas de control de calidad de fácil visualización.

Existen básicamente dos formas de detectar la formación del coagulo: mecánica y fotoptica. 1- Detección Mecánica: Se basa en el aumento de la viscosidad de del plasma cuando se produce la formación de la fibrina (métodos electromagnéticos) 1A-.El principio consiste en medir las variaciones de amplitud de la oscilación de una bolilla en la cubeta mediante sensores electromagnéticos durante el proceso de coagulación .La bolilla está animada de un movimiento pendular obtenido gracias a un campo electromagnético alternante.La amplitud de la oscilación de la bolilla permanece constante mientras el medio conserva una viscosidad constante. La amplitud de la oscilación de la bolilla disminuye al aumentar la viscosidad del medio. La intensidad del campo magnético de motorización es variable según el tipo de test (TP, APTT ) y el tipo de coágulo esperado. El sistema de detección de la variación de la amplitud del movimiento de la bolilla está constituido por dos bobinas de medición. La bobina de medición emisora emite un campo electromagnético y la señal recibida por la bobina de medición receptora es función de la posición de la bolilla. Un algoritmo de cálculo utiliza estas variaciones del campo magnético para deducir la amplitud de la oscilación y determinar con precisión los tiempos de

coagulación en la cubeta .Los coagulometros de la firma Diagnostica Stago son los representantes de esta metodologia. (4)

A: Amplitud de oscilación de la bolilla T: Tiempo Diagrama: movimiento de la bolilla

C: Coagulación

1B- El otro método de detección mecánica también emplea una esfera de acero inoxidable pero que esta fija en un punto. Un sensor detecta la posición de la esfera y a medida que rota, la esfera mantiene su inclinación mientras que la muestra este fluida. Cuando se forma la fibrina, el coagulo captura la esfera y la desplaza de la posición original Cuando queda fuera del alcance del sensor el circuito se interumpe y se detiene el cronometro. Los coagulometros de la firma ……….. son los representantes de esta metodologia 2- Principio foto-Optico: Estos sistemas se basan en el hecho que la formación del coagulo genera un cambio en la densidad óptica del plasma. A medida que se forma el coagulo se produce un cambio en las características óptica respecto de la lectura inicial del plasma o de los reactivos. Puede ser nefelometrico u óptico 2a Principio Nefelometrico:

2a

2b

Rotor donde sucede la reacción

En el panel 2a, el haz de luz de abajo pasa directamente a través de la muestra hacia al detector. Cuando se forma la malla de fibrina (2b) el haz de luz es desviado y puede ser detectado en un ángulo determinado de la posición original del haz. El cronometro se detiene cuando la cantidad de luz transmitida o dispersada llega a un nivel predeterminado. La diferencia entre la luz dispersada o transmitida antes y después de la formación del coagulo por lo general es proporcional a la cantidad de fibrina. Parte de los coagulometros de la firma Instrument Laboratory (Familia ACl, Elite Pro) utilizan detección nefelometrica (5) 2b- Detección óptica: También esta basada en el cambio de absorbancia que se observa cuando se produce la malla de fibrina. Cada coagulómetro utiliza un algoritmo diferente para calcular el punto final. Algunos definen el punto final cuando se alcanza el 50 % del cambio total de absorbancia, es decir el punto de inflexión de la curva. Este método depende fuertemente de la concentración de Fbg. Otros, en cambio, calculan cuanto tiempo tarda un cambio fijo de Absorbancia, por ej de 30 mA sobre la línea de base o utilizan derivadas matemáticas de la curva. Estos últimos detectan la formación del coagulo al comienzo y por lo tanto suelen dar tiempos cortos .Los coagulometros de la firma Siemmens (BCS, Sysmex CA, BFTII), parte de la firma IL (ACL top,ACL top 500) y de la firma Trinity Bitech (Coag Mate ) utilizan este tipo de detección

Todas las metodología tienen ventajas y desventajas; numeroso estudios han sugeridos que los métodos ópticos y mecanicos son equivalentes en términos de correlación, precisión y reproducibilidad, en cambio, otros han encontrado que la detección mecánica es superior. Los defensores de los método ópticos remarcan la utilidad de poder ver la curva de reacción durante todo el proceso de formación de fibrina . Además, trabajos recientes han demostrado que en los coagulometros de última generación existe una buena correlación entre el método óptico y mecánico aun en presencia de hemolisis y lipemia. Por lo tanto, si existe una diferencia entre un método de detección y el otro es desconocida hasta el momento(1-3,6,7). Es importante aclarar que existen errores en la detección del coagulo con ambos tipos de detección dependiendo de las características intrínsecas de la muestra. Si no se detecta el punto final con un método, se debe chequear la muestra con otro método de detección del coagulo o en forma manual. También es importante recordar que como todos los equipos los coagulómetros requieren mantenimiento regular, ciclos de limpieza, limpieza de filtros y ópticas. Con los equipos automatizados se obtienen CV mucho menores que con la técnica manual, aunque esta se utilice aún hoy para calibrar los ISI de las tromboplastinas (Ejemplo: CV TP automatizado < 5 % vs CV TP manual : 20 %).

¿Cómo elegir un coagulómetro? (1-3) Para seleccionar un coagulometro se debería tener en cuenta: 1-Si las pruebas deben estar disponibles 24 hs En este caso conviene elegir un analizador secuencial con capacidad de procesar urgencias. La mayoría de los coagulómetros automáticos permiten realizar varias pruebas (poe ejemplo TP, APTT y Fibrinógeno) en la misma corrida analítica.

2- Que tipo de ensayos se van a realizar La mayoría de los coagulómetros semiautomáticos realizan solo ensayos coagulables (existe un coagulometro semiautomático que realiza también algunas determinaciones puntuales como AT y DD).La mayoría de los coagulómetros automáticos de última generación permiten realizar ensayos coagulables, cromogénicos e inmunoturbidimetricos, incluso algunos pueden realizarlos en la misma corrida analítica. 4- En el caso de los automáticos, si tiene la función de emergencia Si permite el acceso de una muestra urgente, la mayoría de los coagulómetros automáticos mas modernos la tiene. 3-Volumen de muestra Verificar cual es el mínimo volumen de muestra necesario para realizar cada ensayo sobre todo si se utilizan muestras pediátricas (Tener en cuenta el volumen muerto ) . Si toma la muestra del tubo primario o hay que trasvasarlas a copitas de medición los que aumenta la probabilidad de error. Algunos equipos tienen parámetros que indican la calidad de la muestra en cuanto a determinadas interferencias hemólisis o lipemia. 4-Volumen, estabilidad y almacenamiento de los reactivos En el caso de los reactivos considerar que cuanto mayor es el volumen muerto mayor es el costo . Hay que chequear la estabilidad del reactivo en función del nº de pruebas a realizar con el mismo. 5-la velocidad de procesamiento ( nº de ensayos /hs) Este es un parámetro importante en lugares de gran volumen de muestras La velocidad dependerá del nro de reactivos utilizados para cada ensayo y si el equipo utiliza un único dispensador o varios para cargar reactivos y/o muestras; del nro de cubetas de reacción que puede mantener a bordo, los ciclos de lavado que puede realizar sin que intervenga el operador; del número de reactivos que puede mantener en la plataforma simultáneamente y el nº de muestras que puede almamacenar 6- ¿Sistema cerrado o abierto? Significa si el usuario puede crear pruebas o si el equipo solo se maneja con las ensayos de predefinidos por la marca comercial.¿ Cuántas pruebas creadas por el usuario puede el equipo almacenar en su memoria ?. El sistema abierto independiza al usuario de la firma comercial. Sin embargo hay que tener en cuenta que si coloco otro reactivos de otra marcas en un coagulómetro se debe validar el método ya que el comportamiento del reactivo puede variar con el método de detección. 7- Curvas de calibración En el caso de las pruebas que utilizan curvas de calibración como las realiza (¿realiza las diluciones automáticamente?), almacena, analiza y muestra esa curvas. 8-Si tiene lector de código de barras para reactivos y muestras Los equipos mas modernos leen desde el código de barra diversos paràmetros de los reactivos de la firma comercial como fecha de vencimiento, lo que disminuye el error al introducir nuevos lotes de reactivos.

Evaluar si el equipo es capaz de tomar la información de las muestras por código de barra y trasmitir los resultados 9-Si tiene o no programas integrados de control de calidad Algunos instrumentos permiten almacenar y organizar los controles de calidad interno. 10- EL costo del equipo y de los elementos descartables que utiliza, calidad del servicio técnico, tamaño y si el equipo se puede conectar al sistema informático del laboratorio.

Bibliografia 1-Chandler WL. Initial evaluation of hemostasis :reagent and method selection : En E.Quality in Laboratory Haemostasis and trombosis . (ED : Kitchen S, Olson JD, Preston).UK :Wiley-Blackwell 2009 2-Evaluación y uso de coagulometros En Diagnostico de la hemofilia y otros trastornos de la coagulación] ww.wfh.org/3/docs/...and.../Lab_Manual_Section-41 3-Goodeve AC, Rosén S, Verbruggen B.Haemophilia A and von Willebrand's disease.Haemophilia. 2010 Jul;16 Suppl 5:79-84. Review 4-Manual del usuario del coagulometros Star.www.stago.com

5-Principio de deteccion nefelometrica www.il.com

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6-Bai B, Christie DJ, Gorman RT, Wu JR Co mparison of optical and mechanical clot detection for routine coagulation testing in a large volume clinical laboratory. Blood Coagul Fibrinolysis. 2008 Sep; 9(6):569-76. 7-Milos M, Herak DC, Zadro R.1Discrepancies between APTT results determined with different evaluation modes on automated coagulation analyzers.Int J Lab Hematol. 2010 Feb;32(1 Pt 2):33-9