Pelvis mayor, pelvis menor Hay una pelvis mayor y una pelvis menor. La pelvis mayor está ligada a la cavidad abdominal y está por encima de la cresta del estrecho superior. La pelvis menor está por debajo del promontorio y de la cresta del estrecho superior. Hay que considerar que en esta zona hay partes óseas y unos huecos cubiertos por partes blandas. La entrada de la pelvis puede estar por la parte superior siempre y cuando miremos por la cavidad abdominal o puede estar en el suelo de la pelvis, que es lo más accesible que tenemos. La cavidad pélvica es muy chiquitita. El periné es la apertura inferior de la pelvis, es lo que viene de la sínfisis del pubis hasta el cóccix o coxis. Es considerado el diafragma pelviano, y está puesto en ángulo. Es una estructura que contiene agujeros. Lo que la hace más débil. En la última imagen vemos el contenido de la pelvis (aparato reproductor femenino y masculino, aparato urinario) y como la veían los antiguos en el siglo XVII-XVIII.

Sistema urinario

Aparato Reproductor feminino

Aparato Reproductor masculino

Pelvis en el espacio Los planos que delimitan la pelvis son: -en la parte superior está delimitado por una vértebra superior; -una abertura inferior en forma de ángulo que es ligeramente diferente en el hombre y en la mujer.

En el suelo de la pelvis hay dos triángulos que están unidos por un lado común. Hay unos planos que son: -Plano Supracrestal: la parte más alta de la cresta ilíaca; -Plano Transtubercular: pasa por una zona ensanchada de la fosa iliaca. Otros puntos de referencia serían: -Espina iliaca anterosuperior; -Espina iliaca posterosuperior; -Tubérculo del pubis: en la parte medial del pubis.

Marco pélvico: huesos, ligamentos, músculos Esta marcada la cresta del receso superior que es donde está marcada la entrada de la pelvis. Aparte de los huesos (están implicados huesos sin nombre y los dorsales y el sacro), están implicados unos agujeros adicionales que quedan en el extremo inferior de la pelvis y otros quedan en la entrada superior de la pelvis. Algunos agujeros tienen un marco óseo como es el caso del AGUJERO ISQUIOPUBIANO y otros tienen unas divisiones que en parte son óseas y otras son ligamentosas, del hueso dorsal y del sacro salen unos ligamentos el LIGAMENTO SACROESPINOSO (relación con espina ciática), LIGAMENTO SACROTUBEROSO (esta por fuera). En la escotadura ciática mayor y menor hay otros dos agujeros que son los AGUJEROS CIATICOS MAYORES Y MENORES. Estos agujeros no son agujeros completamente porque por ellos están pasando músculos y esos músculos van a ser dos que son importantes como referencia para interpretar los cortes: -Musculo PIRAMIDAL: se inserta en el sacro y va a ir hasta el fémur. Está pasando por la escotadura piramidal mayor; -Musculo OBTURADOR INTERNO: porque se está insertando la pelvis por toda a su parte interna y va a llegar a la escotadura ciática mayor, pasando por la escotadura ciática por arriba y va a dar una vuelta ahí hacia fuera y hacia adelante buscando el trocánter mayor del fémur. Importante referencia para orientarnos en los cortes axiales.

Suelo de la cavidad pélvica Es el periné (diafragma perineal). Está formado por dos triángulos que están dispuestos en ángulo. Una porción es horizontal, pero desciende ligeramente de delante hacia atrás- triángulo ANTERIOR. Y otra que es triangular que está formando casi un ángulo de 90º con el ángulo anterior que es el triángulo POSTERIOR. En esas dos porciones está colocado un musculo que es como un embudo es el MUSCULO ELEVADOR DEL ANO (se inserta en las paredes laterales de la pelvis). Dentro de la pared de la pelvis está el MUSCULO OBTURADOR INTERNO que está casi ocupando el agujero isquiopubiano. En el lado de fuera esta el OBTURADOR EXTERNO. Estos músculos tienen una fascia, la fascia del obturador interno es donde se esta insertando la parte lateral del musculo elevador del ano. Y en el vértice del elevador del ano van a estar los agujeros, pues es donde va a pasar parte del recto, del ano… el elevador del ano va a estar para comprimir las vísceras y que no se caigan. El elevador del ano tiene varios fascículos vamos empezar de medial a lateral. Pero antes hay que saber que hay muchos fascículos: y uno de ellos el Coccígeo (forma parte del suelo de la pelvis). Lo que está pintado de más clarito es la parte más profunda del elevador del ano y son fascículos que van de delante hacia atrás formando arcos. El arco más anterior es el MÚSCULO PUBOVAGINAL / PUBOPROSTÁTICO (rodea la vagina /la próstata), el segundo fascículo es el PUBORRECTAL (contornea el recto), y hay otro fascículo que esta por fuera y es el más largo que llega hasta el cóccix que es el fascículo PUBOCOCCÍGEO Esta es la zona más profunda.

Hay otra parte que es más superficial que no se ve completamente que es como un fascículo que queda por fuera, a esa parte se llama parte EXTERNA/LATERAL/SUPERFICIAL y es la que queda inmediatamente por fuera de la porción profunda o elevadora  MUSCULO ILEOCOCCÍGEO (a pesar del nombre, se está insertando en la fascia del musculo obturador interno). En la parte central y anterior hay una zona que es fibrosa, que es la APERTURA PERINEAL. Y en esa apertura tenemos varios planos faciales y tenemos muchos músculos pequeños. En esa zona que se corresponde con el triángulo anterior es por donde van a salir el eje úterovaginal y la uretra. La apertura perineal va a tener uno o dos agujeros. Un agujero en los varones y dos en la mujer (uretra y vagina). En el triángulo posterior sólo hay un único orificio para que pase el recto. Entre el triángulo anterior y el posterior hay una zona que es el centro tendinoso del periné (permite que se sujete toda la estructura) que es donde se van a insertar unos con otros los fascículos musculares del lado derecho y del lado izquierdo, no sólo los músculos profundos pero todos los perineales (los que están en las fascias del diafragma perineal). Los músculos pequeños son los que van a formar el suelo más suelo de la pelvis. IMAGEN 1, 2 Y 3

Orientación de pelvis en posición anatómica La apertura superior de la pelvis forma un plano oblicuo. El periné tiene los dos triángulos el uretral y el anal. Lo que está en morado es importante. El plano que forma la apertura y el promontorio es un plano ficticio porque ahí algunas vísceras sobresalen más y otras menos, y por otro lado los huecos que dejan las vísceras pélvicas el peritoneo pasa por ahí formando un fondo de saco.

Contenido pélvico Aquí se ve la pelvis desde arriba. Las vísceras están colocadas todas en la línea media. Y la línea media se mantiene debido al elevador del ano que hace como un embudo pero también porque hay una estructura fibrosa que va de adelante hacia atrás a los lados de las vísceras, a esa especie de ligamento se conoce como Retináculo. Hay un espacio entre el retináculo y las vísceras y la pared lateral y el peritoneo y es por donde van pasar los vasos y los nervios. Ese espacio es el espacio pelvivisceral.

Espacio pelvisvisceral Entre la pared de la pelvis y el retináculo se encuentra el ESPACIO PELVISVISCERAL. Es el espacio que está entre las líneas medias cubiertas por su medio de fijación, y que está por debajo del peritoneo en la pelvis. La parte lateral del espacio pelvisvisceral es la pared lateral de la pelvis incluyendo elementos musculares, óseos, ligamentosos y agujeros. Estos agujeros que tenemos aquí no son agujeros vacios, pues por ellos van a salir elementos nerviosos que van desde la columna vertebral y que van al miembro inferior. La pared medial será la vejiga, recto. Techo será el peritoneo con sus entrantes.

…la maraña pelvivisceral Vemos en el espacio pelvivisceral todas las arterias de la división de la hipogástrica, todas las venas que confluyen de las vísceras que van a la iliaca interna, los nervios que son simpáticos y parasimpáticos.

Sección axial pelvis El espacio pelvivisceral está en verde y es muy pequeño. Por el espacio pelvivisceral además de las arterias, venas, nervios y linfáticos, hay grasa. Cuando veamos en la pelvis un hueso con un músculo que está dando la vuelta al hueso, ya sabemos que estamos inmediatamente por encima de la tuberosidad isquiática y sabemos que este músculo que viene a articularse con el fémur es el músculo obturador interno (primera gran referencia). También sabemos que en torno a las vísceras tenemos un músculo que es el elevador del ano. El espacio pelvivisceral es lo que queda entre el elevador del ano (pared lateral de la pelvis) y el obturador interno.

Trocanter

Trocánter mayor del fémur Espacio pelvisvisceral

Musc. obturador Musc.elevador del ano

“techo de la cavidad pélvica” El techo es el peritoneo. En los varones el peritoneo entra entre el recto y la vejiga, y forma un fondo de saco que es el rectovesical. En las mujeres hay dos fondos de saco uno por delante del útero (vesicouterino) y otro por detrás del útero (rectouterino). Lateralmente hay a los dos lados del recto una depresión peritoneal que es el receso laterorectal.

Peritoneo, cubierta modelable El peritoneo tiene una particularidad es que es moldeable, y esto es importante porque si fuera una placa fija a lo largo del día no podría cambiar de altura en el caso de que la vejiga aumentara. Se forma un globo cuando queda llena y eso es posible porque el peritoneo se va levantando. Esto también pasa en el recto y en el útero pero más lentamente.

Arteria hipogástrica=iliaca interna Es la rama medial de la iliaca común. La arteria hipogástrica baja

por

articulación

delante

de

la

sacroiliaca

y

cuando está en el espacio pelvivisceral se distribuye hacia adelante y lateralmente que se distribuyen

por

todas

las

vísceras. Pero esta arteria va a dar ramas que van a llegar a la pared de la pelvis.

Simpático y parasimpático El parasimpático es pélvico. El simpático va a llegar por el tronco simpático y va a llegar por los plexos pre aórticos. Hay una vía que continúa hacia abajo que son los plexos mesentéricos inferiores, que son los nervios hipogástricos superiores, y éstos son la vía que va a llevar el parasimpático desde la pelvis hasta al colon sigmoideo, al colon descendente y al tercio distal del colon transverso. El parasimpático sale de S2, S3 y S4, sale a nivel pélvico. A los nervios de salida se llaman nervios esplacnico-pélvicos. El simpático puede llegar hasta los ganglios del tronco simpático y de ahí irse distribuyendo. O através del plexo mesentérico inferior.

Línea Média

Tronco Simpático

Simpático Las dos vías posibles son estas: Plexo mesentérico inferior o tronco simpático. Todo lo que incluye pelvis, el simpático y el parasimpático es el plexo hipogástrico (tiene sus propios nervios esplácnicos)

Línea média Plexo mesentérico

Simpático ascendente y simpático descendente No ha dicho nada.

Modelo de dolor referido de víscera abdominal No ha dicho nada.

Plexo vertebral- preaórtico, plexo hipogástrico superior e inferior Las fibras parasimpáticas llevan también el dolor visceral del colon izquierdo, desciende por la pelvis hasta unirse a la mesentérica inferior. Plexo hipogástrico: una que va por delante de la columna vertebral y de la aortaPLEXO HIPOGASTRICO SUPERIOR, éste cuando llega al promontorio se divide en dos cordones nervios hipogástricos. Y cuando estos nervios están metidos dentro de la pelvis se incorporan fibras que vienen o del tronco simpático o de las fibras parasimpáticas que salen de S2, S3 Y S4 y a ese plexo se llama PLEXO HIPOGASTRICO INFERIOR. Y éste va a dividirse en partes que va llegando a cada una de las vísceras que tenemos dentro de la pelvis.

Plexo Hipogástrico Superior

Nervio Hipogástrico Superior Plexo Hipogástrico Inferior

Plexo Hipogástrico El plexo Hipogástrico superior esta formado por dos tipos de fibras: - fibras mediales, son las que continúan al plexo mesentérico inferior, y va a tener tres componentes: -simpático: continuación hacia abajo del plexo mesentérico inferior; -parasimpático y sensibilidad visceral: vienen desde S2, S3 y S4 y son fibras ascendentes, y son fibras que llevan la sensibilidad visceral del parasimpático al colon izquierdo. Las raíces laterales del Plexo Hipogástrico superior tienen solamente componente simpático y son fibras que salen de los cuatro ganglios lumbares (fibras equivalentes al esplácnico mayor, esplácnico menor, esplácnico inferior). Cuando llegamos al promontorio se forman dos troncos. Los nervios esplácnicos sacros son fibras simpáticas que salen de los ganglios simpáticos colocados al lado delante del sacro, que tienen una peculiaridad, que toda la información que tiene le llega en sentido descendiente a través del tronco simpático, porque ahí abajo ya no hay médula espinal. Los nervios esplacnopélvicos salen de las raíces anteriores de los nervios S2, S3 y S4 y es información exclusivamente parasimpática. Pero ¡OJO! Junto con ese parasimpático va la sensibilidad visceral de las vísceras pélvicas más la sensibilidad visceral de las vísceras que tenemos por ahí. El Plexo hipogástrico inferior es el conjunto de las fibras que están en rojo, amarillo y verde.

IMAGEN 1

IMAGEN 2

IMAGEN 3