Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud

Perfil de las reclamaciones por servicios: Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico Rosa Pérez Perdomo, MD, MPH, PhD Secretaria de Salud Departamento de Salud de Puerto Rico Orville M. Disdier, BS, MS Epidemiólogo / Ayudante Especial en Investigación y Datos Estadísticos Departamento de Salud de Puerto Rico Disdier

Agradecimientos Sra. Nancy Vega Directora Ejecutiva ASES

Sr. Héctor I. García Maldonado, MPH Director Evaluación y Análisis Técnico ASES

2 Disdier

Objetivos 

Describir las reclamaciones por los siguientes servicios de salud       

Ambulancia Servicios dentales Visitas a sala de emergencia Farmacia Hospitalizaciones Servicios de laboratorio Visitas a oficinas de médicos

3 Disdier

Objetivos 







Describir las reclamaciones por servicios según el sexo y el grupo de edad Estimar las tasas de utilización de servicios Presentar los diagnósticos principales relacionados a cada servicio Presentar los costos por servicio

4 Disdier

Metodología Limpieza, reestructuración y estandarización de las bases de datos de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), 2000 – 2003



  

110,489,199 de reclamaciones 2,243,513 asegurados (acumulados 2000-2003) 1,667,677 asegurados (promedio por año)

5 Disdier

Metodología 





Análisis de las reclamaciones a través de la variable “tipo de reclamo” (“Claim type”) generada por las aseguradoras y recopilada por ASES Se incluyeron reclamaciones por servicios de salud física, farmacia y salud mental Dos tipos de denominadores 1)

2)

Total de reclamaciones de los asegurados que utilizaron los servicios en una o más ocasiones Todos los asegurados bajo el Plan de Salud 6 Disdier

Metodología (Denominadores) Diagrama 1. Análisis basado en el total de reclamaciones

No utilizaron los servicios

Servicios de farmacia Visitas a salas de emergencia

Servicios de laboratorio

Diagrama 2. Análisis basado en el total de asegurados (personas)

Hospitalizaciones

Total de reclamaciones

Servicios de ambulancia

Visitas a oficinas de médicos

Servicios dentales

Múltiples reclamaciones para cada asegurado

Total de asegurados

Utilizaron los servicios en una o más ocasiones

Personas

7 Disdier

Resultados

Disdier

Figura 1: Distribución porcentual de las reclamaciones por servicios, 2000-2003 (Basado en el total de reclamaciones)

Sala de emergencia 4.4% Dentales 15.4%

Farmacia 46.0%

Ambulancia 0.1%

Visitas a oficinas de médicos 22.7%

Laboratorio Hospitalizaciones 2.1% 9.3%

(Total de reclamaciones: 110,489,199) Numerador = Total de reclamaciones por el servicio seleccionado. Denominador = Todas las reclamaciones por cualquier servicio.

9 Disdier

Figura 2: Distribución porcentual de las reclamaciones en relación al tipo de servicio y el año, 2000-2002 50.0%

(Basado en el total de reclamaciones)

Farmacia

47.0%

45.0%

40.0%

40.8%

41.0%

35.0%

30.0% 26.3% 25.4%

25.0%

20.0%

21.9%

19.6% 18.8%

15.0%

8.1% 6.8% 4.3% 2.1%

0.0%

Dental

15.8%

10.0%

5.0%

Visitas a oficinas de médicos

0.1%

2000

(Total de reclamaciones: 110,489,199)

7.1% 4.8% 1.8% 0.1%

2001

5.6%

Laboratorio Salas de emergencia Hospitalizaciones

2.3%

0.3%

2002

Ambulancia 10 Disdier

Figura 3: Distribución porcentual de las reclamaciones por servicios, según el sexo 2000-2003 (Basado en el total de reclamaciones) 



Femenino

Masculino

59 reclamaciones por mujer

45 reclamaciones por varón Sala de emergencia 5.0%

Sala de emergencia 4.1% Dentales 14.2%

Farmacia 46.3%

Ambulancia 0.1%

Visitas a oficinas de médicos 22.8%

Laboratorio Hospitalizaciones 2.0% 10.5%

(Total de reclamaciones: 68,684,352)

Dentales 17.3% Ambulancia 0.2%

Visitas a oficinas de médicos Laboratorio 22.5% 7.3%

Farmacia 45.6%

Hospitalizaciones 2.1%

(Total de reclamaciones: 41,804,847)

Numerador = Total de reclamaciones por el servicio seleccionado. Denominador = Todas las reclamaciones por cualquier servicio.

11 Disdier

Figura 4: Promedio de reclamaciones por asegurado, todos los asegurados 2000-2003 (Basado en el total de asegurados) 22.7

20.0

15.0 11.2 10.0

7.6 4.6

5.0 2.2

0.7

1.0

Oficina de Médicos

Laboratorio

Farmacia

Hospitalizaciones

(Asegurados acumulados: 2,243,513)

Sala de Emergencias

Dentales

0.0

Ambulancia

Promedio por asegurado

25.0

Servicios

Numerador = Total de reclamaciones. Denominador = Total de personas aseguradas que generaron alguna reclamación.

12 Disdier

Figura 5: Tasa de utilizadores según los servicios seleccionados, 2000 (Basado en el total de asegurados) 70 60 50 38.4

40 30

27.1

26.3

20 8.2

10

(Asegurados: 1,795,067)

Oficina de Médicos

Laboratorio

Farmacia

Sala de Emergencias

Dentales

0.7

Ambulancia

0

Hospitalizaciones

Tasa (x 100)

61.6

60.4

Servicios Numerador = Número de asegurados con al menos una reclamación por el servicio seleccionado. Denominador = Total de personas aseguradas.

13 Disdier

Servicios de ambulancia

Disdier

Figura 7: Tasas de utilización por servicios de ambulancia según la edad y el sexo* (Basado en el total de asegurados) Reclamaciones por cada 100 personas

15.4

11.4 9.6 8.0 6.1

5.5

6.5

Femenino Masculino 4.1

3.6 3.1 1.3

1.7

74

Grupo de edad *Basado en los datos del año 2002.

15 Disdier

Figura 8: Primeros cinco diagnósticos por las cuales se reclamaron los servicios de ambulancia 2000-2003 (Basado en el total de reclamaciones) 2.1

Servicios

Otras disneas respitarorias

Dolor abdominal

2.6

Enf Cardiovascular aguda definida

2.6

2.9

Fallo renal crónico

3.0

Dolor en el pecho no específico 0.0 (Total de reclamaciones: 110,489,199)

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Porcentaje (%) 16 Disdier

Servicios dentales

Disdier

Figura 9: Tasas de utilización por servicios dentales según la edad y el sexo* (Basado en el total de asegurados) 3.3

Reclamaciones por persona

3.2 2.9

3.0

2.9

2.9 2.7 2.4

2.6 2.3

2.2 2.1

1.8

1.7

Femenino Masculino 0.9 0.7

74

Grupo de edad *Basado en los datos del año 2002.

18 Disdier

Figura 10: Distribución de las reclamaciones para algunos servicios dentales seleccionados 2000-2003 (Basado en el total de reclamaciones) Endodoncia

Servicios

Paliativos

0.4 1.0 5.8

Cirugía Restauraciones (amalgama / resina)

15.0 21.3

Otros

22.4

Preventivos

34.1

Diagnósticos 0.0 (Total de reclamaciones: 110,489,199)

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

Porcentaje (%) 19 Disdier

Servicios de salas de emergencia

Disdier

Figura 11: Tasas de utilización por servicios de sala de emergencias según la edad y el sexo* (Basado en el total de asegurados)

Reclamaciones por persona

1.3 1.2

1.2 1.2

0.9

0.9

0.9

0.9 0.8

0.8 0.7 0.6 0.6

0.6

Femenino

0.5

Masculino

0.4

74

Grupo de edad *Basado en los datos del año 2002.

21 Disdier

Figura 12: Primeros cinco diagnósticos por las cuales se reclamaron servicios de sala de emergencias 2000-2003 (Basado en el total de reclamaciones) 2.3

Tonsilitis aguda

Servicios

Dolor abdominal, lugar no específico

2.7

3.2

Infección viral no específica

3.4

Otras gastroenteritis y colitis no infecciosas Infecciones agudas tracto respiratorio superior -lugar no específico

3.9

0.0

(Total de reclamaciones: 110,489,199)

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

Porcentaje (%) 22 Disdier

Servicios de farmacia

Disdier

Figura 13: Tasas de utilización por servicios de farmacia según la edad y el sexo* (Basado en el total de asegurados) Reclamaciones por persona

27.3 24.7 23.6 20.7

21.2

17.3 17.1

12.6

Femenino 9.5 7.7

7.8

Masculino

5.7 4.5 2.3 2.7

74

Grupo de edad *Basado en los datos del año 2002.

24 Disdier

Servicios por hospitalización

Disdier

Figura 14: Tasas de utilización por hospitalización según la edad y el sexo* Reclamaciones por cada 100 personas

(Basado en el total de asegurados)

72.7

70.6

66.9 66.7

50.5

48.1

52.2

42.8

Femenino Masculino

31.0 26.2 27.1 14.6